Применение холина альфосцерата с целью профилактики и коррекции когнитивных нарушений при боевой травме

Критические состояния, даже не ассоциированные с внутричерепной патологией, часто являются причиной развития нарушений функционирования центральной нервной системы (ЦНС) [11]. Степень выраженности этих нарушений может варьировать от легкого когнитивного снижения до делирия или комы. Наиболее частым проявлением нарушения работы ЦНС при критических состояниях является когнитивная дисфункция [5]. Травма, в том числе и боевая, вызывая ­критическое состоя­ние, также может сопровождаться ког­нитивной дисфункцией. С целью профилактики и уменьшения ­выраженности когнитивных дисфункций, ассоциированных с критически­ми состояниями, при­меняются препараты различных фармакологических групп: от пептид­эрги­ческих препаратов (церебролизин и актовегин) и ноо­тропов (пирацетам и ему подобные) до ингибиторов ацетилхолинэстеразы (например, галантамин) и блокаторов постсинаптических NMDA-рецепторов к глутамату (мемантин) [3]. Одной из эффективных групп в плане коррекции когнитивных нарушений различной выраженности оказались мембраностабили­заторы, содержащие холин: цитиколин натрия и холина альфосцерат [2, 7, 9]. В то время, как ­исследования эффективности этих препаратов при после­операционных когнитивных дисфункциях проводятся уже не первое десяти­летие, эффективность их при критических состояни­ях, вызванных боевой травмой, недостаточно изучена.

Цель исследования: определить эффективность глиати­ли­на как препарата, уменьшающего выраженность когни­тивных нарушений, вызванных боевой травмой.

Материалы и методы исследования

В открытом рандомизированном исследовании об­следо­вано 44 больных, получивших ранения в результате боевых действий в зоне АТО. Критерии включения в исследова­ние: наличие сочетанной травмы (тяжесть по ­шкале ISS < 50 ед.), сознание на момент поступления не ниже 13 баллов по ­шкале ком Глазго; время с ­момента ­получения травмы до поступления в клинику не более 2-х суток; ­наличие ­информированного согласия больного на участие в исследо­вании. ­Критерии невключения/исключения: наличие внутри­черепных ­повреждений (ушиб головного мозга, внутричерепное крово­излияние); перенесённые в прошлом нарушения ­мозгового кровообращения или тяжелая черепно-мозговая травма; тяжесть травмы по ­шкале ISS > 50 баллов и высокая вероятность летального исхода, ­связанного с травмой (поражение больше 5 баллов в 2-х и более зонах по шкале ISS).

Случайным образом больные были разделены на две группы: основную, 24 больных которой получали обще­принятую интенсивную терапию травматической болезни, дополненную глиатилином, и конт­рольную, 20 больных которой получали только общепринятую интенсивную терапию. Рандомизация проводилась с помощью генератора случайных чисел в табличном ­процессоре пакета LibreOffice. org. Пациенты с четными числами рас­пределялись в основную группу, с нечетными — конт­рольную.

Тяжесть полученной травмы оценивалась по шкале ISS, тяжесть состояния при поступлении — по шкалам SAPS II и EmTraS. Выраженность угнетения ­когнитивных функций оценивалась с помощью шкалы MMSE после предварительной оценки уровня седации-возбуждения по шкале RASS. Состояние когнитивных функций до момен­та получения травмы оценивалось ­ретроспективно на вторые сутки после травмы с помощью опросника CFQ [1]. Этот же опросник использовался для телефонного опроса через три месяца после травмы.

Для выявления стрессовой реакции использовались шкалы оценки влияния травматического события ­IES-R [8]. Выраженность реакции на травматическое событие оценивалось при переводе из отделения интенсивной терапии и через три месяца после травмы. С учётом данных Н. В. Тарабриной [12], нами для оценки результатов опроса с помощью этой шкалы была использована условная градация пациентов по степени выраженности посттравматических стрессовых симптомов:

• 0-15 баллов — минимальная реакция на стресс;
• 16-30 баллов — низкая интенсивность реакции на стресс;
• 31-45 баллов — умеренное психологическое напряжение;
• 46-60 баллов — выраженное психологическое напряжение;
• 60 и выше — посттравматическое стрессовое расстройство [6].

Исследование состояния когнитивных функций прово­дилось на четырех этапах:

1) через сутки после поступления в отделение интенсивной терапии политравмы;

2) при переводе из отделения интенсивной терапии в травматологическое отделение;

3) перед выпиской;

4) через три месяца после травмы.

Холина альфосцерат в виде препарата глиатилин вводился по следующей схеме: внутримышечное введение по 1 г 1 раз в сутки в течение времени пребывания в отделении интенсивной терапии с переходом на прием внутрь по 400 мг (1 капсула) 2 раза в сутки суммарно до 10 дней.

Полученные данные обрабатывались методами пара­мет­рической и непараметрической статистики с использованием табличного процессора программного ­комплекса LibreOffice.org (версия 5.4.4.2) и статистического он­лайн-­калькулятора Mann-Whitney U Test Calculator (http:­//www. socscistatistics.com/tests/mannwhitney).

Результаты исследования и их обсуждение

По среднему возрасту группы статистически не различались (30,6 ± 3,5 года в основной группе и 31,6 ± 3,0 года в конт­рольной). Также группы были сопоставимы по ­тяжести травмы и по тяжести исходного соматического ­состояния (табл. 1).

Таблица 1. Тяжесть перенесенной травмы и состояния при поступлении у больных исследуемых групп

Таблица 1. Тяжесть перенесенной травмы и состояния при поступлении у больных исследуемых групп

Исследование уровня когнитивных функций, предшествовавшего травме, не выявило значимых отклонений ни в одной из обследованных групп. Отмеченные незна­чительные снижения касались преимущественно памяти и статистически не различались между группами (табл. 2).

Таблица 2. Состояние когнитивных функций, предшествовавшее травме

Таблица 2. Состояние когнитивных функций, предшествовавшее травме

Динамика состояния когнитивных функций отражена в таб­лице 3. Для сопоставимости с результатами опросника CFQ результаты шкалы MMSE дополнительно были переведены в относительные величины, соответствующие проценту от максимально возможных. На всех этапах показатели основной группы были несколько выше, чем в конт­рольной, однако статистически эта разница ­­в ­течение всего периода госпитализации была ­недостоверна. Спустя три месяца после перенесенного ранения выраженность нарушения когнитивных функций в конт­рольной группе увеличилась (86,3 % от нормы против 88,5 % на момент выписки), в то время как в основной оставалась практически на том же уровне (92,9 % против 92,5 % на момент выписки), и разница между группами на этом этапе была статистически достоверна со значением р = 0,002.

Таблица 3. Состояние когнитивных функций при использовании шкалы ММББ

Таблица 3. Состояние когнитивных функций при использовании шкалы ММББ

Таблица 4. Выраженность посттравматических стрессовых симптомов при переводе из отделения интенсивной терапии

Таблица 4. Выраженность посттравматических стрессовых симптомов при переводе из отделения интенсивной терапии

Выраженность психологической реакции на травму и на стресс, который сопровождал травму и лечебный процесс, на этапе нахождения в отделении интенсивной терапии была низкой в обеих группах (табл. 4). Спустя три месяца реакция на стресс в обеих группах усилилась, при этом в конт­рольной группе в большей степени это касалось субшкал «избегание» и «физиологическая возбудимость», в то время как в основной повышение показателей отмечалось во всех трёх шкалах (табл. 5).

Таблица 5. Выраженность посттравматических стрессовых симптомов через три месяца после травмы

Таблица 5. Выраженность посттравматических стрессовых симптомов через три месяца после травмы

Несмотря на повышение выраженности реакции на стресс, в обеих группах её уровень оценивался как низкий. Ис­ходный уровень когнитивных функций в обеих ­группах был в пределах возрастной нормы, что позволяет возникшие в результате травмы отклонения ассоциировать именно с травматическим событием, с ­обусловленной им тяжестью соматического состояния и с течением пост­травматического периода.

В результате травмы у пострадавших наблюдается снижение когнитивных функций относительно их ­исходного состояния свыше 10 %, что соответствует пороговому уровню диагностики когнитивной дисфункции. Динамика восстановления когнитивных функций в основной группе может быть обусловлена действием глиатилина, который ­оказывает положительное влияние на функциональное состояние мембранных структур клеток, улучшает цитоскелет нейронов и увеличивает массу нейрональных органелл, одно­временно с этим улучшая межнейронную передачу за счёт повы­шения ­возможности синтеза ацетилхолина [9, 10].

Положительное влияние глиатилина на состояние ­клеток центральной нервной системы и межнейрональную передачу способствовало также уменьшению выраженности посттравматических стрессовых нарушений. ­Подобный эффект глиатилина описан в работе Е. В. Костенко с соавторами у больных с посттравматической энцефалопатией [4].

Выводы

1. Боевая травма вызывает снижение когнитивных функций, которое может достигать уровня выраженных когнитивных дисфункций и сохраняться в течение как минимум трех месяцев.

2. Применение холина альфосцерата (глиатилина) в остром периоде травмы позволяет снизить отрицательное влияние критического состояния на когнитивные функции, что может быть связано с его способностью положительно влиять на свойства мембран клеток нервной системы и межнейрональную передачу.

3. Положительное влияние быстрого восстановления когнитивных функций на выраженность реакции на стресс, связанный с травмой, позволяет считать сохране­ние когнитивных функций одной из важных задач интенсивной терапии раннего посттравматического периода.

Для получения более выраженного эффекта от применения глиатилина при когнитивных дисфункциях, обусловлен­ных боевой травмой, необходимо разработать оптимальную схему назначения этого препарата, для чего нужно будет провести дополнительные сравнительные исследования.

Литература

1. Volkov A.O., Klygunenko E.N., Vetoshka I.A. Kak otsenit’ kognitivnye funktsii pered kesarevym secheniem? 2014. Vol. 3. Dostupno: https:// science-education.ru/ru/article/view?id=13474 .

2. Golohvastov S.Yu, Tsygan N.V. Mnogotsentrovoje (pilotnoe) issledovanije effektivnosti gliatilina pri ostrom ishemcheskom insul’te. Klinicheskaje nevrologija. 2010. Vol. 4, № 1. Р. 20-7.

3. Zaharov V.V., Yahno N.N. Kognitivnyie rasstroystva v pozhilom i starcheskom vozraste: Metodicheskoe posobie dlya vrachey. М., 2005. 71 р. Dostupno: http://www.moscowuniversityclub.ru/article/files/13498_63020093.pdf.

4. Kostenko E.V., Petrova L.V., Ganzhula P.A., Ismailov A.M., Lisenker L.N., Otcheskaya O.V. Kompleksnaya reabilitatsiya patsientov s posttravmaticheskoy entsefalopatiey s primeneniem Tserepro v ambulatornyih usloviyah. Lechebnoe delo. 2013. Vol. 2. Dostupno: http://cyberleninka.ru/article/n/kompleksnaya-reabilitatsiya-patsientov-s-posttravmaticheskoy-entsefalopatiey-s-primeneniem-tserepro-v-ambula-tornyh-usloviyah.

5. Krishtafor A.A. Kognitivnyie narusheniya, obuslovlennyie kriti­cheskimi sostoyaniyami, kak proyavlenie tserebralnoy nedostatochnosti. Meditsina neotlozhnyih sostoyaniy. 2015. Vol. 2, № 65. Dostupno: http://cyberleninka.ru/article/n/kognitivnye-narusheniya-obuslovlennye-kriticheskimi-sostoyaniyami-kak-proyavlenie-tserebralnoy-nedostatochnosti.

6. Krishtafor A.A., Usenko L.V., Tyutyunnik A.G. et al. Effektivnost primeneniya reamberina s tselyu korrektsii kog- nitivnyih funktsiy v ostrom periode politravmyi. Ukrainskiy zhurnal meditsini, blologii ta sportu. 2017. Vol. 4, № 6. Р. 76-81. DOI: 10/26693/ jmbs02.04.075 .

7. Lesnoy I.I., Belka K.Yu., Klimchuk L.V. et al. Posleoperatsionnaya kognitivnaya disfunktsiya u zhenschin srednego vozrasta: intsidentnost i metodyi profilaktiki. Novosti meditsinyi i farmatsii. 2013. 474 р. Dostupno: http://www.mif- ua.com/archive/article/37274.

8. Melnitskaya T.B., Havyilo A.V., Belyih T.V. Shkala otsenki vliyaniya travmaticheskogo sobyitiya (IES-R) primenitelno k radiatsionnomu faktoru [Internet]. Psihologicheskie issledovaniya: elektronnyiy nauchnyiy zhurnal. 2011.Vol. 5, № 19. Dostupno: http://psystudy.ru/index.php/ num/2011n5-19/546-melnitskaya-et-al-19.html.

9. Nikonov V.V., Savitskaya I.B. Vozmozhnosti primeneniya holina alfostserata dlya lecheniya postgipoksicheskoy entsefalopatii. Meditsina neotlozhnyih sostoyaniy. 2011. Vol. 1-2. Р. 32-33. Dostupno: http://www.mif-ua.com/archive/article/16262.

10. Odinak M.M., Voznyuk I.A., Piradov M.A. et al. Mnogotsentrovoe (pilotnoe) issledo- vanie effektivnosti gliatilina pri ostrom ishemicheskom insulte. Annalyi klinicheskoy i eksperimentalnoy nevrologii. 2010. Vol. 1. Dostupno: http://cyberleninka.ru/article/n/mnogotsentrovoe-pilotnoe-issledovanie-effektivnosti-gliatilina-pri-ostrom-ishemicheskom-insulte.

11. Rumyantseva S.A. Nevrologicheskie rasstroystva pri sindrome poliorgannoy nedostatochnosti. Nervnyie bolezni. 2003. Vol. 2. Р. 2-8.

12. Tarabrina N.V. Praktikum po psihologii posttravmaticheskogo stressa. SPb: Piter, 2001. 272 p.

13. Usenko L.V., Krishtafor A.A., Polinchuk I.S. et al. Posleoperatsionnyie kognitivnyie rasstroystva kak oslozhnenie obschey anestezii. Znachenie ranney farmakologicheskoy neyroprotektsii. Meditsina neotlozhnyih sostoyaniy. 2015. Vol. 2, № 65. Dostupno: http://cyberleninka.ru/article/n/posleoperatsionnye-kognitivnye-rasstroystva-kak-oslozhnenie-obschey-anestezii-znachenie-ranney-farmakologicheskoy-neyroprotektsii.

14. Usenko L.V., Rizk E.Sh., Krishtafor A.A. Posleoperatsionnaya kognitivnaya disfunktsiya kak anesteziologicheskaya problema i puti ee resheniya. Bil’, znebolyuvannya i intensiv. terapiya. 2008. Vol. 4. Р. 14-20.

Вісник проблем біології і медицини. 2 018. Вип. 1, Т. 1, № 142.