сховати меню

Лікування пацієнтів із біполярним афективним розладом

сторінки: 39-46

Закінчення. Початок у № 8 (109), 2019

Ведення пацієнтів із депресією при біполярному афективному розладі

вгору

Депресія при біполярному афективному розладі (БАР) характеризується наявністю пригніченого настрою ­впродовж щонайменше двох тижнів та/або ангедонією і ­принаймні чотирма іншими симптомами, які ­включають розлади сну, порушення апетиту, зміну маси тіла, підвищену енергій­ність, психомоторну активність, ­суїцидальні наміри тощо. Симптоми субсиндромальної депресії, що нерідко зберігаються навіть попри ­лікування, є основ­ним джерелом функціональних порушень у таких паці­єн­тів (Yatham etal., 2004; Marangell etal., 2009; Gitlin, Miklowitz, 2017). Відповідно до п’ятого видання Настано­ви з ­діагностики та статистики психічних розладів Амери­канської психі­ат­ричної асоціації (DSM-5, 2013), для депресивних ­епізодів характерні: дистрес, змішані стани, швидка цик­лічність, меланхолія; психотичні симптоми, які конґруентні/неконґруентні настрою; ­депресивні розлади в пери­пологовий період; сезонні стани.

Проблеми діагностики та лікування

У пацієнтів із депресією, що розвивається на тлі БАР, часто помилково діагностують великий депресивний розлад (ВДР), оскільки наявність манії або гіпоманії (легких чи помірних епізодів, які не потребують ­госпіталізації) буває важко встановити ретроспективно. Час­то це трап­ляється за відсутності комплексної діагностичної оцінки або додаткових даних про пацієнта. Серед чинників, що підвищують імовірність діагностики БАР в осіб із депресією, виокремлюють: ранній вік початку захворювання (до 25 років); корот­кі рецидивні депресивні епізоди; ­сімейний анамнез, обтяжений БАР; депресія з психотичними симптомами; інверсовані вегетативні симптоми (гіпер­сомнія та гіперфагія); психомоторне збуд­жен­ня; післяпологова ­депресія/психоз; дратівливість; симптоми манії або швидка цикліч­ність, пов’язані з прийомом анти­депресантів (Mitchell etal., 2008; Schaffer etal., 2010).

Лікування пацієнтів із БАР, які мають суїцидальні ідеї, та конт­роль пов’язаних із ними ризиків під час депресивних епізодів мають вагоме значення, оскільки під час цієї фази спостерігається > 70 % спроб самогубства та летальних наслідків (Baldessarini etal., 2003; Tondo etal., 2016). Депресія зі змішаними ознаками є особливо небезпечним станом (Holma etal., 2014). Слід своєчасно аналізувати чинники ризику і призначати відповідне лікування з урахуванням співвідношення потенційної користі та ­ризику токсичності й летальності. Як зазначено в одному з дослід­жень, менше фіксували смертельних випадків у разі застосування літію, ніж при терапії карбамазепі­ном, натомість опіо­їди та бензодіазепіни найчастіше асоціювалися з ­летальністю, що важливо з огляду на недостатню ефективність цих препаратів при БАР (Schaffer etal., 2012). ­Учені вважають, що вплив гострих і субсиндромальних симпто­мів депресії у пацієнтів із БАР на функціональні ­розлади част­ково опосередкований когні­тивними порушеннями, які призводять до ­зниження ­психосоціального функціонування (Demant etal., 2016; Rock etal., 2014). Тому необхідно уникати призначення лікування, що може погіршити когнітивні проблеми (Kozicky etal., 2012).

Фармакотерапія депресії при біполярному афективному розладі

Ефективність застосування літію, антиконвульсантів, атипових антипсихотичних препаратів (ААП) та антидепресантів для лікування депресії при БАР оцінювали з використанням критеріїв доказовості для ­підтверд­ження ефективності, безпеки та переносимості.

Крок 1: загальні принципи та оцінювання терапевтичного статусу пацієнтів. Обстеження пацієнта, який пере­буває у стані депресії, має включати оцінювання характеру, тяжкості депресії та пов’язаних із нею симптомів, ризику суїциду/само­ушкод­жен­ня, ймовірності функціональних порушень, здатності дотримуватися плану лікування, наявності психо­соціальної підтримки. Це ­потрібно для ­встановлення прийнятного режиму лікування (амбу­латорного чи стаціонарного). Перед початком медикаментозного лікування депресивного епізоду необхідно виключити наявність симптомів, пов’язаних з уживанням алкоголю/психоактивних речовин (ПАР), фармако­терапією та іншими методами лікування. Слід ­переконати пацієнта в тому, що треба відмовитися від застосування сти­мулято­рів і обмежити ­вживання нікотину, кофеїну, алкоголю. Приймаючи рішення щодо оптимальної тактики терапії, треба оцінити перебіг хвороби на поточний момент і в ­минулому, зокрема попередню відповідь на лікування та переносимість певних препаратів і дозувань.

Разом із фармакотерапією варто розглянути також психо­освітні втручання та інші психосоціальні стратегії для конт­ролю дотримання пацієнтом режиму лікування, зменшен­ня залишкових симптомів і суїцидальної поведінки, на­дання допомоги у виявленні ранніх ознак рецидиву та підтримання функціонального відновлення.

Крок 2: початок або оптимізація терапії першої лінії та перевірка прихильності. На цьому етапі в пацієнтів слід ініціювати фармакотерапію ­одним або кількома доступними препаратами першої лінії. ­Зокрема, вибір лікувальної тактики при гострому депресивному епізоді необхідно обговорити як із пацієнтами, так і особами, які їх доглядають (­залежно від ситуа­ції), зважаючи на поточну та попередню ­терапії, ­відповідь на ­лікування, безпеку та переносимість, особисті вподобання, а також клінічні особливості, які можуть позначатись на ­прогнозі.

Кветіапін (рівень доказовості 1), літій, ламотриджин і луразидон (рівень доказовості 2) рекомендовані як засо­би стратегії першої лінії для застосування у монотерапії (Ma­neeton etal., 2012; Selle etal., 2014; Datto etal., 2016). Луразидон (рівень доказовості 1) і ламотриджин (рівень доказовості 2) слід використовувати як ­додаткові ­засоби першої лінії (Geddes etal., 2016; van der Loos etal., 2009). Препарати для лікування першої лінії необхідно призначати за вказаним у рекомендаціях ієрархічним ­принципом. На зміну цього порядку може вплинути характер поперед­ньої відповіді на терапію, клінічні особливості тощо. Якщо пацієнт, який страждає на гострий депресивний епізод, не приймає жодного препарату (і не вживав жодних ліків під час поточного епізоду), йому рекомендовано призначити монотерапію кветіапіном (якщо в нього в анамнезі не було випадків ­відсутності відповіді на цей препарат або його непереносимості). У разі, якщо ж пацієнт приймав літій і його стан погіршився або ж не було ­відповіді на монотерапію цим засобом, краще застосувати луразидон, ламотриджин або кветіапін. Можливо ­розглянути ­перехід на монотерапію кветіапіном або луразидоном з урахуванням того, що луразидон і ламотриджин про­демонстрували ефективність як додаткові засоби за відсутності адекватної відповіді на літій. Тим, хто не ­реагував на монотерапію ­літієм, можливо додатково призначити ламотриджин.

Клініцистам рекомендовано робити висновки щодо ­браку ефекту лише після достатньо тривалого періоду засто­сування медикаментозних засобів в адекватному дозу­ванні. Як підтверджують результати клінічних дослід­жень, немає різниці стосовно ефективності між що­денними дозами кветіапіну 300 і 600 мг. Ефективність нижчих дозувань препарату при біполярній депресії не вивчали, тож, на думку авторів, доцільно розглянути 300 мг/добу як цільову дозу. Щодо літію, то слід підтримувати його рівень у сироватці ­крові між 0,8 і 1,2 мекв/л; для ламотриджину цільова доза має становити щонайменше 200 мг/добу.

Крок 3: застосування додаткової терапії або перехід на альтернативні препарати першої лінії. Вчені встанови­ли, що наявність раннього поліпшення (­через два ­тижні) при застосуванні кількох різних препаратів для ­лікування біполярної депресії є предиктором загальної терапев­тичної відповіді; якщо ж раннього ­поліпшення немає, це може свідчити про відсутність відповіді в ­майбутньому (Unholzer and Haen, 2015).

Ламотриджин слід приймати, зважаючи на ­необхідність повільного титрування дози. За відсутності відповіді на терапію дозування лікарського засобу необхідно ­оптимізувати з подальшим коригуванням стратегії втручання. Щодо заміни препарату першої лінії або ­додавання іншого медикаментозного засобу першої лінії до ­поточного лікування пацієнтів слід брати до уваги ефективність кожного з них у контексті всіх цілей досягнення конт­ролю БАР. Тобто літій може бути доданий до ­лікування де­пресії у гострій фазі для профілактики манії.

Якщо ­літій не­ефективний щодо епізодів депресії, але ­добре запобігає проявам манії, то додатковий підхід має бути спрямований на терапію саме гострих ознак ­депресії при БАР. У разі, якщо профілактику манії повністю забезпечує ААП, можна замінити літій на новий препарат за допомогою стратегії переведення. Коли в пацієнта, який уже приймає антидепресант в адекватному ­дозуванні, спостерігаються ознаки депресії, необхідно припинити застосування препарату або перевести його на інший у ­межах того самого класу, за винятком ­випадків наявності очевидних переваг щодо зниження тяжкості або частоти епізодів депресії (Grande etal., 2014).

Крок 4: застосування додаткової терапії або ­переведення на препарати другої лінії. У пацієнтів із неадекватною відповіддю на препарати першої лінії варіантом другої лінії є монотерапія вальпроатом натрію/вальпроєвою кислотою (рівень доказовості 2) (Bond etal., 2010). Застосуван­ня ­антидепресантів (селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну [СІЗЗС] чи бупропіону) з літієм/вальпроатом нат­рію/вальпроєвою кислотою або ААП можна розглядати як ад’ювантне лікування другої лінії. У попередніх рекомендаціях CANMAT СІЗЗС і бупропіон були включені до стратегії першої лінії. ­Хоча, за даними робочої групи ISBD, в ідеалі слід уникати вико­ристання антидепресантів або обережно їх призначати у пацієнтів із манією/гіпоманією в анамнезі, змішаними ­симптомами або нещодавньою швидкою цик­лічністю, пов’язаними з прийомом цих препаратів (Pacchiarotti etal., 2013). Моно­терапія антидепресантом не рекомендо­вана для лікування депресії при БАР.

Електроконвульсивна терапія (ЕКТ) (рівень доказо­вості 3) також є альтернативним варіантом другої лінії. Цей метод варто розглянути у пацієнтів, які резистентні до терапії, а також у тих, хто потребує швидкої відповіді на інтер­венції, наприклад за наявності тяжкої депресії з ризиком суїциду, кататонії або депресії з ­психотичними симптомами та/або необхідності швидкої стабілізації клініч­ного стану пацієнта. Додаткові варіанти другої ­лінії можуть включати карипразин і комбінацію оланзапін + флуоксетин (рівень доказовості 2) (Tohen etal., 2003; Brown etal., 2006).

Крок 5: застосування додаткової терапії або перехід на препарати третьої лінії. У пацієнтів із неадекватною відповіддю на препарати першої та другої ліній варіанти вибору третьої включають монотерапію карбамазепіном (рівень доказовості 2) або оланзапіном (рівень доказовості 1) (Selle etal., 2014). Серед медикаментів для додатко­вого застосування: арипіпразол, армодафін, азенапін (рівень доказовості 4), левотироксин (рівень доказовості 3), модафініл (рівень доказовості 2) і праміпексол (рівень доказовості 3) (Dunn etal., 2008; McElroy etal., 2007; Frye etal., 2007; Berk etal., 2015; Bauer etal., 2016; Stamm etal., 2014; Goldberg etal., 2004; Zarate etal., 2004). Окрім фармакотерапії, можна розглянути застосування повторю­ваної ­транскраніальної магнітної стимуляції (рівень дока­зовості 3) (McGirr etal., 2016).

Інші класи антидепресантів, такі як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й нор­адреналіну та інгібітори моноаміноксидази, доцільно спробувати як допоміжну стратегію, але слід ­забезпечити адекватну профілактику манії, ­оскільки такі препарати можуть спричинити розвиток маніакальних епізодів і де­стабіліза­цію настрою (рівні доказовості 1–2) (Post etal., 2006; Himmelhoch etal., 1982; Himmelhoch etal., 1991). Як засіб ад’ювантного лікування також можна використовувати ейко­запентаєнову кислоту (рівень доказовості 2), N-ацетил­цистеїн і світлотерапію (рівень доказовості 3) (Rosenblat etal., 2016; Tseng etal., 2016; Sit etal., 2017). На додаток до останньої ­корисною може бути тотальна депривація сну (рівень доказовості 2), хоча клінічний ­досвід застосування цієї методики незначний. ­Через коротку тривалість дії та брак даних щодо довгострокової безпеки кета­мін внутрішньовенно (рівень дока­зовості 3) увійшов до засобів лікування третьої лінії (Romeo etal., 2015).

Нерекомендовані препарати

Учені вважають, що антидепресанти не ­рекомендовано застосовувати як засіб монотерапії у пацієнтів із ­депресією при БАР, оскільки не підтверд­жено ефективність і ймовірність різкої зміни настрою під час їх приймання (рівень доказовості 2, негативний — такі рівні застосовують щодо нерекомендованих препара­тів) (Viktorin etal., 2014; McElroy etal., 2010). Вплив монотерапії арипіп­разолом був порівнянним із плацебо, тому препарат не варто засто­совувати за біпо­лярної депресії (рівень доказовості 1, ­не­гативний) (Thase etal., 2008). Моно- або допоміжна тера­пія зипразидоном (рівень доказовості 1, негативний), комбінування ламотриджину та фолієвої кислоти і міфепристон як ад’ю­вантний ­засіб (рівень доказовості 2, негативний) також не рекомендовані через брак доказових даних їх ефективності (Sachs etal., 2011; Watson etal., 2012).

Препарати, щодо яких накопичено недостатню доказову базу та які потребують подальшого вивчення

Як зазначають дослідники, нині бракує належних даних, щоб рекомендувати для застосування аспірин, целекоксиб додатково, габапентин у моно­терапії, леветирацетам, ліздексамфетамін додатково (рівень доказовості 3, негативний); мемантин, піоглітазон додатково (рівень доказовості 3); рилузол (рівень доказовості 4, негативний) і рисперидон додатково (рівень дока­зовості 3) (Saroukhani etal., 2013; Nery etal., 2008; Frye etal., 2000; Saricicek etal., 2011; McElroy etal., 2015; Anand etal., 2012; Kemp etal., 2014; Zeinoddini etal., 2015; Zarate etal., 2005; Shelton etal., 2004). Допоміжна ­терапія прегненолоном була ефективнішою, ніж приймання плацебо на 6-му тижні ­лікування, вплив на симптоми ­депресії від 8 до 12-го тижня істотно не відрізнявся (рівень доказовості 2) (Brown etal., 2014).

Клінічні особливості, які допомагають при виборі належного лікування

Кветіапин і луразидон рекомендовані як засоби ­терапії першої лінії, їх можливо призначати за потреби швидкої відповіді у пацієнтів із підвищеним ризиком суїцидів або клінічними ускладненнями, як-от ­зневоднення (Loebel etal., 2015; Chiesa etal., 2012).

Як варіанти ­другої лінії карипразин і оланзапін + флуоксетин ­автори пропонують розглянути за потреби швидкої ­відповіді на ­лікування та за ретельного ­контро­лю потенційних побічних ефектів. ­Через ризик ­виникнення шкірних висипань, синдро­му Стівенса–Джонсона і токсичного епідермального ­некролізу застосування ламотриджину потребує повільнішого титрування, він не ідеальний для пацієнтів, які потребують швидкої відповіді на лікування. Препарат добре пере­носиться, його ефективність ­підтверджена у ­пацієн­тів із депресивними ­когніціями і ­психомоторним гальмуванням (Mitchell etal., 2013).

Кветіапін і комбінування оланзапін + флуоксетин, за даними досліджень, є кращими засобами за плацебо щодо полегшення симптомів тривоги на тлі біполярної ­депресії (Lydiard etal., 2009; Tohen etal., 2007). Результати застосування луразидону підтвердили ефективність в осіб із ВДР зі змішаними симптомами і тривогою (Tsai etal., 2017). Натомість анксіо­літична дія валь­проату натрію/вальпроєвої кислоти, рисперидону та ламо­триджину була обмеженою (Davis etal., 2005). Застосування ААП, як свідчать дослідні дані, дієве щодо змішаних ­епізодів при ­біполярній депресії у поєднанні з оланзапіном/флуоксетином, азе­напіном і лурази­доном (Fornaro etal., 2016). Луразидон ефективний для лікування ознак депресії та проявів гіпоманії при ВДР зі змішаними ­станами (Suppes etal., 2016).

Робоча група CANMAT/ISBD рекомендує уникати призначення антидепресантів пацієнтам із симптомами змішаного типу. Наявні окремі доказові дані щодо ефективності ­транилципроміну в пацієнтів з анергічною біполярною депресією, але лише в комбінуванні з літієм, ­вальпроатом натрію/вальпроєвою кислотою або ААП з урахуванням ризику розвитку манії та взаємодії з інши­ми ліками (Thase etal., 1992).

ЕКТ та антипсихотики дієві у 20 % пацієнтів у стаціонарних умовах, які страждають на психоз на тлі ­гострого депресивного епізоду при БАР (Black etal., 1989).

Ведення пацієнтів із біполярним афективним розладом ІІ типу

вгору

БАР II діагностують за наявності одного або декількох епізодів гіпоманії, одного або декількох епізодів ­депресії, а також за відсутності маніакальної фази. Критерії DSM-5 для гіпоманії подібні до критеріїв для манії; при цьому симптоми, нехарактерні для індивідуума, ­спостерігаються іншими і тривають до чотирьох днів поспіль. На відміну від манії, вони не є значущими, щоб зумовити виражені порушення стану або призвести до госпіталізації, і не супроводжуються психозом. DSM-5 містить додатковий специфікатор змішаних симптомів гіпоманії. Діаг­ноз БАР II загалом стабільний із плином часу, хоча ризик ­переходу в БАР I на ранній стадії за­хворювання є високим. Це свідчить про те, що БАР II може бути чинником ризику або продромом БАР I у деяких паці­єн­тів (Vieta etal., 2008). Хоча прояви гіпоманії (за визначен­ням) менш тяжкі, ніж ознаки манії; інвалідність, ­пов’язана з БАР II, ­порівнянна з такою при БАР I, а економічний тягар при БАР II учетверо більший (Judd etal., 2005; Dilsaver, 2011; Altshuler etal., 2017).

Частота спроб самогубства і завершених суїцидів ­схожа за обох типів ­захворювання; приблизно третина ­пацієнтів із БАР II ­намагаються вчинити самогубство, а один із двадцяти п’яти ­здійснює суїцидальні дії (Schaffer etal., 2015; Sani etal., 2011). Лікування БАР II недостатньо вивче­не порівняно з БАР I. Клінічний досвід і ­результати багатьох дослід­жень підтверджують, що відповідь на ­стабілізатори ­настрою та антипсихотики за обох типів подібні, проте є дані, які дають підстави сумніватися в ­цьому (Calabrese etal., 1999; Kleindienst etal., 2000). Обме­жена дока­зова база потребує подальших якісних досліджень БАР II на всіх стадіях захворювання.

Лікування гіпоманії у пацієнтів із біполярним афективним розладом ІІ типу

Загальні принципи оцінювання стану пацієнтів із гіпоманією є такими самими, як із манією. У деяких ­пацієнтів гіпоманія може не призводити до значних ­функціональних порушень, проте тривала, відносно тяжка, змішана ­форма або гіпоманія з дратівливістю може суттєво ­погіршувати стан пацієнта (Vieta etal., 2008).

Терапевтичний підхід, на думку авторів, має включати припинення застосування препаратів, що можуть погіршити стан або подовжити симптоми, наприклад анти­депресантів і стимуляторів, та початок оптимального медикаментозного лікування. Ефективність багатьох стандартних препаратів, які успішно застосовували при манії, зокрема літію та більшості ААП, при гіпоманії не вивчали. Дані дослід­жен­ня вальпроату натрію/вальпроєвої кислоти, N-ацетилцистеїну, кветіапіну та рисперидону (рівень доказовості 4) за гострої гіпоманії засвідчили ефективність препаратів, але спостерігали і суттєві недоліки, наприклад невеликі розміри вибірки, змішані популяції пацієнтів із БАР I і II та БАР неуточненого типу із супутніми гіпоманією/манією тощо (McElroy etal., 2010; Magalhaes etal., 2013; Suppes etal., 2013). Ці методологічні обмеження на тлі відсутності доказових даних клінічних досліджень щодо багатьох медикаментозних засобів суттєво ускладнюють надання належних рекомендацій.

За даними клінічної практики, препарати для терапії ­манії ефективні і при гіпоманії. Якщо прояви гіпоманії мають часту або достатньо тяжку природу, що потребує лікування, автори ­рекомендують ­розглянути застосування стабіліза­торів настрою, ­зокрема літію або вальпроату нат­рію/вальпроє­вої кислоти і/або ААП. N-ацетил­цистеїн також може бути корисним, ­проте його застосування потребує проведення додаткових дослід­жень.

Терапія депресії у пацієнтів із біполярним афективним розладом ІІ типу

Автори наголошують, що загальні принципи ­оцінювання депресії та ­призначення лікування у пацієнтів із БАР II збігаються з такими для БАР I.

Лікування першої лінії. Кветіапін — єдиний рекомендова­ний препарат першої лінії для лікування ­депресії при БАР II (рівень доказовості 1). Так, за результатами ­об’єднаного ­аналізу п’яти досліджень, дія кветіапіну перевершу­вала плацебо, хоча він ­був однаково ефективний щодо симптомів депресії в гострій фазі при БАР I і II (Young etal., 2013).

Застосування кветіапіну, як зазначають науковці, було ефективніше за плацебо у трьох із п’яти досліджень в осіб із БАР II та у всіх п’яти — при БАР I (Thase etal., 2006; Suppes etal., 2010). Імовірно, такий ефект пов’язаний із меншою вибіркою пацієнтів із БАР II, що ­зумовлювало нижчу ­статистичну потужність.

Дані відкритих досліджень ­також підтверджують ефективність кветіапіну як засобу додаткової терапії (рівень доказовості 4) (Jeong etal., 2013; Ahn etal., 2011).

Лікування другої лінії. Така терапія включає літій, в ­ідеа­лі з досягненням рівня 0,8–1,2 мекв/л у сироватці крові (рівень доказовості 2). Антидепресанти сертралін і венла­факсин (рівень доказовості 2) застосовують переважно у пацієнтів із класичною (незмішаною) депресією (Amsterdam etal., 1998, 2000). Ламотриджин (рівень дока­зовості 2) також рекомендований як препарат другої ­лінії, попри суперечливу доказову базу. Для рефрактерних паці­єнтів і тих, хто потребує швидкої відповіді на ліку­вання, ЕКТ (рівень доказовості 3) можна ­вважати прийнятним варіантом втручання (Schoeyen etal., 2015).

Лікування третьої лінії. Стратегії третьої лінії включають монотерапію вальпроатом натрію/вальпроєвою кислотою (рівень доказовості 4); флуоксетином — ­переважно для пацієнтів із класичною формою депресії; транілципроміном або зипразидоном — винятково для осіб із депресією та гіпоманією за змішаної фази (рівень доказовості 3) (Bond etal., 2010; Muzina etal., 2011; Wang etal., 2010; Patkar etal., 2012). На думку дослідників, ­можливо також розглянути додаткове використання агомелати­ну, бупропіону, ейкозапентаєнової кислоти, N-ацетил­цистеїну (рівень доказовості 4), праміпексолу (рівень доказовості 3) або гормо­нів щитоподібної залози (рівень доказовості 4) (Fornaro etal., 2013; Magalhaes etal., 2011).

Кетамін внутрішньо­венно (рівень доказовості 3) може бути доцільним у паці­єнтів, рефрактерних до препаратів першої та другої ліній втручань, а також для тих, хто ­потребує швидкої відповіді на лікування (Diazgranados etal., 2010; Zarate etal., 2012).

Препарати, які мають недостатню ­доказову базу та потребують подальшого вивчення. При ­депресії у пацієнтів із БАР II для надання відповідних рекомендацій недостатньо вивчено низку терапев­тичних методів, ­як-от: краніальна електротерапія; поєднання ­декстрометорфану й хінідину; світлотерапія; ліздексамфе­тамін (додатково); оланзапін; піоглітазон; прегненолон (додатково); целекоксиб; леветирацетам; S-аденозил­метіонін; ацетил-­L-карнітин + α-ліпоєва кислота; модафініл (додатково); повторювана транскраніальна ­магнітна стимуляція і мемантин (McClure etal., 2015; Kelly etal., 2014; Dauphinais etal., 2012; McElroy etal., 2015; Kirino, 2014; Kemp etal., 2014; Brown etal., 2014; Nery etal., 2008; Daryani etal., 2014; Brennan etal., 2013; Frye etal., 2007; McGirr etal., 2016; Lee etal., 2014).

Нерекомендовані препарати. На підставі ­негативних даних конт­рольованих плацебо досліджень пароксетин не рекомендовано для лікування пацієнтів із БАР II (рівень доказовості 2, негативний) (Sachs etal., 2007).

Підтримувальна терапія у пацієнтів із біполярним афективним розладом ІІ типу

Для запобігання рецидиву, зменшення субсиндромальних симптомів і поліпшення якості життя вкрай важливим є підтримувальне лікування. Монотерапія кветіа­піном (рівень доказовості 1), літієм і ламотриджином (рівень доказовості 2) належить до стратегії першої лінії (Calabrese etal., 2000; Amsterdam etal., 2016; Young etal., 2014). Засто­сування лише венлафаксину (рівень доказовості 2) або флуоксетину (рівень доказовості 3) є варіантами лікування другої лінії. Вальпроат натрію/­вальпроєва ­кислота (рівень доказовості 4), карбамазепін, есциталопрам, інші антидепресанти (рівень доказовості 3) і рис­перидон (пере­важно для профілактики гіпоманії) (рівень доказовості 4), на думку дослідників, можливо розглядати як засоби лікування третьої лінії (Bowden etal., 2012; Parker etal., 2006). Нині бракує належних даних для форму­вання рекомен­дацій щодо застосування оланза­піну (Pan etal., 2014).

Особливі популяції пацієнтів

вгору

Терапія жінок із біполярним афективним розладом на різних стадіях репродуктивного циклу

У разі планування вагітності слід прийняти спільне зважене рішення щодо продовження, припинення чи зміни лікувальної тактики та відповідно дозування застосовуваних препаратів. Зокрема, для підвищення ­ймовірності ­зачаття використання антипсихотиків і рисперидону необхідно припинити, оскільки вони часто підвищують рівень пролактину в сироватці крові (Joffe, 2007).

Для жінок, які не бажають приймати фармакотерапію впродовж вагітності (зважаючи на тератогенні ефекти та обмежені наукові дані), за умови клінічно ­стабільного стану впродовж 4–6 місяців і низького ризику рецидиву можна розглянути лікування психотропними засобами із поступовим зниженням їх дозування до моменту зачаття. Так, за потреби застосування медикаментозних ­заходів слід призначити монотерапію в мінімальній ефективній дозі, якщо це можливо (Iqbal etal., 2001; Yonkers etal., 2004).

У таб­лиці 3 наведено перелік медикаментозних ­засобів, які зазвичай ­використовують для лікування у ва­гітних жінок із БАР, та відповідні категорії ризику (FDA, 2015).

nn19_9_3947_t.jpg

Таблиця 3. Класифікація тератогенності препаратів, використовуваних для лікування жінок із біполярним афективним розладом відповідно до даних Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA, 2015)

Нині є доказові дані щодо ефективності ­бензодіазепінів, анти­психотиків і літію для лікування післяпологової манії та кветіапіну — для післяпологової депресії (рівень доказовості 4) (Bergink etal., 2015; Sharma etal., 2015). ­Рекомендовано починати або оптимізовувати підтримувальне лікування якнайшвидше після пологів, водночас перевагу віддавати засобам, які раніше були діє­вими. Необхідно обговорити з пацієнткою потенційні ризики та користь приймання медикаментозних засобів у разі ­грудного вигодовування. Сьогодні наявні нові дані на користь того, що у жінок, які годують грудьми, слід віддавати перевагу кветіапіну й оланзапіну (Pacchiarotti etal., 2016). Вплив ліків на немовля, як зазначають ­науковці, можливо зменшити за прийому препарату ­після грудного ­вигодовування (Ward etal., 2001).

Антидепресанти необхідно використовувати з обережністю, особливо у жінок із сімейним анамнезом, обтяженим БАР (Sharma etal., 2016).

Лікування біполярного афективного розладу в дітей і підлітків

Попри певні відмінності щодо проявів симптомів, фак­тичний діагноз БАР у дітей і підлітків має базуватися на озна­ках, характерних для дорослих (Axelson etal., 2011). Відповідно, загальні принципи терапії також є співставними. Згаданій популяції пацієнтів із БАР прита­манні низькі показники ефективності ­лікування, високий рівень суїцидального ризику та коморбідних пато­логій (Kozloff etal., 2010; Khazanov etal., 2015). ­Тобто необхідний регулярний моніторинг для виявлення розладу з дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), що є частим супутнім станом, а також кардіоваскулярних чинників ризику.

Отже, таким пацієнтам слід рекомендувати модифікацію способу життя, зокрема нормалі­зацію режиму харчування, уникання вживання ПАР і паління, ­підвищення ­фізичної активності, а також психологічні або фармакологічні втручання (Goldstein etal., 2015).

Варто також пам’ятати, що діти та підлітки чутливі­ші за дорослих до метаболічних побічних ефектів ­препаратів, особ­ливо ААП як терапії першої лінії (Correll etal., 2010). Як варіанти першої лінії при лікуванні манії автори реко­мендують літій, рисперидон (рівень доказовості 1), арипіп­разол, азенапін і кветіапін (рівень доказовості 2). Риспери­дон, як свідчать отримані дані, може бути ефективнішим за літій у пацієн­тів без ожиріння та ­молодих осіб із РДУГ (Findling etal., 2015; Pathak etal., 2013).

Оланзапін і зипразидон (рівень доказовості 2) і ­додаткова терапія кветіапіном (рівень доказовості 3) увійшли до стратегії другої лінії (Tohen etal., 2007; Findling etal., 2013).

Вальпроат натрію/вальпроєву кислоту (рівень доказовості 4), на думку вчених, можливо розглянути як ­засоби третьої ­лінії тера­пії у пацієнтів із неадекватною відповіддю та непереносимістю препаратів першої чи другої ­ліній (Kowatch etal., 2007). Окскарбазепін не є ефективнішим за ­плацебо, тому його не рекомендовано для ­застосування у молодих паці­єнтів із БАР (рівень доказовості 2, негатив­ний) (Wagner etal., 2006).

У пацієнтів із БАР, які страждають на депресію, за отриманими даними, луразидон може бути варіантом лікування першої лінії (DelBello etal., 2017). Літій і ламотриджин (рівень доказо­вості 4) належать до групи препаратів другої лінії (Patel etal., 2006; Chang etal., 2006). Комбінування оланзапін + флуоксетин (рівень доказовості 1) вважають терапевтичним підходом третьої лінії (Detke etal., 2015).

Щодо застосування кветіапіну в педіатричній ­практиці, ці результати є негативними (рівень доказовості 2), ­проте на підставі даних, отриманих у дослід­жен­нях і ­повсякденній практиці у дорослих пацієнтів, він рекомендований як ­засіб лікування ­третьої лінії. При БАР I та II ­антидепресанти слід застосову­вати вкрай обережно; можливо ­розглянути їх поєднання зі стабілізаторами настрою (рівень доказовості 4). Окскарбазепін для цієї групи пацієнтів теж не рекомендо­вано, оскільки ефект його використання зіставний із дією плацебо (рівень доказовості 2, негативний) (Wagner etal., 2006).

У межах підтримувальної терапії першої лінії ­перевагу бажано віддавати арипіпразолу, літію та вальпроату нат­рію/вальпроєвій кислоті (рівень доказовості 2) (Findling etal., 2012, 2013). Як зазначають автори, нині бракує реко­мендацій щодо засобів ліку­вання другої лінії. Азенапін, кветіапін, рисперидон, зип­разидон (рівень доказовості 4) включено до стратегії ­третьої лінії (Duffy etal., 2009).

При коморбідному РДУГ у молодих пацієнтів, які приймають препарати для лікування манії в оптимальних ­дозуваннях, доцільно розглянути застосу­вання стимуляторів. Додаткова терапія змішаними солями амфетаміну та метил­фенідатом (рівень доказовості 3) може бути ефективною для поліпшення симптомів уваги (Scheffer etal., 2005; Findling etal., 2007).

Літій може бути дієвим для зменшення залежності від ПАР (рівень доказовості 3), варто також розглянути ­застосування сімейно-орієнтованої ­терапії (Geller etal., 1998).

Імовірно, N-ацетилцистеїн є ефективним засобом ліку­вання у ­підлітків із БАР при депресії та роз­ладах, зумов­лених зло­вжи­ванням ПАР (рівень доказо­вості 4); проте дослід­жен­ня, присвячені перевірці цієї ­гіпотези, ще не завершені (Gray etal., 2012; Prado etal., 2015).

Лікування біполярного афективного розладу в пацієнтів похилого віку

В осіб похилого віку симптоми манії або гіпоманії, як свідчать отримані дані, є менш вираженими, хоча симптоми депресії, когнітивні порушення, тривога й зло­вживання ПАР спостерігаються частіше (Lala and Saja­tovic, 2012). Через наявні гіперактивність, агресію, без­соння, імпульсивність і самозневагу такий пацієнт може становити ­ризик для оточуючих (Young etal., 2007; Oostervink etal., 2009). Для визначення ступеня когнітивної дисфункції слід використовувати ­стандартизовані інструменти, ­серед яких Монреальська шкала ­оцінювання когнітивних порушень (MoCA). У цій популяції ­пацієнтів поширені ­коморбідні соматичні стани, наприклад метабо­лічний ­синдром, артеріальна гіпертензія, цукровий ­діа­бет, серцево-­судинні захворювання, артрит і порушення ендо­кринних ­функцій (Tsai etal., 2009). Поглиблене оціню­ван­ня стану ­таких пацієнтів має включати ­фізичне та невро­логічне обстеження, зокрема лабораторне тестування, нейровізуалізацію тощо.

Фармакотерапія, яку застосовують у дорослих паці­єнтів із БАР, є ефективною і в осіб похилого віку. У разі призначення медикаментозного лікування таким пацієнтам, як зазначають автори, слід обов’язково брати до уваги можливі порушення фармакокінетики та фармакодинаміки на тлі вікових змін, переносимість, взаємодію і побічні ефекти лікарських засобів, потребу в регулярному моніторингу стану. Застосування літію, як ­правило, було пов’язане з нижчою частотою розвитку когнітивних розладів і ­меншим ризиком деменції (Kessing etal., 2017; Morris, Berk, 2016). Серед небажаних явищ застосування препарату спостерігали невро­логічні порушення та ­захворювання нирок (Marras etal., 2016; Rej etal., 2015). Вальпроат нат­рію/вальпроєва кислота зумовлювала розлади моторних метаболічних функцій (збільшення маси тіла, цукровий діабет) (Dols etal., 2013).

Карбамазепін індукує ­ферменти систем?

Наш журнал
у соцмережах:

Коментарі фахівців

Партнери