Настанови щодо ведення пацієнтів із деменцією

Деменція — синдром, який супроводжується зниженням пам’яті, порушенням мислення, поведінки та здатності виконувати щоденні функції, що вражає здебільшого осіб літнього віку і є однією з основних причин інвалідності. За даними ВООЗ, у світі близько 50 млн людей страждають на це захворювання, і щорічно діагностують майже 10 млн нових випадків. До вашої уваги представлено огляд керівництва Національного інституту здоров’я і клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE, 2018) щодо діагностики деменцій та ведення пацієнтів із цим захворюванням.

Діагностика

Первинна оцінка у неспеціалізованих закладах

За первинного оцінювання стану осіб, у яких запідозрено деменцію або є припущення щодо її ймовірності за свідченнями тих, хто добре знає обстежу­ваного, необхідно зібрати детальний анамнез. Важливо отримати інформацію про пацієнта щодо його когнітивних, поведінкових і психологічних симптомів та їх впливу на повсякденне життя, що дасть змогу зорієнтуватися в особливостях захворювання та індивідуальних його проявах, а також розпізнати чинники виникнення патології.

У разі, якщо деменція підтверджується після початкового оцінювання, слід визначити стан ­пацієнта та зробити відповідні аналізи крові та сечі, щоб виклю­чити причини, пов’язані з його фізичним ­станом здоров’я. Для оцінювання рівня порушень ­поведінкових функцій застосовуйте тестування когнітивних функцій. Також рекомендовано послуго­ву­ватись верифікованими короткими структурованими шкалами, такими як:

• 10-бальна скринінгова шкала когнітивних ­функцій (10-CS);
• 6-пунктовий тест на скринінг когнітивних ­порушень (6CIT);
• 6-пунктовий скринінговий опитувальник;
• скринінгове дослід­жен­ня порушень пам’яті (MIS),
• скринінговий тест для визначення деменції (Mini-Cog),
• тест на перевірку пам’яті (TYM).

Не слід виключати діагноз деменції лише на підставі балів, отриманих за результатами проведеного ­тестування. ­Рекомендовано інформацію від близьких осіб про пацієнта з підозрою на наявність деменції ­доповнити також даними структурованого ­скринінгу, зокрема опиту­вальника родичів щодо зниження когнітивних функцій в осіб похилого віку (IQCODE) або опитувальника функціональної ­активності (FAQ).

До спеціалізованих служб із діагностики ­деменції варто звертатись у разі, коли:

• виявлені зворотні причини зниження когнітивного рівня (делірій; депресія; порушення з боку органів чуття; когнітивні порушення, пов’язані з антихолінергічним медикаментозним навантаженням);
• діагноз деменції ще не підтверджено.

Якщо запідозрено деменцію, що ­швидко прогресує, такого пацієнта слід скерувати до неврологіч­но­го відділення з можливістю проведення відповідних тестів для спростування чи підтверд­жен­ня ­хвороби Крейтцфельда–Якоба або інших станів.

Диференційна діагностика делірію та деменції

Для осіб, які перебувають у лікарні та мають когнітивні порушення з невідомою ­етіологією, рекомендовано застосувати метод оцінювання сплутаності свідомості (CAM) або шкалу спостереження за рівнем психічної активності (OSLA). Зокрема, таке дослід­жен­ня дає змогу визначити, на що саме страждає особа: делірій; супутні делірій і деменцію; лише ­деменцію.

Щоб відрізнити делірій від делірію, асоційованого з деменцією, не варто використовувати стандартизовані методи (зокрема, когнітивні). Коли неможливо точно встановити, чи наявний у пацієнта делірій, деменція або ж делірій на тлі деменції, то насамперед слід лікувати делірій.

Спостереження за пацієнтом після встановлення діагнозу

Після встановлення у пацієнта діагнозу деменції ­треба переконатися, що члени його родини та особи, які здійснюють догляд, мають належний доступ до ­спеціалізованої ­служби чи аналогічних лікувальних закладів, де ­можна запропонувати гнучку систему візитів, можливість чи регулярний моніторинг стану пацієнта.

Вже під час первинної допомоги та відповідних призначень особам із деменцією та їхнім доглядальникам слід надавати інформацію про те, у який спосіб вони можуть отримати належну підтримку в разі виникнення потреб, пов’язаних із невідкладними станами при деменції.

Залучення пацієнтів із деменцією до прийняття рішення щодо пропонованих інтервенцій

Осіб із деменцією варто заохочувати до ­висловлювання власної точки зору на належний догляд. За потреби застосовувати додаткові та модифіковані способи спілкування (наочні посібники або спрощений текст), а також структуровані інструменти для оцінювання анамнезу ­пацієнта, способу його життя та вподобань.

Надання інформації пацієнту

Пацієнту з деменцією та членам його родини, а також особам, які здійснюють догляд, слід забезпечити належний доступ до необхідної інформації. Треба переконатися, що нада­ні відомості є зрозумілими та деталізованими згідно зі стан­дартами служби охорони здоров’я. Зокрема, під час проведення діагностичних заходів запропонуйте пацієнтові та членам його родини, чи особам, які здійснюють догляд, в усній та письмовій формах таку інформацію:

• який підтип деменції переважає у хворого, а також щодо очікуваних змін стану в разі прогресування захворювання;
• у який спосіб фахівці сфери охорони здоров’я та служби соціального захисту будуть залучені до догляду хворого та як можливо контактувати з ними;
• як деменція позначається на керуванні автомобілем, та за змоги поінформувати відповідні органи;
• які юридичні права та обов’язки мають пацієнт та члени його родини;
• їхні можливості для перегляду професійної діяльності;
• як отримати допомогу та контактувати з фаховими групами локальної підтримки, онлайн-форумами, національними благодійними фондами, а також службами фінансової та юридичної підтримки та нота­ріальними установами.

У разі встановлення діагнозу необхідно скерувати паці­єнта та членів його родини та осіб, які здійснюють догляд, до відповідних служб для здійснення належного його ­інформування та підтримки. З’ясуйте в осіб, які не дотримуються відповідних призначень та на разі не залучені до служб підтримки, чи хотіли б вони мати повторний контакт, і заплануйте наступну дату візиту. Переконайтеся, що пацієнти із деменцією та особи, які здійснюють догляд, належно поінформовані та знають, куди їм слід звертатись у разі змін їхніх потреб.

Втручання для поліпшення стану, незалежності та самопочуття

Згідно з уподобаннями пацієнта запропонуйте йому відповідну активність. Порадьте групи поліпшення когнітивного рівня осіб із деменцією легкого та середнього ступенів тяжкості, якщо це можливо, то намагайтесь залучити їх до групової когнітивної терапії. Розгляньте перспективу когнітивної реабілітації чи додаткової терапії для підтримання функціональної здатності в осіб із деменцією легкого та середнього ступенів тяжкості.

Фармакологічне лікування

Хвороба Альцгеймера

Як засіб монотерапії ­хвороби Альцгеймера легкого та середнього ступенів тяжкості рекомендовано інгібітори ацетилхолінестерази (ІАХЕ) — донепезил, галантамін і ривастигмін. Розгляньте можливість застосування ­мемантину в монотерапії осіб із хворобою Альцгеймера ­середнього ­ступеня тяжкості, які нечутливі до лікування або в яких наявні протипоказання до інгібіторів ацетил­холінестерази, а також у разі тяжкої форми хвороби Альц­геймера. Лікування слід розпочинати з призначення ІАХЕ чи мемантину за рекомендацією лікаря, який володіє не­обхід­ними знаннями та навичками щодо діагностики та лікування хвороби Альцгеймера, або фахівця вторинної медичної допомоги (психіатра, геронтолога чи ­невролога), або іншо­го спеціаліста сфери охорони здоров’я (лікаря загальної практики, медичної сестри-консультанта, фельдшера, який має спеціальні знання).

Для осіб з установленим діагнозом хвороби Альцгеймера середнього ступеня тяжкості, які вже отримують ІАХЕ, слід розглянути можливість призначення мемантину додатково до ІАХЕ або запропонувати мемантин ­додатково до ІАХЕ, якщо у пацієнта тяжка стадія хвороби Альцгей­мера. Крім того, у пацієнтів з установленою хворобою Альцгеймера, які вже приймають ІАХЕ, лікар первинної ланки може розпочати лікування мемантином без консультації лікаря-­спеціаліста.

Не слід припиняти лікування ІАХЕ в осіб із хворобою Альц­геймера тяжкої стадії, оскільки це може ­призвести до погіршення когнітивного функціонування. При призначенні ІАХЕ (донепезилу, галантаміну чи ­ривастигміну) треба почати з найнижчої дози, зважаючи на необхідне добове дозування та ціну препарату.

Альтернативний засіб із групи ІАХЕ застосовувати залежно від профілю побічних ефектів, очікувань і вподобань, ­супутніх медичних станів, ймовірних лікарських ­взаємодій і профілю дозування. Пере­конайтеся, що пацієнтові за­безпечено механізми постачання ­препарату та вчасний ­моніторинг лікування.

Оцінка стану пацієнта

Застосовуючи шкали для визначення стадії хвороби Альц­геймера, необхідно враховувати фізичний стан пацієнта, його рівень сприйняття та освіти, а також, що проблеми зі спілкуванням можуть позначатись на його результатах. Фахів­ці сфери охорони здоров’я мають ретельно стежити за забезпеченням необхідного доступу до лікування пацієн­там різних етнічних груп, не порушуючи їхні традиції.

При оцінюванні ступеня тяжкості хвороби ­Альцгеймера та потреби в лікуванні медпрацівники не можуть ­керу­ватися лише отриманими балами за шкалами, якщо:

• оцінювання не є доречним клінічним інструментом для визначення тяжкості деменції у пацієнта через труднощі з навчанням або інвалідність (порушення з боку органів чуття), мовленнєві дефекти, інші труднощі зі спілкуванням, рівень освіченості та ін.;
• наявні інші схожі причини, зокрема використання оцінювання когнітивного рівня є неприйнятним ­підходом для встановлення тяжкості деменції.

Лікар має самостійно визначити необхідність початку або продовження лікування, послуговуючись іншими ­відповідними методами. Зокрема, для сповільнення прогресування хвороби Альцгеймера не рекомендовано призначати протидіабетичні та антигіпертензивні засоби, ­статини і нестероїдні протизапальні препарати (зокрема аспірин), за винятком проведення процедур у межах контрольованих рандомізо­ваних клінічних досліджень.

Для лікування хвороби Альцгеймера легкого та середнього ступенів тяжкості не рекомендовано призначати:

• акупунктуру, женьшень, добавки вітаміну Е або фіто­препарати, а також проводити тренування когні­тивних навичок;
• міжособистісну терапію для полегшення когнітивних симптомів;
• неінвазивну стимуляцію мозку (транскраніальну магнітну стимуляцію), за винятком клінічних досліджень.

Деменції без хвороби Альцгеймера

Пацієнтам із легким і середнім ступенями деменції з тільцями Леві рекомендовано призначати ­донепезил* чи ривастигмін* або розглянути застосування галантаміну*, якщо пацієнт не переносить донепезил* та ривастигмін*. Можливе також призначення донепезилу* чи ривастиг­міну* особам із тяжкою деменцією з тільцями Леві.

Особам із ­деменцією з тільцями Леві, якщо вони не переносять ІАХЕ чи мають протипоказання до їх призначення, запропонуйте приймання мемантину*. Для осіб із судинною деменцією, у яких запідозрено хворобу Альцгеймера, деменцію з тільцями Леві чи деменцію внаслідок хвороби Паркінсона, розгляньте застосування ІАХЕ* чи мемантину*.

* Призначення медикаментозних засобів усупереч інструкції, що потребує письмової інформованої згоди пацієнта.

Не рекомендовано призначати ІАХЕ чи мемантин особам із фронтотемпоральною деменцією, порушеннями ­когнітивних функцій внаслідок розсіяного склерозу.

Препарати, які можуть спричинити порушення когнітивних функцій

Мінімізуйте застосування препаратів, пов’язаних зі збільшенням антихолінергічного навантаження та розгляньте альтернативні підходи, якщо заплановане додаткове оцінювання стану або скеровування особи з припущенням на деменцію для подальшого уточнення діагнозу або в разі медичних оглядів осіб із деменцією. ­Пам’ятайте про наявні перевірені інструменти для оцінювання антихолінергічного навантаження (наприклад, шкала антихолінергічного когнітивного навантаження).

Терапія порушень некогнітивного спектра

Збуд­жен­ня, агресія, тривога та психоз

Перед початком нефармакологічного чи фармако­логічного лікування дистресу в осіб із деменцією слід провести структуроване оцінювання для з’ясування ймо­вірних причин його виникнення (наприклад, больовий синдром, делірій чи ­неадекватне лікування). ­Запропонуйте відповідні психосоціальні заходи та методи впливу оточення (на початку та впродовж лікування) для ­зменшення дистресу в осіб із деменцією.

Антипсихотичні препарати можливо рекомендувати особам із деменцією, у яких наявний ризик самоушкод­жен­ня чи нанесення шкоди іншим або раніше вони мали досвід збуд­жен­ня, галюцинацій і маячних розладів, що призводили до розвитку тяжкого дистресу. В осіб із демен­цією внаслідок хвороби Паркінсона та з тільцями Леві антипсихотичні ­засоби можуть погіршити ­функціональну рухову здатність, а в деяких випадках знизити чутливість до антипсихотиків. Слід пам’ятати, що такі втручання ­можуть потребувати модифікації у людей із деменцією. Перед початком лікування антипсихотичними ­препаратами поінформуйте пацієнта, членів його родини та осіб, які здійс­нюють догляд, про переваги та недоліки такого втручання. Ретельно обговоріть рішення щодо надання їм відповідної допомоги.

Агентство з контролю якості лікарських засобів і виробів медичного призначення Великої Британії рекомендує для лікування поведінкових і психологічних симптомів в осіб із деменцією призначати антипсихотичні засоби (MHRA, 2012). Зокрема, при терапії антипсихоти­ками слід застосовувати найнижчу ефективну дозу та най­коротший термін їх ­приймання; проводити повторні огляди не рідше ніж що 6 тижнів, переглядаючи необхідність у продовженні таких терапевтичних заходів.

У Великій Британії у жовтні 2018 року для лікування деменції було затверджено лише два антипсихотики:

1) рисперидон — для короткотривалого лікування ­стійкої агресії в осіб із хворобою Альцгеймера середньої та тяжкої стадій за браку відповіді на нефармакологічні ­інтервенції або в разі ризику самоушкод­жен­ня чи ­завдання шкоди іншим особам;

2) галоперидол — для лікування стійкої агресії та психо­тичних симптомів в осіб із хворобою ­Альцгеймера середньої та тяжкої стадій та судинної деменції за відсутності відповіді на нефармакологічні втручання та в разі ­ризику самоушкод­жен­ня чи завдання шкоди іншим ­особам.

Якщо у пацієнта не виявлено переваг у результаті здійсню­ваних втручань, то слід припинити терапію анти­психотиками.

Обов’язково обговоріть це рішення з пацієнтом і членами його ­родини або доглядальниками, а також забезпечте особам із деменцією можливість продовжувати ­отримувати психосоціальні втручання для змен­шення дистресу як упродовж терапії антипсихотиками, так і ­після припинення їх приймання.

Особам, у яких спостерігались збуд­жен­ня та агресія, запропонуйте персоналізовану активність, щоб мати ­змогу сприяти їхньому залученню до діяльності та задоволенню власних інтересів.

Не рекомендовано пацієнтам із деменцією ­призначати вальпроати для зменшення збуд­жен­ня чи агресії, за винятком лікування інших станів.

Депресія та тривога

Розгляньте можливість психологічного лікування осіб із деменцією легкого та середнього ступенів, у яких спостерігається депресія чи тривога легкого та середнього ступенів тяжкості.

Зокрема, при депресії легкого та серед­нього ступенів тяжкості не варто планово призначати анти­депресанти, за винятком, коли згадані засоби рекомендовані для ­лікування наявної серйозної проблеми з психічним ­здоров’ям.

Порушення сну

У разі порушення сну в пацієнтів із хворобою Альцгеймера не слід призначати мелатонін.

Для осіб із деменцією, у яких наявні проблеми зі сном, ­розгляньте можливість застосування персоналізованого мультисистемного підходу до його організації, зокрема навчання гігієни сну, впливу на активність протягом дня, вправ і ­персональної діяльності.

Оцінка та ведення пацієнтів із коморбідними станами

Переконайтеся, що пацієнти з деменцією мають відповідні можливості для встановлення діагнозу, ліку­вання та допомоги при коморбідних станах, як і особи без деменції.

Біль

Для оцінювання інтенсивності больового синдрому розгляньте супутнє застосування структурованого алго­ритму для осіб:

• із деменцією помірного та тяжкого ступенів разом із самоопитувальниками для оцінювання болю та стандартною клінічною оцінкою стану;
• із деменцією, які не можуть самостійно оцінити біль, разом зі стандартною клінічною оцінкою.

Розгляньте можливість застосування покрокового протоколу терапії, що врівноважує терапію лікування болю та потенційні несприятливі події у пацієнтів із ­деменцією, які потерпають від больового синдрому.

Повторне оцінювання болю здійснюють у разі, якщо скарги на больові відчуття зберігаються або спостерігаються ознаки поведінкових змін, що можуть бути зумовлені ними, а також після проведення будь-яких болісних втручань.

Падіння

Відповідно до керівництва щодо ведення осіб із де­менцією, які мають ризик падіння (у звичайних чи лі­карняних умовах), слід надати додаткову підтримку таким пацієнтам, оскільки вони потребують більш ­ефективного залучення, пам’ятаючи при цьому, що загальноприйняті втручання для запобігання падінням можуть не задовольнити їхні ­по­треби.

Сенсорні порушення

Заохочуйте осіб із деменцією до проход­жен­ня обстеження очей що два роки.

Пацієнтів, які не можуть викону­вати призначення ­самостійно, варто скеровувати до відповідних медичних закладів.

Ризики в разі госпіталізації

Пам’ятайте про підвищений ризик розвитку делірію у госпіталізованих осіб із деменцією. У разі направлення особи з тяжкою деменцією до стаціонару слід добре зважити баланс між медичними потребами, необхідністю проведення оцінювання та додатковою шкодою, яка може бути спричинена через перебування у ­лікарні, а саме: дезорієнтація; триваліше перебування у стаціонарі; підвищений ризик смерті; зростання захворюваності та ­виснаження; делірій; наслідки присутності в імперсоналізованому та інституціоналізованому оточенні.

При скеровуванні особи з деменцію до стаціонару врахуйте попередні плани та поради щодо її догляду та підтримки, а також значущість для неї чинника збереження знайомого середовища.

Паліативна допомога

Із моменту встановлення діагнозу запропонуйте пацієнтам із деменцією гнучку паліативну допомогу, яка ґрунтується на їхніх потребах та враховує всі ­непередбачувані аспекти прогресування захворювання.

Для осіб із деменцією, яким необхідно розробити термі­нальний план, застосовуйте відповідну схему його встановлення. Наскільки це можливо, залучайте до цього процесу як самого пацієнта, так і членів його родини, а також доглядальників, послуговуючись принципом прийняття рішень стосовно тих пацієнтів, які не в змозі самостійно це здійс­нити.

Відповідно до стандартів якості паліативної допомоги, за потреби зверніться до керівництва спеці­алізованих ­медичних установ стосовно догляду ­пацієнтів з ­деменцією в останні дні їхнього життя.

Заохочуйте пацієнтів із деменцією до належного ­режиму харчування та споживання води згідно з їх­німи ­харчовими потребами, а також підтримуйте їх у ­цьому.

Розгляньте застосування мовленнєвої терапії, якщо виникають труднощі зі спілкуванням, ковтанням чи слиновиділенням під час вживання їжі.

Через потенційний ризик розвитку коморбідних станів в осіб із тяжкою деменцією не рекомендовано регулярно застосовувати парантеральне харчування.

Підготувала Галина Смолій

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.nice.org.uk