Новые возможности фармакотерапии хронических психогенных болевых синдромов
сторінки: 12-14
Содержание статьи:
- Механизмы возникновения боли
- Причины развития хронических психогенных болевых синдромов
- Подходы к лечению пациентов с хроническими психогенными болевыми синдромами
- Выводы
Одной из ведущих проблем современной медицины являются различные виды соматоформных расстройств. Важнейшее место среди них занимают хронические психогенные болевые синдромы.
С одной стороны, это связано с вовлечением в комплекс вопросов клиники, диагностики и лечения данных синдромов как неврологов и психиатров, так и врачей других специальностей — кардиологов, гастроэнтерологов, ортопедов и, прежде всего, терапевтов и семейных врачей. А c другой — с существенными медико-социальными последствиями упомянутых форм патологии, приводящими к снижению трудоспособности или даже к инвалидизации больных.
Механизмы возникновения боли
вверхБоль представляет собой эволюционно выработанный процесс, возникающий при воздействии на организм ноцицептивных стимулов, или в результате угнетения естественной противоболевой системы, и характеризующийся интеграцией дискриминативно-сенситивного, мотивационно-аффективного, нейроэндокринного и когнитивного компонентов адаптационного ответа [5, 11, 12]. Рецепция, передача и анализ ноцицептивной информации, а также формирование болевого ощущения обеспечиваются центральными и периферическими нейрональными образованиями и состоят из цепи последовательных процессов:
1. Трансдукция — процесс восприятия, трансформации и кодирования ноцицептивной информации рецепторным аппаратом нервной системы с помощью специфических болевых рецепторов (ноцицепторов).
2. Трансмиссия — передача ноцицептивной информации по нервным проводникам в интегративные центры нервной системы с помощью афферентных волокон. В зависимости от активации афферентных волокон определенного диаметра различают разные типы болевых ощущений (острая или диффузная и др.). Ноцицептивная информация, первично интегрированная на сегментарном уровне спинного мозга, передается по спиноталамическому, спиноретикулярному и спиномезенцефальному трактам в головной мозг.
3. Обработка поступившей информации на уровне головного мозга с помощью главного «компьютера» всей соматосенсорной афферентной системы — вентробазального таламического комплекса. При этом важнейшую роль в центральной регуляции болевой чувствительности играет также ретикулярная формация. Через связи ретикулярной формации с гипоталамусом, базальными ядрами и лимбической системой реализуются нейроэндокринный и мотивационно-аффективный компоненты боли.
4. Перцепция (формирование болевого ощущения) происходит в коре головного мозга, в свою очередь определяя мотивационно-аффективное поведение организма в ответ на болевое воздействие.
Таким образом, сложность и многокомпонентность естественной ноцицептивной системы определяют разнообразие возможных клинических форм нарушений болевой чувствительности.
Причины развития хронических психогенных болевых синдромов
вверхХронические психогенные болевые синдромы могут отмечаться при различных формах патологии центральной нервной системы (ЦНС) — нейродегенеративные заболевания, черепно-мозговая травма, различные формы психозов и др.; при которых возникают нарушения 3-го и 4-го этапов формирования болевых ощущений (обработка информации и перцепция). Развитие соматоформых расстройств в целом обусловлено дисбалансом корковых и подкорковых регуляторных центров, особенно между такими регионами, как кора и лимбико-ретикулярный комплекс [2].
Возникающее расстройство интегративных систем мозга является причиной не только таких характерных для данной патологии проявлений, как астенический, тревожно-фобический, депрессивный, обсессивный, ипохондрический синдромы, но и хронических психогенных болевых синдромов [3].
При хронических психогенных болевых синдромах формируется застойный очаг возбуждения на уровне подкоркового центра регуляции болевой чувствительности — вентробазального таламуса, что, в свою очередь, формирует патологический характер перцепции боли в коре и, соответственно, нарушения мотивационно-аффективной регуляции, т. е. психической реакции на ложные болевые ощущения.
Здесь также следует отметить частоту хронических психогенных болевых синдромов при различных формах тревожных расстройств и, в первую очередь, при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР).
Нередко хронические психогенные болевые синдромы являются своеобразной «маской» ГТР, существенно затрудняющей диагностику данной патологии и приводящей к необоснованному применению различных анальгетиков, что способствует дальнейшей хронизации процесса и формированию стойкого ипохондрического синдрома [8, 12, 13].
Хронические психогенные болевые синдромы во всех случаях значительно ухудшают психоэмоциональное состояние больных, усложняют социальную адаптацию и снижают качество жизни, т. е. в данной ситуации сочетание тревоги и болевого синдрома приобретает роль самостоятельного патогенетического фактора. Такое соединение может способствовать формированию или прогрессированию психосоматической патологии, ухудшает течение и прогноз уже имеющихся различных соматических заболеваний [6, 9].
В клиническом плане хронические психогенные болевые синдромы характеризуются постоянными либо периодически возникающими болевыми ощущениями, преимущественно умеренно выраженными и носящими характер колющих, давящих, ноющих или тянущих болей в различных частях тела. Наиболее часто отмечаются головные боли, боли в области сердца, живота, спины, конечностей [8].
При этом даже самые тщательные клинические, инструментальные и лабораторные исследования не выявляют какой-либо органической патологии в соответствующих органах и системах. Динамика упомянутых болей тесно связана с психоэмоциональным состоянием больного и усиливается при обострении синдрома тревоги, нарастании ипохондрических мыслей, фобий и т. д., усугубляя при этом, в свою очередь, тяжесть клинических проявлений. Следует отметить, что хронические психогенные болевые синдромы неизменно сопровождаются развитием хронической стрессорной реакции, в реализации которой принимает участие гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система, что приводит уже и к нарушениям гуморальной регуляции. Результатом отмеченных нейрогуморальных нарушений может стать развитие конкретной формы психосоматической патологии. Таким образом, не вызывает сомнений необходимость своевременного и адекватного лечения хронических психогенных болевых синдромов, прежде всего, на основе использования фармакологического подхода.
Подходы к лечению пациентов с хроническими психогенными болевыми синдромами
вверхОсновным методом лечебной стратегии при хронических психогенных болевых синдромах следует назвать адекватную фармакотерапию с использованием соответствующих нейро- и психотропных средств. При этом необходимо предостеречь от абсолютно неоправданного в данном случае назначения анальгетиков из группы нестероидных противовоспалительных средств. Это лишь приведет к развитию побочных эффектов, поскольку данные препараты не влияют на ключевые механизмы развития хронических психогенных болевых синдромов.
С учетом комплексности патогенетических путей развития данных синдромов целесообразно применять лекарственные средства, обладающие стабилизирующим, нормализующим воздействием на все звенья (или на большинство) нейромедиаторного дисбаланса, лежащего в основе формирования хронических психогенных болевых синдромов.
При хронических психогенных болевых синдромах наблюдается гиперактивация катехоламинергических процессов, характерная и для стрессорных реакций в целом, а также ослабление γ-аминомаслянокислотно(ГАМК)-ергической передачи, что влечет за собой вторичные (но не менее важные) сдвиги в других нейромедиаторных системах (холин-, гистамин-, серотонинергической и др.). Поэтому мультимодальность фармакологического эффекта, направленного на стабилизацию возникающего нейромедиаторного дисбаланса является не просто желательным, но необходимым условием успешной реализации психофармакотерапии при хронических психогенных болевых синдромах, особенно в рамках ГТР.
Именно с этой точки зрения многие широко применяемые в лечении хронических психогенных болевых синдромов лекарственные средства не являются оптимальным инструментом фармакотерапии.
Антидепрессанты обеспечивают нормализацию активности лишь моноаминергических систем мозга без клинически значимого воздействия на ГАМК- и глутаматергическую нейромедиацию, что нередко приводит к недостаточной эффективности данных средств именно при хронических психогенных болевых синдромах [12].
Анксиолитики эффективно влияют на ГАМК-ергическую систему и, в ряде случаев, на серотонинергическую, не затрагивая активность других нейротрансмиттеров (либо влияя на нее в незначительной степени), и не обеспечивают стабилизацию нейромедиаторного баланса в целом. Эффекты «малых антипсихотиков», как и антидепрессантов, преимущественно реализуются через моноаминергические системы мозга. Поэтому данные препараты не могут рассматриваться как эффективные регуляторы формирования патологических болевых ощущений в ЦНС, реализуемых в том числе и через другие механизмы. Особое внимание фармакологов и клиницистов привлекли возможности в этом плане принципиально иного препарата из группы антиконвульсантов — прегабалина.
Какие же уникальные характеристики данного средства позволяют рассматривать его как инструмент выбора в терапии хронических психогенных болевых синдромов? В отличие от всех других средств, применяемых в настоящее время в лечении данной патологии, прегабалин не обладает сродством ни к одному с известных типов нейромедиаторных рецепторов. Его единственная мишень в ЦНС — это α2-δ-рецепторы потенциалзависимых кальциевых каналов N-типа, с которыми прегабалин связывается только в условиях выраженной деполяризации нейрона.
В результате происходит блокада транспорта ионов Са2+ внутрь патологически возбужденных нейронов (но не при физиологической деполяризации), что приводит к торможению выброса основных возбуждающих медиаторов — глутамата, субстанции Р, норадреналина [10].
Данное действие проявляется как на уровне коры, так и нижележащих структур мозга (миндалина, гиппокамп, гипоталамус, мозжечок). Таким образом, в отличие от «локального» воздействия на отдельные звенья нейромедиаторного дисбаланса при хронических психогенных болевых синдромах или ГТР — ГАМК (бензодиазепины) или серотонин (буспирон), — прегабалин действует по принципу «ключа в замке», оказывая влияние на универсальный механизм формирования патологической (ложной) перцепции болевых ощущений, а также и тревожной симптоматики — гиперактивацию мембранных каналів Са2+-каналов, — способствуя тем самым комплексной коррекции возникающего нейромедиаторного дисбаланса за счет снижения активности упомянутых основных «медиаторов боли и тревоги» [1].
Подобное дифференцированное воздействие на один из фундаментальных параметров функционирования ЦНС — кальциевый трансмембранный ток — делает прегабалин уникальным инструментом нейрофармакотерапии в клинической практике, открывая новые возможности лечебной стратегии с применением препаратов — модуляторов нейромедиаторного баланса как одной из наиболее перспективных в неврологии.
Кроме того, за счет отсутствия какого-либо перекрестного фармакологического взаимодействия прегабалин может безопасно и эффективно сочетаться с бензодиазепиновыми анксиолитиками и антидепрессантами в рамках комбинированной терапии — соответственно, при формировании на фоне хронических психогенных болевых синдромов острого приступа тревоги или присоединения депрессивного компонента в клинической картине.
Эффективность прегабалина в лечении ГТР убедительно доказана, и данный препарат в настоящее время включен в стандарты первой линии терапии этой патологии [4, 7].
В то же время прегабалин также рассматривается сегодня и как препарат выбора— в качестве монотерапии или в комбинации с антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении хронических психогенных болевых синдромов [3, 8].
К основным преимуществам прегабалина в лечении хронических психогенных болевых синдромов можно отнести:
- выраженный сочетанный анальгетический и анксиолитический эффект;
- эффективное влияние как на психическую боль, так и на соматический компонент сопутствующих тревожных расстройств;
- максимально раннее начало проявлений анальгетического и анксиолитического эффекта (1-я неделя терапии) по сравнению с препаратами СИОЗС;
- высокая степень безопасности препарата, минимальный риск развития серьезных побочных эффектов;
- отсутствие риска развития привыкания и зависимости;
- возможность достижения высокой степени комплаенса в процессе терапии.
В этой связи заслуживает упоминания препарат прегабалина — Линбаг, недавно появившийся на фармацевтическом рынке Украины. Являясь одним из доступным препаратов прегабалина, Линбаг выпускается в четырех дозовых формах — капсулы по 50, 75, 150, 300 мг, что обеспечивает максимальную индивидуализацию терапии при сохранении высоких стандартов качества препарата, произведенного в Европейском союзе. Упомянутая индивидуализация является основой успешной терапии хронических психогенных болевых синдромов с учетом многообразия локализаций и клинических проявлений данной патологии, а также ее частой сочетаемости с другими психоневрологическими расстройствами (ГТР, депрессии) и соматическими заболеваниями.
Выводы
вверхТаким образом, необходимо подчеркнуть, что понятие психогенного болевого синдрома становится все более актуальным для широкого круга врачей самых различных специальностей. В частности, правильная диагностика и адекватная фармакотерапия данного синдрома является основой сохранения социальной адаптации таких пациентов и ведущим фактором улучшения качества их жизни.
Литература
1. Бурчинский С. Г. Феномен «множественной селективности» в действии нейротропных средств и его роль в клинической неврологии. НейроNews. 2018. № 4-5. С. 40-42.
2. Вейн А. М., Дюкова Г. М. Неврозы в практике невролога. Междунар. Мед. Журн. 2000. Т. 6, № 4. С. 31-37.
3. Данилов А. Б., Исагулян Э. Д., Макашова Е. С. Психогенная боль. Журн. Неврол. Психиатр. 2018. Т. 118, № 11. С. 103-108.
4. Особливості ведення дорослих і літніх пацієнтів із генералізованим тривожним розладом. НейроNews. 2018. № 3. С. 54-55.
5. Павленко А. Ю., Хижняк А. А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи. Медицина неотложн. сост. 2006. № 1. С. 29-39.
6. Сюняков Т. С., Сюняков С. А., Дорофеева О. Ф. Механизмы анксиогенеза и терапия тревоги. Consilium Med. 2011. № 6. С. 82-89.
7. Bandelow B., Zohar J., Hollander E. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders — 1st revision. World J. Biol. Psychiat. 2008. Vol. 9. P. 248-312.
8. Chhabria A. Psychogenic pain disorder — differential diagnosis and treatment. J. Ass. Phys. India. 2015. Vol. 63. P. 36-40.
9. Colden A. T. Anxiety Disorders. Modern Aspects in Biological Psychiatry. N.Y.: CRC Press, 2003. P. 184-198.
10. Di Guilmi M. N., Urbano F. J., Inchauspe C. G. et al. Pregabalin modulation of neurotransmitter release is mediated by change in intrinsic activation/inactivation properties of Ca2+ — calcium channel blockers. J. Pharmacol. Exp Ther. 2011. Vol. 336. P. 973-982.
11. Dworkin R. H., Backonja M., Rowbotham M. C. et al. Advances in neuropathic pain. Arch. Neurol. 2003. Vol. 60. P. 1524-1534.
12. Letchard J. P. Psychogenic pain syndromes: new insights of pathophysiology and treatment. Neurobehavioral Medicine: from theory — to practice. N.Y., Winfrid&Co, 2016. P. 164-183.
13. Toda K. The terms neurogenic pain and psychogenic pain complicate clinical practice. Clin. J. Pain. 2007. Vol. 23. P. 380-381.
Информация для специалистов сферы здравоохранения