Новые возможности фармакотерапии хронических психогенных болевых синдромов

Одной из ведущих проблем современной медицины являются различные виды соматоформных расстройств. Важнейшее место среди них занимают хронические психогенные болевые синдромы.

С одной стороны, это связано с вовлечением в комплекс вопросов ­клиники, диагностики и лечения данных синдро­мов как ­неврологов и психиатров, так и врачей других специ­альностей — кардиологов, гастроэнтерологов, ортопедов и, прежде всего, терапевтов и семейных ­врачей. А c другой — с существенными медико-­социальными ­последствиями упомянутых форм пато­логии, приводящими к снижению трудоспособности или даже к инвали­дизации больных.

Механизмы возникновения боли

вверх

Боль представляет собой эволюционно выработанный процесс, возникающий при воздействии на организм ноци­цептивных стимулов, или в результате угнетения естественной противоболевой системы, и характеризую­щийся интеграцией дискриминативно-сенситивного, мотивационно-аффективного, нейроэндокринного и когнитивного компонентов адаптационного ответа [5, 11, 12]. Рецепция, передача и анализ ноцицептивной инфор­мации, а также формирование болевого ощущения обеспечиваются центральными и периферическими нейро­нальными образованиями и состоят из цепи последовательных процессов:

1. Трансдукция — процесс восприятия, ­трансформации и кодирования ноцицептивной информации ­рецепторным аппаратом нервной системы с помощью специфических болевых рецепторов (ноцицепторов).

2. Трансмиссия — передача ноцицептивной инфор­мации по нервным проводникам в интегративные ­центры нервной системы с помощью афферентных волокон. В ­зависимости от активации афферентных волокон определенного диаметра различают разные типы болевых ощущений (острая или диффузная и др.). Ноцицептивная информация, первично интегрированная на сегментарном уровне спинного мозга, передается по спиноталамическому, спиноретикулярному и спиномезенцефальному трактам в головной мозг.

3. Обработка поступившей информации на уровне голов­ного мозга с помощью главного «компьютера» всей соматосенсорной афферентной системы — вентробазального таламического комплекса. При этом важнейшую роль в центральной регуляции болевой чувствительности играет также ретикулярная формация. Через связи ретикулярной формации с гипоталамусом, базальными ядрами и лимбической системой реализуются нейроэндокринный и мотивационно-аффективный компоненты боли.

4. Перцепция (формирование болевого ощущения) происходит в коре головного мозга, в свою очередь определяя мотивационно-аффективное поведение организма в ответ на болевое воздействие.

Таким образом, сложность и многокомпонентность ­естественной ноцицептивной системы определяют разно­образие возможных клинических форм нарушений ­болевой чувствительности.

Причины развития хронических психогенных болевых синдромов

вверх

Хронические психогенные болевые синдромы могут отмечаться при различных формах патологии центральной нервной системы (ЦНС) — нейродегенеративные ­заболевания, черепно-мозговая травма, различные ­формы психозов и др.; при которых возникают нарушения 3-го и 4-го этапов формирования болевых ощущений (об­работка информации и перцепция). Развитие сомато­­формых расстройств в целом обусловлено дисбалансом корковых и подкорковых регуляторных центров, особенно между такими регионами, как кора и лимбико-ретику­лярный комплекс [2].

Возникающее расстройство интегративных систем ­мозга является причиной не только таких характерных для данной патологии проявлений, как астенический, ­тревожно-фобический, депрессивный, обсессивный, ипохондри­ческий синдромы, но и хрони­ческих психогенных болевых синдромов [3].

При хронических психогенных болевых синдромах формируется застойный очаг возбуждения на уровне подкоркового центра регуляции болевой чувствительности — вентробазального таламуса, что, в свою ­очередь, формирует патологический характер перцепции боли в коре и, соответственно, нарушения мотивационно-­аффективной регуляции, т. е. психической реакции на ложные болевые ощу­щения.

Здесь также следует отметить частоту хронических психогенных болевых синдромов при различных ­формах тревожных расстройств и, в первую очередь, при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР).

Нередко хронические психогенные болевые синдромы являются своеобразной «маской» ГТР, существенно ­затрудняющей диагностику данной патологии и при­водящей к необоснованному применению различных анальгетиков, что способствует дальнейшей хронизации ­процесса и формированию стойкого ипохондрического синдрома [8, 12, 13].

Хронические психогенные болевые синдромы во всех случаях значительно ухудшают психо­эмоциональное ­состояние больных, усложняют социальную адаптацию и снижают качество жизни, т. е. в данной ситуации соче­тание тревоги и болевого синдрома приобретает роль само­стоятельного патогенетического фактора. Такое соединение может способствовать формированию или прогрессированию психосоматической патологии, ухудшает течение и прогноз уже имеющихся различных сома­тических заболеваний [6, 9].

В клиническом плане хронические психогенные боле­вые синдромы характеризуются постоянными либо перио­дически возникающими болевыми ощущениями, преимущественно умеренно выраженными и носящими характер колющих, давящих, ноющих или тянущих ­болей в различных частях тела. Наиболее часто отме­чаются головные боли, боли в области сердца, живота, спины, конечностей [8].

При этом даже самые тщательные клинические, инструментальные и лабораторные исследования не вы­являют какой-либо органической патологии в соответствующих органах и системах. Динамика упомянутых болей тесно связана с психоэмоциональным состоянием больного и усиливается при обострении синдрома ­тревоги, нарастании ипохондрических мыслей, фобий и т. д., усугубляя при этом, в свою очередь, тяжесть клинических проявлений. Следует отметить, что хронические психогенные боле­вые синдромы неизменно сопровождаются развитием хронической стрессорной реакции, в реализации ­которой принимает участие гипоталамо-гипофизарно-­адреналовая система, что приводит уже и к нарушениям гуморальной регуляции. Результатом отмеченных нейрогуморальных нарушений может стать развитие конкретной формы психо­соматической пато­логии. Таким образом, не вызывает сомнений необходимость своевременного и адекватного лечения ­хронических психо­генных болевых синдромов, прежде всего, на ­основе использования фармакологического подхода.

Подходы к лечению пациентов с хроническими психогенными болевыми синдромами

вверх

Основным методом лечебной стратегии при хрони­ческих психогенных болевых синдромах следует ­назвать адекватную фармакотерапию с использованием соответствующих нейро- и психотропных средств. При этом ­необходимо предостеречь от абсолютно ­неоправданного в данном случае назначения анальгетиков из группы ­нестероидных противовоспалительных средств. Это лишь приведет к развитию побочных эффектов, поскольку данные препараты не влияют на ключевые меха­низмы развития хронических психогенных болевых синдромов.

С учетом комплексности патогенетических путей ­развития данных синдромов целесообразно применять ­лекарственные средства, обладающие стабилизирующим, норма­лизующим воздействием на все звенья (или на большинство) нейромедиаторного дисбаланса, лежа­щего в основе формирования хронических психогенных болевых синдромов.

При хронических психогенных болевых синдромах ­наблюдается гиперактивация катехоламинергических процессов, характерная и для стрессорных реакций в ­целом, а также ослабление γ-аминомаслянокислотно­(ГАМК)-ергической передачи, что влечет за собой ­вторичные (но не менее важные) сдвиги в других нейро­медиаторных системах (холин-, гистамин-, серото­нинергической и др.). Поэтому мультимодаль­ность фармакологиче­ского эффекта, направленного на стабилизацию возникающего нейромедиаторного ­дисбаланса является не просто желательным, но необходимым условием успешной реализации психофармакотерапии при хронических психогенных болевых синдромах, ­особенно в рамках ГТР.

Именно с этой точки зрения многие широко применяемые в лечении хронических психогенных болевых синдромов лекарственные средства не являются оптимальным инструментом фармакотерапии.

Антидепрессанты обеспечивают нормализацию активности лишь моноаминергических систем мозга без клинически значимого воздействия на ГАМК- и глутамат­ергическую нейромедиацию, что нередко приводит к недостаточной эффективности данных средств именно при хронических психогенных болевых синдромах [12].

Анксиолитики эффективно влияют на ГАМК-ергическую систему и, в ряде случаев, на серотонинерги­ческую, не затрагивая активность других нейротранс­миттеров (либо влияя на нее в незначительной степени), и не обеспечивают стабилизацию нейромедиаторного ­баланса в целом. Эффекты «малых антипсихотиков», как и антидепрессантов, преимущественно ­реализуются ­через моноаминергические системы мозга. Поэтому ­данные препараты не могут рассматриваться как эффективные регуляторы формирования патологических болевых ощущений в ЦНС, реализуемых в том числе и через другие механизмы. Особое внимание фарма­кологов и клиницистов привлекли возможности в этом плане принципиально иного препарата из группы антиконвульсантов — прегабалина.

Какие же уникальные характеристики данного средства позволяют рассматривать его как инструмент вы­бора в терапии хронических психогенных болевых синдромов? В отличие от всех других средств, применяемых в настоящее время в лечении данной пато­логии, прегабалин не ­обладает сродством ни к одному с известных типов нейромедиаторных рецепторов. Его единственная мишень в ЦНС — это α2-δ-рецепторы потенциал­зависимых кальциевых каналов N-типа, с которыми ­прегабалин связывается только в условиях выраженной деполяризации нейрона.

В результате происходит блокада транспорта ­ионов Са2+ внутрь патологически возбужденных нейронов (но не при физиологической деполяризации), что приводит к торможению выброса основных возбуж­дающих медиаторов — глутамата, субстанции Р, нор­адреналина [10].

Данное действие проявляется как на уровне коры, так и нижележащих структур мозга (миндалина, гиппокамп, гипоталамус, мозжечок). Таким образом, в отличие от «локального» воздействия на отдельные звенья нейро­медиаторного дисбаланса при хронических психо­генных болевых синдромах или ГТР — ГАМК (бензо­диазепины) или серотонин (буспирон), — прегабалин действует по принципу «ключа в замке», оказывая влияние на универсальный механизм формирования патологической (ложной) перцепции болевых ощущений, а также и тревожной симптоматики — гипер­активацию мембранных каналів Са2+-каналов, — способствуя тем самым комплексной коррекции ­возникающего нейромедиаторного дисбаланса за счет снижения активности упомянутых основных «медиаторов боли и тревоги» [1].

Подобное дифференцированное воздействие на один из фундаментальных параметров функционирования ЦНС — кальциевый трансмембранный ток — делает ­прегабалин уникальным инструментом нейрофармако­терапии в клинической практике, открывая новые воз­можности лечебной стратегии с применением препаратов — модуляторов нейромедиаторного баланса как ­одной из наиболее перспективных в неврологии.

­Кроме того, за счет отсутствия какого-либо перекрестного фармако­логического взаимодействия прегаба­лин может безопасно и эффективно сочетаться с бензо­диазепино­выми анксиолитиками и антидепрессантами в рамках комби­нированной терапии — соответственно, при форми­ровании на фоне хронических психогенных болевых синдромов острого приступа тревоги или присоединения депрессивного компонента в клинической картине.

Эффективность прегабалина в лечении ГТР убеди­тельно доказана, и данный препарат в настоящее ­время включен в стандарты первой линии терапии этой пато­логии [4, 7].

В то же время прегабалин также рассматривается ­сегодня и как препарат выбора— в качестве моно­терапии или в комбинации с антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного ­захвата серотонина (СИОЗС) в лечении хронических психо­генных болевых синдромов [3, 8].

К основным преимуществам прегабалина в лечении хронических психогенных болевых синдромов можно отнести:

• выраженный сочетанный анальгетический и анксиолитический эффект;
• эффективное влияние как на психическую боль, так и на соматический компонент сопутствующих тревож­ных расстройств;
• максимально раннее начало проявлений анальгетического и анксиолитического эффекта (1-я ­неделя терапии) по сравнению с препаратами СИОЗС;
• высокая степень безопасности препарата, минимальный риск развития серьезных побочных эффектов;
• отсутствие риска развития привыкания и зависимости;
• возможность достижения высокой степени комплаенса в процессе терапии.

В этой связи заслуживает упоминания препарат прега­балина — Линбаг, недавно появившийся на фармацевтическом рынке Украины. Являясь одним из доступным препаратов прега­балина, ­Линбаг выпускается в четырех дозовых формах — капсулы по 50, 75, 150, 300 мг, что обеспечивает максимальную индиви­дуализацию терапии при сохранении высоких ­стандартов качества ­препарата, произведенного в Европейском ­союзе. Упомянутая индивидуализация является основой ­успешной терапии хро­нических психогенных болевых ­синдромов с ­учетом многообразия локализаций и клинических ­проявлений данной патологии, а также ее частой сочетаемости с другими ­психоневрологическими ­расстройствами (ГТР, депрессии) и соматическими забо­леваниями.

Выводы

вверх

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что понятие психогенного болевого синдрома становится все более актуальным для широкого круга врачей самых ­различных специальностей. В частности, правильная диагностика и адекватная фармакотерапия данного синдрома явля­ется основой сохранения социальной адаптации таких пациентов и ведущим фактором улучшения качества их жизни.

Литература

1. Бурчинский С. Г. Феномен «множественной селективности» в действии нейротропных средств и его роль в клинической неврологии. НейроNews. 2018. № 4-5. С. 40-42.

2. Вейн А. М., Дюкова Г. М. Неврозы в практике невролога. Междунар. Мед. Журн. 2000. Т. 6, № 4. С. 31-37.

3. Данилов А. Б., Исагулян Э. Д., Макашова Е. С. Психогенная боль. Журн. Неврол. Психиатр. 2018. Т. 118, № 11. С. 103-108.

4. Особливості ведення дорослих і літніх пацієнтів із генералізованим тривожним розладом. НейроNews. 2018. № 3. С. 54-55.

5. Павленко А. Ю., Хижняк А. А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи. Медицина неотложн. сост. 2006. № 1. С. 29-39.

6. Сюняков Т. С., Сюняков С. А., Дорофеева О. Ф. Механизмы анксиогенеза и терапия тревоги. Consilium Med. 2011. № 6. С. 82-89.

7. Bandelow B., Zohar J., Hollander E. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders — 1st revision. World J. Biol. Psychiat. 2008. Vol. 9. P. 248-312.

8. Chhabria A. Psychogenic pain disorder — differential diagnosis and treatment. J. Ass. Phys. India. 2015. Vol. 63. P. 36-40.

9. Colden A. T. Anxiety Disorders. Modern Aspects in Biological Psychi­atry. N.Y.: CRC Press, 2003. P. 184-198.

10. Di Guilmi M. N., Urbano F. J., Inchauspe C. G. et al. Pregabalin modulation of neurotransmitter release is mediated by change in intrinsic activation/inactivation properties of Ca2+ — calcium channel blockers. J. Pharmacol. Exp Ther. 2011. Vol. 336. P. 973-982.

11. Dworkin R. H., Backonja M., Rowbotham M. C. et al. Advances in neuropathic pain. Arch. Neurol. 2003. Vol. 60. P. 1524-1534.

12. Letchard J. P. Psychogenic pain syndromes: new insights of patho­physiology and treatment. Neurobehavioral Medicine: from theory — to practice. N.Y., Winfrid&Co, 2016. P. 164-183.

13. Toda K. The terms neurogenic pain and psychogenic pain complicate clinical practice. Clin. J. Pain. 2007. Vol. 23. P. 380-381.

Информация для специалистов сферы здравоохранения