сховати меню

Новые возможности фармакотерапии хронических психогенных болевых синдромов

сторінки: 12-14

С.Г. Бурчинский, ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев

Одной из ведущих проблем современной медицины являются различные виды соматоформных расстройств. Важнейшее место среди них занимают хронические психогенные болевые синдромы.

С одной стороны, это связано с вовлечением в комплекс вопросов ­клиники, диагностики и лечения данных синдро­мов как ­неврологов и психиатров, так и врачей других специ­альностей — кардиологов, гастроэнтерологов, ортопедов и, прежде всего, терапевтов и семейных ­врачей. А c другой — с существенными медико-­социальными ­последствиями упомянутых форм пато­логии, приводящими к снижению трудоспособности или даже к инвали­дизации больных.

Механизмы возникновения боли

вверх

Боль представляет собой эволюционно выработанный процесс, возникающий при воздействии на организм ноци­цептивных стимулов, или в результате угнетения естественной противоболевой системы, и характеризую­щийся интеграцией дискриминативно-сенситивного, мотивационно-аффективного, нейроэндокринного и когнитивного компонентов адаптационного ответа [5, 11, 12]. Рецепция, передача и анализ ноцицептивной инфор­мации, а также формирование болевого ощущения обеспечиваются центральными и периферическими нейро­нальными образованиями и состоят из цепи последовательных процессов:

1. Трансдукция — процесс восприятия, ­трансформации и кодирования ноцицептивной информации ­рецепторным аппаратом нервной системы с помощью специфических болевых рецепторов (ноцицепторов).

2. Трансмиссия — передача ноцицептивной инфор­мации по нервным проводникам в интегративные ­центры нервной системы с помощью афферентных волокон. В ­зависимости от активации афферентных волокон определенного диаметра различают разные типы болевых ощущений (острая или диффузная и др.). Ноцицептивная информация, первично интегрированная на сегментарном уровне спинного мозга, передается по спиноталамическому, спиноретикулярному и спиномезенцефальному трактам в головной мозг.

3. Обработка поступившей информации на уровне голов­ного мозга с помощью главного «компьютера» всей соматосенсорной афферентной системы — вентробазального таламического комплекса. При этом важнейшую роль в центральной регуляции болевой чувствительности играет также ретикулярная формация. Через связи ретикулярной формации с гипоталамусом, базальными ядрами и лимбической системой реализуются нейроэндокринный и мотивационно-аффективный компоненты боли.

4. Перцепция (формирование болевого ощущения) происходит в коре головного мозга, в свою очередь определяя мотивационно-аффективное поведение организма в ответ на болевое воздействие.

Таким образом, сложность и многокомпонентность ­естественной ноцицептивной системы определяют разно­образие возможных клинических форм нарушений ­болевой чувствительности.

Причины развития хронических психогенных болевых синдромов

вверх

Хронические психогенные болевые синдромы могут отмечаться при различных формах патологии центральной нервной системы (ЦНС) — нейродегенеративные ­заболевания, черепно-мозговая травма, различные ­формы психозов и др.; при которых возникают нарушения 3-го и 4-го этапов формирования болевых ощущений (об­работка информации и перцепция). Развитие сомато­­формых расстройств в целом обусловлено дисбалансом корковых и подкорковых регуляторных центров, особенно между такими регионами, как кора и лимбико-ретику­лярный комплекс [2].

Возникающее расстройство интегративных систем ­мозга является причиной не только таких характерных для данной патологии проявлений, как астенический, ­тревожно-фобический, депрессивный, обсессивный, ипохондри­ческий синдромы, но и хрони­ческих психогенных болевых синдромов [3].

При хронических психогенных болевых синдромах формируется застойный очаг возбуждения на уровне подкоркового центра регуляции болевой чувствительности — вентробазального таламуса, что, в свою ­очередь, формирует патологический характер перцепции боли в коре и, соответственно, нарушения мотивационно-­аффективной регуляции, т. е. психической реакции на ложные болевые ощу­щения.

Здесь также следует отметить частоту хронических психогенных болевых синдромов при различных ­формах тревожных расстройств и, в первую очередь, при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР).

Нередко хронические психогенные болевые синдромы являются своеобразной «маской» ГТР, существенно ­затрудняющей диагностику данной патологии и при­водящей к необоснованному применению различных анальгетиков, что способствует дальнейшей хронизации ­процесса и формированию стойкого ипохондрического синдрома [8, 12, 13].

Хронические психогенные болевые синдромы во всех случаях значительно ухудшают психо­эмоциональное ­состояние больных, усложняют социальную адаптацию и снижают качество жизни, т. е. в данной ситуации соче­тание тревоги и болевого синдрома приобретает роль само­стоятельного патогенетического фактора. Такое соединение может способствовать формированию или прогрессированию психосоматической патологии, ухудшает течение и прогноз уже имеющихся различных сома­тических заболеваний [6, 9].

В клиническом плане хронические психогенные боле­вые синдромы характеризуются постоянными либо перио­дически возникающими болевыми ощущениями, преимущественно умеренно выраженными и носящими характер колющих, давящих, ноющих или тянущих ­болей в различных частях тела. Наиболее часто отме­чаются головные боли, боли в области сердца, живота, спины, конечностей [8].

При этом даже самые тщательные клинические, инструментальные и лабораторные исследования не вы­являют какой-либо органической патологии в соответствующих органах и системах. Динамика упомянутых болей тесно связана с психоэмоциональным состоянием больного и усиливается при обострении синдрома ­тревоги, нарастании ипохондрических мыслей, фобий и т. д., усугубляя при этом, в свою очередь, тяжесть клинических проявлений. Следует отметить, что хронические психогенные боле­вые синдромы неизменно сопровождаются развитием хронической стрессорной реакции, в реализации ­которой принимает участие гипоталамо-гипофизарно-­адреналовая система, что приводит уже и к нарушениям гуморальной регуляции. Результатом отмеченных нейрогуморальных нарушений может стать развитие конкретной формы психо­соматической пато­логии. Таким образом, не вызывает сомнений необходимость своевременного и адекватного лечения ­хронических психо­генных болевых синдромов, прежде всего, на ­основе использования фармакологического подхода.

Подходы к лечению пациентов с хроническими психогенными болевыми синдромами

вверх

Основным методом лечебной стратегии при хрони­ческих психогенных болевых синдромах следует ­назвать адекватную фармакотерапию с использованием соответствующих нейро- и психотропных средств. При этом ­необходимо предостеречь от абсолютно ­неоправданного в данном случае назначения анальгетиков из группы ­нестероидных противовоспалительных средств. Это лишь приведет к развитию побочных эффектов, поскольку данные препараты не влияют на ключевые меха­низмы развития хронических психогенных болевых синдромов.

С учетом комплексности патогенетических путей ­развития данных синдромов целесообразно применять ­лекарственные средства, обладающие стабилизирующим, норма­лизующим воздействием на все звенья (или на большинство) нейромедиаторного дисбаланса, лежа­щего в основе формирования хронических психогенных болевых синдромов.

При хронических психогенных болевых синдромах ­наблюдается гиперактивация катехоламинергических процессов, характерная и для стрессорных реакций в ­целом, а также ослабление γ-аминомаслянокислотно­(ГАМК)-ергической передачи, что влечет за собой ­вторичные (но не менее важные) сдвиги в других нейро­медиаторных системах (холин-, гистамин-, серото­нинергической и др.). Поэтому мультимодаль­ность фармакологиче­ского эффекта, направленного на стабилизацию возникающего нейромедиаторного ­дисбаланса является не просто желательным, но необходимым условием успешной реализации психофармакотерапии при хронических психогенных болевых синдромах, ­особенно в рамках ГТР.

Именно с этой точки зрения многие широко применяемые в лечении хронических психогенных болевых синдромов лекарственные средства не являются оптимальным инструментом фармакотерапии.

Антидепрессанты обеспечивают нормализацию активности лишь моноаминергических систем мозга без клинически значимого воздействия на ГАМК- и глутамат­ергическую нейромедиацию, что нередко приводит к недостаточной эффективности данных средств именно при хронических психогенных болевых синдромах [12].

Анксиолитики эффективно влияют на ГАМК-ергическую систему и, в ряде случаев, на серотонинерги­ческую, не затрагивая активность других нейротранс­миттеров (либо влияя на нее в незначительной степени), и не обеспечивают стабилизацию нейромедиаторного ­баланса в целом. Эффекты «малых антипсихотиков», как и антидепрессантов, преимущественно ­реализуются ­через моноаминергические системы мозга. Поэтому ­данные препараты не могут рассматриваться как эффективные регуляторы формирования патологических болевых ощущений в ЦНС, реализуемых в том числе и через другие механизмы. Особое внимание фарма­кологов и клиницистов привлекли возможности в этом плане принципиально иного препарата из группы антиконвульсантов — прегабалина.

Какие же уникальные характеристики данного средства позволяют рассматривать его как инструмент вы­бора в терапии хронических психогенных болевых синдромов? В отличие от всех других средств, применяемых в настоящее время в лечении данной пато­логии, прегабалин не ­обладает сродством ни к одному с известных типов нейромедиаторных рецепторов. Его единственная мишень в ЦНС — это α2-δ-рецепторы потенциал­зависимых кальциевых каналов N-типа, с которыми ­прегабалин связывается только в условиях выраженной деполяризации нейрона.

В результате происходит блокада транспорта ­ионов Са2+ внутрь патологически возбужденных нейронов (но не при физиологической деполяризации), что приводит к торможению выброса основных возбуж­дающих медиаторов — глутамата, субстанции Р, нор­адреналина [10].

Данное действие проявляется как на уровне коры, так и нижележащих структур мозга (миндалина, гиппокамп, гипоталамус, мозжечок). Таким образом, в отличие от «локального» воздействия на отдельные звенья нейро­медиаторного дисбаланса при хронических психо­генных болевых синдромах или ГТР — ГАМК (бензо­диазепины) или серотонин (буспирон), — прегабалин действует по принципу «ключа в замке», оказывая влияние на универсальный механизм формирования патологической (ложной) перцепции болевых ощущений, а также и тревожной симптоматики — гипер­активацию мембранных каналів Са2+-каналов, — способствуя тем самым комплексной коррекции ­возникающего нейромедиаторного дисбаланса за счет снижения активности упомянутых основных «медиаторов боли и тревоги» [1].

Подобное дифференцированное воздействие на один из фундаментальных параметров функционирования ЦНС — кальциевый трансмембранный ток — делает ­прегабалин уникальным инструментом нейрофармако­терапии в клинической практике, открывая новые воз­можности лечебной стратегии с применением препаратов — модуляторов нейромедиаторного баланса как ­одной из наиболее перспективных в неврологии.

­Кроме того, за счет отсутствия какого-либо перекрестного фармако­логического взаимодействия прегаба­лин может безопасно и эффективно сочетаться с бензо­диазепино­выми анксиолитиками и антидепрессантами в рамках комби­нированной терапии — соответственно, при форми­ровании на фоне хронических психогенных болевых синдромов острого приступа тревоги или присоединения депрессивного компонента в клинической картине.

Эффективность прегабалина в лечении ГТР убеди­тельно доказана, и данный препарат в настоящее ­время включен в стандарты первой линии терапии этой пато­логии [4, 7].

В то же время прегабалин также рассматривается ­сегодня и как препарат выбора— в качестве моно­терапии или в комбинации с антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного ­захвата серотонина (СИОЗС) в лечении хронических психо­генных болевых синдромов [3, 8].

К основным преимуществам прегабалина в лечении хронических психогенных болевых синдромов можно отнести:

  • выраженный сочетанный анальгетический и анксиолитический эффект;
  • эффективное влияние как на психическую боль, так и на соматический компонент сопутствующих тревож­ных расстройств;
  • максимально раннее начало проявлений анальгетического и анксиолитического эффекта (1-я ­неделя терапии) по сравнению с препаратами СИОЗС;
  • высокая степень безопасности препарата, минимальный риск развития серьезных побочных эффектов;
  • отсутствие риска развития привыкания и зависимости;
  • возможность достижения высокой степени комплаенса в процессе терапии.

В этой связи заслуживает упоминания препарат прега­балина — Линбаг, недавно появившийся на фармацевтическом рынке Украины. Являясь одним из доступным препаратов прега­балина, ­Линбаг выпускается в четырех дозовых формах — капсулы по 50, 75, 150, 300 мг, что обеспечивает максимальную индиви­дуализацию терапии при сохранении высоких ­стандартов качества ­препарата, произведенного в Европейском ­союзе. Упомянутая индивидуализация является основой ­успешной терапии хро­нических психогенных болевых ­синдромов с ­учетом многообразия локализаций и клинических ­проявлений данной патологии, а также ее частой сочетаемости с другими ­психоневрологическими ­расстройствами (ГТР, депрессии) и соматическими забо­леваниями.

Выводы

вверх

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что понятие психогенного болевого синдрома становится все более актуальным для широкого круга врачей самых ­различных специальностей. В частности, правильная диагностика и адекватная фармакотерапия данного синдрома явля­ется основой сохранения социальной адаптации таких пациентов и ведущим фактором улучшения качества их жизни.

Литература

1. Бурчинский С. Г. Феномен «множественной селективности» в действии нейротропных средств и его роль в клинической неврологии. НейроNews. 2018. № 4-5. С. 40-42.

2. Вейн А. М., Дюкова Г. М. Неврозы в практике невролога. Междунар. Мед. Журн. 2000. Т. 6, № 4. С. 31-37.

3. Данилов А. Б., Исагулян Э. Д., Макашова Е. С. Психогенная боль. Журн. Неврол. Психиатр. 2018. Т. 118, № 11. С. 103-108.

4. Особливості ведення дорослих і літніх пацієнтів із генералізованим тривожним розладом. НейроNews. 2018. № 3. С. 54-55.

5. Павленко А. Ю., Хижняк А. А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи. Медицина неотложн. сост. 2006. № 1. С. 29-39.

6. Сюняков Т. С., Сюняков С. А., Дорофеева О. Ф. Механизмы анксиогенеза и терапия тревоги. Consilium Med. 2011. № 6. С. 82-89.

7. Bandelow B., Zohar J., Hollander E. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders — 1st revision. World J. Biol. Psychiat. 2008. Vol. 9. P. 248-312.

8. Chhabria A. Psychogenic pain disorder — differential diagnosis and treatment. J. Ass. Phys. India. 2015. Vol. 63. P. 36-40.

9. Colden A. T. Anxiety Disorders. Modern Aspects in Biological Psychi­atry. N.Y.: CRC Press, 2003. P. 184-198.

10. Di Guilmi M. N., Urbano F. J., Inchauspe C. G. et al. Pregabalin modulation of neurotransmitter release is mediated by change in intrinsic activation/inactivation properties of Ca2+ — calcium channel blockers. J. Pharmacol. Exp Ther. 2011. Vol. 336. P. 973-982.

11. Dworkin R. H., Backonja M., Rowbotham M. C. et al. Advances in neuropathic pain. Arch. Neurol. 2003. Vol. 60. P. 1524-1534.

12. Letchard J. P. Psychogenic pain syndromes: new insights of patho­physiology and treatment. Neurobehavioral Medicine: from theory — to practice. N.Y., Winfrid&Co, 2016. P. 164-183.

13. Toda K. The terms neurogenic pain and psychogenic pain complicate clinical practice. Clin. J. Pain. 2007. Vol. 23. P. 380-381.

Информация для специалистов сферы здравоохранения

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2019 Рік

Зміст випуску 10 (111), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. В.Я. Пішель, Т.Ю. Ільницька, М.Ю. Полив’яна

  3. М.М. Орос, О.В. Тодавчич

  4. Т. Матіяш, А. Бондарчук

Зміст випуску 9 (110), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. С.Г. Бурчинский

  3. С.Г. Бурчинский

Зміст випуску 8 (109), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А. Г. Кириченко, А. Ф. Нечай, Н. О. Смульська, Т. І. Стеценко

Зміст випуску 7 (108), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. А.Е. Дубенко, И.В. Реминяк, Ю.А. Бабкина, Ю.К. Реминяк

  3. Н.А. Науменко, В.И. Харитонов

  4. М.О. Матусова, І.А. Марценковський

Зміст випуску 6 (107), 2019

  1. Т.О. Скрипник

  2. Ю.А. Бабкина

  3. Ю.А. Бабкіна

  4. А.Е. Дубенко, И.В. Реминяк, Ю.А. Бабкина

  5. Т.В. Руда

  6. А.А. Криштафор

Зміст випуску 5 (106), 2019

  1. И.А.Марценковский, А.В.Каптильцева

  2. В.Ю.Паробій

  3. Ю.А. Крамар

  4. В.И. Харитонов, Ю.М. Винник

  5. В.И. Харитонов, Ю.М. Винник

  6. В.И.Харитонов, Ю.М. Винник, Г.И. Селюков

  7. Т.А. Зайцева, О.А. Борисенко, П.П. Зайцев,

  8. Н.А. Максименко

  9. И.И. Марценковская, М.В. Нестеренко, Ю.А. Войтенко, Д.И. Марценковский, К.В. Дубовик, О.С.Ващенко

  10. Д.В. Иванов

  11. М.М. Орос, Р.Ю. Яцинин

  12. Н.К. Свиридова, Т.В. Чередніченко

  13. С.Г. Бурчинский

Зміст випуску 4 (105), 2019

  1. Т.О. Скрипник

  2. Ю.А. Бабкина

  3. Ю.А. Бабкина

  4. Л. Шаттенбург, Я. Кульчинський

  5. Є.І. Суковський

Зміст випуску 3 (104), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. К.В. Дубовик, І.А. Марценковський

Зміст випуску 1 (102), 2019

  1. Ю.А. Бабкина

  2. М.В. Шейко

  3. В.Ю. Мартинюк

  4. І.А. Марценковський, І.І. Марценковська

  5. А.Е. Дубенко, Ю.А. Бабкина

  6. Ю.А. Крамар

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.