Нарушения движений во сне у взрослых

Кто познает тайну сна, познает тайну мозга.
Мишель Жуве

Сон — это жизненно необходимое периодически развивающееся функциональное состояние, занимающее у человека примерно треть жизни. Главным признаком сна является «выключение» из окружающей действительности и как выражение этого — смыкание век, закрывающих глаз, что сопровождается поворотом глазных яблок вверх. Не менее ­характерным признаком сна является снижение двигательной активности. Это сложный, до конца не изученный биологический ­процесс, который требует комплексного исследования физио­ло­гами, биохимиками, цитологами, фармакологами, клиницистами неврологами и психи­атрами [1].

В настоящее время проблемы со сном в течение ­жизни испытывают около 95 % людей, а постоянными расстройствами сна страдают более трети населения планеты разных возрастных групп. При этом только 30 % пациентов обсуждают эту проблему с врачами, больше половины не получают лечения вообще, а в трети ­случаев оно является неоптимальным. Несмотря на снижение общей двигательной активности, физиологический сон достаточно богат различными двигательными ­феноменами. К ним относятся миоклонические подергивания, более массивные движения туловища и конечностей, активизация мимической мускулатуры (гримасы, улыбки, плач, сосательные движения), жестикуляционные движения, снохождение, сноговорение, качательные движения голо­вой (jaktatio capitis nocturna) и телом, скрежетание ­зубами.

Некоторые виды движений, такие как вздрагивания во сне (подергивания при засыпании), типичны для нормаль­ного сна. Движения чаще возникают на стадиях ­поверхностного сна (1 и 2-я стадии) фазы медленного сна; наименее они выражены при глубоком медленном сне (3-я стадия) и, как правило, при длительности более 10 секунд приводят к некоторой активации, по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ), следовательно, к изменению стадии или пробуждению. Такие движения класси­фицируют как большие и малые, в зависимости от их продол­жительности. На наличие движений у здорового человека оказывают влияние различные стрессы — эмоцио­нальные, физические, депривация сна и др.; двигательная активность также меняется в условиях пато­логии. У здоровых людей движения во сне, ­вероятно, выполняют роль своеобразного ограничителя глубины сна и являются отражением нисходящей активации. ­

Возможно, движения, направленные на изменение положе­ния тела, имеют в своей основе рефлекторную природу [2]. Однако у некоторых ­пациентов частота и интен­сивность этих движений могут быть повышены до такой степени, что они существенно нарушают сон. Устано­вить границу между нормой и пато­логией в таких случаях очень сложно. Основным критерием нарушения сна у таких пациентов является на­рушение его структуры с искажением формулы, соотношения фаз и их очередности, что снижает эффективность сна.

Нарушения движений во сне — состояния, которые преимущественно характеризуются относительно прос­тыми, обычно стереотипными движениями, в той или иной степени негативно влияющими на сон. В Международной классификации нарушений сна 2 и 3-го пере­смотра существует отдельный раздел — быстрые движения во сне (нарушения движений во сне), хотя раньше эти нарушения относили к разделу парасомний. В частности, ночные движения тела, которые нарушают сон, наблюдаются также при парасомниях, таких как снохождение, ужасы сна или нарушение поведения в быстром сне. При этом следует отметить, что во время парасомний, в отличие от простых стереотипных движений, наблю­да­ется сложное поведение в течение периода сна, ­которое может выглядеть преднамеренным и целенаправ­ленным, однако находится вне сознательного восприятия индивидуума.

Развитие и усиление нарушений движений во сне, в основном за счет быстрых движений, приводят к нарушению ночного сна, дневной сонливости или утомля­емости, что являются предпосылками для определения их клинической значимости и необходимости их лечения. Следует отметить, что существуют некоторые ­формы нарушения движений, которые могут возникать как во время сна, так и во время бодрствования, причем ­проявления во время сна существенно отличаются от таковых во время бодрствования. Примером таких нарушений может быть бруксизм во сне. Сегодня ­проблема единства классификации расстройств сна признается ­всеми специалистами в области сомно­логии [3, 4].

Нарушения сна отражены в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

• синдром беспокойных ног (G47.61);
• синдром периодических движений конечностей во сне (G47.62);
• крампи в ногах, связанные со сном (G47.63);
• бруксизм, связанный со сном (G47.64);
• ритмические движения, связанные со сном (G47.65);
• расстройства движения, связанные со сном, неопределенные (G47.60);
• расстройства движения, связанные со сном, обусловленные медикаментами и веществами (G47.66);
• расстройства движения, связанные со сном, обуслов­ленные медицинскими причинами (G47.67).

В таблице представлены нарушения движений во сне в соответствии с Международной классификации нарушений сна 3-го пересмотра (ICSD-3) Американской ­академии медицины сна. Даже при наличии подробных ­анамнестических сведений для дифференциальной диагностики различных нарушений движений во сне, пара­сомний и других расстройств сна в подавляющем большинстве случаев необходимо проведение полисомно­графии. Иногда для установления точного диагноза, ­кроме обычной полисомнографической записи, необходим анализ многочисленных домашних видеорегистраций в течение всей ночи с корреляцией документированных движений, описанием поведения пациента и уровня его сознания.

Таблица. Нарушения движений во сне в соответствии с Международной классификацией нарушений сна 3-го пересмотра (ICSD‑3) Американской академии медицины сна

 

Таблица. Нарушения движений во сне в соответствии с Международной классификацией нарушений сна 3-го пересмотра (ICSD‑3) Американской академии медицины сна

Синдром беспокойных ног

Самой характерной жалобой при синдроме беспокойных ног (СБН) является практически непреодолимая потребность двигать ногами. Необходимость в движении часто, но не всегда, сопровождается ощущаемыми ­глубоко в ногах парестезиями различной степени выраженности, от неприятных до болезненных. К тому же неприятные ощущения и потребность в движении возникают или усили­ваются в состоянии покоя (лежа или сидя), и ­частично или временно устраняются при ходьбе или движении ног. Облегчение обычно наступает ­немедленно. Потребность в движении ног усиливается вечером или ночью,­ ­частично ослабевает утром. Симптомы СБН нарушают спокойный отдых и часто серьезно мешают пациенту отходить ко сну или засыпать после ­пробуждений. Пациенты могут жаловаться на непроизвольные подерги­вания или судорожные сокращения ног в положении сидя или лежа в состоянии бодрствования. Это может принимать форму периодического движения конечностями во время бодрствования.

Двигательное выражение расстройства, характеризуемого как периодические движения конечностями, может возникать и во сне (ПДКС). Наиболее часто оно возникает в ногах, но руки также могут вовлекаться при ­данной патологии. По данным полисомнографических исследова­ний, ПДКС возникает у 80-90 % пациентов с СБН, если исследование ограничено одной ночью. Существуют ­клинические и патофизиологические ­подтипы СБН.

Для первичного СБН характерны два ­фенотипа: фенотип с ранним началом СБН проявляется в ­более ­молодом возрасте, имеет тенденцию к ­постепенно прогрессирующему естественному течению, чаще выявляется среди членов семьи, чем фенотип с поздним началом. Более 50 % пациентов с первичным СБН сообщают о его семейном характере. Вторичный СБН обнаруживается при бере­менности, терминальной почечной недостаточности и дефиците железа [4].

Диагностические критерии синдрома беспокойных ног у взрослых пациентов

К диагностическим критериям синдрома беспокойных ног у взрослых пациентов (старше 12 лет) относят:

• потребность двигать ногами, которая обычно сочета­ется с причиняющими неудобство или ­неприятными ощущениями в ногах или вызывается ими;
• потребность в движении или неприятные ­ощущения, начинающиеся или усиливающиеся в периоды отдыха или отсутствия активности, такие как лежание или сидение;
• потребность в движении или неприятные ­ощущения частично или полностью устраняются посредством движения, такого как ходьба или растяжение, по крайней мере, на время активности;
• потребность в движении или неприятные ­ощущения сильнее или возникают только вечером или ­ночью;
• нарушение нельзя объяснить другими расстройствами сна, соматической или неврологической патологией, использованием лекарств или других веществ.

Дифференциальная диагностика

Позиционный дискомфорт, который может возникать из-за сдавления нервов, ограничения кровотока или рас­тяжения тканей тела. Он устраняется изменением положения тела без совершения каких-либо ­продолжительных движений, не включает потребность двигать ногами. Вздрагивания сна (подергивания при засыпании), непроизвольные движения ног при переходе от сна к бодрствованию, не вызывающие потребности двигать ногами. ­Акатизия, индуцированная нейролептиками, отличает­ся от СБН генерализованным характером потребности в движениях различных частей тела и возникновением на фоне использования антипсихотических ­препаратов.

Синдром «болезненные ноги — движущиеся пальцы», не имеет явного циркадного характера, нет ощущения потребности в движении. Судороги в ногах во сне — ­более выражены во время ночного сна, уменьшаются при движении, в редких случаях интерпретируются как потребность в движении; всегда включают сведение мышц или боль и обычно требуют для уменьшения симптомов в большей степени сильного растяжения мышцы, чем движения ноги; парестезии не характерны.

Боль в ногах, возникает при разных патологических ­состояниях, включая артриты, сосудистые проблемы, спортив­ные повреждения и нейропатии. Она может быть выражена ночью и усиливаться в покое, но не ­всегда есть потребность в движении и улучшение при этом сомнительно. Наличие болевых ощущений не ­исключает диагноз СБН, поскольку многие пациенты описывают его симпто­мы как боль. Периодические движения конечностей во сне, представляющие собой расстройство, ­возникающее исключительно во сне, без каких-либо основных диагностических признаков СБН.

Данные полисомнографии

Данные полисомнографии свидетельствуют о том, что ПДКС возникают у 80-90 % пациентов с СБН, если иссле­дование ограничено одной ночью. На записи вы­являются: удлинение времени засыпания, периодические движения ногами при поверхностном сне, нарушение формулы сна. Формы заболевания определяются в зави­симости от зарегистрированной частоты движений ­ногами в час (индекс периодических движений): легкая (5-20); умеренная (20-60); тяжелая (> 60).

Периодические движения конечностей во сне

Синдром периодических движений конечностей (СПДК) или ночная миоклония характеризуется эпизодами ПДКС с высокой степенью стереотипности и клинически значимым нарушением сна, которое ­нельзя отнести на счет другого первичного нарушения сна. ПДКС чаще всего отмечаются в нижних конечностях. Как правило, это вытягивание большого пальца, часто в комбинации с частичным сгибанием в голеностопном, коленном и иногда в тазобедренном суставе. Сходные движения могут возникать в верхних конечностях. Отдельные движения могут сочетаться с автономной активацией, кортикальной активацией или с пробуждением. Пациент обычно не осознает движений конечностей или нарушений сна. Активация может предшествовать движению конечности, происходить одновременно или ­после него. Наблюдается значительная вариабельность их ­числа от ночи к ночи.

В некоторых случаях периодические движения конечностей могут также возникать во время бодрствования, и тогда они обозначаются как периодические движения конечностей во время бодрствования. Практически ­всегда при СПДК пациенты описывают проблемы с засыпанием или поддержанием сна. Многие среди них ­сообщают об отсутствии бодрости после сна, а некоторые предъявля­ют жалобы на избыточную дневную сонливость. Клини­ческие симптомы, наблюдения партнера по постели или сообщения родителей детей могут ­помочь в диагностике СПДК. Следует собрать подробный клини­ческий анамнез со стороны пациента и партнера по постели, крайне желательно иметь неоднократную видео­регистрацию собы­тий, однако для оценки роли ­этого феномена в ­нарушении сна необходимо проведение полисомно­графического исследования.

Для адекватной диагностики надлежит ­использовать все возможности этого метода, включая датчик ­давления воздушного потока для мониторирования дыхания и других датчиков кардиореспираторной программы, ­наряду с полным набором средств для регистрации ­других показателей, чтобы исключить нарушения дыхания во сне как прямую причину ПДКС.

Можно ­предположить ­отдельный диагноз СПДК, если у пациентов с нарушениями дыхания во сне имеют место независимые ПДКС, сохраняющиеся, несмотря на адекватную ­терапию ­постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Обычно ПДКC обнаруживаются в сочетании с тремя опре­деленными первичными нарушениями сна: синдромом беспокойных ног, нарушениями поведения в быстром сне и нарколепсией.

По данным проведенных исследований:

• пять и более ПДКС за час возникают у 80-90 % паци­ентов с СБН;
• почти у — 70 % с нарушениями поведения в быстром сне;
• у 45-65 % — с накролепсией. ПДКС настолько часты при СБН, что они рассматриваются как подкреп­ление диагноза, когда есть другие симптомы этого расстройства [5].

Если имеют место ПДКС и специфический синдром инсомнии, нужно принять клиническое решение о роли ПДКС в появлении или усилении симптомов инсомнии. Для клинициста представляет интерес то, что ­устойчи­вый клинический ответ на допаминергическую терапию подтверждает диагноз СПДК.

Диагностические критерии синдрома периодических движений конечностей во сне

Клиническими признаками и/или лабораторными ­данными, на основании которых может быть установлен диагноз СПДК, являются:

• полисомнография выявляет повторяющиеся движения конечностей с высокой степенью ­стереотипности, которые:
  • продолжаются от 0,5 до 5 секунд;
  • имеют амплитуду, равную 25 % амплитуды дорзального сгибания большого пальца ноги при калибровке, или более;
  • составляют последовательность из четырех или большего количества движений;
  • разделены интервалом более 5 секунд (от начала одного сгибания до начала другого) и менее 90 секунд (типичным является интервал 20-40 секунд);
• индекс ПДКС превышает 5 в час — у детей и 15 в час — в большинстве случаев у взрослых (примечание: индекс ПДКС должен интерпретироваться в контексте имеющихся у пациента жалоб, связанных со сном, у взрослых нормативные значения могут быть выше, чем ранее принятое значение в 5 в час; новые данные подтверждают частичное перекрывание индексов ПДКС у пациентов с симптомами и без симптомов обструктивного апноэ во сне, фиксируя внимание на важности клинического контекста по сравнению с абсолютным порогом значения);
• есть клиническое нарушение сна или жалоба на дневную утомляемость, если ПДКС присутствует без клинического нарушения сна, это можно расценивать как полисомнографическую находку, но критерии диагноза СПДК не удовлетворяются;
• ПДКС нельзя объяснить лучше другими нарушения­ми сна, соматическими или неврологическими нарушениями, психическими расстройствами, исполь­зованием лекарств или других веществ (например, ПДК в конце циклически возникающих апноэ не следует расценивать как истинные ПДК и СПДК).

Дифференциальная диагностика

Вздрагивания сна (подергивания при засыпании) нужно дифференцировать от СПДК. Обычно вздрагивания сна ограничены переходом от бодрствования ко сну, они не периодичны и длятся меньше (20-100 мс), чем ПДКС. Нормальная фазовая активность в быстром сне ограниче­на быстрым сном, как правило, возникает в виде групп движений (5-15 секунд) и в большинстве случаев ­связана со вспышками быстрых движений глаз.

Фрагментарная миоклония характеризуется электро­мио­графической активностью, которая несколько короче (75-150 мс), более вариабельна по продолжительности и ­менее периодична, чем ПДКС. Это преимущественно диагноз по электромиограмме, со слабым или отсутствующим ­движением.

СПДК нужно дифференцировать от движений, связанных с ночными эпилептическими судорожными приступами, фокальными моторными припадками и миоклоническими эпилептическими приступами, а так же от большого числа форм миоклоний, наблюдаемых и во время бодрствования, например при болезни Альц­геймера, болезни Крейтцфельдта–Якоба. Однако при этих заболеваниях непроизвольные движения ­выражены в днев­ное время, обычно не исчезают во ­время двигательной активности. Кроме ног, выражены в руках и других частях тела и не выявляют ­периодичности, харак­терной для СПДК.

Данные полисомнографии

По большей части плотность периодических ­движений конечностей значительно выше во время ­поверхностного сна, чем при глубоких стадиях и фазе быстрого сна. Для полноценной диагностики при проведении полисомнографии необходимо наличие хорошего видео­сигнала, ­полного кардиореспираторного мониторинга и регистрация движений всех конечностей, в которых фиксировались двигательные нарушения. Обычно ПДКС возникают в виде отдельных эпизодов, которые продолжаются от нескольких минут до часа. Такие движения могут захватывать одну или, чаще, обе нижние конечности, но не обязательно симметрично или одновременно.

Для установления диагноза необходим расчет индекса ПДКС — число периодических движений конечностей за час общего времени сна, определенное при помощи полисомнографии. Одновременные движения обеих ног подсчитываются как одно движение. Сокращения, возникающие во время бодрствования, до начала стадии 1 сна, не подсчитываются как часть нарушений сна, но могут быть рассчитаны отдельно как периодические движения конечностями во время бодрствования. Периодические движения конечностей могут сочетаться с активациями ЭЭГ (кортикальными) или с пробуждениями. Рассматривается индекс ПДКС как патологический при превышении нормальных возрастных показателей. Индекс активаций, связанных с ПДКС, — число периодических движений конечностями, связанных с кортикальной активацией, за час общего времени сна.

Судороги ног во сне

Болезненные ощущения, вызываемые внезапными и интенсивными сокращениями мышц или мышечных групп, обычно икроножных или мелких мышц стоп, возникающие в период сна, носят название судорог ног во сне (ночные крампи, «сведение» ног). Они могут также появляться во время бодрствования. Судороги ног во сне обычно начинаются внезапно, но в некоторых случаях им могут предшествовать менее болезненные ­ощущени­я-предвестники. Длятся сокращения мышц от нескольких секунд до нескольких минут и затем само­стоятельно прекращаются. Их частота ­существенно колеб­лется — от менее чем один раз в год до множества эпизодов каждую ночь. Судорога может ослабнуть при сильном вытягивании вовлеченной мышцы, иногда также при помощи местного массажа, воздействия тепла или движений пораженной конечности.

Болезненность и дискомфорт в мышцах могут со­храняться в течение нескольких часов после судорог, нарушая и уменьшая продолжительность сна. Судороги ног во сне могут возникать в любом возрасте, но более рас­пространены и часты у пожилых пациентов [6].

Диагностические критерии судорог ног во сне

К диагностическим критериям судорог ног во сне относят:

• болезненное ощущение в голени или стопе связано с внезапным уплотнением или натяжением мышц, указывающим на сильное мышечное сокращение;
• болезненные мышечные сокращения голени или стопы возникают в период сна, хотя могут также появляться во время бодрствования;
• боль облегчается при помощи усиленного вытягивания вовлеченных мышц, избавляющего от сокращения;
• симптомы нельзя объяснить другими нарушениями сна, соматической или неврологической патологией, использованием лекарств или других веществ.

Дифференциальная диагностика

Появление подобных симптомов может быть одним из признаков хронической миелопатии, перифери­ческой нейропатии, акатизии, синдрома болезненных ­мышечных фасцикуляций и нарушения ­метаболизма кальция; для этих состояний, кроме судорог во сне, характерны и другие клинические симптомы, соответству­ющий анам­нез и результаты дополнительных ­методов обсле­дования. Судороги ног во сне могут быть коморбидными с други­ми нарушениями сна, такими как СПДК и нарушения ­дыхания во время сна (НДС). ­Часто СБН ­путают с судорогами ног во сне, поскольку оба ­состояния ­проявляются болями, неприятными ощущениями в ­ногах в течение ­периода сна. Для СБН характерна потребность в движении, не часто наблюдаемая при судорогах ног во сне.

Обычно при СБН нет ощущения боли, но если пациент о ней сообщает, болезненные ощущения, как правило, уменьшаются практически сразу при любом ­существенном движении ног. В отличие от этого, прекращение боли при судорогах ног требует как большего времени, так и более энергичного движения конечностей.

Данные полисомнографии

Полисомнография в случае крампи применяется для дифференциальной диагностики с СПДК и НДС. ­Базовая диагностика основывается на данных опроса пациента; инструментальные и лабораторные тесты (анализы ­крови на активность креатинфосфокиназы и альдолазу, содержание электролитов; электронейромиография) использу­ются для уточнения причин вторичного синдрома ­ночных крампи.

Бруксизм во сне

Бруксизм (ночной скрежет зубами) характеризуется скрежетом зубов и/или ­сжатием челюстей во время сна, обычно в сочетании с пробуждениями. Сжатие челюстей может происходить в двух формах: изолированного длительного стискивания челюстей, называемого тоническим сжатием, или ­серий повторных (фазовых) сокращений мышц, называемых ритмической жевательной мышечной активностью. Если подобные сжатия во время сна достаточно сильны, они часто вызывают характерные звуки, этот феномен и называют бруксизмом во сне.

Выраженный ночной скрежет зубами, кроме нарушения сна, может приводить к патологическому стиранию зубов, боли в зубах, болезненным ощущениям в жевательных мышцах (самостоятельной или в сочетании с головной болью височной локализации). Такие пациенты в связи с повреждением зубов и височно-нижнечелюстного сустава чаще проходят лечение у стоматологов и намного реже обращаются к специалистам по нарушениям сна.

Диагностические критерии бруксизма во сне

К клиническим признакам диагноза бруксизма во сне принадлежат следующие:

• пациент сообщает или знает о том, что во сне у него возникает скрежет зубами или стискивание зубов;
• одно или более из перечисленного ниже:
  • патологическое стирание зубов;
  • дискомфорт, утомление или боль в жевательной мускулатуре и ее спазм при пробуждении;
  • гипертрофия жевательных мышц при произвольном усиленном стискивании;
• нарушение нельзя объяснить другими ­расстройствами сна, соматическими или неврологическими заболева­ниями, использованием лекарств или других веществ.

Дифференциальная диагностика

Нарушение редко создает диагностические проблемы. Показана оценка височно-нижнечелюстных нарушений и структуры зубов. Другие виды височно-нижнечелюстной активности, которые следует дифференцировать с бруксизмом во сне, включают: фацио-мандибулярную миоклонию (наблюдаемую приблизительно у 10 % часто скрежещущих зубами); респираторные расстройства, ­нарушения поведения при быстром сне, патологию глотания, ужасы сна, пробуждения со спутанным сознанием; дневные дискинетические движения с вовлечением ­челюсти (дистония, тремор, хорея, дискинезия), сохраня­ющиеся во сне; эпилепсию во сне (редко).

Ритмические движения нижней челюсти, связанные с парциальными комплексными или ­генерализованными судорожными приступами, должны рассматриваться при дифференциальной диагностике, хотя проявление эпи­леп­сии в виде относительно изолированного бруксизма во сне бывает крайне редко.

Данные полисомнографии

Для диагностики бруксизма во сне необходимы данные мониторинга жевательной мышцы с аудиозаписью для выявления связи мышечной активности с продуцированием звука скрежета. При обычной клинической полисомнографии бруксизм предполагается в случае фазовой активности жевательных и височных мышц с ­частотой 1 Гц продолжительностью от 0,25 до 2 секунд, при постоян­ной тонической активности — более 2 секунд или при смешанной активности. Эпизод ­начинается после интервала без мышечной активности продолжительностью по меньшей мере 3 секунды. Видеозапись ­демонстрирует движения, характерные для бруксизма.

Диагноз бруксизма во сне ставится в случае наличия самое меньшее четырех эпизодов за час сна или 25 отдельных мышечных импульсов за час сна и как минимум двух слышимых эпизодов скрежета зубами за период ­исследования сна при отсутствии сопутствующей патологической активности ЭЭГ.

Вздрагивания сна

Внезапные кратковременные движения ног, иногда также рук и головы, возникающие во время засыпания, называют вздрагиваниями сна (миоклонии засыпания, старты сна). Они встречаются в популяции с частотой 60-70 %, у мужчин и женщин в равной степени. ­Развитию миоклоний засыпания могут предшествовать физические нагрузки и эмоциональный стресс. При этом после значимых физических нагрузок отмечаются подергивания в мышцах, которые были наиболее задействованы.

Миоклонии засыпания могут также провоцировать ­чрезмерное употребление кофеина или другого стимулятора. ­Обычно отмечают простые «моторные» старты сна: они представляют собой неожиданное, часто сильное вздрагивание всем телом перед засыпанием. Также возмож­ны «визуальные старты» — ощущения слабого ­света, исходящего изнутри глаз или головы, «звуковые старты» — громкий хлопающий звук, исходящий, как кажется, изнутри головы. У некоторых пациентов эти фено­мены бывают ассоциированы с субъективным ­ощущением падения, сенсорных приливов, гипнагогическими галлюцинациями, иногда могут сопровождаться тахикардией и приводить к пробуждению.

Предположительно старты сна — проявление усиленного четверохолмного рефлекса и вариант нормы, но этот физиологический феномен может значительно усиливаться после описанных выше состояний. А поскольку старты сна не являются патологическим состоянием, для них не разработаны диагностические критерии, но ­крайне важной представляется проведение дифферен­циальной диагностики этого физиологического фено­мена с патологическими состояниями.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с СБН, который может проявляться более медленными и повторяющимися произвольными движениями в начале сна, связанными с сильным, неприятным, ­иногда невыносимым ощущением, которое может быть несколько уменьшено при движении нижними конечностями. Для миоклоний при миоклонус-эпилепсии, в отличие от стартов сна, характерно наличие ­типичных для этой формы эпилептиформных и эпилептических ЭЭГ-проявлений как при рутинной записи, так и при проведении видео-ЭЭГ мониторинга или полисомнографии; возможно наличие генерализованных тонико-­клонических припадков.

Миоклонические приступы при эпилепсии возникают в большинстве случаев при пробуждении, реже в период бодрствования и крайне редко в начале сна. Фрагментарный миоклонус, в отличие от стартов сна, состоит из кратких толчков или подергиваний с малой амплитудой, асинхронных, асимметричных и двусторонних, возникающих как в начале, так и в середине сна (в разных его стадиях). В своей патологической форме подергивания главным образом представлены в медленном сне.

Данные полисомнографии

При полисомнографии выявляется приуроченность эпизодов к началу сна. Специфическая ­электромиограмма показывает краткие (продолжительностью 75-250 мс) высокоамплитудные потенциалы, отдельные или после­довательные. ­Регистрируется также значительное уменьшение процентного содержания δ-сна, увеличение плотности К-комплексов и микроактиваций, снижение представленности фаз быстрого сна; явления ­бруксизма предшествуют или следуют за реакцией активации во сне и являются его составной частью.

Эпизоды ночного скрежета зубами можно наблюдать во всех фазах сна, однако чаще они отмечаются в поверхностном сне и во второй стадии, а также при переходах от глубокого к более поверхностному сну. Для дифференциальной диагностики с эпилепсией необходимо расширенное количество ЭЭГ-датчиков.

Сноговорение

Сноговорением (сомнилоквия) называют произнесение слов или издавание звуков во время сна в отсутствие субъективного осознания эпизода. Здоровые люди могут во сне произносить отдельные короткие слова или фразы («отрывочное» сноговорение); ­иногда в ­ситуации эмоционального стресса, выраженной гипер­термии, ­коморбидных нарушений сна или без видимых причин фразы могут быть более сложными, эмоционально окрашенными («по­вествовательное» сноговорение); может проявляться «рапортное» ­сноговорение, когда с человеком даже можно беседовать. Речь может ­возникать ­спонтанно или как ответ на обращение к ­спящему. ­Кроме того, сноговорение — очень часто встречающийся феномен.

Также считается, что эпизоды разговора во сне возни­кают на протяжении жизни практически у каждого здорового человека. Изолированное сноговорение в настоящее время не рассматривается как патологическое состояние, поэтому не может быть отнесено к тем или иным наруше­ниям сна.

Расстройство ритмичных движений во сне (ночные яктации) — группа стереотипных, повторяющихся движений головы, туловища и конечностей, возникающих при засыпании и в поверхностных стадиях сна, а также добро­качественные миоклонии сна младенцев, которые характеризуются асинхронными вздрагиваниями конечностей и тела, случающимися во время активного сна, у взрослых не наблюдаются.

Литература

1. Вейн А. М. Бодрствование и сон. М.: Наука, 1970. 126 с.

2. Стрыгин К. Н., Левин Я. И. Двигательные расстройства во сне: современное состояние проблемы. ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКО­ТЕРАПИЯ. Неврология и Психиатрия, № 2.

3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disoders, 3nd ed.: Diagnostie and coding manual Westchester, L: American Academy of Sleep Medicine, 2014.

4. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 2016).

5. Kryger M. H., Roth T., Dement W. C: Principles and Practice of Sleep Medicine. 3 rd ed. Philadelphia. W. B. Saunders. 2000.

6. Mahowald M. W: Restless leg syndrome and periodic limb movements of sleep. Curr. Treat Optiens Neurol. 2003. Vol. 5. P. 251-260.