Депрессия: лечение и ведение пациентов


Депрессия – тяжелое заболевание с диапазоном симптомов от устойчивого подавленного настроения до попыток суицида. Необходима своевременная дифференциальная диагностика депрессии и схожих состояний. Лечение должно включать психосоциальные вмешательства и адекватную терапию антидепрессантами с учетом коморбидной патологии. Вашему вниманию представлен краткий обзор подходов к лечению пациентов с депрессией, изложенных в разработанном ВОЗ Руководстве mhGAP-IG по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения (Версия 2.0).

Лица, страдающие депрессией, как описано в этом модуле, испытывают значительные трудности с еже­дневной деятельностью в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других сферах жизнедеятельности. Многие лица, страда­ющие депрессией, также имеют симптомы ­тревожности и необъяснимые с медицинской точки зрения сомати­ческие симптомы.

Депрессия, как правило, проявляется наряду с ­другими психическими расстройствами психические и неврологи­ческие (ПНВ) и сопутствующими соматическими заболе­ваниями.

Психосоциальные вмешательства

2.1 Психообразование: ключевая информация для пациента, страдающего психическим заболеванием, и лиц, осуществляющих уход

Депрессия — это очень распространенное заболевание, которое может поразить любого.

Депрессия не является следствием того, что лица с этим диагнозом слабовольны или ленивы.

Негативное от­ношение к ним окружающих (­напри­мер, такие высказывания, как «Вы должны быть сильнее», «Возьмите себя в руки») может быть связано с тем, что депрессивное состояние нельзя определить по внешним признакам, в отличие от перелома или раны.

Кроме прочего, существует ошибочное мнение, что лица, страдающие депрессией, могут легко контролировать симптомы только с помощью своей силы воли.

Как правило, те, кто страдает депрессией, имеют ­не соответствующее реальности мнение о себе, своей ­жизни и своем будущем. Их текущая ситуация бывает очень сложной, но депрессия может вызывать беспоч­венные мысли о безнадежности и чувство никчемности. ­Такого рода негативные чувства, вероятно, будут исчезать по мере того, как лечение депрессии начнет действовать.

Для страдающих этим заболеванием характерны ­мысли о самоповреждении или самоубийстве. Если такие ­мысли присутствуют, их нельзя осущес­твлять, но следует рассказать заслуживающему доверия человеку и ­немедленно обратиться за помощью.

2.2 Уменьшение стресса и укрепление социальной поддержки

Оцените и попытайтесь уменьшить стресс-факторы, перейдите к разделу «Общие принципы оказания помощи» (ОПОП) — см. руководство ВОЗ.

Реактивируйте ранее имевшуюся систему социаль­ных связей пациента. Определите вид его предыдущей обществен­ной деятельности, которая при ­возобновлении может потенциально оказать прямую или косвенную психо­социальную поддержку, например участие в се­мей­ных праздниках, общение с соседями и общественная ­деятельность.

2.3 Стимулируйте функционирование в повседневной деятельности и общественной жизни

Несмотря на сложность ситуации, убедите пациента попытаться выполнить как можно больше из ниже­перечисленных советов:

1. Попробуйте возобновить (либо продолжить) деятель­ность, которая раньше доставляла удовольствие.
2. Старайтесь соблюдать режим сна и бодрствования.
3. Постарайтесь быть настолько физически ­активными, насколько это возможно.
4. Старайтесь питаться регулярно, несмотря на не­стабильный аппетит.
5. Старайтесь проводить больше времени в кругу семьи и близких друзей.
6. Как можно чаще старайтесь принимать участие в делах сообщества и другой общественной деятельности.

Объясните пациенту и лицу, осуществляющему уход, что эта деятельность может способствовать улучшению настроения.

2.4 Краткосрочные психологические методики лечения депрессии

Данное руководство не содержит конкретных протоколов для реализации краткосрочных ­психологических вмешательств. ВОЗ наряду с другими агентствами разработала ряд руководств, содержащих ­информацию по лечению депрессии. Например, в руководстве Problem Management Plus (www.who.int/mental_health/emergencies/problem_management_plus/en/) описывается использование терапевтического лечения по методу поведенческой активации, обучению методикам релаксации, лечению расстройств по способности решения проб­лем и укреплению социальной поддержки.

Кроме того, в пособии Group Interpersonal ­Therapy (IPT) for Depression для лечения депрессивных расстройств описываются методы группового лечения депрессивных состояний (www.who.int/mental health/mhgap/interperso­nal therapy/en).

В руководстве Thinking Healthy (www.who.int/ mental health/maternal-child/thinking healthy­/en) изложено ­лечение перинатальной депрессии методом когни­тивно-поведенческой ­терапии.

Фармакологические вмешательства

2.5 Рассмотрите возможность лечения антидепрессантами

Обсудите с пациентом и примите общее решение о назна­чении антидепрессантов. ­

Объясните следующее:

• антидепрессанты не вызывают привыкания;
• очень важно принимать лекарства каждый день, как предписано врачом;
• вероятность возникновения некоторых побочных эффектов в течение первых нескольких дней, кото­рые обычно быстро проходят;
• улучшение настроения, интереса к жизни и прилив энергии обычно наступают через ­несколько недель после начала приема препаратов.

Необходимо учитывать возраст пациента, сопутствующие заболевания и побочные ­эффекты медикаментов.

Сначала назначьте самую низкую дозу ­лекарственного препарата.

Как правило, лечение антидепрессантами следует продолжать по крайней мере в течение 9–12 ­месяцев после регрессии симптомов.

Нельзя прекращать лечение лекарственными препа­ра­тами только потому, что пациент испытывает некоторое улучшение состояния.

Научите его соблюдать режим приема ­назна­ченных ­лекарств.

Назначение антидепрессантов в особых группах населения

Подростки в возрасте 12 лет или старше

1. Если симптомы сохраняются или ухудшаются, ­несмотря на психосоциальные вмешательства, рас­­смотрите возможность назначения флуоксетина, но не другого селективного ингибитора обратного ­захвата серотонина (СИОЗС) и не трициклических анти­депрессантов (ТЦА).
2. При назначении флуоксетина попросите под­ростка приходить на прием еженедельно в течение первых 4 недель для контроля на предмет суицидальных мыслей или планов.

Беременные и кормящие грудью женщины

1. По возможности избегайте назначения анти­депрессантов.
2. Рассмотрите возможность назначения антидепрессантов в минимально эффективной дозе, в случае не­эффективности психосоциальных вмешательств.
3. Избегайте назначения антидепрессантов длительного действия (флуоксетин) женщинам, кормящим грудью.
4. Обратитесь к специалисту, если есть ­возможность.

Лица пожилого возраста

По возможности избегайте назначения амитрип­тилина.

Лица, страдающие сердечно-сосудистыми заболе­ва­ниями

Ни в коем случае не назначайте амитриптилин.

Взрослые, имеющие суицидальные мысли или планы

1. Лекарственные средства группы СИОЗС являются препаратами первого выбора. Передозировка ТЦА, в частности амитриптилина, может привести к ­летальному исходу, поэтому его нельзя предписывать пациентам ­данной группы.
2. Если существует реальный риск самоповреждения или суицида (перейти к разделу СУИ руководства ВОЗ), ­обеспечь­те ограниченный запас антидепрессантов (например, недельную норму препаратов).
3. Попросите лиц, осуществляющих уход, контролиро­вать прием препаратов и наблюдать за подопечным для предупреждения передозировки.

Статья печатается в сокращении.

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.who.int

Рисунок 1. Алгоритм оценки состояния пациента с депрессией

 

Рисунок 1. Алгоритм оценки состояния пациента с депрессией

Рисунок 2. Протоколы лечения пациентов с депрессией и депрессивным синдромом при биполярном рассторойстве

 

Рисунок 2. Протоколы лечения пациентов с депрессией и депрессивным синдромом при биполярном рассторойстве

Рисунок 2. Протоколы лечения пациентов с депрессией и депрессивным синдромом при биполярном рассторойстве

 

Рисунок 2. Протоколы лечения пациентов с депрессией и депрессивным синдромом при биполярном рассторойстве