Парасомнии: критерии постановки диагноза и клинические особенности у взрослых пациентов

Сон (somnus) — функциональное состояние мозга и всего организма человека и животных, характеризующееся отличающими его от бодрствования специфическими качественными особенностями ­деятельности центральной нервной системы и соматической сферы, тормо­жением активного взаимодействия организма с окру­жающей средой и неполным прекращением сознательной психической деятельности. Наступает сон более или менее регулярно, сменяя фазу активного бодрствования. Этапы развития представлений о механизмах сна показали сложность и неоднородность этого состояния. В частности, сон сопровождается изменением различных ­функций организма (особенно тех, которые регулируются вегетативной нервной системой), а также модификацией электрической активности головного мозга. Впервые ­сведения по изучению проблемы сна были обобщены в 1896 г. М. М. Манасеиной [1]. Первые клинико-морфо­логические исследования роли поражения отдельных областей мозга в возникновении патологической сонливости принадлежат французскому исследователю Ch.J.A. Gayet (1875) и австрий­скому врачу L. Maunthner (1890) [2]. Большой вклад в физиологию и патологию состояний бодрствования и сна внес C. von Economo, показавший в 1926 г. на примере летаргического сна при эпидемическом энцефалите значение мезенцефально-гипоталамических структур в под­держании состояний сна и бодрствования [3]. ­Позднее, в 30-40-х годах ХХ века, в экспериментах на животных подтверждено важное значение структур мезенцефально-­гипоталамического стыка в обеспечении бодрствования и преоптической зоны гипоталамуса в гене­зе сна. И. П. Павлов, в соответствии со своим учением о высшей нервной деятельности, рассматривал сон как разлитое корковое тормо­жение, считая, что внутреннее торможение и сон по физико-химической основе составляют один и тот же процесс [4]. В 1944 г. швейцарский физиолог W. R. Hess обнаружил, что электрическое раздражение зрительных ­буг­ров вызывало у экспериментальных животных «поведенческий сон», не отличающийся по внешним проявлениям от естественного сна [5]. Следующий этап развития представлений о механизме сна связан с анализом роли ретикулярной формации ствола и механизмах деятельности мозга. В исследованиях G. Moruzzi и H. Magoun (1949) была обнаружена важнейшая роль восходящих активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга и гипо­таламуса на вышележащие отделы в поддержании бодрство­вания [6, 7]. Сон при этом рассмат­ривался как следствие временной блокады активирующих восходящих влияний с одновременным «включением» тала­мокортикальных синхро­низирующих процессов. Несколько позднее была пока­зана роль каудальных отделов мозгового ствола в возникно­вении сна. Эти исследования положили начало развитию представлений об активной природе сна, что в ­последующем подтверждено в опытах на животных и чело­веке. В 1953 г. американские физиологи E. Aserinsky и N. Kleitman открыли так называемую фазу быстрого сна (REM-фаза, от англ. rapid eye movement — «быстрые движе­ния глаз») [8].

Существуют определенные характерные особенности ­ритмики электроэнцефалограммы (ЭЭГ) во время сна, соот­ветствующие фазам и стадиям сна. В частности, выделяют две фазы сна: 1) медленного сна, которая имеет три стадии (ранее была еще четвертая, но позднее ее внесли в третью); они отличаются биоэлектрическими характеристиками и порогами пробуждения, являющими­ся объективными показателями глубины сна (1-я стадия соот­ветствует самому поверхностному сну, 3-я — самому глубокому), в этой фазе тонус мышц ­сохраняется и чело­век меняет позу; 2) быстрого сна, еще ее называют пара­доксальным сном или сном с быстрыми движениями глаз, когда наблюдается утрата тонуса всех мышц, за исключе­нием наружных мышц глаза и не­которых мышц носоглотки, что подтверждается при записи электромиограммы (ЭМГ). На медленный сон приходится 70 % времени сна, на быстрый — 25 %. Так, в среднем 5 % ночного времени составляет бодрствование. ­Полагают, что во время быстрого сна возникают сновидения. За весь период сна ­проходит, как правило, 4-6 циклов, каждый из которых последовательно включает пять стадий. Суточная регуляция ритма сна и бодрствования осуществляется также с помощью мелатонина, который ­выделяется эпифизом и оказывает влияние на соответствующие ­специфические рецепторы. Они расположены почти исключительно на клетках головного мозга (их локализа­ция весьма вариабельна и специфична для ­определенного вида животных). Мелатонину придается большое ­значение в происхождении расстройства сна, связанного со сменой часовых поясов. Длительность ночного сна здорового чело­века составляет в среднем 7-8 часов (варианты ­нормы от 4 до 12). Индиви­дуальная потребность во сне ­различна и в основном зависит от генетических факторов. Сон является одним из показателей качества жизни человека, а его нарушения могут свидетельствовать о наличии психоэмоциональных расстройств, отягощать течение соматических заболеваний (гипертонической болез­ни, гастроэзофагеального рефлюкса, ишемической болезни сердца), способствовать повы­ше­нию фармакорезистентности. На сегодняшний день накопле­ны данные о влия­нии недостаточности сна на продолжительность жизни. В 20-летнем проспективном иссле­довании было показано, что при ­продолжительности сна менее 4,5 часов смертность увеличивается на 15 % [9].

Наиболее объективный способ оценки сна — непре­рывная запись нескольких его электрофизиологических характеристик (ЭЭГ, ЭМГ мышц диафрагмы рта, электроокулограмма и другие показатели) — поли­сомнография.Парасомнии представляют собой необычные формы поведения или ощущения, возникающие в связи с состоянием сна. Они включают двигательные, вегетативные, поведенческие феномены. Согласно Международной классифи­кации расстройств сна (3-е издание, 2014 г.), которая ­учитывает, кроме клинических критериев, также ­результаты полисомнографических исследований, различают:

• парасомнии, связанные с фазой медленного сна, — расстройство пробуждения (во время фазы медленного сна); пробуждение со спутанным сознанием (синдром Эльпенора); снохождение (сомнам­булизм); ночные страхи; расстройство пищевого ­поведения, связанное со сном;
• парасомнии, связанные с фазой быстрого сна, — наруше­ния поведения в фазе быстрого сна; рецидивирующий изолированный сонный паралич (гипнагогический и гипнопомпический паралич, канашибари (от яп. kanashibari — «связанный», «закованный»); ночные кошмары (ночные кошмары фазы быстрого сна);
• другие парасомнии — синдром «взрывающейся ­голо­вы»; галлюцинации, связанные со сном (сложные ночные визуальные галлюцинации, гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации);
• ночной энурез (ночное недержание мочи первичное, наследственное, функциональное, идиопатическое, моносимптоматическое; эссенциальное недержание мочи; энурез, связанный со сном);
• парасомнии, связанные с другими заболеваниями;
• парасомнии, связанные с приемом лекарственных препаратов и других веществ;
• неуточненные парасомнии [10].

Международная классификация болезней 10-го пере­смотра, принятая Всемирной организацией здраво­охранения (МКБ-10), в основе которой прежде всего ­лежат клинические критерии, различает неорганические и органи­ческие причины нарушения сна [11]. ­Расстройства неорганической этиологии составляют большую часть всех нарушений сна — около 70 %.

К ним относят такие функциональные нарушения, как лунатизм, ночные ­страхи, кошмары. Расстройствам сна органической этиологии принадлежит примерно 30 %, они включают такие парасомнии, как ночной энурез, нару­ше­ния в REM-стадии сна. Согласно данной классифи­­кации, сюда же относят синдром ­периодических движений во сне (чаще «синдром беспокойных ног»).

Рас­пределение парасомний как феноменов, ­возника­ющих во сне или в связи со сном, а также в ­зависимости от его фаз и стадий, представлено в таблице. Международная класси­фи­кация нарушений сна, принятая Нозологическим коми­тетом Амери­канской академии медицины сна (AASM) и поддерживаемая Всемирной ассоциацией меди­цины сна (WASM), во многом не совпадает с МКБ-10. AASM и WASM разделяют парасомнии и нарушения движе­ний во сне. В представленном материале описаны только те ­состояния, кото­рые указанные общественные ­организации ­относят к ­парасомниям. ­Кроме того, нет ­подробного описания ­энуреза, что составляет отдельную большую междисцип­ли­нарную проблему.

Таблица. Распределение парасомний
в зависимости от фаз и стадий сна

Таблица. Распределение парасомний
в зависимости от фаз и стадий сна

Парасомнии и нарушения движений во сне при разных стадиях и фазах сна

Парасомнии — нежелательные физические события или ощущения, возникающие при вхождении в сон, во время сна или при пробуждениях от сна. Они включают в себя связанные со сном движения, поведение, эмоции, ­ощущения, сновидения и активность автономной нервной системы. ­Парасомнии — это клинические расстройства, поскольку их результатом становятся травмы, нарушения сна, нежелательное влияние на состояние здоровья и неблаго­приятные психофизиологические эффекты. К тому же пара­сомнии ­могут воздействовать на ­пациента, на его партнера по постели или на обоих. В частности, патологические движения во сне образуют подгруппу парасомний или выделяются в отдельную классификационную рубрику, которая детально рассматривается в разделе «Нарушения ­движения во сне».

Часто парасомнии включают комплекс, на первый взгляд, преднамеренных и целенаправленных действий, которые, как предполагается, осуществляются с некото­рым личным осознанием текущего момента, несмотря на алогичность и неправильность действий, происходящих за пределами сознания индивидуума. Использу­ются полисомнографические исследования для дифференциальной диагностики парасомний с другими пароксизмальными состояниями, а некоторые, например нарушения поведения в быстром сне, требуют обязательной полисомнографической документации в качестве основного диагностического критерия. Парасомнии могут как сами по себе становиться причиной инсомнии или сонливости, эмоционального стресса, нанесения вреда себе и окружающим, так и быть симптомами ­неврологического или общесоматического заболевания.

Синдром «взрывающейся головы»

Одним из проявлений синдрома «взрывающейся голо­вы» является ощущение громкого шума, ­возникающее ­непосредственно перед отходом ко сну. Этот шум напоми­нает сильный взрыв, «исходящий из глубины голо­вы». Подобные ощущения могут происходить как в момент пробуждения, так и в течение ночи. Обычно пациенты описывают их как безболезненный громкий удар, звук цимбал (музыкального инструмента), взрыв бомбы. ­Данное состояние может вызвать у человека чувство ­страха и подо­зрение на наличие опасного заболевания (к ­примеру, инсульта). Частые и выраженные эпизоды способны приводить к нарушениям сна. Некоторые пациенты сообщают о том, что наряду с громким звуком они ощущают и вспышки яркого света, а также мышечные подергивания. Такие проявления, как правило, без­болезненны, болевые приступы встречаются редко.

Дифференциальная диагностика

При помощи дифференциальной диагностики возможно исключить не подходящие по каким-либо фактам или симптомам заболевания. Так, синдром «взрывающейся головы» следует отличать от внезапно начинающихся симптомов развития головной боли. В отличие от последней, синдром «взрывающейся головы» обычно безболезнен. Простые парциальные судороги могут включать сенсорные феномены, но обычно не возникают ­преимущественно при засыпании. Ночные панические атаки могут пробудить человека, но, как правило, они не связаны с чувством шума или взрыва. Повторяющиеся ночные кошмары ­характеризуются возвратом более сложных и длительно ­продолжающихся визуальных мысленных образов. К примеру, вздрагивания во сне возникают при переходе от ­бодрствова­ния ко сну, но являются преимущественно мо­торным ­феноменом с внезапными миоклоническими подер­ги­ваниями, без акцента на сенсорных симптомах. Причины синдрома «взрывающейся головы» ­неизвестны. Такие приступы могут возникать и у здоровых ­людей, чаще при переутомлении или в состоянии стресса.

Данные полисомнографии

На основании ограниченного числа полисомногра­фи­ческих записей представляется, что события ­нарастают в ранней дремоте с доминирующим α-ритмом, чередующимся с θ-активностью. Были отмечены медленные движения глазных яблок. Пробуждения возникают непосредственно после эпизодов. Нет данных об эпилептиформной активности.

Галлюцинации сна

Гипнагогические галлюцинации, гипнопомпические галлюцинации, сложные ночные визуальные галлюцинации — воображаемые пациентом события, которые представляются очень реалистичными. Хотя в большинстве случаев такие галлюцинации бывают зрительными, ­однако встречаются также звуковые, тактильные, вкусо­вые и обонятельные, возможны и галлюцинации, сопряженные с ощущением движения. Так, образы, связанные со сном, обычно возникают при отходе ко сну (гипнагогические) или при пробуждении (гипнопомпические). Галлюцинации, возникающие в дневное время, могут быть признаком нарколепсии. Комплексные зрительные галлюцинации в форме неподвижных образов людей или животных обычно формируются после внезапного пробуждения. Человек в этом случае убежден, что ­находится в состоянии бодрствования. Воспринимаемые галлюцино­генные картины могут иметь искаженную форму или необычный размер. Они могут сохраняться в воображении на протяжении нескольких минут. Такого рода галлюцинации встречаются у большинства пациентов, страдающих нарколепсией.

Галлюцинации сна — это галлюцинаторные ­ощущения, преимущественно визуальные, которые возникают при засыпании или пробуждении от сна. При ­засыпании подоб­ные образы (гипнагогические галлюцинации) иногда сложно дифференцировать от сновидений. А при пробуж­дении утром галлюцинации (гипнопомпические галлю­цинации) могут зарождаться в периоде быстрого сна, и пациент может быть не уверен, испытывает он ощущения, ­связанные с бодрствованием или со сновидениями. Сложные ­ночные визуальные образы могут отражать четко выраженную форму галлюцинаций сна. Как правило, они возникают при внезапном пробуждении, без воспроизведения предшествующего сновидения. Обычно они имеют форму сложных, ярких, относительно неподвижных картин людей и животных, иногда с искажением формы и ­размера. Эти видения могут сохраняться в течение нескольких ­минут, но преимущественно исчезают, если ­увеличивается естествен­ное освещение. Такие пациенты явно ­бодрствуют, но ­часто воспринимают галлюцино­генные явления как реаль­ные и пугающие. Галлюцинации сна могут быть связаны с эпизодами паралича сна, как в одно и то же ­время, так и в другие ночи. Пациенты со сложными ночными визуальными галлюцинациями могут выпрыгивать из ­постели в ужасе, иногда причиняя себе даже повреждения. Одни могут испытывать парасомнии, такие как сно­хождение или сноговорение, отдельно от видений; другие — ­сходные сложные галлюциногенные образы в течение дня, без связи со сном.

Дифференциальная диагностика

Ночные кошмары — пугающие сновидения, пробужда­ющие пациента от сна. Они явно распознаются как сновидения и не сохраняются в состоянии бодрствования. Синдром «взрывающейся головы» — ощущение, которое возникает преимущественно при засыпании, иногда сочетается с шумом или вспышкой света, включая сложные визуальные образы, которые продолжаются лишь ­секунды. При нарушениях поведения в быстром сне пациент разыг­ры­вает сновидения во время данной фазы. Если его не ­будит наблюдатель, он слабо запоминает ­содержание увиденного. Иногда снохождение может быть связано с формированием сновидения, но паци­ент ­осознает, что галлюциногенные картины возникают во время сна.

Визуальные галлюцинации могут быть вызваны эпилептическими судорогами, но в таких случаях обычно бывают короткими, стереотипными и ­фрагментарными. Хотя изредка сложные визуальные галлюцинации ­могут быть связаны с мигренью, но в таком случае обычно ­после них появляется головная боль и они редко пробуждают пациента от сна. Сложные ночные визуальные галлюцина­ции могут наблюдаться у пациентов с нарколепсией, болезнью Паркинсона, деменцией с тельцами Леви, поте­рей зрения (галлюцинации Шарля ­Бонне), патологией сред­него мозга и диэнцефального отдела (педункулярные галлюцинации), а также при приеме препаратов β-адренергических блокаторов. У некоторых ­могут отмечаться тревожные расстройства.

Данные полисомнографии

Галлюцинации сна возникают преимущественно в одном из периодов быстрого сна, в его начале. Однако очень немногие сообщения о полисомнографии при сложных ночных визуальных галлюцинациях подтверждают их начало из медленного сна. Анализ ЭЭГ необходим для дифференциальной диагностики.

Снохождение

Явление снохождения, называемое сомнамбулизмом, представляет собой комбинацию сложных моторных действий, совершаемых во сне без осознания ­происходящего. Принято различать сомнамбулизм типичный и абортивный. Типичный проявляется тем, что во время сна па­ци­ент встает, начинает ходить и совершать ­хорошо коор­ди­нированные движения, не натыкаясь на предметы, иногда реагирует на внешние стимулы и даже ­односложно, но правильно отвечает на вопросы. Абортивный сомнамбулизм ограничивается усаживанием в кровати или пере­ходом на другую. ­Длительность таких эпизодов обычно не превышает 40 мин.

Сомнамбулы могут выполнять повторяющиеся движения, во время эпизодов снохождения в полной мере не осознают окружающих опасностей. Моторная деятельность чаще завершается спонтанно и самостоятельно, пере­ходя в продолжение обычного сна, причем «сомнамбула» может вернуться в свою кровать или уснуть в любом другом месте. Разбудить его во время эпизода трудно. Пробуж­даясь, «лунатик» может быть сконфужен или даже ­напуган. Как правило, при последующем утреннем пробуждении эпизод снохождения полностью амнезируется.

Предрасполагающие факторы — лихорадочные состояния, недостаток сна, внешние стимулы (шум), внутренние стимулы (нестабильность артериального давления, ­другие физиологические изменения), прием перед сном ­алкоголя и некоторых медикаментов (таких как тиоридазин, хлор­алгидрат, препараты лития, перфеназин, дезипрамин).

У здоровых людей снохождение встречается в 15-20 % случаев, у 1-6 % детей — почти каждую ночь. Чаще его отмечают в возрасте 5-12 лет, с некоторым ­преобладани­ем у мальчиков. Как правило, в связи с наступлением половой зрелости приступы заболевания самопроизвольно прекращаются. Если же они продолжаются в более зрелом возрасте, то нередко сочетаются с другими психопато­логическими синдромами.

Дифференциальная диагностика

Иногда трудно отличить ажитированную форму сно­хождения у взрослых и детей от ужасов сна, ­поскольку оба состояния могут проявляться криком, убеганием из постели и беганием, а также насилием. Нарушение ­поведения в быстром сне обычно представляет собой действия, воспроизводящие сон; наблюдается во ­второй поло­вине ночи и обычно поражает мужчин среднего­ возраста, ­однако также может встречаться и у лиц обоих ­полов, и в любой возрастной группе. Поскольку снохож­де­ние у взрослых может представлять собой поведение, ­воспроизводящее сон, и возникать в любое время ночи, для отличия снохождения от нарушения поведения в быстром сне может ­потребоваться проведение полисомнографии.

Перекрест пара­сомний следует диагностировать в том случае, если снохождение (или ужасы сна) и нарушения поведения в быстром сне наблюдаются у одного и того же пациента. Другие нарушения сна, такие как ­обструктивное апноэ во время сна, могут провоцировать пробуждения со вставанием, поэтому нужен тщательный сбор анам­неза в поиске других нарушений. Эпилепсия во сне может манифестировать блужданием, бурным хождением или ­бегом. У взрослых пациентов также нужно рассмат­ри­вать возможность симуляции. Если неврологическое или соматическое расстройство идентифицировано как фактор, провоцирующий снохождение, оно должно быть классифи­цировано как парасомния при заболеваниях ­внутренних органов.

Данные полисомнография

Снохождение, как правило, возникает после пробуж­дения из медленноволнового сна и изредка во 2-й стадии медленного сна. В редких случаях перед ­пробуждениями из медленноволнового сна происходит увеличение ­часто­ты сердечных сокращений, а также повышение ­мышечного ­тонуса и мышечные подергивания. Увеличение частоты сердечных сокращений внезапно наступает при пробуж­дении из медленно­волнового сна. Если полисомно­графию применяют для подтверждения ­диагноза, то ­сущест­венно использо­вание синхронизированной по времени видео­записи. Обычная полисомнограмма не позволяет отвер­г­нуть диагноз снохождения. Электрофизиологи­ческие иссле­до­­вания показывают, что для больных сомнамбу­лизмом в ­состоянии бодрствования ­характерна синхрони­зированная ЭЭГ, в которой при ­гипервентиляции отмечают выраженные разряды θ- и σ-коле­баний, ­указывающие на «не­зрелость» мозга, а в ряде случаев и на ­снижение ­порога судорожной готовности. ­Ранее природу ­сомнамбулизма считали эпилептической.

Однако проведенные ночные полисомнографические ­исследования продемонстрировали, что большинство эпизодов возникает в 3-4 стадиях медленного сна, и при этом на ЭЭГ нет эпилептиформных разрядов, а ­регистрируются либо десинхронизированная кривая с билатерально-синхрон­ным θ-ритмом, либо монотонный, не ­реагирующий на афферентную стимуляцию α-ритм.

Ночные страхи

Ночные страхи (pavor nocturnus) или «ужасные снови­дения» — ­сумеречное помрачение ­сознания с нарушени­ем ­ориентировки в месте и времени, сопровождающееся аффектом ­страха и острым психомоторным возбуждением.

Это ­расстройство ­возникает при внезапном непол­ном пробуждении из ­фазы медленного сна. ­В типичных ­случаях клиническая картина проявляется следующим образом: глубоко спящий человек приблизительно через час после засыпания садится в постели с криком, на лице — выражение ужаса, глаза открыты, иногда он мечется в постели, может вырываться при попытке его успокоить. Длятся эпизоды ночных страхов обычно 5-30 мин, затем наступает ­глубокий сон. ­Часто в это время могут возникать тахикардия, тахи­пноэ, гипер­гидроз, мидриаз, уменьшение ­электрического сопротивления кожи, повышение мышечного тонуса. Убегание из постели и бега­ние нередки у взрослых пациентов и могут сопровождаться агрессивным поведением. Но в последующем эпизод амне­зируется, хотя иногда пациенты сообщают о фраг­ментах сна или корот­ких ярких сновидениях или галлю­цинациях. Хотя некоторые взрослые могут сообщать о более детализированных сновидениях, ­особенно касающихся пугающих ­столкновений. Заканчиваясь, эпизод ночных страхов пере­ходит в сон, а если пациент просыпается, он смущен и дезориентирован. Несмотря на настойчивые расспросы родных, не может рассказать о сновидении и объяснить причину ­испуга.

В популяции встречаются ночные страхи в 4,4 % слу­ча­ев, большей частью у детей, чем у взрослых, и почти в 2 раза чаще у лиц детского возраста, страдающих эпилепсией (8,2 %). Однако они не связаны с эпилептически­ми ­механизмами, так как при этом не ­регистрируется эпилептической активности на ЭЭГ.

Как и сомнамбулизм, ночные страхи относят к болезням пробуждения на фоне незрелости вос­ходящих активирующих систем мозга. Также отмечают роль психо­логических факторов и психопатологических нарушений, которые обнаруживают значительно чаще у ­детей с ночными страхами, чем при их отсутствии.

Дифференциальная диагностика

Ужасы сна легко отличить от снохождения и от пробуждений со спутанным сознанием у детей, но сложнее у взрослых, у которых наблюдается существенный перекрест нарушений пробуждения, а также между ­этими расстройствами и нарушениями поведения в быстром сне. Пере­крест парасомний следует диагностировать, если ночные страхи (или снохождение) возникают вместе с нарушениями поведения в быстром сне. Если неврологические или соматические нарушения идентифицированы как фактор, провоцирующий ужасы сна, они должны быть классифицированы как парасомния при заболеваниях внутренних органов. На ужасы сна могут походить ночные комплексные парциальные судороги, лобная эпилепсия и ночные панические атаки. Судороги обычно включают повторяющееся стереотипное поведение (в сочетании или без сопутствующей эпилептиформной активности на ЭЭГ с кожи головы), а панические атаки преиму­щественно возникают во ­время полного пробуждения с непосредственным осознанием того, что имеет мес­то паническая атака. У взрослых нужно рассматривать возможность симуляции.

Данные полисомнографии

Приступ ночных страхов обычно возникает в первой трети ночи, на 3-4-й стадии сна, в 70 % — в первом цикле сна. Степень синхронизации σ-волн, предшествующей возникновению эпизода ночного кошмара, при этом прямо корре­лирует с интенсивностью клини­ческих проявлений. Часто при записи ЭЭГ в период бодрствования у людей с ­ночными страхами регистрируют неспецифическую билатерально-­синхронную медленную активность — признак незрелости мозга. В большинстве случаев ужасы сна наступают после внезапного пробуждения из медленно­волновой фазы, чаще в конце первого или ­второго ­эпизодов. Если для подтверждения диагноза используется полисомнография, то существенно ­применить синхрони­зированную по времени видео­запись. ­Обычная полисомно­грамма не позволяет отвергнуть диагноз ужасов сна.

Кошмарные сновидения

Ночные кошмары — длинное сложное сновидение, содержащее элементы тревоги и страха, которое становится все более и более пугающим к концу. По окончании эпизода человек быстро приходит к ясному сознанию, феномен спутанности сознания отсутствует. Он хорошо помнит при пробуждении ужасающее содержание сновидения, что служит отличительной чертой кошмара. Эпизод переживания кошмарного сновидения редко сопровождается ­разговором, криком, двигательной реакцией. Как правило, эмоциональной реакциии сопутствуют умерен­ные вегетативные проявления. У детей такие сновидения почти всегда имеют угрожающий характер по отношению к ребенку.

Расстройство в виде ночных кошмаров характеризуется повторяющими кошмарами, которые являются беспокоящими психическими переживаниями, обычно возникающи­ми в фазе быстрого сна и часто приводящими к пробуждениям. Кошмары представляют собой связные сновидения, которые кажутся реальными и становятся все более будоражащими по мере их развертывания. Такие эмоции ­обычно включают тревогу, страх или ужас, но часто также гнев, ярость, смятение, тоску или другие негативные чувства.

­Содержание сна в большинстве случаев ­фокусируется на надвигающейся физической угрозе индивидууму, а также на других тревожащих темах. ­Часто наблюдается способность детализировать их содержание после пробуж­дения. Преимущественно кошмары наступают во ­время быстрого сна, хотя могут возникать и в любой момент, когда высока склонность к этой фазе. Кошмары, ­появляющиеся непосредственно после травмы (острое стрессовое расстройство) или через месяц и более (посттравматическое стрессовое расстройство), могут формироваться как и в фазе медленного сна, особенно во 2-й стадии, так и во время быстрого сна и при засыпании. Вопрос о воз­можности и частоте устрашающих сновидений у здоровых людей до настоящего времени остается дискутабельным. Спорадические ночные кошмары, по наблюдениям ряда исследователей, происходят фактически у всех детей. Пугающие сновидения детей в возрасте 5 лет чаще ­представляют не один образ, а ситуацию, в которой больше действий («драка», «погоня», «война»). В ­сновидениях 7-летних детей ­много конкретных образов, которые становятся более разнообразными. Тогда как в возрасте 9-12 лет во сне дети чаще видят один образ, воспринимаемый не ­только зрительно, но и чувственно, возможно увеличение его размеров, формы, изменение типа движений. По мнению ­других авторов, кошмарные сновидения у детей встречаются в 10-50 % случаев, а частые кошмары (раз в неделю и ­более) возникают у 1 % взрослых. Пик частоты ­приходится на возраст от 3 до 6 лет. Распределение по половому признаку приблизительно одинаковое. Ночные кошмары свойственны не только для невротических расстройств, они являются проявлением любого неблагополучия как в соматической, так и нервно-­психической сферах, имея в каждом случае свои специфические особен­ности. ­Кроме того, ночные кошмары могут быть вызваны приемом медикаментов, влияющих на серотониновые и допаминовые трансмиттерные системы — анти­депрессантов, гипотензивных препаратов, агонистов допаминовых рецепторов, антигистаминных препаратов.

Дифференциальная диагностика ночных кошмаров

Сообщалось о редких случаях судорожных припадков, преподносившихся как ночные кошмары. Ночные кошмары отличаются от ужасов сна подробным воспроизведением сновидения, в отличие от фрагментов сна или отсутствия подобного описания, минимальным внешним движением или автономной активностью, возникновением поздней ­ночью, быстрыми пробуждениями и трудным возвращением в сон, а также частым вовлечением быстрого сна. Нарушения поведения в быстром сне чаще возникают у мужчин позднего среднего возраста и преимущественно сопровождаются насильственным опасным поведением и ночными травмами в анамнезе. Расстройство сновидений включает угрозы или нападения со стороны враждебных людей или животных и конт­ролируется вместе с нарушениями поведения во сне при помощи соответствующих ­лекарственных средств.
Тревога может сопровождать эпизоды паралича сна, возникающие как при засыпании (гипнагогические), так и при пробуждении (­гипнопомпические), когда индивидуум находится в сознании, но неспособен двигаться, говорить и, иногда, должным образом дышать. Пациенты с нарколепсией часто сообщают о ночных кошмарах; они могут возникать при засыпании. Однако нарколепсия и расстройство в виде ночных кошмаров ­легко различимы по другим клиническим симптомам. Ночные панические атаки возникают как во время, так и непо­средственно после пробуждений из медленного сна. Диссоциатив­ное расстройство во сне представляет связан­ный со сном вариант диссоциативных расстройств, определя­емых в DSM-IV, включая диссоциативное расстройство идентичности (ранее называемое «множественное личностное расстройство») и диссоциативные фуги, при которых лица, удовлетворяющие критериям этих ­диагнозов во время бодрствования, могут временами испытывать ощущение воспроизведения реальной физической или эмоциональной травмы как «сна» в период документиро­ванного на ЭЭГ ночного пробуждения. Кошмары, возникающие непосредственно в период ­острого или посттравма­тического стрессового расстройства, являются ожидаемым симптомом этих психических расстройств и не требуют независимого кодирования как расстройство в виде ночных кошмаров. Если частота и/или тяжесть пост­травматических кошмаров требуют независимого клини­ческого внимания, должен использоваться диагноз ночных кошмаров. В некоторых случаях другие симптомы посттравматического стрессового расстройства могут в основном разрешиться, в то время как ночные кошмары ­сохраняются. Ночные кошмары в этих случаях также следует кодировать.

Данные полисомнографии

Чаще кошмарные сновидения возникают во вторую поло­вину ночи или под утро, приблизительно за 10 мин до пробуждения происходит постепенное нарастание часто­ты дыхания и сердцебиения. ­Полисомнографические исследования в ряде случаев выявляют внезапные пробуждения из быстрого сна, которым предшествует увели­чение частоты сердечных сокращений и дыхания.

Расстройство поведения в быстром сне (включая перекрест парасомний и диссоциативный статус)

Расстройство поведения в быстром сне характеризует­ся периодическим исчезновением мышечной атонии, свойственной для фазы быстрого сна, и возникновением двигательной активности, связанной с содержанием сно­видений. Разнообразные движения (удары конечностями, подпрыгивание, выскакивание з постели и другие акты как действия по тематике сновидения) обычно могут сопровождаться сноговорением, криком, подергиванием конечностей. Глаза при эпизоде нарушения поведения в быстром сне обычно остаются закрытыми, а человек обращает внимание на происходящее во сне, а не на реальное окружение; это является главной причиной высокой частоты травм при нарушении поведения в быстром сне. Эпизоды расстройства поведения в быстром фазе ­обычно происходят через 90 мин после начала сна, по частоте варьируют от одного раза в неделю до четырех за ночь, при этом может появляться дневная сонливость. В ­конце эпизода человек быстро просыпается, приходит в ясное сознание и сообщает о сновидении с содержанием, ­которое соответствует его поведению во время сна.

Дебютирует это заболевание обычно в 60-70 лет, больше страдают мужчины. Часто при нарушении пове­дения в быстром сне бывает жалоба на травмы, которые ­обычно возникают при попытках осуществления явно ­измененных, неприятных, наполненных действием и агрессивных сновидений, в которых человек противо­стоит или подвергается воздействию либо ­преследованию со стороны враждебных лиц или животных. Как ­правило, в ­конце эпизода он быстро просыпается, приходит в сознание, сообщая о сновидении, которое ­полностью соответствует его действиям во время сна.

Расстройство поведения в быстром сне возникает в двух формах: идиопатической (60 %) с началом в 60-70-летнем возрасте и симптоматической (40 %) с началом в любом возрасте при таких неврологических расстройствах, как болезнь Альцгеймера, субарахноидальное кровоизлияние, цереброваскулярная недостаточность, оливопонтоцеребеллярная дегенерация, мозговые новообразования. Существует острая форма нарушения поведения в быстром сне, которая наступает во время интенсивного рикошета быстрого сна, например при синдроме отмены алкоголя и седативно-гипнотических веществ, использовании определенных лекарств или наркотической интоксикации. В качестве провоцирующих факторов является применение лекарственных средств, особенно венлафаксина, селек­тивных ингибиторов обратного захвата ­серотонина, миртазапина и других антидепрессантов, за ­исключением бупроприона. У мужчин в возрасте 50 лет и ­старше очень часто встреча­ется отсроченное, более чем на ­десятилетие от начала нарушения поведения в быстром сне, возникно­ве­ние нейро­дегенеративного заболевания. Эти заболе­ва­­ния включают болезнь ­Паркинсона, множественную системную атрофию, деменцию с тельцами Леви.

Дифференциальная диагностика

Нарушение поведения в быстром сне — одно из нескольких расстройств, которые могут манифестировать как сложное, разрушительное и насильственное поведе­ние у взрослых. Это одно из нескольких заболева­ний, что может приводить к нарушению сна у детей. Другие ­патологии (могут походить на нарушения пове­дения в быстром сне у взрослых и детей) включают снохождение, ужасы сна, ночные судороги, ­обструктивное ­апноэ во время сна, гипно­генную пароксизмальную ­дистонию, синдром периодических движений конечностями во сне, диссоциатив­ное расстройство во сне, ­пугающие гипнопом­пические галлюцинации и посттравматическое ­стрессовое расстройство; также нельзя исключать вариант ­симуляции.

Данные полисомнографии

Отмечается избыточная постоянная активность ЭМГ, перемежающаяся потеря атонии или избыточные фазные мышечные сокращения на ЭМГ с подбородка или конечностей в быстром сне, что документируется при полисомнографии. Активация автономной нервной системы (тахикардия) во время моторной активизации в быстром сне при нарушениях поведения в этой фазе является нечастой, в отличие от пробуждений. У 75 % ­пациентов отмечаются периодические движения конеч­ностей в медленной фазе сна; низкая частота таких движений сочетается с ЭЭГ-признаками пробуждений. Увеличение времени медленноволнового сна и повышение δ-активности отмечено при нарушениях поведения в быстром сне в конт­ролируемых и неконт­ро­лируемых ­исследованиях. Архитектура и обычный циклический переход ­между стадиями быстрого и медленного сна при нарушениях пове­дения в быстрой фазе, как правило, сохранены. Синхронизированная по времени видеозапись во время поли­сомнографии существенна для установления диагноза нарушения поведения в быстром сне.

Сонный паралич

Рецидивирующий изолированный паралич сна — эпизод мышечной гипотонии при невозможности совершить про­извольное движение в ясном сознании либо во время засы­пания (гипнагогическая форма), либо во время ночного или утреннего пробуждения (гипнопомпическая ­форма). Типична невозможность движений конечности, тела, головы при сохранности движений глаз и дыхательных движений. Обычно это пугающее состояние, часто сочетающееся с гипнагогическими галлюцинациями, сопровождается ­тревогой и страхом. Длительность эпизода составляет несколько ­минут, завершение его может наступать спонтанно или при внешней стимуляции. Галлюцинаторные ощущения могут сопутствовать параличу сна у 25-75 % пациентов. Они включают звуковые, визуальные или тактильные галлюци­нации или ощущение чьего-то присутствия в комнате. Эпизод паралича сна случается хотя бы раз в ­жизни у 40-50 % людей. Периодические случаи его ­возникновения отмечены у 3-6 % людей. Так, паралич сна может проявляться и у здоровых людей, учаща­ться при невротических нарушениях и психических ­заболеваниях, возникать на следующее утро после приема алкоголя, при нарколепсии (17-40 %). Семейная форма этой патологии описана в литературе только в нескольких случаях. Равная половая представленность, семейная ­форма паралича сна чаще встречается у женщин. Дневная сонливость, нарушения ­цикла сон-бодрствование, ­сменная работа, пере­сечение часовых поясов, психологический стресс выступают предрасполагающими ­факторами к развитию эпизодов паралича.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с нарколепсией (для которой также характерны сонливость, катаплексия и гипнагогические галлюцинации); ­каталепсией (более свойственно развитие в периоде бодрствования); психогенными параличами, атоническими гене­рализованными эпилептическими приступами (тоже типич­ны для состояния бодрствования); локальным парезом в утреннее время вследствие периферического сдавления нерва из-за неудобной позы во время сна («паралич суб­ботней ночи»); гипокалиемическим параличом (наиболее схож с параличом сна, чаще возникает у молодых мужчин, существует фактор наследственности, эпизоды провоциру­ются высокоуглеводной пищей и алкоголем, легко обрати­мы при устранении гипокалиемии).

Данные полисомнографии

Данные исследования паралича сна после вынужденных пробуж­дений в течение ночи свидетельствовали о его появлении преиму­щественно в быстрой фазе. Во время таких эпизодов поли­сомнограмма демонстрировала диссоциированное состояние или с внедрением α-ритма в быстрый сон, или с сохранением атонии REM-типа при пробуждении. Частым признаком паралича является электромиографическая ­атония.

Конфузионные пробуждения

Конфузионные пробуждения также называют синдромом «сонного опьянения», избыточной инерцией сна, пробуждением со спутанным сознанием. Это расстройство проявляется в замедленном переходе от сна к ­активному бодрствованию после пробуждения и сопровождаются различного рода автоматизмами при некоторой заторможенности субъекта и спутанности сознания (нарушение ориентировки в пространстве и времени). ­Обычно оно присутствует у глубоко и ­долго спящих детей, ­особенно часто сочетается с сомнамбулизмом, ­ночным энурезом и ночными страхами. При пробуждени­ях со спутанным сознанием, как правило, ­отмечается ­сноговорение, ­иногда с криками, также может ­возникать бруксизм. В популяции этот синдром встречается в 17,3 % ­случаев, у взрослых старше 15 лет — в 2,9-4,2 %. Поведение чело­века во время эпизода конфузионного пробуждения может быть резистентным к внешним воздействиям либо, наоборот, возбуж­денным, агрессивным и несоот­вет­ствующим ­ситуации (например, человек ­поднимает ­лампу, чтобы говорить по ней, как по телефону, если убежден в это время, что звонил телефон). ­Длительность такого эпизода ­может составлять от нескольких минут до часа. Возникают эти феномены обычно в первой ­трети ночи. Распространены чаще у детей от 1 до 5 лет, затем их часто­та снижается, у взрослых они обычно развиваются только в связи с прово­цирующими факторами. ­Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Разновидность данного варианта парасомнии — свя­зан­ное со сном аномальное сексуальное поведение (секс­сомния), которая может проявляться в виде длительной мастурбации, сексуальных действий и агрессии, продолжительных сексуальных звуков. Среди провоцирующих факторов отмечены молодой возраст, дневная сонливость, сменная работа, прием или отмена медикаментов (особен­но гипнотиков, седативных средств, транквилизаторов), наличие идиопатической гиперсомнии.

Дифференциальная диагностика

При данной патологии могут отмечаться ­пробуждения со спутанным сознанием, связанные с обструктивным ­апноэ во время сна. Могут наблюдаться ночные парци­альные судороги и соматические заболевания, которые запускают или воспроизводят пробуждения со ­спутанным сознанием. Снохождение и ужасы сна обычно ­можно отличить от пробуждений со спутанным сознанием у детей. Однако у взрослых может быть значительное взаимное наложение этих трех расстройств пробуждения, а также нарушения поведения в быстрой фазе сна. Пробуждения со спутанным сознанием, относительно которых ­установлено, что они преимущественно или исключительно вызываются у пациента лекарственным средством, другим веществом или соматическим состоянием, следует классифицировать в разделе «Парасомнии при…» Международной классификации расстройств сна (2-е издание, 2005). Напротив, пробуждения со спутанным сознанием, которые вызываются лекарственным средством, другим веществом или соматическим состоянием в меньшей части эпизодов, следует классифицировать как первичные пробуждения со спутанным сознанием, описанные в настоящем разделе.

Данные полисомнографии

Начало эпизода конфузионного пробуждения регистрируют во время медленноволнового сна, сопровождающегося краткими вспышками δ-активности. Чаще всего они начинаются в первой трети ночи, но также могут ­возникать позже и в периоды других стадий медленного сна, иногда и после эпизодов дневного сна. Если полисомно­графия применяется для подтверждения диагноза, то ­существен­но использование синхронизированной по времени видео­записи. Обычная полисомнограмма не позволяет отвергнуть диагноз пробуждений со спутанным сознанием.

Нарушения пищевого поведения во сне

Для нарушения пищевого поведения во сне характерны повторяющиеся непроизвольные (компульсивные) неконт­ролируемые эпизоды приема пищи и жидкости после пробуждения ночью. Как правило, данные эпизоды сопровождаются неполным пробуждением, час­тично или полностью амнезируются наутро, реже припоминаются в деталях. Разбудить пациента в такие минуты сложно, попытка остановить его во время эпизода приема пищи может спровоцировать сопротивление и гнев. У большинства лиц с нарушением пищевого поведения во сне эти эпизоды возникают практически каждую ночь, иногда несколько раз за ночь. Кроме того, прием пищи происходит даже при отсутствии чувства голода или ­жажды. Обычно пища съедается очень быстро. Это явление ­может занимать не более 10 мин, включая время подъема с постели, похода на кухню и возвращения в кровать. Пациенты во время таких эпизодов склонны принимать более кало­рийные продукты, нередко не являющиеся любимыми ими в дневное время; чаще — густую и сладкую пищу. В частности, возможен прием странных комбинаций или видов продуктов (сырого мяса, сигарет, смазанных сливочным маслом или молотого кофе); поедание или выпи­вание ядовитых веществ, таких как моющие растворы, а также продуктов, на которые у человека аллергия.

Нередко пациент во время ночной еды может ­даже получить травму (порезы и ожоги) вследствие ­неправильного обращения с теми или иными продуктами или кухонными принадлежностями. К тому же неосознанное приготовление пищи может привести и к пожарам. Утром человек может обнаружить на кухне настоящую разруху, что помогает вспомнить подробности эпизода. Проблема нарушения пищевого поведения во сне в большинстве случаев бывает затяжной, сопровождается депрессивными расстройствами и редко проходит самостоятельно. Среди других сопутствующих проблем возможны потеря аппетита в утренние часы, гастралгии, гиперхолестеринемия, ожирение. Многие пациенты с данной патологией начинают усиленно соблюдать диету и давать себе интенсив­ную физи­ческую нагрузку в дневное время с целью сниже­ния ­массы тела. Патология чаще возникает у женщин в возрасте от 22 до 29 лет (65-80 %).

Нарушения пищевого поведения во сне могут возникать без очевидных причин или под влиянием ­следующих провоцирующих факторов: 1) применение ­лекарственных препаратов, например золпидема, триазолама и различных других психотропных средств; 2) период прекра­ще­ния куре­ния; 3) период прекращения злоупотребления алкоголем или наркотиками; 4) стресс; 5) соблюдение диеты в течение дня; 6) дневные нарушения ­пищевого пове­дения; 7) инсомния; 8) нарколепсия; 9) гепатит; 10) энцефалит.

Дифференциальная диагностика

При нарушениях пищевого поведения во сне не долж­но иметь место патологическое компенсаторное поведение — само­индуцируемая рвота, злоупотребление клизмами, слабительными, мочегонными или ­другими лекарственными средствами либо другая «очиститель­ная» актив­ность; в противном случае обязан ­рассматриваться диагноз нервной булимии. В то же время у ­пациента с дневным нарушением пищевого поведения может быть сопутствующее расстройство ­пищевого поведения во сне, которое связано с пробуждениями со спутанным сознанием, но не с «очистительным» поведением в тече­ние ночи или при утреннем пробуждении. Некоторые лица с длительным нарушением пищевого поведения во сне и избыточным набором веса могут в итоге голодать днем или прибегать к интенсивным физическим нагрузкам для предупреждения ожирения, возникающего в результате упорного нарушения пищевого поведения во сне. Заболевания внутренних органов, которые могут вызывать повторяющееся потребление пищи в течение основного периода сна (вдобавок к периоду бодрствования), включают гипогликемические состояния, язвенную болезнь, рефлюкс-­эзофагит, синдром ­Клейне–Левина, синдром Клювера–Бьюси и другие. Нарушения пищевого поведения во сне нужно, прежде всего, отличать от синдрома ночной еды, который характеризуется следу­ющими признаками: переедание между вечерним ­приемом пищи и ночным засыпанием; прием пищи во время пол­ных пробуждений от сна с последующим полным сохране­нием в памяти; отсутствие потребления странных (или токсичес­ких) продуктов и веществ, необычного пищевого поведе­ния; отсутствие первичных нарушений сна.

Это расстройство также следует отличать от распространения на ночной (связанный со сном) период нервной булимии, синдрома переедания и нервной анорексии (тип пере­едания/очищения). Синдром Клейне–Левина может иметь место при неадекватном ночном потреблении пищи, но его более высокая распространенность у подростков мужского пола и отличительный признак — симптомокомплекс периодической гиперсомнии, гиперсексуаль­ности и гиперфагии, продолжающийся от нескольких дней до недель — позволяет легко отличить его от нарушений пищевого поведения во сне. Также должны быть исключе­ны соматические и неврологические расстройства, связанные с патологическим повторяющимся приемом пищи.

Данные полисомнографии

Наиболее частым результатом являются множественные пробуждения со спутанным сознанием, с/без потреб­ления пищи, возникающие в медленноволновой фазе сна. Кроме того, патологические пробуждения могут проис­ходить во всех стадиях медленноволнового сна, а также изредка в быстром сне. При полисомнографии могут наблюдаться синдром периодических движений конеч­ностями во сне и обструктивные апноэ.

Выводы

Понимание клинических проявлений парасомний, диагностических и дифференциально-диагностических критериев и их особенностей позволит свое­временно поставить верный диагноз и назначить адекватное ­лечение. Осознание того, что парасомнии ­являются ­расстройствами, которые могут манифестировать само­стоятельно или быть коморбидными другим нару­шениям, с одной стороны, предоставит возможность уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента, а с другой — повысить эффективность терапии.

Литература

1. Манассеина М. М. Сон, как треть жизни человека, или физиология, патология, гигиена и психология сна, 1892.

2. Большая медицинская энциклопедия в 30 т./гл. ред. Б. В. Пет­ровский. 3-е изд. М.: Советская Энциклопедия, 1982. Т. 23. С. 513-520.

3. Economo C. V., Molitor H., Pick E. P. et al. Der Schlaf. Munchen, 1929.

4. Павлов И. П. Проблемы сна. М., 1953.

5. Hess R. The Functional Organization of the Deencephalon, 1948.

6. Moruzzi G. The functional significance of sleep with particular regard to the brain mechanism underlying consciousness. In: Brain and conscious experience. Berlin, 1969. Р. 5-345.

7. Мэгун Г. Бодрствующий мозг. М.: Мир, 1976. 295 с.

8. Аserinsky E., Kleitman N. Two types of ocular motility occurring in sleep. J. appl. Physiol. 1955. Vol. 8, № 1. Р. 11.

9. Kripke DF, Garfinkel L, Wingard DL, Klauber MR, Marler MR. Mortality assotiated with sleep duration and insomnia. Arch Gen Psychiatry. 2002 Feb. Vol. 59, № 2. Р. 131-136.

10. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.

11. Международная классификация болезней МКБ-10 [сайт ВОЗ]: https://www.who.int/ru.