Лікування тяжкого постгерпетичного свербежу

Постгерпетичний свербіж — одне з ускладнень оперізувального герпесу, як і постгерпетична нев­ралгія, може значно знижувати якість життя пацієнтів. До вашої уваги представлено клінічний випадок пацієнтки з тяжким постгерпетичним свербежем, успішно пролікованої препаратом прегабаліну, який було описано у статті N. Shimada et al. «Pregabalin for postherpetic itch: a case report» фахового видання JA Clinical Reports (2020; 6: 24).

Попри те, що постгерпетичний свербіж може значно знижувати якість життя тих, хто від цього страждає, зазвичай його не вважають ускладненням опері­зувального герпесу, оскільки здебільшого біль переважає над свербінням (Oaklander etal., 2003; Lee etal., 2015; Mittal etal., 2016).

Лише в декількох дослід­жен­нях повідомлялося про епідеміологію та клінічні характеристики постгерпетичного свербежу, а стандартний підхід до його ­лікування ­дотепер не встановлений, хоча відомо про спроби застосування ­різних методів терапії (Jagdeo and Kroshinsky, 2011; Ding etal., 2014; Yamanaka etal., 2016).

Клінічний випадок

Пацієнтка — 52-річна жінка з оперізувальним герпесом. В анамнезі — ознаки мієлодиспластичного ­синдрому, ішемічний інсульт та дистимія (отримувала лікування флувоксаміном); скарги на висип зі злитими ­елементами, еритемою та пухирцями, супроводжуваний ­стріляючим болем та алодинією в ділянці лівої вушної раковини та щоки, типовий для оперізувального герпесу, що ­вражає цервікальні дерматоми С2 та С3. Отримувала ліку­вання ацикловіром (4000 мг/добу) та парацетамолом (2000 мг/добу), на тлі якого ознаки висипу зменши­лися, а біль повністю зник упродовж місяця. Через місяць після ­першої ­появи висипу в тих же ділянках шкіри (ліва вушна раковина та щока) виник свербіж. За її словами, він ­посилювався, потребуючи ­розчісування. Виразність нападів свербіння за 10-бальною числовою ­оцінювальною шкалою становила 8 балів удень, а ­вночі іноді загострювалася до 10 балів. Жінка ­скаржилася на безсоння через сильний свербіж, який зумовлювали ­навіть легкі дотики до постільної ­білизни. Її скерували до відділення ­анестезіології та медицини критичних ­станів медичного університету Джічі, (м. Шимоцуке, Японія) ­через місяць після ­першої появи свербежу. Так, на момент ­огляду пухирці на шкірі вушної раковини та щоки зникли, залишилася лише пігментація та виразки, спричинені розчісуванням (рисунок). На ­ділянці лівої вушної раковини та щоки спостерігалося зниження сприйняття шкірою дотиків, тепла та холоду, больових подразників, а також алокнезис (феномен, за якого свербіж спричиняється незначною механічною стимуляцією). А після зникнення висипу не було ні спонтанного болю, ні алодинії. Показники тривоги та депресії за Госпітальною шкалою оцінювання тривоги та депресії (HADS) становили 5 і 4 бали відповідно. Застосування левоцетиризину (перорально) та мазі з димедролом не тамувало свербіж. Пацієнтка почала ­приймати прегабалін у дозуванні 25 мг раз на день (після отримання поінформованої згоди на засто­сування препарату поза ­зареєстрованими показаннями). ­Через 10 днів показник тяжкості свербежу за числовою оцінювальною шкалою зменшився до 3 балів. ­Пацієнтка могла ­спати, не відчуваючи загострення свербежу вночі.

Рисунок. Наслідки висипу та свербежу при оперізувальному герпесі: пігментація та виразки, спричинені розчісуванням шкіри

Виразки, спричинені розчісуванням шкіри, загоїлися протягом курсу лікування прегабаліном (за місяць). Застосування прегабаліну (50 мг/добу) спричиняло денну сонливість, тож пацієнтка дотримувалася дози 25 мг/добу. Через місяць після початку терапії прегабаліном виразність ­нападів свербіння за числовою оцінювальною шкалою зменшилася до 1 бала, лишилася лише незначна пігментація ­шкіри, виразок не спостерігалося. ­Пацієнтка продовжувала приймати прегабалін у підтримувальній дозі 25 мг/добу і повернулася до звичного способу ­життя, майже не ­відчуваючи занепокоєння через свербіж.

Обговорення

Оперізувальний герпес у 29–46 % випадків може супроводжуватися свербежем у гострій фазі та у 38–62 % випадків — упродовж хронічної фази. Хоча головним симптомом у 88 % пацієнтів є не свербіж, а біль, який знижує якість життя (Oaklander etal., 2003; Lee etal., 2015; Mittal etal., 2016).

Тому в таких випадках зазвичай призначають лікування для зменшення болю, ­натомість ­свербежу часто не приді­ляють належної уваги. Зокрема, про випадки, коли тяжкий свербіж є основним симптомом і знижує якість життя, повідомляється рідко (Oaklander etal., 2002).

Унікальність описаного клінічного випадку ­зумовлювало те, що пацієнтка не відчувала болю, але ­страждала від свербежу, досить сильного, щоб призводило до виразок через розчісування шкіри. Патофізіологію хронічного свербежу можна класифікувати відповідно до нейрогенної, психогенної або нейро­патичної етіології (Hachisuka etal., 2018). Зокрема, у наведеному клінічному випадку наявність алокнезису на ділянках з ознаками гіпестезії, обмежених двома сусідніми дерматомами, дала змогу діагностувати нейропатичний свербіж. Оскільки висип зник, N. Shimada etal. вважали ймовірність нейрогенної природи свербежу низькою. Попри дистимію в анамнезі пацієнтки, психо­генна етіологія ­свербежу була малоймовірною на підставі показників за HADS. Є два механізми виникнення свербежу за оперізувального ­герпесу, що зале­жать від стадії перебігу ­хвороби. Перший — нейрогенний, опосередкований гістаміном за ­появи висипу в гострій фазі захворювання (Han etal., 2016). Другий– нейропатичний, за яким розвивається пост­герпетичний свербіж, спричинений ураженням нервової тканини в хронічній фазі оперізувального герпесу, вже після зникнення висипу (Oaklander, 2008; Hachisuka etal., 2018).

Вірус вітряної віспи спричиняє демієлінізацію нерво­вих волокон шкіри, що призводить до розвитку нейро­патичного свербежу, схожого за природою на нейро­патичний біль — наявність печії, поколювання, свербежу, відчуття проходження електричного струму, тепла чи холоду (Polydefkis etal., 2002; Rasmussen etal., 2018). Демієлінізація нервових волокон може ­стати ­причиною ектопічних розрядів унаслідок змін в іонних ­каналах, а перезбуд­жен­ня первинних нейронів збільшує ­поширення свербіння, що призводить до хронічного нейро­патичного свербежу, який важко піддається купіру­ванню (Han etal., 2000; Cohen and Mao, 2014).

На думку N. Shimada etal., напади свербіння без болю можуть спричиняти тяжчі симптоми, ніж свербіж, супро­воджуваний болем. Зазвичай пошкод­жен­ня шкіри внаслідок розчісування викликає біль, який ­слугує захисним механізмом. Якщо свербіж виникає в ділянках без відчуття болю, цей механізм не спрацьовує, і пацієнт продовжує ­розчісувати ­шкіру, попри серйозність її пошкоджень (Oaklander etal., 2002). Тож нейропатичний свербіж, не супроводжуваний болем, може призвести до вкрай небезпечних наслідків.

Лікування

За теоретичними уявленнями, антигістамінні ­препарати не є ефективними за наявності нейропатичного свербежу, який спостерігався у пацієнтки (Oaklander etal., 2002; Semionov etal., 2008; Peterson etal., 2009). Лікування хронічного нейропатичного свербежу, який важко піддається купіруванню, є складним. У пацієнтки застосовували декілька підходів до лікування, зокрема фармакотерапію (габапентин, карбамазепін), провідникову анестезію, ­блокаду зірчастого ганглія та імпульсну радіочастотну абляцію (Jag­deo and Kroshinsky, 2011; Semionov etal., 2008; Yamanaka etal., 2016; Peterson etal., 2009; Ding etal., 2014). Агоніст κ-опіоїдних рецепторів налфурафін також може бути ­ефективним для ­лікування постгерпетичного свербежу. N. Shimada etal. вважають, що ефективними для його полегшення є декілька препаратів (Oaklan­der etal., 2002, 2008; Hachisuka etal., 2018). Для лікування пацієнтки обрали прегабалін. ­Іншими можливими варіантами були інгібі­тори ­зворотного захоп­лення серотоніну й норадреналіну та ­три­циклічні антидепресанти. Однак їх використання ­відхилили, ­оскільки пацієнтка вже приймала селективний інгі­бітор зворотного захоплення серотоніну раніше.

Прегабалін — це аналог γ-аміномасляної кислоти, який зв’язується з α2δ-субодиницею потенціалзалежних кальці­євих каналів у спінальній ганглії, пригнічуючи вивільнення нейромедіаторів і зменшуючи в такий спосіб нейро­патичний біль. Вчені дійшли висновку, що прегабалін пригнічує нейро­патичний постгерпетичний свербіж за механізмом, ­подібним до такого при усуненні нейро­патичного болю (Liet al., 2011).

У багатьох дослід­жен­нях, присвячених вивченню хронічного свербежу, повідомляється, що прегабалін є ефективним у дозі 75 мг/добу або вищій (Matsuda etal., 2016). В описаному випадку жінка спочатку ­приймала прегабалін у невисо­кій дозі (25 мг/добу), щоб запобігти побічним діям, ­зокрема запамороченню. Ця доза була ефективною, хоча є повідомлення, коли прегабалін (150 мг/добу) не мав результату в лікуванні пост­герпетичного свербежу (Yama­naka etal., 2016). Ефективність прегабаліну в невисокій дозі може бути зумовлена слабким фізичним розвитком пацієнтки та ослабленим станом після ішемічного інсульту.

Висновки

Як зазначають N. Shimada etal., прегабалін у дозуванні 25 мг раз на добу, призначений поза зареєстрованими показаннями, ефективно купірував постгерпетичний свербіж, спричинений оперізувальним герпесом.

Отже, ­застосування прегабаліну може бути ­корисним для лікування пацієнтів із тяжкими ознаками постгерпетичного свербежу.

Підготувала Наталія Купко