сховати меню

Альтернативний фармакотерапевтичний підхід до лікування пацієнтів із кататонічною шизофренією

сторінки: 46-47

Кататонія — це складний нервово-психічний розлад, який значно ускладнює численні медичні та ­психічні захворювання і потребує термінової ­медичної допомоги, бо інакше може загрожувати життю. До вашої уваги представлено огляд публікації J. C. Maier et al. «Oral Valproate Sodium as an alternative to Benzodia­zepine in the treatment of Catatonia A Case report» ­видання University of Toledo Journal of Medical Sciences (2020; 8: 33–35), присвяченої опису клінічного випадку пацієнта із шизофренію та ознаками кататонії, успішно пролікова­ного вальпроатом натрію у пероральній формі.

Бензодіа­зепіни та електросудомну терапію вважають тера­пією першої лінії за кататонічних ознак. Проте у ситуаціях, коли бензодіазепіни проти­показано, а електросудомна терапія недоступна, кататонію слід ліку­вати за допомогою терапії другої лінії. Ефективність вальпроєвої кислоти/вальпроату натрію наразі недостатньо добре ­підтверджена. Описано лише п’ять випадків успішного лікування цього розладу ­вальпроатом натрію, ­переважно за парентерального введення (DelBello etal., 2000; Kruger and Braunig,2001; Yoshida etal., 2005; Bowers and Ajit, 2007). Автори мали оцінити ефективність такого втручання як альтернативи ­застосуванню бензодіазепінів або електро­судомної терапії при ­лікуванні кататонічної шизофре­нії. Для невідкладного лікування пацієнта можна застосувати ­бензодіазепіни, але він потребу­вав госпіталізації до реабілітаційного ­центру для утриман­ня від вживання наркотичних речовин, тому бензодіа­зепіни йому не призначали. Лікування пероральним ­вальпроатом натрію може ­також бути корисним для інших пацієнтів, яким бензодіа­зепіни протипоказано через супутні ­хвороби, наприклад хронічні обструктивні захворювання легень, ­апное уві сні та міастенія.

Клінічний випадок

вгору

Пацієнт — 30-річний афроамериканець, що страждає на кататонічну шизофренію, зловживає алкоголем та нарко­тичними речовинами. Чоловік потрапив до державної ­лікарні за порушення порядку умовно-дострокового звільнення після рецидиву вживання алкоголю, мари­хуани та кокаїну. Раніше приймав лоразепам перо­рально для лікування кататонії, яке довелося припи­нити, ­оскільки пацієнт потрапив до реабілітаційного ­центру для ­лікування наркотичної залежності. У паці­єнта фіксували такі симптоми кататонії, як ступор, негативізм, мутизм і ригідність.

За ­перебування в ­дер­жавній лікарні було декілька епізодів фіксації погляду, які тривали 5–10 хвилин; часто відповідав на запитання із затримкою. Приймав терапію: ­галоперидолу деканоат по 200 мг 4 рази на тиждень; кветіа­пін перорально по 200 мг/добу; пропранолол ­перорально по 20 мг ­двічі на добу; бенза­тропін перорально по 1 мг ­двічі на добу для лікування викликаних антипсихотиками екстра­пірамідних ­побічних реакцій, особливо акатизії.

Гострих дистонічних реакцій, ознак хвороби ­Паркінсона, злоякісного нейролептичного синдрому чи судом не спостерігалося; лабораторні показники були в межах норми. Оскільки у лікарні не було можливості проводити електро­судомну терапію, а пацієнт не міг відновити приймання лоразепаму, клініцисти шукали альтернативний варіант терапії. Дані літератури свідчили про успішне лікування випадків кататонії вальпроатом натрію, тому ­прийняли ­рішення щодо терапії пероральною формою цього препарату. Приймання вальпроату нат­рію ­розпочали з дози 1000 мг (по 500 мг двічі на добу), що сприяло частко­вому поліпшенню стану. Спочатку припинилися епі­зоди фіксації погляду, але через 8 днів ­пацієнт повідо­мив про епізод, коли його очі фокусувались на ­ручці дверей протягом приблизно 3 годин.

На думку J. C. Maier etal., ці епізоди навряд чи були пов’язані із судомами, оскільки у пацієнта не було судом­них нападів в анамнезі й не спостерігалося ­постіктального стану. Електроенцефалографію не проводили. Збільшення дози вальпроату натрію до 1500 мг/день сприяло зменшенню проявів симптомів упродовж трьох днів. Рівень вальпроату натрію в крові коливався у межах 74–79 мкг/мл; симптоми кататонії на момент ­виписки повністю ­зникли.

Обговорення

вгору

Кататонія являє собою руховий розлад, як ­правило, пов’язаний із шизофренією або іншими психічними симптомами. Тож для встановлення діагнозу в ­пацієнта ­мають бути наявними три з 12 симптомів, наведених у Діаг­нос­тичному та статистичному ­посібнику з психічних захворювань п’ятого перегляду (DSM-5), ­як-от ­ступор, мутизм, воскова гнучкість, негативізм, ­застигання у певній позі, манеризм, стереотипія, ажитація, ехолалія та ехопраксія (Tandon etal., 2013). ­Пацієнт відповідав критеріям DSM-5 щодо кататонії, оскільки в ­нього фіксували ступор, ­мутизм, застигання у певній позі, негативізм та ажитацію. Ліку­вання кататонії має важливе ­значення.

Ускладнення, пов’язані з кататонічним ступором, як-от зневоднення, голодування, інфекції сечовивідних ­шляхів і пневмонія, за браком належного ­лікування можуть спричи­няти поганий прогноз. Із кататонічним ­збуджен­ням ­також пов’язані тяжкі ускладнення, наприклад ­гіпертер­мія та рабдо­міоліз. Підвищення дози антипсихотиків не є ні безпечним, ні ефективним, і може призводити до ­таких ускладнень, як злоякісний нейролептичний синдром, що є найтяжчим наслідком кататонії та може спричиняти смерть (White and Robins, 2000). Його частота ­знижується із розвитком сучасної антипсихотичної терапії, а за ­браком відповідного лікування летальна кататонія залишається потенційно серйозним ­ускладненням (Mann etal., 1986; Mann etal., 1990). Бензодіазепіни зазвичай застосовують як терапію ­першої ­лінії для лікування катато­нії, ­ефективну в 70 % випад­ків ­незалежно від ­причини захворювання (Hawkins etal., 1995; Sienaert etal., 2014).

S. A. Rasmussen etal. (2016) припустили, що ­перекривання симптомів кататонії із паркінсонізмом та їх реа­гування на бензодіазепіни свідчить про те, що вони зумовлені ­патологією γ-аміномаслянокислотно (ГАМК-)ергічної системи в базальних гангліях. Хоча бензодіазепіни вважають терапією першої лінії, електросудомна терапія також є загальновизнаним методом лікування кататонії (Sienaert etal., 2014; Luchini etal., 2015). Проте таке втручання не завжди є ­доступним і ­потребує чіткої згоди пацієнта (Rasmussen etal., 2016). Більшість пацієнтів із кататонією не в ­змозі дати ­згоду, а тому не можуть обговорити призна­чення електро­судомної терапії. Завдяки впливу антиконвульсантів на ГАМК-ергічну систему продемонстровано їхню ефективність щодо кататонії (Sienaert etal., 2014).

Є повідомлення про випадки застосування таких проти­судомних препаратів, як вальпроат натрію, леветира­цетам, ­топірамат і карбамазепін, для лікування ­пацієнтів із кататонією. ­Вальпроат натрію в парентеральній формі найчастіше ­застосовували як протисудомний засіб. Існує багато гіпотез щодо впливу вальпроату натрію на ГАМК-­ергічну ­систему. Так, R. W. Kerwin та P. V. Taberner (1981) припус­кали, що препарат підвищує ­концентрацію ГАМК через пригні­чення ферменту ГАМК-­амінотранс­ферази. ­Пізніше G. Tunnicliff (1999) стверджував, що вальпроат ­нат­рію збільшує синтез ГАМК і посилює ­постсинаптичні ГАМК-­ергічні ефекти. Точний механізм дії вальпроату натрію ­натепер незрозумілий, проте ­відомо, що вказаний препарат підвищує рівень ГАМК у центральній нервовій ­системі та чутливість нейронів до ГАМК, ­діючи подібно до бензо­діазепінів (Kerwin and Taberner, 1981; Baldino and Geller, 1981). Вальпроат натрію застосовували для детоксикації від бензодіазепінів, у клініцистів не виникло серйозного занепокоєння щодо його викорис­тання у пацієнта зі зло­вживанням ­наркотичними речовинами. Пере­вага валь­проату натрію — препарат не зумовлює звикання, що робить його ідеальним засобом для лікування пацієнта в ­описаному випадку. Досліджуючи ­альтернативні методи, J. C. Maier etal. здійснили пошук фахової ­літератури, ­результатом якого ­стали чотири повідомлення про випадки ­терапії ­кататонії вальпроатом натрію.

Ще в одному описаному клінічному випадку 46-річної жінки з розладом, спричиненим вживанням алкоголю, в анам­незі, йдеться про «­афективні» симптоми ката­тонії, рефрактерні до типового ­лікування антипсихо­ти­ками (Bo­wers and Ajit, 2007). Зменшенню ознак кататонії ­сприяло призначення вальпроату натрію (1000 мг/добу).

S. Kruger та P. Braunig (2001) описали лікування ­пацієнта з рефрактерною шизофренією кататонічного ­підтипу, ­якому відмовили в призначенні електросудомну терапію. Було ­розпочато лікування вальпроатом натрію 4000 мг/добу внутрішньо­венно, а на четвертий день ­дозу зменшили до 1800 мг/добу. На момент ­виписки пацієнт приймав вальпроат натрію перорально по 900 мг/добу; ознаки кататонії ­поступово зникли протя­гом наступних 10 місяців.

J. C. Maier etal. вважають, що значущість представ­леного клінічного випадку полягає в тому, що пацієнт отримував як невідкладне (короткотривале), так і довгострокове ліку­вання вальпроатом натрію перорально. Інших по­відом­лень про застосування пероральної форми препарату і за гострих епізодів, і для тривалої ­профілактики, дотепер не виявлено. Отримані дані свідчать, що вальпроат натрію можна використовувати в пероральній формі для лікування ката­тонії у пацієнтів із шизофренією. Пацієнт отримував лікування вальпроатом натрію перо­рально у загальноприйнятому дозу­ванні та за терапевтичних рівнів умісту препарату в ­крові, яке пере­носилося добре, без побічних реакцій. Терапія вальпроатом натрію не позбавлена ризиків та обмежень. Зрідка ­можуть виникати такі несприятливі наслідки, як гіпо­тиреоз, тромбоцитопенія, ­печінкова недостатність, панкреа­тит і зниження рівня фолієвої кислоти. Вальпроат натрію може спричинити гіпер­­амонемічну енце­фало­патію з подібними до кататонії озна­ками (Perez-Esparza etal., 2018).

Висновки

вгору

Автори статті наголошують на тому, що в разі ­виникнення ситуації, коли бензодіазепіни та електросудомна терапія недоступні, протипоказані або неефективні, застосування ­вальпроату натрію ­перорально може стати прийнятною та ­адекватною альтернативою терапії кататонії. Майбутні дослі­д­жен­­ня слід зосередити на ­визначенні механізмів дії вальпроєвої кислоти, а також на ­довгострокових результа­тах і побічних ефектах у пацієнтів з ознаками ­кататонії.

Підготувала Наталія Купко

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски поточного року

7 (128)

Зміст випуску 7 (128), 2021

  1. Ю. А. Бабкіна

  2. М. М. Орос

  3. І. А. Марценковський, І. І. Марценковська, Г. В. Макаренко, О. С. Ващенко

  4. М.  М. Орос, Т.  В. Опіярі, М.  М. Нодь, А-А. А. Міхальова

  5. Ю. О. Сухоручкін

6 (127)
5 (126)
4 (125)
3 (124)
1
2 (123)
1 (122)