скрыть меню
Разделы: Обзор

Новые перспективы в диагностике и терапии психических расстройств

По материалам ежегодной конференции Американской психиатрической ассоциации (США, Калифорния, Сан-Франциско, 18-22 мая 2013 г.)

В мае 2013 г. состоялось очередное ежегодное собрание Американской психиатрической ассоциации. Пресс-конференция началась с обсуждения пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), которое после более чем 10 лет разработки и более 2 лет обсуждений, наконец, было представлено.
Ключевые изменения в новой редакции DSM-5 базируются на взаимосвязи психических расстройств друг с другом на основе факторов уязвимости или характеристик симптомов. Кроме того, в обновленном руководстве расстройства организованы в контексте возраста, а также половых и культуральных особенностей.
В новом третьем разделе DSM-5 описано несколько условий, которые требуют дополнительных исследований, прежде чем они могут рассматриваться как формальные нарушения в основной части руководства. Изменения в DSM-5 предназначены для того, чтобы помочь врачам более точно выявлять психические расстройства, сохраняя преемственность оказания медицинской помощи. DSM-5 можно приобрести уже сегодня в печатном виде, а электронная версия будет доступна позже в этом году.
Несколько докладов на конференции были посвящены раннему выявлению психозов. По результатам недавно проведенного исследования, выявление молодых людей с высоким риском развития психоза и обеспечение быстрого доступа к разнообразному лечению весьма важны для предотвращения первого приступа психоза. Специалисты из Центра психиатрических исследований в Медицинском центре штата Мэн (Портленд, США) Макфарлейн и коллеги разработали уникальную междисциплинарную программу, позволяющую своевременно обнаружить и предупредить психоз, благодаря которой на треть снизился уровень госпитализаций при первичных психозах. Основные задачи программы – выявление лиц на очень ранних стадиях заболевания и обеспечение их семей многомерным подходом с целью задержать или предотвратить дебют острого психотического расстройства. Кроме того, в рамках программы молодежи из групп риска, идентифицируемой с помощью структурированного интервью для продромальных синдромов, предлагается комплексный пакет, состоящий из семейно-образовательных программ, активного лечения по месту жительства, поддержки образования/занятости, а также использования низких доз психотропных препаратов. Таким образом, в Портленде частота госпитализаций с первичным психотическим эпизодом снизилась на 32%. Успех данной программы был воспроизведен в пяти других городах США.
Кроме того, на конференции обсуждали результаты нового проспективного исследования, в котором продемонстрирована корреляция между повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) и высоким риском позднего и очень позднего начала шизофрении среди населения в целом в Дании. СРБ ранее связывали со значительной вероятностью развития сердечно-сосудистых заболеваний, а в последнее время ученые во главе с Виум-Андерсен, доктором медицинских наук кафедры клинической биохимии Копенгагенского университета, ассоциируют его с риском возникновения депрессии.
Предыдущие исследования показали, что лица с аутоиммунными патологиями и тяжелыми инфекциями имеют высокий уровень маркеров воспаления и подвержены значительному риску развития шизофрении. Хотя инфекция может повысить показатель СРБ до 30-100 мг/л, рассматривалась ассоциация шизофрении с хроническим ростом СРБ от 2 до 3 мг/л. Наблюдалась прямо пропорциональная связь между уровнем СРБ и частотой шизофрении.
У пациентов с шизофренией отмечалось повышение уровня СРБ в плазме крови на 68% по сравнению с людьми, не страдающими данным заболеванием. Доктор Виум-Андерсен отметила, что СРБ является маркером воспаления, таким как цитокины, которые влияют на нейромедиаторы, в частности на дофамин и серотонин. Кроме того, это один из механизмов, посредством которых воспаление может способствовать возникновению депрессии.
Как свидетельствуют результаты нового исследования, скрининг и мониторинг сопутствующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП) может быть полезен в терапии психотических симптомов у лиц с психозом или психотическим расстройством в анамнезе. Испытание, проведенное учеными из Университета наук о здоровье (Джорджия, США), подтвердило предыдущее заключение той же исследовательской группы относитель­но того, что существует корреляция между повышенной распространенностью ИМП и острым рецидивом неаффективных психозов. Кроме того, было обнаружено, что эта зависимость распространяется на пациентов с аффективными психозами.
Как считает доктор медицинских наук Боденхеймер, шизофрения связана с увеличением смертности вследствие инфекционных болезней. Значение воспаления при шизофрении описано и изучено достаточно широко. Так, предстоит выяснить, являются ли психотические симптомы причиной возникновения воспаления, приводящего к ИМП, или же психотические симптомы приводят к снижению самообслуживания и, как следствие, к воспалению и ИМП.
Также на конференции значительное внимание уделялось вопросам диагностики и лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Как полагают авторы нового исследования, изучение сетчатки может помочь в диагностике СДВГ. Доктор Бабл и коллеги из Фрайбургского университета имени Альберта-Людвига (Германия) показали, что пациенты с СДВГ демонстрируют повышенный «фоновый шум» на паттернах электроретинограммы (электрофизиологические измерения активности ганглиозных клеток сетчатки) по сравнению с их здоровыми сверстниками. Доктор Бабл считает, что данное открытие может иметь большое клиническое значение как объективный маркер СДВГ.
Результаты небольшого (n = 20) открытого пилотного исследования позволяют предположить, что стимуляция тройничного нерва (СТН), неинвазивный метод лечения резистентной эпилепсии и депрессии, который уже одобрен в Европе и Канаде, может также быть эффективным нефармакологическим методом терапии СДВГ. Ведущие авторы Макги и Геффен считают результаты двойной слепой фазы клинического исследования успешными.
СТН позволяет получить доступ к областям мозга, важным для следующих функций: концентрация внимания, эмоциональная обработка, тревога и генерация эпилептических припадков. С помощью позитронно-эмиссионной томографии ранее было обнаружено, что СТН приводит к увеличению притока крови в течение 60 секунд в таких областях, как передняя поясная, части медиальной и нижней лобной извилины, а также одновременное снижение притока крови к первичной моторной коре и височнотеменной области коры.
Кроме того, на конференции была затронута проблема терапии депрессии. Как показывает новое исследование, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) обеспечивает долгосрочную эффективность у пациентов с резистентным к лечению большим депрессивным расстройством (БДР). Предыдущие испытания продемонстрировали, что TMС – безопасный и эффективный метод терапии обострений у лиц с резистентным БДР. Тем не менее, долгосрочные результаты лечения в этой популяции пациентов оставались неясными. По данным многоцентрового лонгитудинального натуралистического обсервационного исследования, острая TMС приводит к статистически и клинически значимому ответу и ремиссии у пациентов с резистентным БДР во время острой фазы; эти результаты сохранялись в течение 52 недель.
В течение 4-6 недель использования ТМС 264 (62%) пациента из общей выборки (при отсутствии эффекта от предшествующего приема антидепрессантов) достигли симптоматического улучшения, а 41% сообщили о полной ремиссии при интенсивной терапии обострения БДР.
В дальнейшем 257 из них продолжили 12-месячную долгосрочную фазу наблюдения, в которой соблюдалась схема лечения обострения. По окончании 68% пациентов достигли симптоматического улучшения, а 45% сообщили о полной ремиссии. Эффект поддерживался при рациональном режиме приема антидепрессантов и TMС при возвращении симптомов рецидива.
Что касается медикаментозной терапии депрессии, как показывают результаты нескольких новых рандомизированных контролируемых испытаний 3-й фазы, экспериментальный антидепрессант вортиоксетин является безопасным и эффективным средством для лечения БДР. Вортиоксетин – мультимодальный антидепрессант, который действует через комбинацию двух фармакологических способов действия: модуляции активности рецепторов серотонина (5-HT) и торможения обратного захвата 5-НТ.
В трех исследованиях с общей выборкой из 1545 пациентов с БДР, проведенных в США, было показано, что у получавших 20 мг вортиоксетина значительно снизилась выраженность симптомов по шкале депрессии Монтгомери – Асберг (MADRS) через 8 недель после лечения по сравнению с теми, кто применял плацебо. Тем не менее, различий в выраженности симптомов при приеме 10 и 15 мг вортиоксетина по сравнению с плацебо не отмечено. Интересно, что четвертое исследование, проведенное в Европе и Южной Африке, при участии 608 пациентов продемонстрировало, что обе дозы вортиоксетина, 15 и 20 мг, были связаны со значительно более низкими баллами по MADRS в сравнении с плацебо.
Помимо прочего, на конференции обсуждалась проблема стигматизации больных хроническими психическими расстройствами. Результаты нового исследования показывают, что медицинские работники, даже те, которые участвуют в оказании психиатрической помощи, не застрахованы от предвзятости в отношении пациентов с серьезными психическими заболеваниями.
Учитывая два одинаковых клинических сценария, в одном из которых участвует пациент с шизофренией, группа медицинских работников, включающая психиатров и врачей первичного звена, а также медсестер первичной медицинской помощи и работающих в сфере психического здоровья, склонна рассматривать лиц с серьезными психическими заболеваниями более негативно, чем без таковых, и это отношение оказывает влияние на принятие решений при лечении.
Несмотря на высокий риск хронических заболеваний, лица с серьезными и стойкими психическими расстройствами, такими как шизофрения, получают плохой уход при проблемах с физическим здоровьем. Как отмечает доктор медицинских наук, психиатр Mиттал, по сравнению с людьми без психических заболеваний такие пациенты получают субоптимальную лечебно-профилактическую и специализированную помощь. Данные результаты пессимистичны и требуют изменения отношения медицинского персонала всех рангов к больным хроническими психическими расстройствами.

Подготовила Инна Обадина

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2013 Год

Содержание выпуска 6-2, 2013

Содержание выпуска 10 (55), 2013

Содержание выпуска 5 (50), 2013

Содержание выпуска 4 (49), 2013

Содержание выпуска 3 (48), 2013

Содержание выпуска 1 (46), 2013

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.