Рекомендації з психосоціальної реабілітації хворих на психічні розлади

С.І. Костюченко, Київська міська клінічна психоневрологічна лікарня № 1

В основу рекомендацій покладений досвід роботи Центру медико-соціальної реабілітації (ЦМСР) Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1 (КМКПЛ № 1). Подано загальну інформацію про центр, представлені основні методи роботи з клієнтами, висвітлені принципи проведення реабілітаційних заходів (психоосвітні, тренінг соціальних навичок, терапія зайнятістю, індивідуальні, групові та родинні консультації). Рекомендації розраховані на широке коло фахівців, що працюють у галузі охорони психічного здоров’я (лікарів-психіатрів, медичних сестер, психологів, інструкторів з праці, соціальних працівників).

Термін «психосоціальна реабілітація» використовують для позначення широкого кола втручань, спрямованих на досягнення хворими, що страждають на психічні розлади, оптимального рівня самостійного функціонування у суспільстві.

Дані рекомендації узагальнюють багаторічний досвід роботи ЦМСР КМКПЛ № 1і призначені для фахівців, що працюють у галузі охорони психічного здоров’я (лікарів-психіатрів, медичних сестер, психологів, трудових інструкторів, соціальних працівників).

Центр медико-соціальної реабілітації – спеціалізований амбулаторний реабілітаційний підрозділ КМКПЛ № 1. Він був створений у 2000 р. за ініціативи та підтримки КМКПЛ № 1, низки міжнародних і українських благодійних та суспільних організацій для впровадження до існуючої системи надання психіатричної допомоги сучасних моделей реабілітаційного й відновлювального лікування для хворих на психічні розлади. У ЦМСР працюють 25 співробітників (лікар-психіатр, медичні сестри, психологи, соціальні працівники, інструктори з праці та допоміжний персонал). Фахівці ЦМСР пройшли підготовку та стажування у реабілітаційних закладах Болгарії, Польщі та Чехії, регулярно підвищують свою кваліфікацію, беручи участь у міських, національних і міжнародних конференціях з питань лікування й реабілітації осіб, що страждають на психічні розлади.

Щоденно ЦМСР може прийняти до 50-60 пацієнтів. До ЦМСР хворі направляються лікарями-психіатрами амбулаторної мережі м. Києва та лікарями відділень КМКПЛ № 1. Амбулаторні та стаціонарні пацієнти складають приблизно однакову частину відвідувачів.

Принципи психосоціальної реабілітації

Психосоціальна реабілітація хворих на тяжкі і хронічні психічні розлади є складним процесом, що охоплює декілька етапів. Строки її проведення здебільшого достатньо тривалі, а власне реабілітаційні заходи суворо індивідуалізовані і визначаються клінічним станом та потребами пацієнтів.

На початковому етапі клієнт ЦМСР проходить первинну оцінку, завданнями якої є: визначення запитів пацієнта та потреб у проведенні реабілітаційних заходів, з’ясування реабілітаційних ресурсів і встановлення терапевтичного альянсу. Потреби й запити хворого можуть стосуватися різних проблем, які потребують вирішення і допомоги: медичні, психологічні, економічні та ін. Їх може висловлювати сам клієнт або виявляти фахівець під час оцінки. Окрім вже вказаних проблем варто з’ясувати проблеми у стосунках з оточуючими та первинній системі підтримки пацієнта, оцінити ризиковану поведінку, передвісники рецидивів, проведення вільного часу. Реабілітаційні ресурси пацієнта складають матеріальні ресурси (їжа, одяг, житло), навички самостійного життя та здатність і мотивація долати повсякденні труднощі.

На підставі отриманих даних визначається мета реабілітації і складається план реабілітаційних заходів. Загальною метою є допомога пацієнтові залишатися у суспільстві, стати компетентним, автономним, тобто покращити якість свого життя. За клієнтом закріплюється ведучий спеціаліст, який координує роботу з пацієнтом інших фахівців ЦМСР, залучених до реалізації реабілітаційного плану, та підводить підсумки його виконання, враховуючи погляди самого клієнта й оцінки інших фахівців.

Залучення пацієнтів до процесу психосоціальної реабілітації є не просто бажаним, а скоріше необхідним. На усіх етапах реабілітаційного процесу фахівцеві необхідно знати про цілі самого хворого, його цінності, думки, почуття, переконання, життєвий досвід.

Залучення пацієнтів до процесу психосоціальної реабілітації вимагає створення процедур, які б йому були пояснені й зрозумілі, тобто хворий має розуміти, що буде відбуватися і як. Реабілітаційні втручання не повинні здаватися користувачам таємничими. Дуже важлива прихильність самого фахівця справі залучення пацієнта і його віра в те, що реабілітація проводиться спільно, а не за схемою «процедура – пацієнтові».

Фахівці (дипломовані та недипломовані), незалежно від ролі, посади або диплома фахівця сфери реабілітації, повинні мати необхідні навички, знання і особистісні переконання для виконання наступних функцій:

• встановлювати терапевтичний зв’язок з пацієнтами для налагодження тісної взаємодії;
• допомагати пацієнтам у визначенні й постановці особистих цілей реабілітації;
• допомагати хворим в оцінці їх навичок і ресурсів оточення, виходячи з кінцевої мети реабілітації;
• допомагати пацієнтам у плануванні розвитку навичок і ресурсів, які їм необхідні;
• допомагати пацієнтам опановувати нові навички, які їм необхідні;
• допомагати хворим використовувати навички, якими вони вже володіють;
• допомагати пацієнтам встановлювати зв’язки з ресурсами, які їм необхідні;
• допомагати пацієнтам змінювати ресурси оточення для посилення підтримки;
• надавати хворим постійну особисту підтримку, якої вони потребують.

Форми і методи психосоціальної реабілітації

Основою роботи з клієнтом ЦМСР є мультидисциплінарний підхід, на кожного фахівця, що працює з пацієнтом, покладені певні завдання та функції.

Завдання лікаря-психіатра полягає у визначенні стану пацієнта і обсягу медикаментозного лікування, яке хворий отримує у стаціонарі або амбулаторно, та, за необхідності, у проведенні корекції терапії для підвищення ефективності реабілітаційних заходів разом з лікарем стаціонару або дільничним психіатром психоневрологічного диспансеру. Лікар-психіатр також забезпечує систематичний лікарський огляд пацієнтів з необхідною періодичністю, залежно від психічного стану хворих, активності біологічної терапії, наявності труднощів лікування.

Завдання медичної сестри полягає у регулярному проведенні бесід з пацієнтами з метою виявлення у них медичних проблем, спостеріганні за їхнім психічним станом.

Завдання психолога – реалізація тої частини реабілітаційної програми, яка стосується психологічної консультативної та корегуючої допомоги пацієнтам, а також педагогічне втручання, спрямоване на мотивацію хворих до активної діяльності, і проведення психоосвітньої роботи з родичами пацієнтів.

Завдання соціального працівника – вивчати й забезпечувати вирішення соціальних проблем пацієнтів шляхом представництва їх інтересів у державних і громадських організаціях, а також навчати самих хворих ефективній поведінці для самостійного вирішення своїх проблем та вмінню відстоювати свої права й інтереси.

Завдання інструктора з праці – здійснювати навчання пацієнтів навичкам самообслуговування, основним побутовим, виробничим навичкам, проводити заняття у творчих майстернях.

Форми роботи, що застосовуються при психосоціальній реабілітації, діляться на дві: індивідуальну й групову.

Індивідуальна робота є ефективною при відвідуванні клієнтом будь-якої майстерні, при консультуванні, а іноді й при навчанні.

Групова робота є ефективною при проведенні психоосвітніх заходів (лекцій, семінарів), психокорегуючої роботи, занять з розвитку навичок самостійного життя, арт-/музикотерапії, клубних занять, а також з метою отримання інформації та обміну нею.

Групова робота має свої переваги над індивідуальною, причому як на рівні взаємодії з клієнтами, так і на рівні енерговитрат самих фахівців:

• при роботі у групі клієнт одночасно є активним учасником подій і спостерігачем, що дає йому можливість більш вільно почувати себе у групі й сприяє саморозкриттю;
• груповий досвід легше переноситься у реальне життя;
• зворотний зв’язок та підтримка допомагають усвідомити цінність інших людей і потребу в них;
• у групі можна легше і швидше знайти рішення власної проблеми.

Кількість учасників групи може бути від 3 до 12 (якщо один ведучий) і від 5 до 20 (якщо ведучих двоє). Оскільки групове заняття триває 45-60 хвилин, цілком зрозуміло, що ефективність роботи фахівця збільшується прямо пропорційно кількості учасників групи.

До основних методів, що застосовуються у реабілітаційній роботі з психіатричними пацієнтами, відносяться усі ті, які використовують для інших категорій хворих.

Це, у першу чергу, метод бесіди. Він застосовується при будь-якій формі роботи. Бесіда може проводитися у вигляді діалогу, монологу (емпатичне активне слухання), інтерв’ю, анкетування. Ефективність цього методу залежить від рівня професіоналізму фахівця і співвідношення ролі спеціаліста та виконуваного завдання (бесіду слід проводити на ту тему і вирішувати ті зав­дання, в яких фахівець є компетентним).

Метод спільної діяльності також застосовують при будь-якій формі роботи. Цей метод особливо ефективний при роботі у майстернях. При вдалому використанні він сприяє підвищенню працездатності, зниженню стомлюваності, врівноваженню і стабілізації емоційних проявів. Такий метод дуже корисний, особливо для тих клієнтів, які мають труднощі у спілкуванні.

Сучасний арсенал психосоціальних втручань охоплює різноманітні заходи, що мають різне теоретичне підґрунтя свого застосування, використовуються на різних етапах захворювання (від ранніх інтервенцій у осіб з високим ризиком розвитку психозу до соціальної адаптації осіб з інвалідністю внаслідок психічного розладу), вимагають різного ступеня залучення хворого до реабілітаційного процесу (від компенсаторних стратегій створення більш спонукального або, навпаки, менш відволікаючого оточуючого середовища до стратегій активного залучення хворого до процесу лікування та подолання психічного захворювання), можуть надаватися фахівцями з різним рівнем професійної підготовки і проводитися у різних умовах (наприклад, стаціонарно, амбулаторно або за місцем проживання пацієнта). Окрім того, слід відмітити, що не всі психосоціальні втручання мають однаково сильну доказову базу підтримки свого використання (наприклад, у подвійних сліпих випробуваннях та метааналізах), хоча багато з них знаходять емпіричну підтримку і настійно рекомендуються визнаними експертами для застосування у клінічній практиці.

Терапія, спрямована на дотримання призначеного лікування

Цей різновид терапії належить до короткотривалих інтервенцій, що виявляють у пацієнта нерішучість та невпевненість щодо прийому призначених препаратів, у тому числі при довготривалому підтримуючому лікуванні. До цього різновиду терапії належать втручання, які відповідають потребам хворого і містять у собі взаємодію між фахівцем у галузі охорони психічного здоров’я та хворим. Під час таких інтервенцій пацієнтові надаються необхідні підтримка й інформація, а також проводяться певні заходи, що мають за мету покращення прийому медикаментозного лікування для усунення певних симптомів, підвищення якості життя і профілактики рецидивів.

Арт-терапія

До різновидів арт-терапії належать заняття мистецтвом, тілесно-орієнтована терапія та музикотерапія, в основі яких лежать психотерапевтичні техніки, що сприяють творчому вираженню. Арт-терапія допомагає хворим набути новий досвід і розвинути нові способи налагодження та підтримки стосунків з іншими, наприклад, виражати себе й отримувати естетичне задоволення, приймати та розуміти почуття, які можуть виникати у творчому процесі.

Когнітивно-поведінкова терапія

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) – це структурований терапевтичний підхід, в основі якого лежать більш або менш структуровані психологічні інтервенції, що використовують для встановлення певного взаємозв’язку між мисленням, емоціями, фізіологією та поведінкою з урахуванням проблем в минулому і сьогодні, головним чином через поведінкові експерименти та дослідження пацієнтом самого себе під керівництвом терапевта. КПТ має на меті досягти системних змін шляхом багаторазової оцінки сприйняття, переконань або сталих способів мислення, які зумовлюють і підтримують психологічні проблеми. Необхідно допомогти пацієнтові знайти пояснення психотичного досвіду, зменшити викликаний ним дистрес і його вплив на функціонування. Очікувані результати – редукція симптомів (позитивних і негативних психотичних симптомів, загальних, у тому числі емоційних), профілактика рецидивів, покращення соціального функціонування, розвиток критичного ставлення, зменшення дистресу та сприяння одужанню.

Когнітивне відновлення

Когнітивне відновлення – це різновид поведінкової терапії для пацієнтів з погіршенням когнітивних функцій. До пізнання належить широкий спектр здібностей, що дозволяють людині сприймати процеси, впорядковувати інформацію та реагувати на неї. Прикладами пізнавальних функцій є увага, пам’ять, упорядкування та функціонування. У хворих на психотичні розлади у цих сферах можуть виникати деякі проблеми, що може обмежувати їх одужання і повсякденне функціонування, наприклад соціальне та професійне. При застосуванні програм когнітивного відновлення використовують різноманітні методи, які здебільшого полягають у засвоєнні і розвитку певних когнітивних навичок.

Умовне керування

Стратегії умовного керування належать до поведінкових програм, метою яких є підкріплення бажаної позитивної поведінки фінансовим заохоченням або іншими заходами винагороди.

Консультування та підтримуюча терапія

Консультування та підтримуюча терапія – це психологічні втручання сприяючого характеру, у центрі яких лежить недирективна взаємодія, зміст якої визначається, головним чином, хворим, що отримує консультування. Метою є спонукання пацієнта до самопізнання, емоційного прийняття та розвитку особистих ресурсів для повноцінного й задовільного життя. Консультування і підтримуюча терапія можуть допомагати вирішенню певних проблем, прийняттю рішень, подоланню кризових ситуацій, роботі з внутрішніми почуттями і конфліктами, покращенню стосунків з іншими людьми. Зазвичай при психотичних розладах консультування і підтримуюча терапія пропонуються пацієнтам у вигляді неструктурованих інтервенцій, спрямованих на встановлення та підтримання терапевтичного альянсу і забезпечення надання хворому якомога кращої допомоги.

Сімейні інтервенції

Сімейні інтервенції належать до неструктурованих психологічних втручань, що пропонують певну підтримку, навчання та корекцію функціонування (вирішення проблем, улагодження кризових ситуацій, втручання за участю пацієнта). Сімейні інтервенції при психотичних розладах базуються на доведеному факті, що сприятлива емоційна атмосфера у родині є ефективним предиктором попередження рецидивів. Поняття «родина» стосується осіб, що мають значимі емоційні зв’язки з пацієнтом, це, наприклад, батьки, брати, сестри, друзі. Метою різноманітних сімейних інтервенцій є допомога у більш ефективному подоланні проблем членів родини, надання підтримки, навчання для сімей, зменшення дистресу, покращення родинних комунікацій при обговоренні проблем та намагання попередити рецидиви у хворого.

Психодинамічна терапія

Психодинамічна терапія базується на психодинамічних і психоаналітичних теоріях розвитку й зосереджені на свідомих і несвідомих психічних процесах. Вони підкреслюють важливе значення терапевтичного альянсу, а також трансферу і контр-трансферу, певних труднощів у минулому, які можуть повторюватися у ситуації терапевтичних відносин, на підставі чого можна зрозуміти і змінити поточні стосунки. Сучасна психодинамічна терапія базується на теорії труднощів прив’язаності, її метою є сприяння вдумливому функціонуванню, здатності усвідомлювати власний психічний стан, а також оточуючих.

Психоосвіта

До інтервенцій з психоосвіти належать будь-які малоструктуровані програми, які використовують для надання пацієнтові або іншим особам, що піклуються про нього, відомостей про його стан та ознайомлення зі стратегією лікування і підтримки. У хворих на психотичні розлади психоосвіта є специфічною інтервенцією, яка полягає у наданні якісної доступної інформації про психічний розлад пацієнта і необхідні стандарти терапії.

Тренінг соціальних навичок

Тренінг соціальних навичок – це структуроване психосоціальне втручання, метою якого є покращення функціонування, зменшення дистресу і подолання тяжких соціальних ситуацій. У ході втручань застосовують поведінкові техніки оцінки широкого спектру соціальних та міжособових навичок взаємодії з іншими людьми, підкреслюють важливість вербальних і невербальних комунікацій, здібностей пацієнта сприймати й переживати соціальні стимули, реагувати на них та надають відповідне соціальне заохочення. Тренінг соціальних навичок складається з декількох модулів, клієнтові пропонується проходження тренінгу у тому чи іншому модулі залежно від його заявлених та визначених потреб. Модулі тренінгу соціальних навичок представлені далі.

1. Модуль «Активна участь у лікарській терапії» має чотири основні цілі, спрямовані на те, щоб розвинути у психіатричних пацієнтів здатність якнайбільше дбати про себе, тобто вміти:

• одержувати інформацію про антипсихотичні засоби;
• правильно самостійно приймати ліки і оцінювати медикаментозне лікування;
• розпізнавати побічні дії ліків;
• обговорювати з медичними фахівцями питання, що стосуються прийому препаратів.

2. Модуль «Контроль симптомів» призначений для навчання психіатричних пацієнтів:

• визначати попереджуючі ознаки рецидиву;
• контролювати попереджуючі ознаки;
• справлятися зі стійкими та хронічними симптомами;
• надає відомості щодо переваг у відмові від алкоголю і наркотиків.

3. Модуль «Основні комунікативні вміння» навчає вмінням, необхідним для того, щоб:

• починати дружню розмову;
• підтримувати її;
• чемно закінчувати.

4. Модуль «Вирішення міжособистісних проблем» навчає психіатричних пацієнтів, як вирішувати тяжкі міжособистісні проблеми у різних ситуаціях, що можуть виникати у повсякденному житті. При його проходженні хворі набувають таких навичок:

• розпізнавання проблеми;
• визначення труднощів у розпізнаванні проблем та шляхів їх вирішення;
• реалізація кроків, які слід зробити для ефективного вирішення проблеми.

У ЦМСР також постійно працюють майстерні й клуби, де пацієнти можуть проводити вільний час, а також знайти заняття відповідно до своїх уподобань та інтересів. Варто зазначити, що відвідування тренінгів соціальних навичок має бути регулярним та тривалим (щонайменш протягом 3-4 місяців), тому певні елементи засвоєння клієнтами навичок самостійного життя використовуються у роботі майстерень та клубів.

Існують наступні види майстерень та клубів:

• художня майстерня (розпис на папері та по дереву);
• майстерня ліплення (виготовлення фігурок з порцелянової глини);
• майстерня з виготовлення предметів для побуту та сувенірів;
• майстерня з шиття (ремонт і пошиття одягу, виготовлення картин зі шматочків тканини, вишивання, в’язання);
• комп’ютерний клас, у якому клієнти можуть набути елементарні навички роботи з комп’ютером;
• клуб проведення дозвілля;
• заняття спортом (теніс настільний, шахи, шашки);
• кіноклуб (перегляд фільмів з наступним їх обговоренням).
• клуб ведення домашнього господарства; робота спрямована на проведення теоретичних і практичних занять з приготування їжі (різних простих і складних страв), догляду за особистими речами (прання, чищення, прасування) з використанням побутової техніки.

Більш детально з роботою ЦМСР можна ознайомитися безпосередньо у центрі. Крім цього, у ЦМСР фахівці з інших психіатричних закладів та соціальних служб м. Києва мають можливість проходити практику, стажування, брати участь у майстер-класах, семінарах і заняттях, метою яких є розповсюдження досвіду психосоціальної реабілітації хворих на психічні розлади.