Расстройства сна в пожилом возрасте
Отсутствие здорового сна является причиной снижения повседневной активности и возникновения различных заболеваний как физического, так и психического характера. В среднем половина лиц пожилого возраста сообщают о проблемах с засыпанием и поддержанием нормального режима сна. С возрастом могут происходить некоторые изменения, ассоциированные с повышением риска развития расстройств сна, в числе которых частые соматические заболевания, нарушения, связанные с приемом различных медикаментов, возрастные изменения циркадных ритмов, перемены в обстановке и образе жизни. В обзоре S.K. Roepke и S. Ancoli-Israd «Sleep disorders in the elderly», опубликованном в журнале Indian Journal of Medical Research (2010; 131: 302-310), рассмотрены возрастные изменения архитектуры сна, этиология, проявления и лечение расстройств сна, а также другие факторы, влияющие на количество и качество сна у лиц пожилого возраста.
В процессе нормального старения происходит ряд физиологических и психологических изменений, однако наибольшие трудности может представлять адаптация к количественным и качественным изменениям сна. Хотя жалобы на нарушения сна встречаются у пациентов всех возрастных групп, исследователи указывают, что в пожилом возрасте их распространенность является наиболее высокой. В крупном исследовании при участии более
9 тыс. лиц старше 65 лет 42% пациентов сообщали о трудностях с засыпанием и поддержанием сна. Согласно катамнестической оценке, выполненной спустя три года, еще у 15% участников, прежде не жаловавшихся на проблемы со сном, таковые возникли, то есть ежегодный рост уровня заболеваемости расстройствами сна составил около 5% (Foley et al., 1995). Нарушения сна не столько связаны с возрастом, сколько являются результатом влияния других факторов, ассоциированных со старением (Ancoli-Israel, Ayalon, 2006). Кроме того, в пожилом возрасте чаще встречаются первичные расстройства сна, которые требуют клинической оценки и лечения.
Старение и сон
Объективные и субъективные методы исследования сна указывают на изменения, связанные с возрастом. Субъективно, лица пожилого возраста сообщают о более ранних пробуждениях, более продолжительном времени наступления сна, большем количестве времени, проводимом в постели, ночных пробуждениях и сонливости днем, что свидетельствует о меньшей длительности сна, по сравнению с молодыми. Использование объективных методов изучения сна, например полисомнографии, подтверждают следующие субъективные сообщения.
Сон состоит из двух основных фаз: быстрого движения глаз (REM-сон) и глубокого сна, которые подразделяются в зависимости от глубины на стадии N1, N2 и N3. В исследованиях, в которых сравнивали сон у взрослых молодого и пожилого возраста, выявлено, что пожилые люди проводят меньшее количество времени в более глубоких стадиях сна (N3 или сон с медленными волнами). Метаанализ Ohayon
et al. (2004), включавший 65 исследований при участии 3577 человек (возраст от 5 до 102 лет), показал, что с возрастом увеличивается время, проводимое в стадиях поверхностного сна, тогда как продолжительность REM-сна и сна с медленными волнами сокращается. Согласно результатам данного метаанализа, эти изменения сна определяются уже в молодом и среднем возрасте, и удельный вес сна с медленными волнами, предположительно, снижается на 2% каждые 10 лет до возраста 60 лет, а затем стабилизируется до 90 лет. Кроме того, с возрастом сон становится более фрагментированным, то есть чаще отмечаются изменения в чередовании фаз сна, активации и пробуждения. Это приводит к уменьшению достаточности сна (соотношения между действительным временем сна и временем, проводимым в постели) с возрастом, несмотря на то что удельный вес сна с медленными волнами стабилизируется. В другом исследовании было выявлено, что продолжительность сна у мужчин сокращается,
в среднем, на 27 минут за 10-летний период в промежуток от средних лет до 80 лет (Van Сauter et al., 2000).
Причины, лежащие в основе изменений сна в пожилом возрасте, достаточно сложны. По сводным данным об изменении архитектуры сна, отмечается риск возникновения нарушений сна, сдвигов циркадных ритмов, соматических и психических расстройств, осложнений, связанных с употреблением медикаментов (и вероятность сочетания этих факторов), которые играют большую роль при расстройствах сна в пожилом возрасте. Учитывая значение, которое могут оказывать нарушения сна на здоровье, количеству и качеству сна у лиц пожилого возраста следует уделять отдельное внимание.
Первичные расстройства сна
Первичные расстройства сна отличаются от других нарушений сна тем, что они не являются проявлением других психических, соматических заболеваний, следствием приема медикаментов или психоактивных веществ.
В пожилом возрасте часто наблюдаются следующие первичные расстройства сна: расстройства сна, связанные с нарушением дыхания (РССНД), синдром беспокойных ног, периодические движения конечностей во сне и поведенческие расстройства REM-фазы сна.
Расстройства сна, связанные с нарушениями дыхания
Диапазон РССНД – от храпа до обструктивного апноэ. При данных расстройствах отмечаются полное прекращение дыхания (апноэ) или снижение частоты дыхания (гипопноэ) во время сна. Диагностируется РССНД, если длительность нарушений дыхания превышает 10 секунд, они повторяются каждую ночь и вызывают пробуждения от сна, а также ночную гипоксемию. Общее количество апноэ и гипопноэ за один час сна называют индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ). Обычно диагноз РССНД подтверждает значение ИАГ, составляющее ≥ 5-10 баллов.
В сериях крупных случайных выборок пожилых людей (возраст – 65-95 лет), проживающих в домах престарелых, у 81% участников ИАГ был > 5 баллов, из них у 62% составил > 10, у 44% – > 20, у 24% – > 40 (Ancoli-Israel et al., 1991). В исследовании сна и сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых (n = 6400; средний возраст – 63,5 года) распространенность ИАГ 5-14 баллов составила 32%, > 15 баллов – 19% в возрасте 60-69 лет; для ИАГ 5-14 баллов – 33%, > 15 баллов – 21% в возрасте 70-79 лет; для ИАГ 5-14 баллов – 36%, > 15 баллов –
20% в возрасте 80-98 лет (Young et al., 2002). Эти показатели значительно отличаются от таковых у взрослых среднего возраста (30-60 лет), у которых распространенность РССНД (ИАГ > 5 баллов) и сопутствующей чрезмерной дневной сонливости (ЧДС) составляет 4% у мужчин и 2% у женщин (Young et al., 1993). Также РССНД чаще встречаются среди пожилых лиц, находящихся в домах престарелых (33-70%), в частности, среди страдающих деменцией, по сравнению с теми, кто проживает самостоятельно (Gehrman et al., 2003).
Факторы риска развития РССНД включают пожилой возраст, пол, ожирение и симптоматический статус. Также к ним относятся прием седативных средств, употребление алкоголя, семейный анамнез, раса, курение и конфигурация верхних дыхательных путей. Наиболее выраженными проявлениями РССНД являются храп и ЧДС. Лица пожилого возраста с РССНД также могут жаловаться на бессонницу, ночную спутанность и когнитивные расстройства в дневное время, включая трудности концентрации внимания и нарушения кратковременной памяти.
Храп обусловлен спаданием дыхательных путей, что часто играет роль при прекращении дыхания во время апноэ. Исследования указывают, что приблизительно у 50% лиц, страдающих храпом, отмечаются РССНД (Collop, Cassell, 2002). Важно отметить, что храпу не всегда сопутствуют РССНД, и наоборот, храп также связывают с повышенным риском развития ишемической болезни сердца и инсульта.
Ч
ДС является другим симптомом РССНД, который часто приводит к прерывистому сну и повторяющимся пробуждениям ночью. Лица с ЧДС могут непроизвольно дремать или засыпать во время какой-либо деятельности, например чтения, просмотра телевизора, разговора или даже во время вождения автомобиля.
С ЧДС ассоциируются когнитивные расстройства и снижение бдительности; у лиц с когнитивными нарушениями в анамнезе повышен риск ЧДС и соответствующих ухудшений. Пациенты с ЧДС также подвержены повышенному риску таких сердечно-сосудистых осложнений, как гипертензия, аритмии, сердечная недостаточность, инсульт и инфаркт миокарда. В пожилом возрасте тяжесть ЧДС главным образом связана с развитием ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и инсульта.
При ЧДС в пожилом возрасте также чаще отмечаются когнитивные нарушения. В исследовании Aloia et al. (2003) выявлено, что у пожилых пациентов с ИАГ > 30 баллов наблюдаются нарушения при выполнении заданий на внимательность, непосредственное и отсроченное воспроизведение вербальных и визуальных стимулов, ухудшение высших функций, планирования, последовательности мышления и мануальных навыков. Кроме того, ЧДС может ассоциироваться с тяжестью деменции. Согласно Ancoli-Israel et al. (1991), при оценке тяжести деменции отмечалась связь с таковой ЧДС. Так, у пожилых в домах престарелых ЧДС была большей при тяжелой деменции по сравнению с лицами на стадии легкой/умеренной деменции. Такая взаимосвязь может в определенной мере объяснять данные, свидетельствующие о том, что при многих деменциях, например болезнях Паркинсона и Альцгеймера, нейродегенерация отмечается в областях, ответственных за регуляцию дыхания и других вегетативных функций, поддерживающих сон.
Относительно ЧДС, возникает вопрос: отличается ли данный синдром у пожилых пациентов от такового в более молодом возрасте, и когда его необходимо лечить (Ancoli-Israel, 2007)? Как правило, если пожилой больной страдает сердечно-сосудистым заболеванием, гипертензией, ноктурией, когнитивными нарушениями или тяжелой ЧДС, несомненно, терапию ЧДС следует рассмотреть (Pack, Maislin, 2001).
Оценку РССНД обычно начинают проводить со сбора полного анамнеза сна, сосредоточенного на РССНД, непроизвольной дремоте, храпе и других симптомах расстройств сна. Если возможно, уточняющие данные можно получить от партнера по сну или лиц, оказывающих уход. Кроме того, следует рассмотреть медицинский и психиатрический анамнез, чтобы собрать информацию о соматических заболеваниях, приеме медикаментов, употреблении алкоголя и когнитивных нарушениях. Если все собранные данные подтверждают диагноз РССНД, следует произвести запись сна на протяжении ночи, чтобы подтвердить его.
Существует несколько видов лечения РССНД, однако золотым стандартом является терапия с помощью СИПАП – индивидуального медицинского аппарата для продолжительной вспомогательной интраназальной вентиляции легких постоянным положительным давлением, используемого пациентом во время ночного сна (от англ. CPAP – continuous positive airway pressure). У лиц пожилого возраста, правильно применяющих СИПАП на протяжении трех месяцев, обнаруживают улучшение когнитивного функционирования, в частности скорости психомоторных реакций, высших функций и невербального отстроченного воспроизведения. Назначая лечение пожилым пациентам с РССНД, важно, чтобы клиницисты помнили о соблюдении правильного выполнения назначений. Ayalon et al. в 2006 г. выявили, что у пожилых лиц с легкой/умеренной болезнью Альцгеймера и РССНД СИПАП может быть эффективным. Важно, что в данном исследовании единственным фактором, способствовавшим неправильному использованию СИПАП, была депрессия. Это указывает на то, что одновременное лечение депрессии и РССНД может приводить к лучшему соблюдению терапии.
В случае необходимости альтернатив СИПАП могут применяться другие виды лечения РССНД, например оральные приспособления, однако они не показали такой же эффективности, как СИПАП. Пациентам с диагнозом РССНД также следует рекомендовать снижение веса, прекращение курения и воздержание от алкоголя, поскольку эти факторы способствуют обострению РССНД. Кроме того, у лиц пожилого возраста с РССНД следует избегать использования бензодиазепинов, поскольку эти средства угнетают дыхание, могут увеличивать количество апноэ и ухудшать их тяжесть.
Двигательные расстройства во время сна
Синдром беспокойных ног (СБН) характеризуется дизэстезиями в ногах, которые обычно описываются как ощущения «покалывания» или «дрожи и мурашек» в ногах, ослабляющиеся при движениях. Такие дизэстезии наблюдаются в состоянии расслабленности и покоя. Диагноз ставится на основании анамнеза. Распространенность СБН растет с возрастом, у женщин он встречается в два раза чаще, чем у мужчин (Phillips et al., 2000). Также приблизительно в 70% случаев СБН сопутствуют периодические движения конечностей во сне (ПДКС) и только 20% пациентов с ПДКС сообщают о СБН.
ПДКС характеризуется подергиваниями стопы, вызывающими пробуждения, которые случаются каждые 20-40 секунд на протяжении ночи. Диагноз ПДКС устанавливается, если согласно записи сна у пациента наблюдаются, как минимум, 5 толчков ногой в течение часа, сопровождающиеся пробуждением. ПДКС – довольно распространенное расстройство у пожилых по сравнению со взрослыми молодого возраста; частота возникновения – 45 и 5-6% соответственно (Ancoli-Israel et al., 1991). Такая высокая распространенность все же вызывает сомнения, поскольку у многих пациентов повторяющиеся движения конечностей не сопровождаются жалобами на проблемы со сном.
Пациенты с СБН и ПДКС иногда жалуются на ЧДС, трудности засыпания и поддержания сна, а в случаях ПДКС могут осознавать или не осознавать движения конечностей. При СБН есть вероятность возникновения жалоб на неприятные ощущения в ногах на протяжении дня, которые ослабляются при движениях. При ПДКС партнеры пациентов могут первыми отмечать толчки ногами, и по этой причине спать отдельно. Важно, что лиц со стойкими подобными жалобами при ПДКС и/или СБН до назначения лечения следует обследовать для исключения анемии, уремии и периферической нейропатии.
Хотя механизмы, лежащие в основе ПДКС и СБН, не вполне ясны, некоторые исследователи считают, что они могут быть результатом нарушения регуляции дофаминергической системы, поэтому при лечении этих расстройств иногда применяют агонисты дофамина. Согласно другим теориям, эти расстройства связаны с нарушениями регуляции гомеостаза, поскольку у пациентов отмечается снижение концентрации ферритина в цереброспинальной жидкости (Earley et al., 2005).
Обычно в лечении ПДКС и СБН используют агонисты дофамина, которые эффективно уменьшают подергивания конечностей и связанные с ними пробуждения. Для терапии СБН в США FDA одобрены ропинирол и прамипексол.
Поведенческие расстройства во время REM-фазы сна
Поведенческие расстройства во время REM-фазы сна характеризуются сложными моторными поведенческими актами. Это поведение, вероятно, является результатом перемежающейся недостаточности тонуса скелетных мышц, что типично для REM-фазы сна. Обычно поведенческие нарушения проявляются во второй половине ночи, когда REM-фазы сна более продолжительны. Они могут включать хождение, разговор, прием пищи, также пациент может быть агрессивным и причинить вред себе или своему партнеру. Очень часто пациенты не осознают своих действий. Поведенческие расстройства во время REM-фазы сна чаще встречаются у мужчин (Oksenberg et al., 2003).
Хотя этиология этого расстройства остается неясной, есть сведения, что острое его начало может быть связано с приемом трициклических антидепрессантов, флуоксетина, ингибиторов моноаминоксидазы, воздержанием от употребления алкоголя или отменой седативных средств (Sforza et al., 1997). В случаях хронического течения для расстройства могут быть характерными нарколепсия, другие сопутствующие идиопатические нейродегенеративные нарушения, например деменция с тельцами Леви, множественная системная атрофия и болезнь Паркинсона.
Для лечения поведенческого расстройства во время REM-фазы сна часто используют клоназепам и бензодиазепин длительного действия, который продемонстрировал уменьшение или устранение патологического моторного поведения приблизительно у 90% больных (Schenck, Mahowald, 2000). Однако некоторые пациенты сообщают о таком побочном эффекте, как остаточная сонливость, которая обусловлена длительным периодом полужизни препарата. Была показана эффективность мелатонина при лечении поведенческого расстройства во время REM-фазы сна (Takeuchi
et al., 2001). Также пациентам с этим расстройством и их партнерам рекомендуется обучение гигиене сна. Кроме того, они должны быть осведомлены о техниках предупреждения травм, включающих создание безопасной обстановки путем устранения из спальни потенциально опасных и бьющихся предметов, использование прочных жалюзи на окнах, закрытие дверей спальни на ключ и сон на напольном матраце во избежание падений.
Бессонница
Бессонница является наиболее частой жалобой у пожилых людей, она характеризуется трудностями засыпания/поддержания сна и, как следствие, сопровождается сонливостью в дневное время. Исследователи оценивают ее распространенность до 40-50% среди лиц в возрасте старше 60 лет (Ancoli-Israel, 2000).
Подтипы бессонницы следующие:
• бессонница из-за трудностей с наступлением сна (проблемы с засыпанием);
• бессонница из-за трудностей поддержания сна (проблемы с поддержанием сна на протяжении ночи);
• бессонница из-за ранних утренних пробуждений (проблемы в связи с пробуждением и возвращением ко сну);
• психофизиологическая бессонница (поведенчески обусловленная бессонница в результате неверных установок и/или поведения).
Среди лиц пожилого возраста чаще встречается бессонница из-за трудностей поддержания сна и с ранними утренними пробуждениями. В зависимости от течения нарушений сна можно выделить преходящую бессонницу (длится несколько дней или во время стрессовых переживаний), кратковременную (несколько недель во время продолжительных стрессовых или адаптационных переживаний) и хроническую (несколько месяцев или лет после события, вызвавшего бессонницу).
У пациентов данной возрастной группы с хроническими проблемами со сном отмечаются ухудшение внимания, замедление реакции, проблемы кратковременной памяти и снижение активности. Однако бессонница у лиц пожилого возраста, в отличие от других возрастных групп, особенно проблематична, поскольку подвергает их более высокому риску падений, когнитивных нарушений, худшему физическому функционированию и смерти, даже если сделать поправку на использование медикаментов (Stone et al.,
2008, 2009; Blackwell et al., 2006; Dam et al., 2008). Трудности со сном также связаны со снижением качества жизни и ухудшением симптомов тревоги и депрессии (Barbar et al., 2000).
Бессоннице очень часто сопутствуют соматические или психические заболевания, нарушения, связанные с приемом медикаментов, изменения циркадных ритмов и другие расстройства сна. Foley et al. (1999) выявили, что хотя 28% лиц пожилого возраста сообщают о хронической бессоннице, только в 7% случаев она является изолированной, без других сопутствующих патологий. Авторы сделали вывод, что старение само по себе не является причиной нарушений сна, а плохой сон – результат состояний, которые часто сопровождают старение.
Это убеждение поддерживается Национальным фондом по проблемам сна, который провел опрос среди пожилых людей, выявивший взаимосвязь между количеством жалоб на проблемы со сном и соматическими заболеваниями, например болезнями сердца, легких, инсультом и депрессией. При увеличении количества соматических состояний, вероятно, возрастало число проблем со сном (Foley et al., 2004). В крупном эпидемиологическом исследовании при участии лиц пожилого возраста заболевания сердца, сахарный диабет и респираторные нарушения, отмеченные в начале, были связаны с длительно существующей и стойкой бессонницей к третьему году катамнестического наблюдения. Часто с нарушениями сна ассоциируются такие соматические заболевания, как артрит, диабет, хроническая боль и рак.
Бессоннице часто сопутствуют психические расстройства. Так, нарушения сна у пациентов, страдающих депрессией, являются наглядным примером, а сами расстройства – одним из девяти диагностических критериев депрессии (DSM-IV, 2000). Исследования поддерживают двойную направленность взаимосвязи между депрессией и бессонницей, то есть аффективные нарушения могут приводить к расстройству сна, а бессонница является фактором риска развития депрессии (Buysse et al., 1994). Очень часто люди, пережившие значительные стрессовые переживания, например развод, потерю близкого человека, могут страдать депрессией, которая ведет к развитию хронической бессонницы. Согласно Buysee et al., наличие бессонницы в начале наблюдения являлось предиктором развития депрессии через 1-3 года. В исследовании, проведенном среди лиц пожилого возраста, были получены схожие результаты (Perlis et al., 2006). Бессонница также характерна и для других психических расстройств. Так, Ohayon и Roth в 2001 г. выявили, что 65% пациентов с депрессией, 61% – с паническим расстройством и 44% – с генерализованным тревожным расстройством жалуются на бессонницу.
Известно, что на качество сна могут влиять некоторые медикаменты. Это особенно относится к пациентам пожилого возраста, которым назначены сложные фармакотерапевтические схемы с несколькими препаратами. Медикаменты, отрицательно влияющие на сон, включают b-блокаторы, бронходилататоры, кортикостероиды, средства от насморка, диуретики, стимулирующие антидепрессанты и ряд других сердечно-сосудистых, неврологических, психиатрических и гастроэнтерологических медикаментов. Клиницисты должны по возможности рекомендовать пациентам изменить схему приема лекарственных средств, например, стимулирующие препараты и диуретики принимать в первой половине дня, а седативные средства – непосредственно перед сном.
Для лечения бессонницы чаще всего прибегают к фармакологическим вмешательствам. Так, применяют несколько групп средств, например седативные и снотворные, антигистаминные препараты, антидепрессанты, антипсихотики и антиковульсанты. Однако специалисты из Национального института здоровья, а также эксперты в ходе научной конференции по бессоннице пришли к заключению, что отсутствуют систематические доказательства эффективности при бессоннице антигистаминных, антипсихотических средств, антидепрессантов и антиконвульсантов, риск использования которых превосходит полезные эффекты. Эти группы препаратов не рекомендуются для лечения бессонницы у пациентов пожилого возраста. Исследования указывают, что небензодиазепиновые препараты короткого действия (агонисты ГАМК-рецепторов 1-го типа бензодиазепинов, например эсзопиклон, залеплон, золпидем, золпидем пролонгированного лействия) и агонисты рецепторов мелатонина (например, рамелтеон) являются безопасными и эффективными у пожилых пациентов (Scharf et al., 2005; Ancoli-Israel et al., 2005; Roger et al., 1993; Roth et al., 2006).
Однако наиболее эффективным лечением при бессоннице является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Поведенческая терапия бессонницы часто включает техники обучения гигиене сна в комбинации с другими поведенческими методами для преодоления вредных для сна привычек, а когнитивная – дезадаптивных и дисфункциональных установок. Клиницисты должны помнить, что одно лишь обучение гигиене сна не настолько эффективно, как КПТ при бессоннице.
Наиболее эффективными видами КПТ при бессоннице являются контроль стимулов и ограничение сна. Согласно теории, лежащей в основе контроля над стимулами, бессонница является классическим вредным условным рефлексом. Поэтому пациентам рекомендуется устранить любую деятельность в постели кроме сна и вставать с кровати при неспособности уснуть в течение 20 минут. Цель терапии ограничением сна – повысить достаточность сна путем ограничения времени, которое позволяется проводить в постели. Обычно пациентов инструктируют, что они могут проводить в постели на 15 минут больше, чем действительное время сна каждую ночь. Это приводит к тому, что уменьшается дневная сонливость и возрастает желание спать на следующую ночь. По мере улучшения, каждую неделю постепенно увеличивается время, которое пациенту позволяется проводить в постели.
Исследования поддерживают эффективность КПТ при бессоннице в качестве эффективного метода лечения у лиц пожилого возраста. Morin et al. (1999) проверили эффективность КПТ при бессоннице в группе пожилых пациентов, сравнив ее с темазепамом, комбинацией КПТ при бессоннице с темазепамом и плацебо. После 8 недель лечения результаты показали, что каждый вид активного лечения был эффективнее плацебо в уменьшении продолжительности ночных пробуждений. Однако к 3, 12 и 24-му месяцу катамнестического наблюдения пациенты, которым была назначена КПТ, лучше сохраняли достигнутые клинические результаты, чем не проходившие терапию. Хотя КПТ при бессоннице обычно состоит из еженедельных встреч с подготовленным клиницистом на протяжении 6-8 недель, появились сообщения об эффективности более коротких интервенций (2 сессии) с использованием схожих техник в условиях первичной помощи (Germain et al., 2007).
У некоторых пациентов более эффективным в лечении бессонницы может быть сочетание фармакологических и поведенческих интервенций, поскольку медикаменты обеспечивают быстрое облегчение, пока пациенты усваивают техники, обладающие долговременной эффективностью.
| Основные правила гигиены сна у лиц пожилого возраста
• Не проводить большое количество времени в постели.
• Стараться постоянно в одно и то же время ложиться спать и вставать.
• Вставать с кровати, если не получается уснуть.
• Ограничить дремоту во второй половине дня до 30 минут.
• Регулярно заниматься физическими упражнениями.
• Проводить больше времени на улице, не пользоваться солнечными очками, особенно в темное время дня.
• Больше бывать на солнечном свете.
• Избегать употребления кофеина, табака и алкоголя после обеда.
• Ограничить прием жидкости вечером. |
Нарушения циркадных ритмов
Изменения циркадных, то есть биологических, ритмов с 24-часовым циклом, контролирующих многие физиологические функции, также могут играть роль в нарушениях сна. Циркадным ритмом, таким как, например, цикл сон – бодрствование, управляет супрахиазматическое ядро в переднем гипоталамусе. Этот регион контролируется внутренним циркадианным пейсмейкером, который синхронизирован со временем суток, внешними и внутренними стимулами, задающими ритм. Внешним стимулом является количество света, проходящего через ретикулоталамический путь. Внутренние стимулы включают температуру тела и секрецию мелатонина. Исследования указывают, что с возрастом снижается секреция эндогенного мелатонина, что ведет к уменьшению достаточности сна и увеличивает вероятность возникновения нарушений циркадных ритмов (Touitou, 2001).
С возрастом у пожилых лиц отмечаются изменения в супрахиазматическом ядре, которые приводят к меньшей синхронизации циркадного ритма сон – бодрствование и снижают ответную реакцию на действие внешних стимулов (Swaab et al., 1985). В итоге периоды сна и бодрствования на протяжении суток становятся менее постоянными. Кроме того, с возрастом может снижаться амплитуда циркадных ритмов, результатом чего являются ночные пробуждения и, как следствие, ЧДС (Vitiello, 1996).
У большинства лиц пожилого возраста также наблюдается сдвиг циркадных ритмов сна. Сдвиг циркадных ритмов вперед может приводить к изменениям цикла температуры тела, уменьшению пребывания на солнечном свете, а определяться генетическими факторами. Сдвиг ритмов вперед вызывает у пациентов сонливость по вечерам (обычно между 19 и 20 часами) и пробуждение ранним утром (около 3-4 часов). Если такие пожилые люди ложатся спать, когда чувствуют сонливость, сон может занимать у них достаточное количество времени. Однако некоторые ощущают давление социальных норм и отправляются в постель поздно вечером, несмотря на испытываемую сонливость, а просыпаются рано утром. Результатом этого могут быть ограниченный сон и сонливость днем, что схоже с бессонницей.
Жалобы, предъявляемые при нарушениях циркадных ритмов, схожи с таковыми при бессоннице. Однако важно внимательно отнестись к дифференциальной диагностике этих двух расстройств, поскольку терапевтические подходы при них отличаются. Нарушения циркадных ритмов эффективно лечатся светотерапией ярким светом. С помощью светового бокса, имитирующего естественное дневное освещение, у пациентов можно достичь пребывания на свету в определенное время на протяжении суток, что поможет сдвинуть вперед или задержать ритмы цикла сон – бодрствование, а также сдвинуть ритмы температуры тела и секреции эндогенного мелатонина. Исследования указывают на эффективность данного метода терапии в улучшении сна у здоровых лиц пожилого возраста и пожилых, проживающих в домах престарелых (Campbell et al., 1995; Ancoli-Israel et al., 2003).
Нарушения сна в период менопаузы
Женщины пожилого возраста составляют отдельную группу риска возникновения проблем со сном. Одним из факторов риска этих проблем могут быть изменения, происходящие после наступления менопаузы. Действительно, нарушения сна являются одним из ключевых симптомов менопаузы, около 25-50% женщин в менопаузе предъявляют жалобы на проблемы со сном по сравнению с 15% в общей популяции. Данные исследований свидетельствуют, что изменения архитектуры сна при менопаузе связаны с вазомоторными симптомами, например с горячими приливами (Eichling, Sahni, 2005).
Гормональные изменения также могут быть причиной нарушений сна после наступления менопаузы. Прогестерон при внутривенном введении обладает прямыми седативными свойствами в результате стимуляции ГАМК-рецепторов (Manber, Armitage, 1999). Во время нормального менструального цикла резкие пики и падения уровня содержания прогестерона в середине лютеиновой фазы связывают с проблемами со сном и ночными пробуждениями. Влияние эстрогена на сон представляется более сложным, однако по данным исследований эстроген увеличивает продолжительность сна, уменьшает время засыпания и ночные пробуждения. Эстроген также играет роль в регуляции температуры тела, снижение уровня его концентрации при менопаузе ассоциируют с горячими приливами и частыми ночными пробуждениями. Кроме того, эстроген имеет сложную взаимосвязь с мелатонином и изменениями, происходящими в период менопаузы, что, вероятно, влияет на сон. В исследовании Okatani et al. (2000) выявлено, что у пациенток в период менопаузы с бессонницей отмечались меньшие уровни концентрации мелатонина по сравнению с остальными женщинами их когорты.
Решение о проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) при наличии симптомов менопаузы является противоречивым, его следует принимать, тщательно учитывая риск (например, повышение риска возникновения рака и тромбоэмболий) и пользу (например, уменьшение симптомов менопаузы, снижение риска остеопороза и переломов), поэтому лечение должно быть взвешенным (Hlatky et al., 2002). Welton et al. (2008) изучали действие ЗГТ на качество жизни, связанное со здоровьем, у 3721 женщины в менопаузе, которых рандомизировали в группы для приема ЗГТ и плацебо. Спустя один год лечения женщины, принимавшие ЗГТ, сообщали о значимом улучшении вазомоторных симптомов и проблем со сном по сравнению с группой плацебо. Также в группе ЗГТ меньше женщин жаловались на потливость по ночам, чем в таковой плацебо.
Выводы
Среди изменений, происходящих в период старения, количественные и качественные изменения сна довольно тяжело переносятся многими лицами пожилого возраста. С возрастом происходят физиологические изменения архитектуры сна и цикла сон – бодрствование, однако старение сопровождается и другими факторами, с которыми связаны расстройства сна. При выборе модальности лечения необходимо провести тщательную оценку сна, в том числе его анамнеза, а в случае необходимости, уточнить характер жалоб на плохой сон и выполнить оценку медицинского и психиатрического анамнеза, образа жизни и факторов окружения. При расстройствах сна в пожилом возрасте применяются несколько различных видов лечения, целями которых является терапия как нарушений сна, так и любых сопутствующих заболеваний, что поможет улучшить качество жизни и функционирование пациентов.
Подготовил Станислав Костюченко
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
