скрыть меню
Разделы: Обзор

Новое в психиатрии

kostuchenko.jpg
Рубрику ведет:
Станислав Иванович Костюченко –
заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1

Адрес для корреспонденции:

Читатели журнала «НейроNews», благодаря ряду опубликованных статей, посвященных новым подходам в лечении депрессии при биполярном и рекуррентном депрессивном расстройствах, имели возможность следить за последними новациями в терапии данных состояний. Эти подходы основаны на результатах клинических испытаний, проведенных за последние годы, и имеют принципиальные различия. Выявление симптомов, которые помогут как можно раньше распознать депрессию при биполярном расстройстве, то есть признаков биполярности, продолжает оставаться актуальной проблемой. В журнале Expert Review of Neuro­therapeutics опубликован обзор австралийских исследователей Kuiper et al., в котором была предпринята попытка обобщить имеющиеся данные исследований функциональной магнитно-резонансной (фМРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), посвященных этой проблеме (2013; 13 (1): 75-86).
Литература, касающаяся нейровизуализации при аффективных расстройствах, в основном имеет предварительный характер и сосредоточена на сравнении пациентов и здоровых контрольных субъектов. В редких небольших исследованиях рассматривались отличия между пациентами с различными аффективными расстройствами. При попытке обобщить данные нейровизуализационных испытаний (в том числе, метаанализов), проведенных исключительно среди биполярных пациентов, исследователи сталкивались с большими трудностями, которые вызваны различиями в популяциях больных, а также в определении расстройств и эмоциональных состояний, что затрудняло обобщение и математическую обработку результатов.
Современные нейровизуализационные модели представляют эмоциональные процессы в относительно упрощенном виде, описывая преимущественно лимбически-субкортикальную сеть, регулирующую особенности эмоциональных реакций и процессы внимания, и кортикальную сеть, которая формирует выражение эмоциональных реакций. При биполярном расстройстве описываются гиперактивация в субкортикальных отделах, гипоактивация фронтальных структур и недостаточность регуляции взаимодействия между ними. Так, в большинстве исследований с применением фМРТ и ПЭТ указывается на гиперактивность миндалин, парагиппокампальной борозды и гипоактивность разных отделов префронтальной коры. Такого подхода недостаточно, чтобы определить нейровизуализационную «подпись» биполярных расстройств и разграничить их с эутимическими состояниями или состояниями высокого риска. Кроме того, гиперактивация миндалин и лимбической системы описывались и при других психических заболеваниях, в том числе при рекуррентной депрессии и травмах, то есть у лиц, не страдающих биполярным расстройством. Также схожие функциональные изменения при биполярном расстройстве и рекуррентной депрессии описывались в различных образованиях стриопаллидарной системы.
Авторы обзора пришли к заключению, что на сегодняшний день нейровизуализационные исследования сообщают о неспецифических изменениях при биполярном расстройстве, и полагаясь исключительно на такие данные не представляется возможным разграничить между собой различные аффективные расстройства. В клинической практике при дифференциальной диагностике следует учитывать совокупность сведений о сопутствующих расстройствах, наследственности, длительном течении и терапевтическом ответе.

* * *

В январском выпуске журнала Frontiers in Psychology был опубликован небольшой обзор литературы, в котором французские психиатры Guеnolе et al. подвергли научной проверке один из «краеугольных камней» психоанализа (2013; 4: 17).
Как известно, Фрейд утверждал, что сновидения – это постоянная попытка избавиться от нарушения сна посредством исполнения желаний, и таким образом сновидения предохраняют сон. Авторы рассмотрели данные экспериментальных, медицинских и нейропсихологических исследований, посвященных изучению сновидений.
Сновидения связывают с REM-фазой сна (приблизительно в 80% случаев) и 2-й стадией NREM-фазы сна (примерно в 20% случаев), хотя эти цифры могут отличаться в зависимости от времени ночи, пола и возраста. В нескольких работах, в которых изучали пробуждения во время ночного сна под воздействием световых или звуковых раздражителей у здоровых субъектов, показано, что о сновидениях чаще сообщали лица после стимуляции, а не без нее (83 vs. 40%); также чаще сновидения имели место у лиц, проснувшихся во второй стадии NREM-фазы сна, а не в REM-фазе сна. Подобные данные многократно реплицировались в исследованиях и приводились в качестве аргумента в противовес психоаналитическому взгляду на роль сновидений. Схожие цифры наблюдались при изучении пациентов с расстройствами сна. Так, около 75% лиц с апноэ во время сна или синдромом беспокойных ног сообщали, что пробуждению предшествовали сновидения. Однако важно отметить ряд ограничений при исследовании сновидений, которые следует учитывать при интерпретации результатов. Сообщения испытуемыми о сновидениях всегда субъективны, то есть собираются при помощи анкет, и могут отражать сновидения во время сна в целом, а не только перед пробуждением, что в определенной степени может снижать значение этих данных как противоречащих психоаналитическим моделям.
Другая группа исследований, результаты которых противоречат психоаналитическому взгляду, посвящена изучению нарушений сна у лиц с первичной анонейрией, то есть с конституциональной неспособностью видеть сны. Если предположить, что сновидения предохраняют сон, то у таких пациентов должны наблюдаться различные проявления бессонницы. В действительности, анонейрия не связана с бессонницей, что подтверждают как субъективные, так и лабораторные исследования сна. Поскольку таких пациентов сравнительно немного, а следовательно, и проведенных испытаний очень мало, полученные результаты не являются веским аргументом в дискуссии со сторонниками психоанализа. Также немногочисленны исследования лиц с вторичной анонейрией, которые указывают, что такое нарушение сна возникает при двухстороннем поражении вентромедиального квадранта лобных долей или одно-/двухстороннем поражении затылочно-височно-теменного соединения, и нарушения сна в виде бессонницы действительно чаще отмечаются среди пациентов с органическим поражением головного мозга с анонейрией.
Таким образом, с учетом методологических проблем исследований сновидений, авторы обзора пришли к заключению, что данные современных исследований, посвященных нарушениям сна, часто противоречат теории Фрейда об основной функции сновидений. Они отметили несколько возможных направлений для улучшения дальнейшего изучения сновидений, а также тот факт, что в свете доступных данных должны быть пересмотрены и психоаналитические концепции о роли сновидений.

* * *

Шизофрения – тяжелое психическое расстройство, течение которого характеризуется рецидивами. С последними связывают прогрессирующее снижение функционирования у пациентов, худшие терапевтический ответ и клинический прогноз. Прогнозированию рецидивов шизофрении посвящено большое количество исследований, в которых изучали значение социально-демографических, клинических и медикаментозных факторов. Хотя влияние многих из этих факторов на течение шизофрении вполне объяснимо, профилактика рецидивов по-прежнему остается нерешенной проблемой. Французские психиатры Boyer et al. обратили внимание на роль еще одного фактора, а именно качества жизни больных, которое определяется как субъективная оценка человеком условий своего культурального, социального и средового окружения. Прогностическая роль качества жизни рассматривалась для течения некоторых тяжелых соматических заболеваний, например, изучалось его влияние на выживаемость у онкологических больных после хирургических вмешательств. Кроме того, исследовалось качество жизни у лиц с шизофренией и его прогностическое значение. Однако большинство таких испытаний ограничивались не более чем одним годом катамнестического наблюдения, и прогностическое значение этого фактора оценивалось в них наряду с другими. Авторы поставили задачу оценить роль качества жизни как независимого предиктора рецидивов шизофрении на протяжении катамнестического периода продолжительностью два года. Результаты исследования опубликованы в интернет-издании BMC Psychiatry (2013; 13: 15).
Материалом послужили данные 1024 участников когортного исследования шизофрении, проведенного в нескольких регионах Франции, Германии и Великобритании. В испытание включались пациенты с диагнозом шизофрении (в соответствии с критериями DSM-IV) в возрасте от 18 до 64 лет, у которых не наблюдалось рецидивов в предыдущие 12 месяцев. Собиралась информация о социально-демографических (пол, возраст, условия проживания и занятость) и клинических (тяжесть симптомов и уровень функционирования) характеристиках, проводимом лечении, его приемлемости и побочных эффектах. Качество жизни оценивалось с помощью двух типов методик: анкеты о состоянии здоровья и интервью о качестве жизни у больных хроническими психическими расстройствами.
В исследовании у 53% участников ранее отмечались рецидивы шизофрении, это были лица более молодого возраста, с большей тяжестью симптомов, худшей оценкой функционирования и качества жизни. Для всей когорты пациентов предикторами рецидивов на протяжении катамнестического наблюдения были: более старший возраст, большая тяжесть симптомов, худшее соблюдение приема медикаментов и более низкие показатели качества жизни. Однако мультивариантный анализ показал, что оценка качества жизни являлась независимым предиктором рецидивов – относительный риск рецидивов был ниже у больных с лучшими показателями качества жизни (0,82; 95% доверительный интервал 0,74-0,91; p < 0,001).
Выводы авторов исследования состояли в следующем: показатель качества жизни у больных шизофренией является независимым предиктором рецидивов, однако оценка качества жизни в клинической практике проводится сравнительно редко, а полученные результаты поддерживают включение определения качества жизни в стандартную клиническую оценку.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2013 Год

Содержание выпуска 6-2, 2013

Содержание выпуска 10 (55), 2013

Содержание выпуска 5 (50), 2013

Содержание выпуска 4 (49), 2013

Содержание выпуска 3 (48), 2013

Содержание выпуска 1 (46), 2013

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 8 (119), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Т. Скрипник

  3. Л. О. Герасименко

  4. Я. Є. Саноцький, Т. М. Слободін, Л. В. Федоришин, В. В. Білошицький, І. Р. Гаврилів, А. В. Гребенюк, І. Б. Третяк, С. В. Фєдосєєв

  5. Г. М. Науменко

  6. С. А. Мацкевич, М. И. Бельская

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.