Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Рубрику ведет: *Станислав Иванович Костюченко –* заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Читатели журнала «НейроNews», благодаря ряду опубликованных статей, посвященных новым подходам в лечении депрессии при биполярном и рекуррентном депрессивном расстройствах, имели возможность следить за последними новациями в терапии данных состояний. Эти подходы основаны на результатах клинических испытаний, проведенных за последние годы, и имеют принципиальные различия. Выявление симптомов, которые помогут как можно раньше распознать депрессию при биполярном расстройстве, то есть признаков биполярности, продолжает оставаться актуальной проблемой. В журнале Expert Review of Neurotherapeutics опубликован обзор австралийских исследователей Kuiper et al., в котором была предпринята попытка обобщить имеющиеся данные исследований функциональной магнитно-резонансной (фМРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), посвященных этой проблеме (2013; 13 (1): 75-86).

Литература, касающаяся нейровизуализации при аффективных расстройствах, в основном имеет предварительный характер и сосредоточена на сравнении пациентов и здоровых контрольных субъектов. В редких небольших исследованиях рассматривались отличия между пациентами с различными аффективными расстройствами. При попытке обобщить данные нейровизуализационных испытаний (в том числе, метаанализов), проведенных исключительно среди биполярных пациентов, исследователи сталкивались с большими трудностями, которые вызваны различиями в популяциях больных, а также в определении расстройств и эмоциональных состояний, что затрудняло обобщение и математическую обработку результатов.

Современные нейровизуализационные модели представляют эмоциональные процессы в относительно упрощенном виде, описывая преимущественно лимбически-субкортикальную сеть, регулирующую особенности эмоциональных реакций и процессы внимания, и кортикальную сеть, которая формирует выражение эмоциональных реакций. При биполярном расстройстве описываются гиперактивация в субкортикальных отделах, гипоактивация фронтальных структур и недостаточность регуляции взаимодействия между ними. Так, в большинстве исследований с применением фМРТ и ПЭТ указывается на гиперактивность миндалин, парагиппокампальной борозды и гипоактивность разных отделов префронтальной коры. Такого подхода недостаточно, чтобы определить нейровизуализационную «подпись» биполярных расстройств и разграничить их с эутимическими состояниями или состояниями высокого риска. Кроме того, гиперактивация миндалин и лимбической системы описывались и при других психических заболеваниях, в том числе при рекуррентной депрессии и травмах, то есть у лиц, не страдающих биполярным расстройством. Также схожие функциональные изменения при биполярном расстройстве и рекуррентной депрессии описывались в различных образованиях стриопаллидарной системы.

Авторы обзора пришли к заключению, что на сегодняшний день нейровизуализационные исследования сообщают о неспецифических изменениях при биполярном расстройстве, и полагаясь исключительно на такие данные не представляется возможным разграничить между собой различные аффективные расстройства. В клинической практике при дифференциальной диагностике следует учитывать совокупность сведений о сопутствующих расстройствах, наследственности, длительном течении и терапевтическом ответе.

* * *

В январском выпуске журнала Frontiers in Psychology был опубликован небольшой обзор литературы, в котором французские психиатры Guеnolе et al. подвергли научной проверке один из «краеугольных камней» психоанализа (2013; 4: 17).

Как известно, Фрейд утверждал, что сновидения – это постоянная попытка избавиться от нарушения сна посредством исполнения желаний, и таким образом сновидения предохраняют сон. Авторы рассмотрели данные экспериментальных, медицинских и нейропсихологических исследований, посвященных изучению сновидений.

Сновидения связывают с REM-фазой сна (приблизительно в 80% случаев) и 2-й стадией NREM-фазы сна (примерно в 20% случаев), хотя эти цифры могут отличаться в зависимости от времени ночи, пола и возраста. В нескольких работах, в которых изучали пробуждения во время ночного сна под воздействием световых или звуковых раздражителей у здоровых субъектов, показано, что о сновидениях чаще сообщали лица после стимуляции, а не без нее (83 vs. 40%); также чаще сновидения имели место у лиц, проснувшихся во второй стадии NREM-фазы сна, а не в REM-фазе сна. Подобные данные многократно реплицировались в исследованиях и приводились в качестве аргумента в противовес психоаналитическому взгляду на роль сновидений. Схожие цифры наблюдались при изучении пациентов с расстройствами сна. Так, около 75% лиц с апноэ во время сна или синдромом беспокойных ног сообщали, что пробуждению предшествовали сновидения. Однако важно отметить ряд ограничений при исследовании сновидений, которые следует учитывать при интерпретации результатов. Сообщения испытуемыми о сновидениях всегда субъективны, то есть собираются при помощи анкет, и могут отражать сновидения во время сна в целом, а не только перед пробуждением, что в определенной степени может снижать значение этих данных как противоречащих психоаналитическим моделям.

Другая группа исследований, результаты которых противоречат психоаналитическому взгляду, посвящена изучению нарушений сна у лиц с первичной анонейрией, то есть с конституциональной неспособностью видеть сны. Если предположить, что сновидения предохраняют сон, то у таких пациентов должны наблюдаться различные проявления бессонницы. В действительности, анонейрия не связана с бессонницей, что подтверждают как субъективные, так и лабораторные исследования сна. Поскольку таких пациентов сравнительно немного, а следовательно, и проведенных испытаний очень мало, полученные результаты не являются веским аргументом в дискуссии со сторонниками психоанализа. Также немногочисленны исследования лиц с вторичной анонейрией, которые указывают, что такое нарушение сна возникает при двухстороннем поражении вентромедиального квадранта лобных долей или одно-/двухстороннем поражении затылочно-височно-теменного соединения, и нарушения сна в виде бессонницы действительно чаще отмечаются среди пациентов с органическим поражением головного мозга с анонейрией.

Таким образом, с учетом методологических проблем исследований сновидений, авторы обзора пришли к заключению, что данные современных исследований, посвященных нарушениям сна, часто противоречат теории Фрейда об основной функции сновидений. Они отметили несколько возможных направлений для улучшения дальнейшего изучения сновидений, а также тот факт, что в свете доступных данных должны быть пересмотрены и психоаналитические концепции о роли сновидений.

* * *

Шизофрения – тяжелое психическое расстройство, течение которого характеризуется рецидивами. С последними связывают прогрессирующее снижение функционирования у пациентов, худшие терапевтический ответ и клинический прогноз. Прогнозированию рецидивов шизофрении посвящено большое количество исследований, в которых изучали значение социально-демографических, клинических и медикаментозных факторов. Хотя влияние многих из этих факторов на течение шизофрении вполне объяснимо, профилактика рецидивов по-прежнему остается нерешенной проблемой. Французские психиатры Boyer et al. обратили внимание на роль еще одного фактора, а именно качества жизни больных, которое определяется как субъективная оценка человеком условий своего культурального, социального и средового окружения. Прогностическая роль качества жизни рассматривалась для течения некоторых тяжелых соматических заболеваний, например, изучалось его влияние на выживаемость у онкологических больных после хирургических вмешательств. Кроме того, исследовалось качество жизни у лиц с шизофренией и его прогностическое значение. Однако большинство таких испытаний ограничивались не более чем одним годом катамнестического наблюдения, и прогностическое значение этого фактора оценивалось в них наряду с другими. Авторы поставили задачу оценить роль качества жизни как независимого предиктора рецидивов шизофрении на протяжении катамнестического периода продолжительностью два года. Результаты исследования опубликованы в интернет-издании BMC Psychiatry (2013; 13: 15).

Материалом послужили данные 1024 участников когортного исследования шизофрении, проведенного в нескольких регионах Франции, Германии и Великобритании. В испытание включались пациенты с диагнозом шизофрении (в соответствии с критериями DSM-IV) в возрасте от 18 до 64 лет, у которых не наблюдалось рецидивов в предыдущие 12 месяцев. Собиралась информация о социально-демографических (пол, возраст, условия проживания и занятость) и клинических (тяжесть симптомов и уровень функционирования) характеристиках, проводимом лечении, его приемлемости и побочных эффектах. Качество жизни оценивалось с помощью двух типов методик: анкеты о состоянии здоровья и интервью о качестве жизни у больных хроническими психическими расстройствами.

В исследовании у 53% участников ранее отмечались рецидивы шизофрении, это были лица более молодого возраста, с большей тяжестью симптомов, худшей оценкой функционирования и качества жизни. Для всей когорты пациентов предикторами рецидивов на протяжении катамнестического наблюдения были: более старший возраст, большая тяжесть симптомов, худшее соблюдение приема медикаментов и более низкие показатели качества жизни. Однако мультивариантный анализ показал, что оценка качества жизни являлась независимым предиктором рецидивов – относительный риск рецидивов был ниже у больных с лучшими показателями качества жизни (0,82; 95% доверительный интервал 0,74-0,91; p < 0,001).

Выводы авторов исследования состояли в следующем: показатель качества жизни у больных шизофренией является независимым предиктором рецидивов, однако оценка качества жизни в клинической практике проводится сравнительно редко, а полученные результаты поддерживают включение определения качества жизни в стандартную клиническую оценку.