Проект національних клінічних настанов з хвороби Паркінсона
Створення національних клінічних настанов з хвороби Паркінсона (ХП) є нагальним завданням, оскільки значна поширеність захворювання (більш ніж 160 випадків на 100 тис. населення за середньоєвропейськими оцінками) потребує зваженого та всеохоплюючого дослідження, основаного на здобутках доказової медицини та консенсусі
у підходах задля досягнення оптимального результату і найвищої можливої якості життя пацієнтів.
У 2009 р. ініціативна робоча група зі створення національних клінічних настанов щодо проблеми хвороби Паркінсона визначила, що за їх основу мають бути взяті будь-які прийнятні клінічні настанови, що базуються на глибокому аналізі даних доказової медицини (найбільш тривала та затратна частина підготовки документу), які не конфліктують в окремих положеннях з особливостями поточних організаційних моментів української системи охорони здоров’я. Робочою групою було розглянуто декілька варіантів клінічних настанов – Американської академії неврології (2006-2010), Великобританії (2006, 2009), Шотландії (2010) та Європейської федерації неврологічних товариств (2006), але найбільш прийнятними (і останніми за часом виникнення) виявилися розроблені в Канаді. Вони вийшли друком у додатковому номері Canadian Journal of Neurological Sciences (2012; Vol. 39, S1-30), і їх перегляд намічено на 2014 р. При ознайомленні з останніми був зроблений висновок, що вони можуть бути оптимальною основою для національних клінічних настанов з огляду на кілька головних моментів.
По-перше, запропонованi вказiвки у канадських клінічних настановах є доволі лаконічними, що дає змогу охопити, так би мовити, усю проблему в цілому – від діагнозу до лікування та прогностичного ведення хворого. Це важливо, насамперед, не лише для фахівців з розладів рухів, але й для широкого загалу неврологів та особливо лікарів сімейної медицини, на яких лягає основний тягар ведення хворих, спостереження за ними. Природно, що доступ до фахівця вузького профілю є обмеженим, і останній визначає певні стратегічні речі, тоді як тактичні завдання має вирішувати найбільш близький до хворого спеціаліст – сімейний лікар.
По-друге, канадські клінічні настанови увібрали в себе найостанніші дані доказової медицини стосовно ХП, а окремі положення супроводжуються посиланнями на рівень їх обґрунтованості. Це одразу стратифікує дані положення на абсолютно доказові і такі, що мають бути прийняті до уваги, але залишають для лікаря певну свободу вибору, можливість спробувати той чи інший підхід і переконатись у його дієвості.
І по-третє, формулювання окремих ключових положень є зрозумілим у тому числі для самих пацієнтів та їх родичів. Клінічні настанови повинні бути документом, на основі розуміння якого робиться вибір та приймаються усвідомлені й інформовані рішення хворим разом з лікарем.
У даній публікації ми наводимо адаптований переклад основних положень канадських клінічних настанов, без супроводжувального коментаря (ані з тексту самого документу, ані власного). Метою є ознайомлення зацікавлених фахівців вузького профілю та широкого загалу лікарів з формою та змістом клінічних настанов,
у розрахунку на зворотний зв’язок. Нас цікавлять думки щодо прийнятності такої форми викладу, доцільності запропонованого документу та коментарі окремих положень – за обсягом, глибиною тощо (безумовно, наведені положення потребують коментарів, інколи розгорнутих, з визначенням дефініцій, додаванням клінічного та статистичного матеріалу, посиланнями на відповідні джерела для поглиблення інформації, яку бажає отримати користувач). Розраховуємо на відгуки, які будуть покладені в основу концепції національних клінічних настанов. Очікується, що остаточний їхній варіант буде узгоджено наприкінці поточного року.
Насамперед, наводимо спрощену схему позначення рівня доказовості (рекомендованості) окремих положень, що будуть відображені у тексті (як в цитованому документі), – з рекомендацій Нацiонального iнституту здоров’я i якостi клінічної практики (NICE), Європейської федерації наукових неврологічних товариств (EFNS) та Американської академiї неврології (AAN).
Позначення (нумерація) окремих положень наводиться так, як в оригінальному документі (С – Canada) і надалі має бути змінене на U (Ukraine).
С.П. Московко,
доктор медичних наук, професор, завідуючий кафедрою нервових хвороб
Вінницького національного університету імені Н.І. Пирогова
доктор медичних наук, професор, завідуючий кафедрою нервових хвороб
Вінницького національного університету імені Н.І. Пирогова
Спрощена схема рівнів доказовості
Рівень A
Встановлено як ефективне, неефективне чи загрозливе для даного стану в визначеній популяції
Рівень B
Вірогідно ефективне, неефективне чи загрозливе для даного стану в визначеній популяції
Рівень C
Можливо ефективне, неефективне чи загрозливе для даного стану в визначеній популяції
Рівень D
Експертна думка, формальний консенсус
Рівень U
Дані неадекватні чи конфліктують з поточними знаннями, лікування не є дозволеним
Рівень GPP
Відповідає правильній клінічній практиці
Розділ 1. Комунікація (спілкування)
С1. Спілкування з людьми, що страждають на ХП, має передбачати участь уповноважених ними осіб у виборі та прийнятті рішення стосовно їх власного догляду (NICE, рівень D).
С2. Дискусії повинні мати за мету досягнення балансу між наданням чесної, реалістичної інформації про наявний стан та змiну відчуття оптимістичності (NICE, рівень D).
С3. Оскільки в осіб з ХП можуть розвиватися порушення когнітивних спроможностей, комунікативний дефіцит та/або депресія, їх слід забезпечити одночасно і усною, і письмовою формами комунікації протягом усього захворювання, які повинні бути викладені в індивідуальній формі та переглянуті, якщо це необхідно, з часом, а також містити узгоджені результати спілкування з відповідними професіоналами (NICE, рівень D, GPP).
С4. Членам родини та особам, що доглядають за пацієнтом, необхідно надавати інформацію про стан хворого, перелік їх внеску до догляду за ним та доступну підтримку з боку інших служб, що забезпечують допомогу (NICE, рівень D, GPP).
С5. Особам із ХП повинен бути наданий всеохоплюючий план допомоги, узгоджений між пацієнтом, його родичами та/або тими, що доглядають, й усіма, хто надає медичні послуги (NICE, рівень D, GPP).
С6. Хворим на ХП слід забезпечити доступний контакт зі спеціалізованою медичною допомогою (NICE, рівень D, GPP).
С7. Можливості паліативної допомоги особам із ХП повинні передбачатися протягом усіх фаз захворювання (NICE, рівень D, GPP).
С8. Пацієнтам із ХП та особам, що здійснюють догляд, слід надавати змогу обговорювати питання, пов’язані з кінцем життя, з відповідними професіоналами у сферi охорони здоров’я (NICE, рівень D, GPP).
Розділ 2. Діагностика та перебіг хвороби
С9. Наявність ХП слід припустити в осіб, які мають тремтіння, скутість, уповільнення рухів, проблеми з підтриманням рівноваги та/або з ходою (NICE, рівень D, GPP).
С10. При визначенні наявності наступних клінічних ознак на ранніх стадіях захворювання необхідно передбачити можливість диференціювання ХП від інших паркінсонiчних синдромів:
• падіння на початку, на ранніх стадіях хвороби;
• поганий відгук на призначення леводопи;
• симетрія проявів на початку;
• швидке прогресування (досягнення III стадії за Хен та Яром протягом 3 років);
• відсутність тремтіння;
• дизавтономія (імперативні поклики/нетримання сечі та калу, затримка сечі, що потребує катетеризації, персистуюча еректильна слабкість чи симптоматична ортостатична гіпотензія) (AAN, рівень B).
С11. Пацієнтів з підозрою на ХП слід спрямовувати якомога швидше, без застосування будь-якої терапії, до спеціаліста, який має досвід у диференціальній діагностиці цього стану (NICE, рівень B).
С12. Клініцисти повинні сприяти обговоренню з пацієнтом можливості донації тканин мозку до банку мозку з метою підтвердження діагнозу та наукових досліджень (NICE, рівень D, GPP).
С13. Наразі недостатньо доказів для визначення переваг тесту з леводопою чи тестування гостроти нюху над клінічними діагностичними критеріями ХП (AAN, рівень U).
С14. У диференційній діагностиці ХП від інших паркінсонічних синдромів неможна використовувати: стимуляцію гормону росту з клонідином, електроокулографію, однофотонну емісійну комп’ютерну томографію (AAN, рівень C).
С15. На сьогодні недостатньо доказів на користь чи проти застосування наступних методів диференційної діагностики ХП від інших паркінсонічних синдромів: уродинаміка, автономне тестування, уретральна чи анальна електроміографія, магнiтно-резонансна томографiя, ультразвукове дослідження паренхіми мозку, позитронна емісійна томографія з [18F]-флуородопою (AAN, рівень U).
С16. Для пацієнтів похилого віку, в яких щойно діагностовано ХП, та з ригідністю/гіпокінезією у якості першого симптому, необхідно передбачити більш швидке прогресування моторних симптомів (AAN, рiвень В).
С17. Відомості про наявність асоційованої коморбідності (інсульт, слуховий дефіцит, порушення зору), клінічної форми постуральної нестабільності/порушення ходи та чоловічу стать можуть бути корисні для передбачення біль швидкого прогресування моторного дефіциту (AAN, рівень C).
С18. Тремор як наявний симптом може бути використаний в якостi предиктору більш доброякісного перебігу і тривалішого терапевтичного успіху вiд призначення леводопи (AAN, рівень C).
С19. Пізній вік початку та ініціальну гіпокінезію/ригідність слід застосовувати як предиктори раннього розвитку когнітивного зниження та деменції (AAN, рiвень В).
С20. Пізній вік початку, деменція та знижений відгук на дофамінергічну терапію можуть бути предикторами раннього переходу до стороннього догляду, а також зниження виживання (AAN, рівень C).
С21. Вітамін Е не рекомендується для нейропротективної терапії при ХП (NICE, рiвень А).
С22. Коензим Q10, дофамінові агоністи, інгібітори моноаміноксидази В (МАО-В) не повинні використовуватися у якості нейропротективної терапії в осіб з ХП, виключаючи контекст клінічних випробувань (NICE, рівень B).
С23. Наразі недостатньо доказів за чи проти застосування амантадину чи таламотомії для нейропротекції (AAN, рівень U).
С24. Немає довготривалих доказів, щоб рекомендувати леводопу для нейропротекції (AAN, рівень U).
Розділ 3. Загальні принципи терапії
С25. Прийом антипаркінсонiчних медикаментів неможна раптово відміняти або переривати у зв’язку з обставинами поганої абсорбції (наприклад, гастроентерит, абдомінальна хірургія) для уникнення потенціальної загрози гострої акінезії чи злоякісного нейролептичного синдрому (NICE, рівень D).
С26. Практику тимчасової відміни антипаркінсонічного лікування («медикаментозні канікули») з метою зниження моторних ускладнень не рекомендується вживати у зв’язку із загрозою розвитку злоякісного нейролептичного синдрому (NICE, рівень D).
С27. Беручи до уваги ризики раптових змін у антипаркінсонічній терапії, пацієнтам, якi госпiталiзованi до медичного закладу або хворіють та лікуються вдома (інтеркурентні захворювання), слід дозволити:
• прийом їхніх медикаментів у відповідний час, що у певних випадках означає дозвіл на самолікування;
• регулювання та застосування терапії лише після обговорення зі спеціалістом з ХП (NICE, рівень D).
С28. Клініцисти повинні бути ознайомлені з поняттям «синдром дофамінової дизрегуляції» (розлади контролю імпульсів) – нечастим порушенням, при якому
неправильне (неконтрольоване, надмірне) вживання дофамінергічних препаратів асоціюється з порушеннями поведінки, включаючи гіперсексуальність, патологічний потяг до азартних ігор та стереотипні моторні акти (NICE, рівень D).
Розділ 3А. Фармакотерапія моторних симптомів на ранніх стадіях ХП
С29. Неможливо сьогодні визначити універсальний препарат терапії першої лінії вибору для пацієнтів з ранньою стадією ХП. При призначенні першого препарату слід брати до уваги:
• клінічні характеристики та стиль життя хворого;
• міркування пацієнта при виборі препарату, після того як його проінформували про коротко- та довготривалі переваги й недоліки того чи іншого класу медикаментів (NICE, рівень D, GPP).
С30. Леводопу можна використовувати у якості симптоматичного лікування у пацієнтів з ранньою стадією ХП (NICE, рівень А).
С31. Необхідно застосовувати, за можливості, якомога більш низькі дози леводопи, для підтримання хорошого функціонування і зниження ризику розвитку моторних ускладнень (NICE, рiвень А).
С32. Препарати леводопи з модифікованим (уповільненим) виділенням не рекомендується використовувати з метою віддалення початку моторних ускладнень у хворих на ХП з ранньою стадією (NICE, рiвень А).
С33. Дофамінові агоністи можна призначати у якості симптоматичної терапії пацієнтів з ранньою стадією ХП (NICE, рівень А).
С34. Дофамінові агоністи слід титрувати до клінічно ефективної дози. Якщо побічні ефекти заважають цьому, необхідно застосувати інший агоніст або препарат іншого класу (NICE, рiвень А).
С35. Якщо до початку терапії використовуються дофамінові агоністи з групи похідних ріжків, пацієнту повинні бути проведені тести для оцінки функції нирок, швидкості зсідання еритроцитів, рентгенографія органів грудної клітки, які слід повторювати щорічно (NICE,
рівень D, GPP).
С36. У зв’язку із необхідністю моніторингу при застосуванні дофамінових агоністів з групи похідних ріжків, у більшості випадків слід віддавати перевагу іншим агоністам дофаміну (NICE, рівень D, GPP).
С37. Інгібітори МАО-В рекомендуються у якості симптоматичної терапії на ранніх стадіях ХП (NICE, рiвень А).
С38. Амантадин можна використовувати на ранніх стадіях ХП, але не як препарат першого вибору (NICE, рівень D, GPP).
С39. У молодих пацієнтів на ранній стадії ХП та з виразним тремтінням у якості симптоматичного лікування зазвичай рекомендуються антихолінергічні засоби, які, проте, не мають бути препаратами першого вибору в зв’язку з їх обмеженою ефективністю та схильністю викликати
нейропсихіатричні побічні ефекти (NICE, рiвень В).
С40. Бета-адренергічні антагоністи можна використовувати у симптоматичному лікуванні вибіркових пацієнтів з поступальним тремтінням при ХП, але не як препарати першого вибору (NICE, рівень D, GPP).
Інгібітори МАОВ (рівень A)
Препарати для лікування de novо пацієнтів з ХП
Інгібітори МАОВ (рівень A)
Разагілін
Селегілін
Леводопа (рiвень A)
Леводопа (рiвень A)
Леводопа/карбідопа безпосереднього вивільнення
Леводопа/бенсеразид безпосереднього вивільнення
Дофамінові агоністи
Дофамінові агоністи
Праміпексол (рiвень A)
Ропінірол (рiвень A)
Бромокриптин
Амантадин (рiвень D)
Антихолінергічні препарати (рiвень В)
Амантадин (рiвень D)
Антихолінергічні препарати (рiвень В)
Бензтропін
Етопропазін
Проциклідин
Тригексифенідил
Розділ 3В. Фармакотерапія моторних симптомів на пізніх стадіях ХП
С41. На сьогодні неможливо визначити універсальний препарат першого вибору ад’ювантної терапії для пацієнтів на пізніх стадіях ХП. При першому призначенні ад’ювантного (додаткового) препарату треба брати до уваги:
• клінічні характеристики та стиль життя хворого;
• міркування пацієнта при виборі препарату, після того як його проінформували про коротко- та довготривалі переваги й недоліки того чи іншого класу медикаментів (NICE, рівень D, GPP).
С42. Згідно з доказовими даними, особам з ХП та моторними флуктуаціями слід призначати ентакапон і разагілін для редукції часу «виключення» (AAN, рівень A). Феномен «виснаження» кінцевої дози може бути визначений як падіння, виснаження ефекту леводопи впродовж
4 годин після прийому останньої дози.
С43. Праміпексол та ропінірол рекомендовані для редукції часу «виключення». Перголід не є доступним у Канаді, оскільки він асоціюється з клапанним фіброзом (AAN, рівень B).
С44. Препарати леводопи з модифікованим (уповільненим) вивільненням можуть використовуватися для зменшення моторних флуктуацій у пацієнтів на пізніх стадіях ХП, але не як препарати першого вибору (NICE, рівень B).
С45. Амантадин можна призначати пацієнтам з ХП та моторними флуктуаціями з метою зниження дискінезій (AAN, рівень C).
Лікувальні опції для моторних ускладнень наведені в таблиці.
Розділ 3C. Хірургічне лікування
На даний час хірургічне лікування ХП передбачається для пацієнтів із прогресуючим перебігом захворювання, коли оптимальної медикаментозної терапії недостатньо для контролю моторних симптомів (моторні флуктуації та/або дискінезії). Хірургічне пошкодження базальних гангліїв, як, наприклад, таламотомія при тремтіннях та палідотомія при леводопа-індукованих дискінезіях, було запропоноване раніше. Натомість, вони асоціювалися з високим ризиком перманентних побічних ефектів. Хоча таламотомію та палідотомію можна рекомендувати окремим пацієнтам, глибока стимуляція мозку (ГСМ) на сьогодні є хірургічним методом вибору у пацієнтів на розвинених стадіях ХП. Порівняно з аблятивною хірургією, ГСМ має зворотні ефекти та може бути використана білатерально для покращення симптомів.
С46. ГСМ субталамічного ядра може бути передбачена як лікувальна опція у пацієнтів з ХП для покращення моторних функцій та зниження моторних флуктуацій, дискінезій і дози вживаних препаратів. Хворі потребують роз’яснень відносно ризиків та переваг цієї процедури (AAN, рівень C).
С47. Білатеральна стимуляція внутрішньої частини блідої кулі рекомендована хворим із ХП, які:
• мають моторні ускладнення, що є рефракторними до підібраної медикаментозної терапії;
• є біологічно відповідними за відсутності клінічно значимої активної коморбідності (соматичної);
• відповідають на леводопу;
• не мають клінічно значимих проблем із психічним здоров’ям, наприклад деменції чи депресії (NICE, рівень D).
С48. За поточними доказами, неможливо вирішити, чи є субталамічні ядра або внутрішня частина блідої кулі цілями для ГСМ у хворих на ХП, або чи є одна з форм хірургічного втручання більш ефективною чи безпечною за інші. При плануванні та виборі типу хірургії до уваги слід прийняти наступне:
• клінічні характеристики та стиль життя хворого;
• міркування пацієнта при виборі препарату, після того як його проінформували про коротко- та довготривалі переваги і недоліки того чи іншого класу медикаментів (NICE, рівень D).
С49. Таламічну ГСМ можна застосовувати у пацієнтів з ХП, які головним чином мають виразний, інвалідизуючий тремор, а також у випадках, коли проведення стимуляції субталамічних ядер неможливе (NICE, рівень D).
С50. Терапевтична відповідь на леводопу у передопераційний період має розглядатися як предикативний фактор щодо до наслідків та ефектів після стимуляції субталамічних ядер (AAN, рівень B).
С51. Наразі недостатньо доказів для надання будь-яких рекомендацій відносно предикативних факторів покращення після ГСМ внутрішньої частини блідої кулі чи вентрального проміжного внутрішнього ядра таламусу у пацієнтів з ХП (AAN, рівень U).
С52. Вік та тривалість ХП можуть бути предикторами успішного проведення ГСМ субталамічних ядер.
У більш молодих пацієнтів з коротшою тривалістю захворювання процедура може бути ефективнішою, ніж у старших за віком осіб з довшим перебігом ХП (AAN, рівень C).
Розділ 3D. Терапія – інші опції
С53. Особи з ХП повинні мати регулярний доступ до:
• клінічного моніторингу та можливості корекції терапії;
• постійної точки контакту для підтримки, включаючи візити додому, якщо потрібно;
• надійного джерела інформації з клінічних та соціальних питань, що стосуються пацієнтів з ХП та їх близьких, які доглядають за ними; це може бути забезпечене середнім медичним персоналом, який спеціалізується на ХП (NICE, рівень C).
С54. Для пацієнтів з ХП повинні бути доступні фізична терапія та лікувальна гімнастика. Спеціальну увагу слід привернути до наступного:
• перенавчання стилю ходи, покращення балансу та гнучкості;
• збільшення аеробних навантажень;
• покращення ініціації рухів;
• покращення функціональної незалежності, включаючи мобільність та активність у повсякденному житті;
• забезпечення порадами щодо безпеки в домашньому середовищі (NICE, рівень B).
С55. Хворим на ХП слід звернути увагу на професійну терапію. Необхідно сконцентруватися на наступному:
• підтримці робочих і сімейних ролей пацієнта, домашнього догляду та активності під час відпочинку;
• покращенню та підтримці процедур переміщення й мобільності;
• підвищенню персональної активності з самообслуговування, такої як прийом їжі, напоїв, вдягання;
• проблемам оточуючого середовища з метою покращення безпеки та моторних функцій;
• когнітивному оцінюванню та відповідному втручанню (NICE, рівень D, GPP).
C56. Пацієнти з ХП повинні мати доступ до мовної терапії. Спеціальну увагу слід привернути до:
• покращення вокальної звучності та тонового діапазону, включаючи такі програми, як мовна терапія за Lee Silverman (NICE, рівень B);
• навчальних стратегій для оптимізації зрозумілості мови, вимовляння (NICE, рівень D, GPP);
• забезпечення ефективних засобів комунікації, що підтримується впродовж усього захворювання, включаючи використання допоміжних технологій (NICE, рівень D, GPP);
• нагляду та менеджменту для підтримки безпечного й ефективного ковтання, мінімізації ризику аспірації (NICE, рівень D, GPP).
C57. Немає достатньо доказів за чи проти використання акупунктури, мануальної терапії, біологічного оборотного зв’язку чи техніки Александера в лікуванні ХП (AAN, рівень U).
Розділ 4. Немоторні риси ХП – психічне здоров’я
Депресія
Про депресію повідомлялося майже в 50% випадків ХП та майже в 27% на ранніх стадіях, які не лікувалися. Ця нейропсихіатрична проблема має важливий вплив на якість життя як пацієнта, так і осіб, що доглядають.
C58. Клініцисти повинні мати низький поріг для діагностики депресії при ХП (NICE, рівень D, GPP).
C59. Клініцисти повинні пам’ятати про труднощі у діагностиці м’якої форми депресії при ХП, оскільки клінічні риси депресії перекриваються моторними ознаками ХП (NICE, рівень D, GPP).
C60. Лікування депресії в осіб з ХП має відповідати конкретному пацієнту, особливо стосовно вже існуючої терапії (NICE, рівень D, GPP).
C61. Амітриптілін може розглядатися для лікування депресії у хворих на ХП (AAN, рівень C).
Психотичні симптоми
Психотичні прояви зустрічаються майже у 50% випадків ХП і, з’явившись раз, типово персистують протягом усього захворювання. Зазвичай ілюзії присутності, через псевдогалюцинації (збереження усвідомлення фальшивої природи феномену), прогресують до істинних галюцинацій. Зорові галюцинації є найбільш частими, хоча слухові також зустрічаються. Іноді галюцинації супроводжуються параноєю; не всі потребують лікування.
C62. Усі пацієнти з ХП та психозами повинні пройти загальне медичне обстеження та лікування будь-яких виявлених станів (NICE, рівень D, GPP).
C63. В осіб з БП слід зменшити поліпрагмазію, знизити/припинити вживання антихолінергічних антидепресантів, анксіолітиків чи седативних препаратів (EFNS, рівень GPP).
C64. Необхідно прийняти рішення щодо поступової відміни антипаркінсонічних засобів, які можуть провокувати/викликати психоз у пацієнтів з ХП (NICE, рівень D, GPP).
C65. У хворих на ХП слід знизити дози антипаркінсонічних препаратів, припинити прийом антихолінергічних засобів, амантадину, зменшити/припинити застосування дофамінових агоністів, інгібіторів МАО-В та катехол-О-метилтрансферази, знизити дозу леводопи. Ціною припинення антипаркінсонічного лікування може бути погіршення моторних симптомів (EFNS, рівень GPP).
C66. М’які психотичні симптоми у пацієнтів з ХП можуть не потребувати активного лікування, якщо вони мають незначний вплив на пацієнта та осіб, що за ним доглядають (NICE, рівень D, GPP).
C67. Типові антипсихотичні препарати (такі, як фенотіазини та бутірофенони) не повинні використовуватися у хворих на ХП, оскільки вони погіршують моторні риси цього стану (NICE, рівень D, GPP).
C68. Для пацієнтів з ХП та психозом не слід розглядати оланзапін у якості рутинного засобу (AAN, рівень B).
C69. Клозапін можна рекомендувати для лікування психотичних симптомів при ХП, однак слід дотримуватися схеми моніторингу, передбаченої інструкцією до препарату. Встановлено, що незначна кількість спеціалістів із ХП має достатньо досвіду у використанні клозапіну (NICE, рiвень В).
C70. Для пацієнтів з ХП та психозом кветіапін можна розглядати у якості опійного лікування (AAN, рівень C).
Деменція
C71. Необхідно відмінити потенційні аграватори:
• антихолінергічні препарати (EFNS, рівень B).
• амантадин, трициклічні антидепресанти, бензодіазепіни, толтеродін та оксибутинін (EFNS, рівень C).
C72. Донепезіл повинен бути передбачений для лікування деменції при ХП (AAN, рівень B).
C73. Можливе призначення ривастигміну для лікування деменції при ХП та деменції з тільцями Леві (AAN, рівень B).
Розділ 4B. Розлади сну
C74. У пацієнтів з ХП, що скаржаться на розлади сну, необхідно отримати повну історію сну (NICE, рівень D, GPP).
C75. Пацієнтам з ХП, які мають будь-які порушення сну, слід рекомендувати правильну гігієна сну, яка повинна включати:
• уникнення вживання стимулянтів (наприклад, кава, чай, кофеїн) ввечері;
• встановлення регулярного графіку сну;
• комфортабельні умови в ліжку та нормальний температурний режим;
• забезпечення допоміжних пристроїв, таких як ліжкові поручні, для полегшення рухів та обертання у ліжку, що дають відчуття більшого комфорту;
• обмеження денного часу відпочинку (сієста);
• надання поради відносно дотримання регулярних і відповідних вправ, що полегшують краще засинання;
• перегляд усіх медикаментів та уникнення тих, які можуть впливати на сон та пробудження чи можуть взаємодіяти з іншими препаратами (наприклад, селегілін, антигістамінні, Н2-антагоністи, антипсихотики та седативні) (NICE, рівень D, GPP).
C76. Слід зробити зусилля з ідентифікації та лікування синдрому неспокійних ніг та поведінкових розладів під час REM-фази сну у пацієнтів з ХП та порушеннями сну (NICE, рівень D, GPP).
C77?Пацієнтам з ХП з епізодами раптового засинання необхідно порадити не керувати автотранспортом та враховувати ризики, пов’язані з діяльністю, роботою. Повинні бути зроблені спроби коригувати лікування для зменшення вірогідності таких атак (NICE, рівень D, GPP).
C78. Модафініл можна розглядати як препарат вибору при підвищеній денній сонливості у пацієнтів з ХП (NICE, рівень D, GPP).
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
