Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

На страницах журнала «НейроNEWS: психоневрология и нейропсихиатрия» читатели по-прежнему могут знакомиться с нововведениями, которые появятся в новых редакциях классификаций психических расстройств. В декабрьском выпуске 2012 г. уже шла речь о том, как будет выглядеть раздел шизофрении и психотических расстройств в DSM-5 и МКБ-11. Ниже будет подробно рассмотрено лишь одно из новшеств этого раздела, а именно отказ от выделения традиционных подтипов шизофрении в новых редакциях обеих классификаций.

Этому вопросу посвящена статья, опубликованная в июльском номере журнала Schizophrenia Bulletin. Ее авторы, достаточно известные эксперты в вопросах диагностики и лечения шизофрении, D.L. Braff, J. Ryan, A.J. Rissling и W.T. Carpenter (Калифорнийский университет, США) в своей статье «Lack of use in the literature from the last 20 years supports dropping traditional schizophrenia subtypes from DSM-5 and ICD-11» проанализировали использование подтипов шизофрении в научной литературе за последние 20 лет (2013; 39 (4): 751-753).

На протяжении целого столетия психиатрическая нозология опиралась на подтипы шизофрении как научную, клиническую и концептуальную схему для понимания «группы шизофрений». Но к началу XXI ст. концепция гетерогенности «размыла» традиционные подтипы шизофрении, уделив больше внимания основным ее проявлениям (напр., позитивные и негативные симптомы, дезорганизация, когнитивные нарушения, геномные дисфункции).

Основные доводы экспертов, настаивавших на отказе в классификациях DSM/МКБ от привычных подтипов шизофрении, состояли в следующем.

1. Правильнее выделять кататонические симптомы при шизофрении как специфер, а не отдельный подтип шизофрении, поскольку кататонические симптомы чаще встречаются при аффективных расстройствах, а согласно данным последних исследований кататонический подтип шизофрении встречается крайне редко, его распространенность составляет от 0,2 до 1%.
2. Традиционные подтипы шизофрении практически не имеют прогностической значимости.
3. Большинство крупных исследовательских проектов не опирались на выделение подтипов шизофрении.
4. Подтипы шизофрении не определяют специфического лечения для каждого из них, а имеющиеся подходы (фармакотерапия и психосоциальные вмешательства) не адресованы к какому-либо из них.
5. Традиционные подтипы шизофрении не всегда стабильны на протяжении времени.
6. Выделение традиционных подтипов шизофрении не подкреплено сильными данными генетических и нейровизуализационных исследований.
7. В процессе работы над DSM-5 предлагалось выделять отдельно новый дефицитарный подтип шизофрении, но не было получено достаточно убедительных доказательств существования «недифицитарного» подтипа.

Для иллюстрации правильности отказа от традиционных подтипов шизофрении авторы рассмотрели использование этого деления в исследованиях, которые публиковались в ведущих психиатрических журналах в 1990, 2001 и 2010 гг. Были отобраны пять психиатрических журналов с наибольшим фактором влияния: Molecular Psychiatry, American Journal of Psychiatry, Archives of General Psychiatry, Schizophrenia Bulletin и Biological Psychiatry. Как и предполагалось, частота использования в опубликованных статьях подтипов шизофрении сокращалась на протяжении последних 20 лет – с 28,9% в 1990 г. до 13,5% в 2001 г. и 6,6% в 2010 г. Авторы изначально предполагали, что к 2010 г. подтипы шизофрении будут использоваться менее чем в 10% публикаций, и их заключение звучит так: за первые 10 лет XXI ст. научная литература «вынесла вердикт», отказавшись от использования подтипов шизофрении, что нашло свое отражение в DSM-5 и МКБ-10.

Метаболический синдром (также известный как синдром X, синдром хронических сердечно-сосудистых заболеваний и синдром Ривена) объе­диняет ряд состояний, для которых ха­рактерны абдоминальное ожирение, резистентность к инсулину (повышение уровня глюкозы натощак ≥ 100 мг/дл), дислипидемия (повышенное содержание триглицеридов ≥ 150 мг/дл, снижение содержания липопреотеинов высокой плотности ≤ 40 мг/дл), повышение артериального давления (систолического ≥ 130 мм рт. ст., диастолического ≥ 85 мм рт. ст.).

В развитых странах метаболический синдром встречается довольно часто (распространенность – до 30% в общей популяции), что представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения, поскольку составляющие этого синдрома являются факторами риска сердечно-сосудистых патологий. Некоторые группы населения представляют особый риск развития данного синдрома, в частности это относится к больным шизофренией. По данным некоторых исследований, среди пациентов, страдающих шизофренией, метаболический синдром встречается в два раза чаще, чем в общей популяции.

* * *

В февральском выпуске журнала Therapeutic Advances in Psychopharmacology был опубликован обзор E. Papanastasiou (Институт психиатрии Королевского колледжа в Лондоне, Великобритания), в котором рассматривались распространенность и факторы риска метаболического синдрома (МС) у лиц с шизофренией (2013; 3 (1): 33-51).

В своей статье автор обобщил данные обзоров и исследований, в которых изучали этот вопрос. В различных популяциях больных шизофренией распространенность МС значительно варьировала, наименьшей она была в развивающихся странах, наибольшей – в развитых. Кроме того, в исследованиях, проведенных в развитых странах, с большим постоянством сообщали, что встречаемость МС среди пациентов с шизофренией в два раза выше, чем в общей популяции. В большинстве испытаний указывалось, что этот синдром в 2-3 раза чаще встречается среди женщин. В ряде исследований был проведен кластерный анализ распространенности МС, позволивший выявить ряд неявных закономерностей. В частности, МС при шизофрении развивался раньше у пациентов мужского, чем женского пола (что не представляется удивительным, так как возраст начала шизофрении у мужчин меньше, чем у женщин). Также определялась значимо большая распространенность синдрома среди стационарных, чем амбулаторных пациентов.

В большинстве исследований сообщалось, что частота МС у больных шизофренией возрастала с использованием в лечении антипсихотиков (АП), особенно второго поколения (АВП), и при антипсихотической полипрагмазии. Однако не все АВП в равной степени представляли риск развития данного синдрома или определенных его компонентов. Так, наибольший риск увеличения массы тела отмечался при приеме клозапина и оланзапина, у кветиапина, амисульприда, рисперидона и зотепина он был умеренным, а наименьшим – у зипразидона и арипипразола. Практически все АВП во время лечения вызывали нарушения обмена глюкозы. Антипсихотики первого поколения (АПП) обладали наиболее низким риском вызывать нарушения содержания липидов крови. Среди АВП таким результатам соответствовали зипразидон, рисперидон и арипипразол. Помимо этого, по сравнению с АПП АВП обладали большим риском развития у пациентов сахарного диабета 2-го типа.

Во многих рассмотренных в обзоре исследованиях в качестве основного метода профилактики МС у больных шизофренией указывалось проведение всестороннего регулярного мониторинга метаболических показателей и физикального осмотра при назначении лечения АП. Частота мониторинга может определяться индивидуальными особенностями больного, что зависит от наличия указаний на МС в семейном анамнезе, использования конкретных АП, образа жизни пациента и его потребностей.

* * *

В клинической практике АП чаще всего используются в лечении шизофрении и биполярного расстройства. Одним из распространенных побочных эффектов препаратов этой группы является седация. С одной стороны, седация может снижать познавательные способности пациентов, а при длительной терапии АП может значительно ухудшать качество жизни больных и вести к прекращению необходимого лечения. С другой стороны, в определенных условиях седативное действие АП может быть использовано для устранения нарушений сна и купирования ажитации у пациентов с обострением шизофрении или острой манией.

Группой американских исследователей во главе с K. Gao был проведен совокупный анализ 10 РКИ, в которых азенапин, оланзапин, рисперидон и галоперидол сравнивались с плацебо при лечении пациентов с шизофренией или биполярным расстройством. Цель проведенного анализа состояла в сравнении различий частоты возникновения и продолжительности седативного эффекта. Результаты исследования были опубликованы в журнале Neuropsychiatric Disease and Treatment (2013; 9: 1145-1157).

При кратковременном использовании указанных АП у больных шизофренией риск возникновения сомноленции по сравнению с группой плацебо был выше при приеме оланзапина (5-20 мг/сут), тогда как ее частота значимо не отличалась от плацебо при применении азенапина (5-10 мг два раза в день), рисперидона (3 мг два раза в день) и галоперидола (4 мг два раза в день). У азенапина и оланзапина седативное действие наступало значимо быстрее по сравнению с плацебо, и наибольшей была его продолжительность.

В группах лиц с шизофренией, принимавших АП на протяжении одного года, азенапин и оланзапин значимо чаще вызывали сомноленцию, и при использовании этих препаратов пациентам реже назначались седативные и снотворные средства. Схожая тенденция наблюдалась также в группе больных шизофренией с преобладающими негативными симптомами. При применении АП в виде монотерапии у пациентов с манией седация значимо чаще отмечалась при приеме этих двух препаратов, а при использовании АП в качестве дополнительного лечения – только в группах азенапина.

При сравнении пациентов с шизо­френией и биполярным расстройс­твом было выявлено, что лица, страдающие биполярным расстройством, более чувствительны к седативному действию азенапина и оланзапина.

В выводах своего исследования авторы указали, что клиницистам следует учитывать более высокую частоту возникновения сомноленции при лечении пациентов, страдающих шизофренией или биполярным расстройством, азенапином или оланзепином. Кроме того, принимая во внимание повышенную чувствительность биполярных пациентов к седирующему действию этих препаратов, их следует назначать, начиная с малых доз, которые необходимо повышать постепенно и медленно; в определенных клинических ситуациях азенапин может быть эффективен у лиц с бессонницей.