Особенности терапии пациентов с хроническим болевым синдромом

На сегодняшний день проблема хронической боли достаточно актуальна, что связано с ростом ее распространенности за последние 30-40 лет в общей структуре заболеваемости. В популяции хронический болевой синдром отмечается в 15-20% случаев. У таких больных чаще встречаются сопутствующие депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства. Также у пациентов, как правило, снижаются когнитивно-мнестические функции, возможность полноценной социальной адаптации, трудоспособность. В статье K. Ananth et al. «Managing chronic pain: Consider psychotropics and other non-opioids», опубликованной в Current Psychiatry (2012; Vol. 11 (2): 38-42), раскрываются вопросы, касающиеся эффективности и сравнительного анализа психотропных и других ненаркотических средств для лечения боли в зависимости от коморбидной патологии.

У пациентов с хронической болью сочетаются и физические, и психологические компоненты, поэтому управлять ими достаточно сложно, и применение наркотических анальгетических средств представляется заманчивым. Также необходимо отметить, что при лечении основного заболевания следует учитывать как социальные, так и психологические факторы.

В связи с ростом госпитализации на 400% по причине злоупотребления различными психоактивными веществами в период с 1998 по 2008 гг., многие врачи используют ненаркотические и другие виды терапии хронической неонкологическoй боли (National admissions to substance abuse treatment services, 2010). В лечении хронической боли широко применяют трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), противоэпилептические препараты (ПЭП), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и, в меньшей степени, атипичные антипсихотические средства. Эти медикаменты влияют на предполагаемые основные патофизиологические процессы, такие как активность медиаторов воспаления, N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов и потенциал-зависимых кальциевых каналов. Кроме того, они повышают активность нисходящих тормозных путей ноцицептивной системы..

ТЦА

Механизм действия данного класса препаратов связан преимущественно с повышением уровня серотонина, норэпинефрина и дофамина, но эффект зависит от конкретного препарата. Результаты проведенных исследований показали, что амитриптилин, нортриптилин и дезипрамин параллельно с антидепрессивным воздействием эффективны в качестве анальгетиков. ТЦА могут купировать болевые симптомы в более низких терапевтических дозах, чем те, которые используются для лечения депрессии (Guay et al., 2001).

Несмотря на то, что ученые до конца не выяснили механизм аналгезирующего действия ТЦА, есть предположение, что данный эффект реализуется согласно теории «воротного контроля боли», которая функционирует за счет активации и торможения передачи болевого импульса. Действие ТЦА на ноцицептивные пути осуществляется путем блокирования обратного захвата серотонина и норадреналина. Вопреки мнению ученых о взаимосвязи механизма анальгезирующего действия ТЦА с ингибированием обратного захвата серотонина, данная теория видоизменилась. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности флуоксетин, не продемонстрировали значительной эффективности в купировании нейропатической боли в сравнении с ТЦА и СИОЗСН. Результаты недавних исследований показали, что ТЦА могут блокировать натриевые каналы по типу местных анестетиков и противоаритмических препаратов (Dick et al., 2007). Психиатры не часто назначают ТЦА из-за нежелательных явлений, которые встречаются при их приеме, по сравнению с СИОЗС и СИОЗСН. Тем не менее, ТЦА в небольших дозах часто применяют в качестве дополнительной терапии при нейропатии (Stahl et al., 2006).

СИОЗСН

Существуют данные доказательной медицины относительно эффективности дулоксетина – мощного СИОЗСН, который способствует угнетению боли в нисходящих проводящих путях для таких хронических болевых состояний, как фибромиалгия, диабетическая периферическая нейропатия, механическая поясничная боль, боли при остеоартрите (Skljarevski et al., 2010).

Дозу препарата постепенно повышают до 60 мг/сут и удерживают пациента на ней не менее четырех недель. Затем, учитывая переносимость и реакцию больного, дозу можно увеличивать до 120 мг/сут (использование вне зарегистрированных показаний) с параллельным мониторингом жизненно важных показателей и регулярным контролем результатов анализов.

Венлафаксин также может угнетать болевую реакцию, однако он не одобрен Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) для терапии болевого синдрома. Данный препарат необходимо с осторожностью назначать пациентам с артериальной гипертензией.

Милнаципран является относительно новым СИОЗСН, эффективность которого показана в лечении фибромиалгии в дозе 100-200 мг/сут (Skljarevski et al., 2010; Hsu et al., 2011; Bomholt et al., 2005) (табл. 1).

ПЭП

Согласно данным литературы, в лечении боли используются многие ПЭП (Campbell et al., 1966; O’Connor et al., 2009; Dogra et al., 2005; Kline et al., 2003; Wiffen et al., 2011) (табл. 2). Механизм действия габапентина и прегабалина заключается в снижении активности потенциал-зависимых кальциевых каналов и торможения высвобождения нейротрансмиттеров. Наряду с ТЦА данные лекарственные средства рекомендованы в качестве первой линии терапии нейропатической боли (Dworkin et al., 2010).

Габапентин рекомендован FDA для лечения эпилептических приступов и постгерпетической невралгии. Существуют доказательства его эффективности по отношению к многим видам нейропатической боли. Прегабалин рекомендован FDA для лечения эпиприступов, диабетической периферической нейропатии, центральной нейропатической боли, постгерпетической невралгии и фибромиалгии.

Топирамат ингибирует высвобождение нейротрансмиттеров усилением действия g-аминомасляной кислоты (ГАМК), то есть имеет место повышение активности ГАМК-ергической нейромедиации за счет активации связывания ГАМК с ГАМК-рецепторами путем аллостерической модификации хлорного ионофора, а также путем блокирования NMDA-рецепторов. FDA одобрило применение топирамата при судорожных приступах, профилактическом лечении мигрени, а также для использования вне зарегистрированных показаний (при нейропатической боли). Согласно результатам 12-недельного исследования эффективности топирамата при диабетической нейропатии, выраженный аналгезирующий эффект наблюдался у 50% больных из группы активного вещества по сравнению с 34% группы плацебо (Raskin et al., 2004).

Ламотриджин одобрен для лечения нескольких видов эпилептических приступов, в качестве поддерживающей терапии биполярного расстройства I типа и для использования вне зарегистрированных показаний (при нейропатической боли). Вследствие недавнего обзора Кокрановской базы не выявлено данных, свидетельствующих об эффективности ламотриджина в лечении нейропатичесой боли (Dogra et al., 2005). Однако, согласно Moulin et al. (2007), ламотриджин может быть эффективен в терапии пациентов с нейропатической болью, у которых действие карбамазепина оказалось безрезультатным.

Карбамазепин является сложным ПЭП, структурно схожим с ТЦА. Механизм действия заключается в блокаде натриевых каналов, также для него характерно антихолинергическое, миорелаксирующее, антидепрессивное и седативное действие. Карбамазепин проявляет аналгезирующий эффект посредством блокады синаптической передачи в ядре тройничного нерва и одобрен FDA для лечения судорожных приступов, биполярного расстройства, нейропатической боли и невралгии тройничного нерва. В систематическом обзоре 12 испытаний карбамазепина, в 4 из которых изучали эффективность карбамазепина в сравнении с плацебо при невралгии тройничного нерва, по результатам двух число больных, которых необходимо пролечить (NNT), составило 1,8 (Wiffen et al., 2011).

Окскарбазепин одобрен FDA для лечения судорожных приступов и может использоваться вне зарегистрированных показаний (при нейропатической боли). В одном двойном слепом исследовании был показан положительный результат, окскарбазепин при повышении дозы до 1800 мг/сут способствовал регрессу болевого синдрома при диабетической нейропатии по визуальной аналоговой шкале на 24 пункта, то есть примерно на 25% (Kline et al., 2003).

Неопиоидные анальгетики

НПВП

НПВП обладают жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действием и используются при гипертермии, цефалгии, при легко/умеренно выраженной, мышечно-скелетной, менструальной и зубной боли. Они особенно эффективны в лечении острого болевого синдрома, часто в комбинации с наркотическими анальгетиками. НПВП оказывают обезболивающее действие посредством угнетения синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы 1 и 2. Наиболее частыми побочными эффектами НПВП, связанными с гастроинтестинальной токсичностью (ГИТ), являются диспепсия, изжога, тошнота, анорексия, боль в эпигастрии (Hersh et al., 2000). Желудочно-кишечное изъязвление и кровотечение встречаются редко, но относятся к серьезным осложнениям. Для уменьшения выраженности описанных нежелательных проявлений рекомендуется прием НПВП с пищей. Больным с высоким риском ГИТ-осложнений необходимо дополнительно назначить H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы (Lanas et al., 2001).

Кроме того, подавление синтеза простагландинов в почках в результате действия НПВП может привести к почечной токсичности, задержке жидкости, отекам и обострению сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония и сердечная недостаточность). НПВП могут повышать риск развития таких тромботических осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт. У пациентов с высоким риском возникновения сердечно-сосудистой патологии и у беременных, особенно в третьем триместре, желательно избегать использования НПВП или назначать их в минимальной терапевтической дозе и на короткий промежуток времени (Antman et al., 2007; Briggs et al., 2008).

НПВП могут вступать в фармакодинамические и фармакокинетические лекарственные взаимодействия. Одновременное назначение НПВП с препаратами, которые оказывают раздражающее влияние на слизистую желудка или обладают антитромбоцитарным/антикоагулянтным действием, повышает риск развития ГИТ и кровотечения (Hersh et al., 2000). Комбинация НПВП с препаратами с узким терапевтическим индексом и с теми, которые элиминируются почками, такими как метотрексат и литий, может способствовать повышению их плазменной концентрации до потенциально токсичного уровня, поскольку НПВП снижают почечную перфузию (Hersh et al., 2000). Терапевтическая эффективность антигипертензивных препаратов может быть ослаблена, поскольку НПВП вызывают задержку жидкости в организме (Frishman et al., 2002).

Ацетаминофен

Ацетаминофен выпускается в нескольких лекарственных формах как монопрепарат и в комбинации с опиоидами (рецептурное средство). Хотя механизм действия ацетаминофена до конца не изучен, его эффект заключается в блокаде синтеза простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы 1 и 2 в ЦНС.

Таким образом, в отличие от НПВП, ацетаминофен не обладает периферическим противовоспалительным действием и не влияет на функцию тромбоцитов, однако является эффективным средством лечения гипертермии, цефалгии, острого и хронического умеренно выраженного болевого синдрома. Американское гериатрическое общество рекомендует ацетаминофен в лечении слабо выраженной и стойкой боли у пожилых пациентов, а Американской коллегией ревматологов препарат одобрен в качестве первой линии терапии остеоартрита тазобедренного или коленного суставов.

Для ацетаминофена характерно несколько значимых медикаментозных взаимодействий. Он обладает высоким профилем безопасности, длительной историей безопасного и эффективного использования. При использовании в диапазоне рекомендуемых доз препарат имеет незначительное количество побочных эффектов.

Атипичные антипсихотики

Несмотря на нечастое использование атипичных антипсихотиков для лечения боли, исследования демонстрируют, что у пациентов с фибромиалгией могут быть эффективны зипразидон и оланзапин, которые чаще используются в качестве дополнительной терапии (Calandre et al., 2007; Rico-Villademoros et al., 2005). Однако данные рандомизированных контролируемых исследований указывают на плохую переносимость атипичных антипсихотических препаратов и развития побочных эффектов. У лиц с хронической болью атипичные антипсихотические средства наиболее часто используются в лечении сопутствующих психических заболеваний.

Выводы

Для лечения пациентов с хронической болью можно применять некоторые неопиоидные препараты, к которым относят ТЦА, СИОЗСН, ПЭП и НПВП. Данные лекарственные средства способны устранить необходимость приема опиоидных анальгетиков.

В статье выполнена оценка риска и преимуществ этих препаратов, а также приведены индивидуальные особенности указанных проблем пациентов.

Подготовила Ирина Сидоренко