Разделы:
Зарубежный опыт
Рекомендации по ведению пациентов с болезнью Паркинсона
Болезнь Паркинсона (БП) является хроническим прогрессирующим заболеванием головного мозга, обусловленным дегенерацией дофаминергических нейронов
черной субстанции. Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения БП, с возрастом частота данной патологии в популяции неуклонно растет. С целью улучшения стандартов оказания помощи пациентам, страдающим БП, Канадское общество болезни Паркинсона (PSC, 2012) разработало рекомендации, в которых обобщены результаты всех новейших исследований, а также приведены согласованные мнения экспертов относительно ведения лиц с данным заболеванием.
Результаты работы опубликованы в Canadian Journal of Neurological Sciences (2012; 39 (Suppl 4): S1-S30).
На сегодняшний день причины развития БП окончательно не установлены. Заболевание является мультифакториальным, в механизмах его развития участвуют различные факторы – возрастные, генетические и средовые. Распознавание начальных стадий БП зачастую вызывает значительные затруднения и требует проведения поэтапной диагностики. Данные рекомендации разработаны с целью способствовать оказанию адекватной медицинской помощи таким больным на этапе диагностики и медикаментозного лечения, учитывая при этом индивидуальные особенности пациента.
Общение
При ведении лиц, страдающих БП, необходимы личностный подход и надлежащее лечение. Это зависит от открытого общения с медицинскими работниками, оказывающими высококвалифицированную медицинскую помощь. Пациентам с БП следует предоставить возможность принимать информированное решение, основанное на доступности соответствующей информации. Решения при оказании помощи должны базироваться на наилучших доступных доказательствах и соответствовать профессиональным стандартам.
Рекомендации
При общении с пациентами, страдающими БП, лицам, оказывающим уход за ними, следует проявлять участливость и уважение, предоставлять больным свободный доступ к соответствующей информации при прогрессировании БП, которая должна быть правдивой и соответствовать изменяющимся потребностям здравоохранения. Также необходимо поощрять самоконтроль у лиц с БП для понимания индивидуальных потребностей и предпочтений. Кроме того, следует наблюдать за лицами, оказывающими уход за такими пациентами, поскольку они некоторым образом испытывают влияние болезни, а потому нуждаются в информации и поддержке.
Общение с пациентами, страдающими БП, должно быть направлено на поощрение их участия в выборе и оценке оказываемой им помощи (NICE, уровень D). Необходимо обеспечить баланс между предоставлением правдивой,
реалистичной информации о состоянии пациента и поддержкой чувства оптимизма (NICE, уровень D).
Поскольку у лиц с БП могут ухудшаться когнитивные способности и развиться депрессия, им должна быть предоставлена информация как в устном, так и в письменном виде, по необходимости индивидуально подобранная, адаптированная и согласованная с привлечением специалистов (NICE, уровень D, GPP). Также родственникам и лицам, ухаживающим за больным, следует предоставить сведения о его состоянии, их праве оценки оказываемой помощи и доступных службах поддержки (NICE, уровень D, GPP).
Лица с БП должны иметь детальный план оказания помощи, согласованный с ними, членами их семей, лицами, предоставляющими уход, и всеми специалистами (NICE, уровень D, GPP). Кроме того, пациентам следует предоставить возможность посещать медицинский пункт для получения специализированных медицинских услуг (NICE, уровень D, GPP). Оказание паллиативной помощи лицам, страдающим БП, необходимо рассматривать на всех стадиях заболевания (NICE, уровень D, GPP).
Пациентам с БП и лицам, оказывающим уход за ними, следует предоставить возможность обсуждать с соответствующими специалистами вопросы, касающиеся ухода из жизни (NICE, уровень D, GPP).
Диагностика и течение БП
Клиническая диагностика БП может быть затруднительной, особенно на ранних стадиях болезни. Причина БП до сих пор не выявлена, поэтому и диагностика, в основе которой лежит этиология заболевания, является проблематичной и в настоящее время основывается преимущественно на клинических проявлениях.
Уровни доказательности
Уровень A
Установленные эффективность, неэффективность или вред для данного состояния у определенной группы пациентов
Уровень B
Вероятные эффективность, неэффективность или вред для данного состояния у определенной группы пациентов
Уровень C
Возможные эффективность, неэффективность или вред для данного состояния у определенной группы пациентов
Уровень D
Экспертное мнение, формальный консенсус
Уровень U
Достаточно противоречивые данные, предоставленные современной наукой
Уровень GPP
Строгие научные доказательства отсутствуют (рандомизированные клинические исследования не проводились), информация основана на мнении экспертов
Рекомендации
БП следует предполагать у пациентов с тремором, скованностью, медлительностью, нарушениями равновесия и/или походки (NICE, уровень D, GPP).
Не существует идеального метода диагностики и дифференциации БП от других паркинсонических синдромов, тем не менее, БП следует отделять от других форм паркинсонизма. Кроме того, необходимо различать ее вторичные причины, такие как лекарственные средства, нейротоксины и структурные поражения мозга.
При определении наличия следующих клинических проявлений на ранних стадиях заболевания следует учитывать отличия БП от других паркинсонических синдромов:
• падения, проявляющиеся на ранних стадиях патологии;
• плохой ответ на лечение леводопой;
• симметричность начала;
• быстрое прогрессирование (по шкале Хен и Яра, до третьей стадии за три года);
• отсутствие тремора;
• вегетативные нарушения: позывы на мочеиспускание или его задержка, требующая катетеризации, недержание кала или мочи, наличие стойкой эректильной дисфункции или симптоматической ортостатической гипотензии (AAN, уровень B).
Лица с подозрением на БП должны быть срочно (осмотрены в течение 6 недель, а впервые выявленные проявления на более поздних стадиях заболевания с более сложными проблемами требуют назначения консультации в течение 2 недель), без назначения лечения, направлены к специалисту для оценки и проведения дифференциальной диагностики этого состояния (NICE, уровень B).
При БП происходят дегенерация дофаминергических нейронов среднего мозга, других катехоламиновых нейронов и появление телец Леви. Приблизительно у 20% пациентов с диагностированной БП на ранних стадиях при аутопсии определяются признаки другого заболевания. Принимая во внимание возможные ошибки в диагностике БП, пациентов необходимо тщательно наблюдать, а при появлении атипичных проявлений пересматривать диагноз.
Следует поощрять обсуждение клиницистами и пациентами возможности сдачи тканей в банк мозга для диагностического подтверждения и исследований (NICE, уровень D, GPP).
В помощь диагностике и/или дифференциальной диагностике БП с другими паркинсоническими синдромами предложены несколько проб с препаратами и диагностические тесты. Однако к настоящему времени ни один из тестов не продемонстрировал достаточной чувствительности и специфичности для надежной диагностики или дифференцирования БП от других форм паркинсонизма.
Существует недостаточно доказательств для утверждения, что проба с леводопой или обонятельный тест обладают преимуществами над клиническими диагностическими критериями БП (AAN, уровень U). Кроме того, при дифференциальной диагностике БП и других паркинсонических синдромов не подтверждена польза теста стимуляции гормона роста с клонидином, электроокулографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (AAN, уровень C). Также есть недостаточно доказательств, чтобы поддержать или отказаться от использования следующих методов при дифференциальной диагностике БП и других паркинсонических синдромов: уродинамика, вегетативные тесты, уретральная или анальная электромиография, магнитно-резонансная томография, сонография паренхимы мозга и позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (AAN, уровень U).
БП является гетерогенным расстройством с существенно отличающимися клиническими проявлениями у разных пациентов. Во многих клинических исследованиях проверялись подтипы БП, ассоциированные с коморбидной патологией, а также ответ на лечение, который коррелирует с более быстрым прогрессированием БП.
У пациентов с недавно диагностированной БП более старший возраст начала заболевания и ригидность/гипокинезию в качестве начальных симптомов можно использовать для прогнозирования более быстрого прогрессирования моторных нарушений (AAN, уровень B). Также предикторами могут быть наличие ассоциированной коморбидной патологии (инсульт, нарушения слуха и ухудшение зрения), неустойчивость/трудности походки и принадлежность к мужскому полу (AAN, уровень C).
Тремор как симптом может быть использован для прогноза благоприятного течения и более продолжительной терапевтической пользы от приема леводопы (AAN, уровень C).
Более старший возраст манифестации болезни и начальную гипокинезию/ригидность следует применять для прогноза раннего развития когнитивных нарушений и деменции (AAN, уровень B). Более раннее начало заболевания, деменция и снижение чувствительности к дофамину могут быть использованы для прогноза раннего помещения в дома престарелых, а также более короткой выживаемости (AAN, уровень C).
Результаты проведенных клинических испытаний с предполагаемыми протективными веществами были в достаточной мере положительными, хотя их использование, как правило, нежелательно, в частности, по причине того, что нейропротекторные вещества могут также иметь симптоматический эффект.
Например, не следует использовать витамин E в качестве нейропротекторной терапии у лиц с БП (NICE, уровень A). Также не рекомендуется применять коэнзим Q10, агонисты дофамина и ингибиторы моноаминоксидазы B,
за исключением использования в клинических испытаниях (NICE, уровень B). Существует недостаточно доказательств для поддержания или опровержения применения амантадина или таламотомии для нейропротекции (AAN, уровень U). Отсутствуют долговременные доказательства для того, чтобы рекомендовать с этой целью прием леводопы (AAN, уровень U).
Ингибиторы моноаминоксидазы B (уровень A)
Препараты для лечения пациентов с впервые диагностированной БП
Ингибиторы моноаминоксидазы B (уровень A)
Разагилин
Селегилин
Антагонисты дофамина
Антагонисты дофамина
Прамипексол (уровень A)
Ропинерол (уровень A)
Бромокриптан
Леводопа (уровень A)
Леводопа (уровень A)
Леводопа/карбидопа быстрого высвобождения
Леводопа/бенсеразид быстрого высвобождения
Амантадин (уровень D)
Антихолинергические препараты (уровень B)
Амантадин (уровень D)
Антихолинергические препараты (уровень B)
Бензтропин
Этопропазин
Проциклидин
Тригексифенидил
Общие принципы лечения
Для лечения БП доступно большое количество различных видов симптоматической терапии. Они включают медикаментозное лечение, хирургические методы, физио-, трудотерапию и др. Все эти виды лечения могут оказывать существенное влияние на улучшение качества жизни пациентов и должны быть доступными. Часто со временем возникают трудности с поддержанием баланса между побочными эффектами от приема медикаментов и их пользой. Схемы медикаментозной терапии становятся более сложными, а своевременность приема медикаментов – критически важной.
Рекомендации
Не следует резко прекращать прием антипаркинсонических средств или допускать внезапную недостаточность абсорбции (например, гастроэнтерит, абдоминальные хирургические вмешательства) во избежание возможной острой акинезии или злокачественного нейролептического синдрома (NICE, уровень D, GPP). Не рекомендуется использовать практику перерывов в приеме антипаркинсонических препаратов (так называемые «лекарственные каникулы») для уменьшения моторных осложнений из-за риска развития злокачественного нейролептического синдрома (NICE, уровень D, GPP). Учитывая риск внезапных изменений в режиме приема антипаркинсонических средств, пациенты с БП при госпитализации или помещении в дома престарелых должны иметь свои медикаменты, которые принимаются своевременно, то есть в некоторых случаях это может означать самолечение, или прием которых корректируется после обсуждения с соответствующим специалистом (NICE, уровень D, GPP).
Клиницисты должны быть осведомлены о синдроме дофаминовой дисрегуляции (расстройство контроля над импульсами) – редко встречающемся расстройстве, при котором чрезмерное употребление дофаминергических медикаментов связано с патологическим поведением, включая гиперсексуальность, пристрастие к азартным играм и стереотипные моторные действия.
К сожалению, этот синдром с трудом поддается лечению (NICE, уровень D, GPP).
Фармакологическая терапия моторных симптомов на ранних стадиях БП
Решение о начале фармакологической терапии у лиц с БП должно приниматься в индивидуальном порядке для каждого конкретного пациента и быть направлено на уменьшение моторных симптомов, улучшение качества жизни и не вызывать побочных эффектов. Не существует единого препарата, который можно было бы рекомендовать для начала лечения. Факторы, влияющие на принятие решения при выботе препарата, включают: тяжесть симптомов; поражение доминантной руки; трудности, связанные с продолжением работы и/или участием в повседневной деятельности, занятием хобби; стоимость лечения; предпочтения больного. Если симптомы очень легкие, пациент может не начинать терапию.
Рекомендации. Невозможно определить универсальный препарат первого выбора для лечения пациентов на ранних стадиях БП. При назначении первого медикамента следует учитывать: клинические характеристики и образ жизни больного; предпочтения пациента после его информирования о кратко-/долговременной пользе и недостатках классов препаратов (NICE, уровень D, GPP).
Леводопу можно использовать в качестве симптоматического лечения пациентов на ранних стадиях БП (NICE, уровень A). Следует применять, по возможности, наименьшую дозу данного средства для поддержания хорошего функционирования и уменьшения развития моторных осложнений (NICE, уровень A). Формы леводопы с модифицированным высвобождением не следует использовать для замедления появления моторных осложнений у пациентов на ранних стадиях БП (NICE, уровень A).
На ранних стадиях БП в качестве симптоматического лечения можно применять агонисты дофамина (NICE, уровень A). Дозу следует титровать до достижения клинически эффективной. Если побочные явления не позволяют это сделать, необходимо использовать другой агонист или препарат иного класса (NICE, уровень D, GPP). Если агонисты дофамина –
производные спорыньи – применяются до начала терапии, пациент должен пройти тесты для оценки функций почек, скорости оседания эритроцитов и выполнить рентгенографию органов грудной клетки (NICE, уровень D, GPP). В связи с необходимостью мониторинга при использовании производных спорыньи, в большинстве случаев следует отдавать предпочтение другим агонистам дофамина (NICE, уровень D, GPP).
У пациентов на ранних стадиях БП для симптоматического лечения могут использоваться ингибиторы моноаминоксидазы В (NICE, уровень A). Кроме того, в качестве терапии можно применять амантадин, однако не как препарат первого выбора (NICE, уровень D, GPP).
Обычно у лиц молодого возраста на ранней стадии БП со значительно выраженным тремором в качестве симптоматического лечения рекомендуют антихолинергические средства, но они не должны быть препаратами первого выбора по причине недостаточной эффективности и способности вызывать нейропсихические побочные явления (NICE, уровень B). У некоторых пациентов с постуральным тремором при БП можно использовать b-адренергические антагонисты, однако не следует их применять как препараты первого выбора (NICE, уровень D, GPP).
Фармакологическая терапия моторных симптомов на поздних стадиях БП
Леводопа является наиболее эффективным препаратом при БП. На ранних стадиях заболевания клинический ответ на лечение леводопой продолжителен, однако через несколько лет длительность действия каждой дозы может прогрессивно уменьшаться. Этот феномен относят к так называемому «ухудшению» или «истощению» дозы. Со временем пациенты могут испытывать непредсказуемые флуктуации, реакции включения/выключения и застывания, а также непроизвольные движения, относящиеся к дискинезиям. Эти моторные нарушения могут оказывать значительное влияние на качество жизни.
Рекомендации. Невозможно определить универсальное лекарственное средство первого выбора для адъювантной фармакологической терапии у пациентов на поздних стадиях БП. При назначении первого препарата для адъювантного медикаментозного лечения следует учитывать: клинические характеристики и образ жизни больного; предпочтения пациента после его информирования о кратко-/долговременной пользе и недостатках различных классов препаратов (NICE, уровень D, GPP).
Для лиц с БП и моторными флуктуациями доступны данные доказательной медицины, согласно которым для сокращения периода «выключения» рекомендуются энтакапон и разагилин (AAN, уровень A). Кроме того, с этой целью можно применять прамипексол и ропинирол. Препараты леводопы с модифицированным высвобождением могут использоваться для уменьшения моторных флюктуаций у пациентов на поздних стадиях БП, однако не в качестве средств первого выбора (NICE, уровень B).
Также у пациентов с моторными флуктуациями возможно применение амантадина для уменьшения выраженности дискинезий (AAN, уровень C).
Хирургическое лечение
В настоящее время хирургическое лечение БП рассматривается у пациентов с прогрессирующим течением болезни, когда оптимизированная медикаментозная терапия моторных симптомов оказалась неудачной. Предпочтение отдается глубокой стимуляции мозга (ГСМ). По сравнению с аблятивной хирургией ГСМ со временем может быть адаптирована к прогрессированию заболевания, ее эффекты обратимы, и для улучшения симптомов она может использоваться билатерально. Мишенями для современного хирургического лечения БП являются вентральное интермедиальное ядро таламуса, субталамические ядра и внутренняя часть бледного шара.
Рекомендации. В качестве метода выбора для улучшения моторных функций, уменьшения моторных флуктуаций, дискинезий и применения медикаментов можно рассматривать ГСМ субталамических ядер. Пациентов необходимо проконсультировать о риске и пользе этих процедур (AAN, уровень C).
У лиц с БП может быть использована билатеральная стимуляция внутренней части бледного ядра при:
• моторных осложнениях, рефрактерных к медикаментозному лечению;
• биологическом соответствии и отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний;
• наличии терапевтического ответа на лечение леводопой;
• отсутствии значительных проблем с психическим здоровьем, например депрессии или деменции (NICE, уровень D).
На основании имеющихся доказательств невозможно определить, что является предпочтительной целью для ГСМ у лиц с БП: субталамические ядра или внутренняя часть бледного шара. Кроме того, нельзя с точностью утверждать, какая именно форма хирургического вмешательства более эффективна или безопасна, чем другие. При рассмотрении различных видов хирургических вмешательств следует учитывать клинические характеристики и образ жизни пациента с БП, а также его предпочтения после того, как он проинформирован о потенциальных пользе и недостатках различных хирургических методик (NICE, уровень D).
ГСМ таламуса можно рекомендовать больным, страдающим БП, с преимущественно тяжелым, инвалидизирующим тремором, а также в случаях, когда невозможно проведение стимуляции субталамических ядер (NICE, уровень D). Терапевтический ответ на лечение леводопой в дооперационный период следует рассматривать в качестве прогностического фактора исхода ГСМ субталамических ядер (AAN, уровень B). Существует недостаточно доказательств, чтобы дать какие-либо рекомендации о прогностических факторах улучшения после ГСМ внутренней части бледного шара или вентральных интермедиальных ядер таламуса у пациентов с БП (AAN, уровень U).
Возраст и продолжительность БП могут быть учтены в качестве предикторов исхода после ГСМ субталамических ядер. У более молодых пациентов с меньшей продолжительностью заболевания может отмечаться более значительное улучшение, чем у лиц постарше с большей длительностью болезни (AAN, уровень C).
Другие виды лечения
Изначально нарушения моторных функций привлекали значительное внимание как пациентов, так и врачей. Естественно, что это привело к концентрации внимания на фармакологическом лечении БП. Совсем недавно немоторные симптомы стали рассматриваться как серьезная причина инвалидности при БП, и большее внимание стали уделять качеству жизни и его поддержанию при прогрессирующем заболевании.
Рекомендации. Пациенты с БП должны иметь регулярный доступ к клиническому мониторингу и коррекции фармакологического лечения, а также медицинскому пункту контакта, включая визиты на дом, когда это необходимо, и надежному источнику информации по клиническим и социальным вопросам, которые беспокоят пациентов с БП. Лицам, которые оказывают уход, может быть предоставлена специально обученная медицинская сестра (NICE, уровень C).
Для больных БП должны быть доступны физические упражнения и физиотерапия. Отдельное внимание следует уделить обучению и восстановлению походки, улучшению равновесия и гибкости, функции дыхания, начальных движений, функциональной независимости, в том числе мобильности и повседневной активности, обеспечению рекомендаций, касающихся безопасности в домашней среде (NICE, уровень B).
Также пациентам с БП следует рекомендовать трудотерапию. Необходимо обратить особое внимание на поддержание профессиональной деятельности, сохранение семейной роли, домашнего ухода, улучшение и поддержание передвижения и мобильности, а также деятельности по самообслуживанию, вопросы окружающей среды для улучшения безопасности и моторных функций, оценку когнитивных функций и соответствующие интервенции (NICE, уровень D, GPP).
Лицам с БП должна быть доступна разговорная терапия. Отдельное внимание следует уделить улучшению громкости голоса и тонового диапазона, например таким программам, как голосовая терапия по Lee Silverman (NICE, уровень B), обучению стратегиям оптимизации грамотности речи (NICE, уровень D, GPP), обеспечению эффективными средствами коммуникации, которое поддерживается на протяжении заболевания, включая использование вспомогательных технологий (NICE, уровень D, GPP), оценке и контролю поддержания безопасности и достаточности глотания для минимизации риска аспирации (NICE уровень D, GPP).
Есть недостаточно доказательств, чтобы поддержать или опровергнуть использование акупунктуры, мануальной терапии, методик биологической обратной связи или техник Alexander при лечении БП (AAN, уровень U).
Нейропсихиатрическая симптоматика
Нейропсихиатрические симптомы часто возникают еще до появления моторных симптомов БП, они становятся более выраженными и вызывают серьезные проблемы в лечении при прогрессировании заболевания. Нейропсихиатрические симптомы играют значительную роль в инвалидизации и негативно влияют на качество жизни как пациентов, так и тех, кто оказывает уход.
Депрессия
По причине того, что многие проявления являются общими для депрессии и БП – оба состояния до и в процессе лечения проявляются скудной мимикой, тихой речью, замедленностью движений, снижением аппетита и нарушениями сна – депрессия при БП часто остается нераспознанной. Следует постоянно учитывать вероятность появления этого немоторного симптома.
Рекомендации. Для диагностики депрессии при БП следует использовать высокочувствительные методики (NICE, уровень D, GPP). Клиницисты должны помнить о трудностях диагностики легкой депрессии у пациентов с БП, поскольку клинические проявления депрессии перекрывают моторные проявления БП (NICE, уровень D, GPP). Лечение депрессии у лиц с БП должно соответствовать конкретному пациенту, в частности, проводимой терапии (NICE, уровень D, GPP). Для лечения депрессии, связанной с БП, можно рассматривать использование амитриптилина (AAN, уровень C).
Психотические симптомы
На поздних стадиях БП часто встречаются психотические симптомы: обычно иллюзии прогрессируют до псевдо- (сохраняется понимание ложной природы феноменов) и истинных галлюцинаций. Самыми распространенными являются зрительные галлюцинации, хотя также часто встречаются слуховые. Иногда галлюцинации сопровождаются параноидным расстройством.
Не все галлюцинации требуют лечения. Если они достаточно проблематичны для пациента или лиц, оказывающих уход, необходимо внесение изменений в терапию.
Рекомендации. Все пациенты с БП и психозом должны пройти общее медицинское обследование и лечение (NICE, уровень D, GPP). У лиц с БП необходимо уменьшить полипрагмазию, снизить/прекратить прием антихолинергических антидепрессантов, анксиолитиков или седативных средств (EFNS, GPP). Кроме того, следует изучить вероятность постепенной отмены антипаркинсонических препаратов, снижая дозу, что может вызвать психоз (NICE, уровень D, GPP). Необходимо также рассмотреть прекращение приема антихолинергических средств и амантадина, уменьшение дозы или отмену агонистов дофамина, уменьшение дозы или отмену ингибиторов моноаминоксидазы В и катехол-О-метилтрансферазы, снижение дозы леводопы, однако следует учесть, что отмена антипаркинсонических средств может привести к ухудшению моторных симптомов (EFNS, GPP).
У лиц с БП лечение легких психотических симптомов может не требоваться, если они незначительно влияют на пациентов и тех, кто оказывает уход (NICE, уровень D, GPP). Типичные антипсихотические средства (например, фенотиазины и бутирофеноны) не рекомендуется применять у пациентов с БП, поскольку они вызывают обострение моторных проявлений этого состояния (NICE, уровень D, GPP). У лиц с БП и психозом не следует считать рутинным использование олапзапина (AAN, уровень B). Для лечения психотических симптомов при БП можно применять клозапин, но с обязательным мониторингом схемы приема препарата. Однако немногие специалисты, оказывающие помощь пациентам с БП, имеют опыт применения клозапина (NICE, уровень B). У лиц с БП и психозом можно рассмотреть использование кветиапина (AAN, уровень C).
Деменция
При БП часто встречается деменция, особенно у пациентов с более поздним возрастом начала болезни. Частота деменции на протяжении заболевания повышается. Поскольку продолжительность жизни лиц с БП растет, в будущем с этой проблемой в лечении будет связано больше трудностей.
После исключения других потенциальных расстройств, вызывающих деменцию (например, дисфункции щитовидной железы, дефицит витамина B12),
как правило, рекомендуется провести упрощение медикаментозного лечения, чтобы минимизировать потенциальные неблагоприятные эффекты на центральную нервную систему, усугубляющие когнитивные дисфункции.
Рекомендации. Необходимо отменить медикаменты, потенциально усугубляющие психоз: антихолинергетики (EFNS, уровень B), амантадин, трициклические бензодиазепины, толтеродин и оксибутинин (EFNS, уровень C). Следует рассмотреть лечение деменции при БП донепезилом (AAN, уровень B). Кроме того, возможно проведение терапии деменции при БП или деменции с тельцами Леви ривастигмином (AAN, уровень B).
Нарушения сна
У лиц, страдающих БП, наблюдаются различные расстройства сна. Серьезные нарушения сна при БП включают бессонницу, чрезмерную сонливость в дневное время, нарушения REM-фазы сна и синдром беспокойных ног.
Рекомендации. У пациентов с БП, сообщающих о нарушениях сна, следует собрать полный анамнез в отношении данной проблемы (NICE, уровень D, GPP). Лицам с БП и любыми расстройствами сна рекомендуется улучшить гигиену сна, которая включает избегание стимуляторов (например, кофе, чай, кофеин) в вечернее время, установление регулярного паттерна сна, удобную постель и нормальный температурный режим, устройства (например, рычаги или перила), помогающие передвигаться и переворачиваться, что обеспечит пациенту больший комфорт, ограничение сна в дневное время, рекомендации по занятию регулярными и соответствующими физическими упражнениями, которые способствуют лучшему засыпанию. Также следует пересмотреть всю фармакотерапию во избежание назначения средств, которые могут влиять на сон/бодрствование или взаимодействовать с другими медикаментами (например, селегилин, антигистаминные препараты, H2-антагонисты, антипсихотические и седативные средства) (NICE, уровень D, GPP). У пациентов с БП и нарушениями сна необходимо определиться с оказанием помощи и лечением при синдроме беспокойных ног и поведенческих нарушениях во время REM-фазы сна (NICE, уровень D, GPP).
Пациентам с БП и внезапными приступами сна следует рекомендовать не управлять транспортным средством и изучить любые вредные производственные факторы. Необходимо попытаться скорректировать дозы медикаментов, чтобы уменьшить частоту возникновения приступов (NICE, уровень D, GPP). У лиц с БП при чрезмерной дневной сонливости можно рассмотреть использование модафинила (NICE, уровень D, GPP).
Вегетативные дисфункции
Вегетативные нарушения включают сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, урогенитальные и терморегуляторные нарушения.
Вегетативные дисфункции, особенно ортостатическая гипотензия, никтурия и запоры, оказывают значительное влияние на качество жизни. Несмотря на частоту и распространенность этих симптомов, доказательных данных о специфике их лечения при БП очень мало. По причине недостаточного количества рандомизированных клинических испытаний при этих симптомах рекомендации основаны на их лечении у пациентов с другими заболеваниями.
Рекомендации. У пациентов с БП необходимо соответствующим образом лечить такие вегетативные расстройства, как нарушения мочеиспускания, потеря веса, дисфагия, запоры, эректильная дисфункция, ортостатическая гипотензия, чрезмерное потоотделение, слюнотечение (NICE, уровень D, GPP).
Нарушения мочеиспускания
Наиболее частыми нарушениями мочеиспускания являются: императивные позывы, частое мочеиспускание и никтурия. У мужчин следует исключить гиперплазию предстательной железы. Всегда оправдано урологическое обследование, если патология отличается от ожидаемой при БП.
Рекомендации. Общие мероприятия для лечения императивных позывов к мочеиспусканию и недержания мочи включают избегание употребления кофе и ограничение питья воды перед сном и т. п. Следует добавить антихолинергические препараты периферического действия (EFNS, GPP).
Запоры
Запоры могут за несколько лет предшествовать появлению симптомов БП. Однако нарушение перистальтики кишечника при БП является не только нарушением функций нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и обусловлено замедлением перистальтики во всем ЖКТ. Многие пациенты жалуются на трудности при дефекации. Однако достоверных данных о лечении запоров при БП недостаточно.
Рекомендации. При нарушениях перистальтики кишечника у пациентов с БП необходимо применять общие мероприятия для лечения запоров, включающие диету, слабительные и т. п., уменьшить дозу или отменить препараты с антихолинергическим действием (EFNS, GPP), или добавить домперидон (EFNS, уровень B).
Ортостатическая гипотензия
Важные причины ортостатической гипотензии включают: недостаточный прием жидкости, побочные эффекты используемых лекарственных средств, например антигипертензивных, антидепрессантов, другие медицинские состояния с дисфункцией сердца, диабетическую нейропатию, вегетативные нарушения при БП, побочные реакции антипаркинсонических препаратов, особенно агонистов дофамина. Часто полезны мониторинг артериального давления дома с помощью тонометра и документирование тяжести и длительности ортостатических симптомов.
Рекомендации. Меры общего характера при ортостатической гипотензии включают:
• избегание усугубляющих факторов, таких как обильная еда, прием алкоголя, пребывание в среде с высокой температурой, и применения средств, способных вызвать ортостатическую гипотензию
(диуретики, антигипертензивные препараты, леводопа, агонисты дофамина);
• увеличение употребления соли при симптоматической ортостатической гипотензии;
• приподнятое положение головы во время ночного сна;
• ношение эластичных чулок;
• снижение артериального давления после приема пищи; иногда гипотензия происходит только после еды, поэтому можно рекомендовать частый прием небольшого количества пищи (EFNS, GPP).
Медикаментозная терапия ортостатической гипотензии включает добавление мидодрина (EFNS, уровень A) или флудрокортизона (EFNS, GPP).
Эректильная дисфункция
Кроме вегетативных нарушений, вызванных БП, значительную роль могут играть эмоциональные расстройства, двигательные нарушения и побочные эффекты медикаментов.
Рекомендации. Для лечения эректильной дисфункции при БП необходимо добавить силденафил (EFNS, уровень A).
Подготовил Станислав Костюченко
Оригинальный текст документа читайте на сайте www.parkinsonclinicalguidelines.ca
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
