скрыть меню

Школьная дезадаптация: взгляд на проблему с позиции детской психиатрии

 

 

 

И.И. Марценковская,
Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии
и наркологии МЗ Украины, г. Киев

pic-792036633.jpgОбучение в школе является одним из ведущих видов деятельности в детском возрасте. Школьное образование предъявляет к психической деятельности ребенка ряд специфических требований. Неспособность детей овладевать школьными дисциплинами в соответствии с учебной программой и/или соблюдать требования, предусмотренные школьным распорядком, вопреки своим психофизиологическим возможностям и способностям, в русскоязычной литературе обозначается как «школьная дезадаптация» [1]. В англоязычной литературе более употребляемыми являются понятия «школьная неуспеваемость» (school failure) и «учебная несостоятельность» (learning disabilities) [2-4]. О школьной неуспеваемости чаще говорят в тех случаях, когда академические успехи ребенка не соответствуют психофизиологическим – мотивированным ожиданиям учителей и родителей. Под учебной несостоятельностью понимают несоответствие психофизиологических возможностей и способностей ребенка требованиям учебной программы.

В качестве проявлений школьной дезадаптации выделяют:

  • невыполнение в процессе обучения требований программ, академических нормативов (когнитивный компонент);
  • нарушение отношения к учебе и педагогам (безразличное, пассивное или активно негативистичное), нарушение восприятия перспектив, связанных с обучением (личностный компонент);
  • неконтактность, демонстративность, импульсивность, поведение избегания или зависимости в процессе обучения или в школьной среде (поведенческий компонент).

Преобладание среди проявлений школьной дезадаптации того или иного из этих компонентов зависит от возраста и этапов личностного развития ребенка и указывает на причины, лежащие в основе его формирования [1].

Учебная несостоятельность обычно отождествляется с врожденной или приобретенной недостаточностью познавательных функций и школьных навыков ребенка. Школьная неуспеваемость чаще рассматривается как следствие определенного функционального состояния или психической дезадаптации, подлежащей коррекции. Категории школьной успеваемости и школьной адаптации близки между собой и тесно связаны с состоянием психического здоровья учащихся. Возникает естественный вопрос: как соотносятся категории школьной неуспеваемости и психической дезадаптации в психологической и педагогической литературе с медицинской категорией психического нездоровья (расстройства)? Если признать наличие определенного соответствия между указанными категориями, встает вопрос о том, в какой степени формы школьной дезадаптации соответствуют клинической типологии расстройств психики и поведения, которые их вызвали?

Согласно данным литературы, проблемы школьной дезадаптации в России имеют от 31,7 до 76,9% учащихся [5-6]. В Украине 25-30% детей в начальной школе не справляются с освоением социальной роли ученика; в подростковом возрасте 21% учащихся имеют низкий, 61% – средний и 18% – высокий уровень адаптивного поведения [7, 8]. Уровень школьной неуспеваемости в Европе и США существенно ниже; в США лишь 5-10% детей имеют трудности в обучении [9].

Тем не менее, около 5% всех обращений к педиатру и, как минимум, 50% посещений психиатра в США связаны с жалобами на школьную неуспеваемость, поведенческие и эмоциональные проблемы в отношениях с одноклассниками и учителями [9].

В Великобритании около 71% детей с диагнозами эмоциональных и поведенческих расстройств испытывают трудности в учебе, а 57% учеников с школьной неуспеваемостью отвечают диагностическим критериям тех или иных психических расстройств [10].

В англо- и русскоязычных публикациях школьную дезадаптацию нередко связывают с различными психическими заболеваниями. Некоторые специфические школьные проблемы дали названия расстройствам психики и поведения детского возраста, таким как специфические расстройства чтения, орфографии, счета, школьных навыков, социализированное и оппозиционно-вызывающее расстройства поведения, нарушение активности и внимания, социальное тревожное расстройство, расстройство социального функционирования, нарушения адаптации.

Наиболее распространенными причинами школьной дезадаптации по Н.Н. Заваденко являются минимальные мозговые дисфункции, астенический и церебрастенический синдромы [11]. Невнимательность, гиперактивность, импульсивность рассматриваются российскими психиатрами как симптомы, связанные с резидуальными признаками органического поражения мозга. Нарушение активности и внимания, гиперкинетическое расстройство поведения (синдром с дефицитом внимания и гиперактивностью [СДВГ]) нередко трактуются ими как варианты течения минимальных мозговых дисфункций. В популяции русских школьников распространенность СДВГ не превышает 7,6%, тогда как среди детей с минимальной мозговой дисфункцией его доля достигает 46% [12].

В англоязычной литературе школьную неуспеваемость не связывают с повреждением или дисфункцией головного мозга. По результатам ряда исследований, среди психических расстройств, ассоциированных с школьной несостоятельностью, преобладают расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) и связанные с ними нарушения поведения [13]. Школьная неуспеваемость имеет место у 92% детей с РДВГ [14-15]. Ученики с РДВГ получают худшие оценки, имеют более низкую самооценку, плохо интегрируются в школьных коллективах [16, 17]. Более чем у половины детей с РДВГ, обучающихся в общеобразовательных школах (ООШ), высокий риск быть отчисленными в связи с академической неуспеваемостью или асоциальным поведением [18]. В качестве причин РДВГ зачастую рассматривают ассоциированные с геномным полиморфизмом нарушения нейроразвития [17-18].

Типология психических нарушений у детей с школьной дезадаптацией

Было проведено исследование, цель которого – изучение клинической типологии психических и поведенческих расстройств у детей с школьной дезадаптацией (неуспеваемостью). Особое внимание уделялось нарушениям активности, внимания и поведения. Также изучалась вероятность адаптивного поведения учащихся в ООШ и специальных школах (СПШ).

В ходе исследования были рандомизированы 646 киевских детей школьного возраста. Первую группу составили 482 детей (218 мальчиков, 264 девочки) из ООШ, вторую – 164 (120 мальчиков, 44 девочки) из СПШ (для детей с проблемами школьной адаптации без умственной отсталости).

Обследование включало:

  • скрининг родителей детей при помощи русскоязычной версии опросника детских симптомов (CSI-4) и опросника детского поведения (CBCL) [19-21];
  • скрининг классных руководителей учащихся при помощи учительского варианта русскоязычной версии шкалы Вандербильта, разработанной в Национальном институте качества жизни детей США [22].

Категория признаков РДВГ в CSI-4 включает 18 пунктов: 9 – для диагностики клинического подтипа с преобладанием невнимательности (РДВГ-Н), 9 – гиперактивности и импульсивности (РДВГ-Г/И). Для выявления комбинированного подтипа РДВГ (РДВГ-К) учитывалась оценка по всем 18 пунктам шкалы.

CBCL содержит 19 пунктов для выявления поведенческих расстройств: 8 – оппозиционно-демонстративного (ОДР), 11 – антисоциального (кондуктивного) расстройства (АСР). Взаимоотношения ребенка с другими детьми оценивались по 4 пунктам CBCL. Сумма баллов по этим пунктам использовалась для определения тяжести социальных проблем учащегося.

При помощи шкалы Вандербильта выявляли и оценивали признаки школьной адаптации и академической успеваемости. Кроме того, учитывались данные по 8 пунктам: общая оценка учителями успеваемости в школе, чтение, письмо, математика, выполнение указаний учителя, поведение на уроке, взаимоотношения с одноклассниками, самоорганизованность.

Распространенность РДВГ и гиперкинетического расстройства

По данным Европейской научной сети по изучению РДВГ (EUNETHYDIS), проблемы, связанные с дефицитом внимания, гиперактивностью и импульсивностью, наблюдаются у 6-19% школьников, у мальчиков в четыре раза чаще, чем у девочек [23]. Такие дети имеют те или иные признаки семейной и школьной дезадаптации. Количество школьников, у которых выполняются критерии РДВГ по DSM-IV-R, в 2-3 раза меньше, и варьирует от 3 до 7% [24-25].

Результаты исследования распространенности РДВГ у киевских учащихся представлены в таблице 1. Расстройство диагностировано у 12,2% школьников одной из ООШ. В СПШ РДВГ встречалось в 2,24 раза чаще – у 27,4% детей. Обращают на себя внимание различные соотношения частот встречаемости отдельных подтипов РДВГ у учащихся СПШ и ООШ: для РДВГ-Н – 1,36 : 1, РДВГ-Г/И – 5,63 : 1, РДВГ-К – 2,89 : 1.

pic-3879331871.jpg 

В МКБ-10 применяются более жесткие, чем в DSM-IV-R, критерии: для диагностики гиперкинетического расстройства (ГКР) требуется обязательное наличие патологических уровней – как невнимательности, так и гиперактивности и импульсивности, которые проявляются при широком спектре разнообразных ситуаций и устойчиво сохраняются во времени. В настоящем исследовании ГКР диагностировано у 4,1% учащихся ООШ. В СПШ расстройство встречалось в 3,7 раза чаще, у 15,2% детей.

Гендерные различия в распространенности РДВГ и ГКР

Как в ООШ, так и в СПШ ГКР и РДВГ у мальчиков встречались чаще, чем у девочек (табл. 2). В СПШ отмечалось значительное накопление случаев ГКР и РДВГ среди мальчиков, о чем свидетельствовали гендерные соотношения в выборках (для ГКР – 4,26 : 1 и 1,83 : 1, для РДВГ – 2,57 : 1 и 1,64 : 1 соответственно). Обращают на себя внимание и гендерные различия в накоплении в СПШ детей с различными подтипами РДВГ: мальчиков с РДВГ-Г/И и девочек с РДВГ-Н. Гендерные соотношения для этих детей в ООШ и СПШ соответственно составляли: для подтипа РДВГ-Г/И – 1,53 : 1 и 5,34 : 1, для подтипа РДВГ-Н – 1,58 : 1 и 1,37 : 1, при гендерных различиях генеральных совокупностей 1,64 : 1 и 2,39 : 1.

pic-8438991825.jpg 

Распространенность поведенческих расстройств

В таблице 3 представлена распространенность нарушений поведения у киевских школьников. Отдельно приведены данные о встречаемости РДВГ с коморбидными поведенческими расстройствами.

 pic-9716096026.jpg

В целом, расстройства поведения были диагностированы у 10,4% детей ООШ и 34,1% – СПШ. В ООШ ОДР и АСР наблюдались практически исключительно у мальчиков. В СПШ гендерные различия частично нивелировались. В ООШ ОДР имело место у 11,5% мальчиков и 1,9% девочек, АСР ? у 7,8 и 1,1% соответственно. В СПШ ОДР диагностировано у 13,3% мальчиков и 15,9% девочек, АСР ? у 24,2 и 9,1% соответственно.

Сочетание РДВГ с расстройствами поведения

Как следует из результатов исследования, 31,7% киевских учащихся из числа страдающих РДВГ имели коморбидное ОДР, 39,4% ? АСР (табл. 3). В ООШ коморбидность между РДВГ и ОДР наблюдалась у 35,6%, между РДВГ и АСР – у 27,1% детей. В СПШ коморбидное ОДР и АСР имели 51,1 и 55,6% школьников соответственно.

У мальчиков с РДВГ, обучающихся в ООШ, коморбидное ОДР диагностировано у 52,9%, АСР – у 50,0%, среди девочек – у 12,0 и 8,0% соответственно. В СПШ коморбидность между ГКР и ОДР, а также ГКР и АСР наблюдалась у мальчиков в 25,6 и 61,5%, у девочек – в 33,3 и 16,6% случаев соответственно. С меньшей вероятностью диагностики АСР у детей с РДВГ коррелировали женский пол и обучение в ООШ (р < 0,001). Мужской пол и обучение в СПШ у детей с РДВГ были связаны с вероятностью диагностики АСР (р < 0,001). Мужской пол у ребенка с РДВГ и обучение его в СПШ снижали вероятность диагностики у него ОДР (р < 0,05).

Академическая успеваемость детей с нарушениями внимания, активности и импульс-контроля

Все дети ООШ и СПШ имели нормальный уровень развития интеллекта, но многие учащиеся с РДВГ испытывали серьезные академические трудности (табл. 4). Последние имели место вне зависимости от того, были ли у учащихся специфические расстройства развития школьных навыков или нет, и проявлялись в том, что дети не могли использовать свои когнитивные навыки в повседневной жизни в полной мере.

pic-1508857668.jpg 

При сравнении успеваемости в ООШ у детей с РДВГ-Г/И и РДВГ-К интегральные оценки учителей были хуже (р < 0,001), чем у детей с РДВГ-Н и учащихся без РДВГ.

В СПШ дети испытывали большие проблемы, чем в ООШ, при этом нивелировались различия в успеваемости обучения между отдельными подтипами РДВГ (табл. 3).

У многих учащихся с РДВГ присутствовали и специфические расстройства развития школьных навыков. Наиболее часто возникали проблемы, связанные с чтением и счетом. Также отмечались трудности с каллиграфией (техникой письма и плохой двигательной координацией). У детей со всеми подтипами РДВГ проблемы, связанные с чтением, письмом и математикой, были выражены в большей мере, чем у детей без РДВГ. Чтение и математика в большей степени страдали у школьников с РДВГ-К и с РДВГ-Г/И. Проблемы с орфографией были более выражены при РДВГ-Н. Таким образом, описанные закономерности специфических расстройств развития школьных навыков характерны как для ООШ, так и для СПШ (рис. 3).

Если обучение рассматривать широко, предполагая в качестве его нарушений любые случаи выполнения заданий ниже ожидаемого уровня, то 80% детей с РДВГ, вероятно, можно оценить как нуждающихся в специальной педагогической коррекции. Однако, если определить эти расстройства более узко, как значительные затруднения в чтении, счете или письме, в сравнении с общей интеллектуальной деятельностью ребенка или достижениями в той или иной из этих сфер деятельности, их доля не превышает 26,9% (13,6% – в ООШ, 44,4% – в СПШ).

У детей с РДВГ-К и РДВГ-Г/И, наряду с академическими проблемами, имели место более тяжелые, чем у детей с РДВГ-Н и учащихся без РДВГ нарушения школьной адаптации, связанные с поведением на уроке и выполнением указаний учителя. Самоорганизованность страдала при всех подтипах РДВГ, но при невнимательности – несколько меньше, чем при других подтипах расстройства.

Расстройства развития школьных навыков (письма, чтения, счета) и двигательных функций, прежде всего мелкой моторики, встречаются у детей с РДВГ в 3-5 раз чаще, чем обычно. Те или иные перинатальные нарушения у обследованных школьников могут быть установлены у 20% детей общей популяции, 30% учащихся с РДВГ, 50% – с РДВГ-К. Из результатов факторного анализа следует, что вероятность наличия у ребенка одного из расстройств развития школьных навыков, двигательных функций или речи коррелирует с положительной диагностикой РДВГ. Тяжесть РДВГ (вероятность диагностики РДВГ-К [ГКР], а не РДВГ-Н и/или РДВГ-Г/И) напротив значительным образом связана с наличием в анамнезе перинатальной патологии.

Школьная адаптация детей с нарушениями активности, внимания и поведения

Обсуждая полученные результаты, можно констатировать, что различия в количестве детей с разными подтипами РДВГ, обучающихся в ООШ и СПШ, по-видимому, отражают недостатки в организации системы школьного образования в Украине. ООШ плохо интегрируют детей с ГКР. Наиболее тяжелые варианты школьной дезадаптации наблюдаются у детей с РДВГ-Г/И и РДВГ-К. Такие дети, среди которых преобладают мальчики, нередко переводятся на индивидуальное обучение. Инициатором обычно выступает школьная администрация. СПШ для детей с нарушениями школьной адаптации, по-видимому, создают лучшие условия для интеграции школьников с РДВГ-Г/И и РДВГ-К. Это приводит к накоплению в СПШ мальчиков с гиперактивностью и импульсивностью. Дети с РДВГ-Н имеют лучшие возможности для интеграции как в ООШ, так и в СПШ. Девочки с РДВГ-Н несколько чаще, чем мальчики переводятся в СПШ. Такие переводы обычно инициируются родителями детей и мотивируются большими возможностями для педагогической коррекции ассоциированных с нарушениями концентрационной функции внимания расстройств школьных навыков.

Нет оснований для объяснения всего спектра проявлений академической неуспеваемости учащихся школ резидуальными явлениями органического поражения мозга. Академические проблемы могут быть связаны с РДВГ, расстройствами поведения, школьных навыков. Расстройства развития школьных навыков, речи, двигательных функций в большей степени ассоциированы с РДВГ, отражая континуум клинических проявлений нарушения нейроразвития. Тем не менее, тяжесть РДВГ в некоторой степени взаимосвязана с наличием в анамнезе ребенка перинатальной патологии.

Таким образом, необходимо выполнение оценки и типологизации нарушений внимания, активности и поведения для прогнозирования расстройств школьной адаптации и планирования педагогических, психологических и медицинских вмешательств, направленных на обеспечение школьной интеграции и академической успеваемости учащихся.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2013 Год

Содержание выпуска 6-2, 2013

Содержание выпуска 10 (55), 2013

Содержание выпуска 5 (50), 2013

Содержание выпуска 4 (49), 2013

Содержание выпуска 3 (48), 2013

Содержание выпуска 1 (46), 2013

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.