Раздел:
- Обзор

Новое в эпилептологии


	Рубрику ведет *Владимир Игоревич Харитонов* – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в обзоре международной литературы по эпилептологии за февраль 2013 г. представляю вашему вниманию статью M.-H. Tsai «Клинико-генетическое исследование спектра эпилептической афазии», опубликованную в журнале Epilepsia (2013; 54 (2): 280-287). Синдром Ландау – Клеффнера и эпилептическая энцефалопатия с длительной пик-волновой активностью во время фазы медленного сна (ECSWS) являются архетипичными синдромами эпилепсии с афазией, при которых приобретенная афазия или более глубокий когнитивный регресс возникают в детском возрасте на фоне эпилептического статуса сна.

Синдром ECSWS встречается у 0,5% детей, страдающих эпилепсией, с преобладанием у лиц мужского пола (63%). Его этиология неизвестна. Более чем у трети пациентов причиной ECSWS могут быть врожденные мальформации, перинатальное повреждение головного мозга, полимикрогирия, односторонняя и диффузная кортикальная атрофия, фокальная порэнцефалия.

Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау – Клеф-фнера) дебютирует в возрасте 2-8 лет. Этиология заболевания также неизвестна. При проведении объемного МРТ-анализа зарегистрировано уменьшение объема верхней височной извилины, в которой локализована речевая зона.

Зафиксированный при этих двух синдромах ЭЭГ-паттерн – длительные диффузные пик-волновые комплексы фазы медленного сна (CSWS) – спайк-волны (унилатеральные или фокальные) – характеризуются наличием билатерально-синхронных разрядов, которые составляют более 85% фазы медленного сна и персистируют в трех записях ЭЭГ в течение, по крайней мере, одного месяца.

Cиндромы c CSWS представляют собой функциональное расстройство, возникающее во время активного синаптогенеза с аксональным спраутингом. Постоянная эпилептиформная активность во время фазы медленного сна в период организации мозга негативно влияет на установление соответствующих нейрональных связей, нарушает процессы метаболизма в коре головного мозга, состояние нормальной медленно-волновой активности, играющей существенную роль в процессах обучения на стороне эпилептического фокуса; повреждаются нейропластические процессы, образуются функционально непригодные синаптические контакты. Основываясь на результатах позитронно-эмиссионных томографических исследований, предполагается, что приобретенное ухудшение когнитивной функции при ЕCSWS происходит по причине изменения созревания одной или нескольких ассоциативных зон коры головного мозга с поражением преимущественно локальных промежуточных нейронов и кортико-кортикальных ассоциативных нейронов.

CSWS обычно наблюдаются при синдроме Ландау – Клеффнера и являются патогномоничными для ECSWS. Приступы развиваются у 70% пациентов с синдромом Ландау – Клеффнера и у 100% – при ECSWS. Данные состояния относятся к нарушениям тяжелого края спектра синдрома эпилепсия – афазия (EAS). Легкая часть спектра эпилепсий, связанных с речевыми нарушениями, представлена доброкачественной эпилепсией с центротемпо-ральными спайками (роландическая эпилепсия) и является наиболее часто встречающейся фокальной эпилепсией у детей младше 16 лет. Изначально дети с роландической эпилепсией имеют нормальный когнитивный профиль, однако за последние 20 лет описаны устойчивые или транзиторные нейропсихологические нарушения в различных доменах, особенно выраженные в речевых. Изредка встречается более тяжелая форма эпилепсии – атипичная парциальная эпилепсия детского возраста с негативным миоклонусом, атоническими и типичными роландическими приступами. Изменения на ЭЭГ варьируются по степени тяжести от центротемпоральных спайков до CSWS. Некоторые пациенты попадают в середину этого спектра. В клинической практике отдельные больные находятся между двумя краями спектра. У части пациентов возможна комбинация патологического когнитивного развития или регрессии (преимущественно функции речи) с/без клинических приступов, изменениями на ЭЭГ, не соответствующими критериям CSWS.

В таких случаях на ЭЭГ регистрируется активация фокальной эпилептиформной активности во время сна (преимущественно центротемпоральные либо без билатерально-синхронной активности, либо с синхронной активностью, занимающей менее 85% фазы NREM-сна (фаза медленного сна). Эти случаи были названы промежуточными расстройствами эпилепсия – афазия (IEADs). Этиология IEADs в большинстве случаев неизвестна. Приведены примеры, описывающие повторяющиеся случаи в семьях, хотя генетические исследования по этому поводу не проводились. В работе M.-H. Tsai представлены клинические особенности различных семей 31 пробанда с EAS, исследовано наличие приступов у родственников разной степени родства. Цель анализа – уяснение генетической архитектуры данных состояний.

В процессе работы выявлено, что количество страдающих эпилепсией пациентов спектра EAS прогрессивно уменьшается в зависимости от степени родства. Частота судорог сходна как в группе EAS, так и роландической эпилепсии. Синдром Ландау – Клеффнера и ECSWS способствуют возникновению регресса речи, иногда более глубоких нарушений. Проявления в плане судорог, ЭЭГ-изменений и когнитивной функции при этих состояниях могут быть менее выражены. ЭЭГ-исследования в промежуточной группе выявили центротемпоральные спайки с активацией во время сна, но эти изменения не соответствуют критериям CSWS. Несмотря на наличие четко определенных критериев, некоторые авторы используют менее жесткие диагностические параметры – 25-60% эпилептиформной активности во сне позволяют верифицировать CSWS. Последний факт свидетельствует о том, что, возможно, эти прецеденты с эпилептиформной активностью занимают менее 85% и являются вариантом ECSWS. Также результаты исследования показали, что наиболее частый вид приступов в группе EAS – роландические. В некоторых случаях наблюдали другие виды судорог, такие как фокальные дискогнитивные, негативный миоклонус, атонические, вторично генерализованные. Этим пациентам часто ошибочно ставили диагноз симптоматической генерализованной эпилепсии или синдрома Леннокса – Гасто из-за частых билатеральных разрядов на ЭЭГ во время сна. Однако ни один из больных не имел тонических судорог или генерализованной иктальной быстрой активности на ЭЭГ. В ранних исследованиях генетические факторы были определены как недостаточно убедительные при оценке ECSWS и синдрома Ландау – Клеффнера, однако в свете последних научных изысканий генетическая связь начала прослеживаться. Автор работы сравнил людей, страдающих роландической эпилепсией с/без эволюции в ECSWS, и выявил, что случаев эпилепсии в семьях с преобразованием в ECSWS в три раза больше, чем в группе без прогресса.

Генетический анализ выявил единичный эпизод делеции 7-й хромосомы у пациента с EAS, мутацию гена SERPINI1 – с ECSWS. Мутация гена SRPX2 была определена у французской семьи с роландическими приступами, речевой диспраксией и интеллектуальной недостаточностью. В большинстве случаев причину таких состояний не удалось определить. При оценке наличия эпилепсии и степени родства исследование показало, что 10,2% членов семьи I степени родства имели эпилепсию. Этот показатель снижался до 1,7 и 1,3% у родственников II и III степени родства соответственно. Данные указывают на сложный паттерн наследования с участием различных генов, и вероятно, влиянием внешних факторов.

* * *

Еще одна интересная статья J. Gonzalez-Martinez «Стереоэлектроэнцефалография при сложных для локализации рефрактерных фокальных эпилепсиях: ранний опыт использования в Североамериканском центре эпилепсии», привлекшая мое внимание, также размещена в журнале Epilepsia (2013; 54 (2): 323-330). Использование субдуральных грид- и стрип-электродов – наиболее частый инвазивный метод диагностики локализации эпилептогенных очагов в США. Несмотря на высокую пространственную резолюцию, обеспечиваемую субдуральными методами, точная локализация поверхностных кортикальных зон, относительно более глубоких эпилептических зон, не может быть точно оценена этими методами с учетом пространственной и временной резолюции. Кроме того, субдуральные гриды требуют проведения обширной краниотомии и обычно ограничены возможностью исследовать только одно полушарие. Такие факторы обусловили возникновение нового метода инвазивного мониторинга – стереоэлектроэнцефалографии (стерео-ЭЭГ). Этот метод основан на получении ЭЭГ-кривых при помощи установленных глубинных электродов. Авторы выполнили исследование с использованием стерео-ЭЭГ с целью выявления эпилептогенных очагов у пациентов с рефрактерной фокальной эпилепсией, не прошедших отбор для установки решеток и полосок, чтобы определить допустимость применения и эффективность стерео-ЭЭГ. В период с марта 2009 по май 2011 гг. отобраны 100 лиц с рефрактерной к фармакологическому лечению фокальной эпилепсией, не являющихся кандидатами для установки решеток и полосок, у которых применили систему стерео-ЭЭГ (Кливлендский клинический центр эпилепсии). Вся информация относительно демографических и клинических данных, количества и расположения установленных электродов, локализации определенных эпилептических зон была впоследствии собрана и проанализирована.

Средний возраст пациентов составил 32 года (варьируется от 5 до 68 лет), среди которых 54 мужчины и 46 женщин. Среднее значение периода наблюдения за исследуемым после удаления очага – 15 месяцев. Всего имплантировано 1310 электродов. Анализ стерео-ЭЭГ определил электрографическую локализацию эпилептогенного очага у 96 пациентов.

В группе из 75 человек, у которых очаг удален, 53 наблюдались на протяжении более 12 месяцев. Из этой группы 33 пациента (62,3%) пребывали в состоянии ремиссии по окончании периода наблюдения. Наличие патологических изменений в иссеченных тканях тесно связано с последующей ремиссией (р = 0,005). Риск геморрагических осложнений, рассчитанный для каждого электрода, составил 0,2%. В заключении на основании приведенных данных автор утверждает, что стерео-ЭЭГ является безопасным, информативным, достоверным и альтернативным методом для инвазивного мониторинга пациентов с рефрактерной фокальной эпилепсией, обеспечивающим дополнительные возможности в определении расположения и контроле над приступами при трудно диагностируемой локализации эпилептогенного очага.