скрыть меню
Разделы: Обзор

Новое в эпилептологии

haritonovn1.jpg
Рубрику ведет
Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции:

Уважаемые коллеги, в обзоре международной литературы по эпилептологии за февраль 2013 г. представляю вашему вниманию статью M.-H. Tsai «Клинико-генетическое исследование спектра эпилептической афазии», опубликованную в журнале Epilepsia (2013; 54 (2): 280-287). Синдром Ландау – Клеффнера и эпилептическая энцефалопатия с длительной пик-волновой активностью во время фазы медленного сна (ECSWS) являются архетипичными синдромами эпилепсии с афазией, при которых приобретенная афазия или более глубокий когнитивный регресс возникают в детском возрасте на фоне эпилептического статуса сна.
Синдром ECSWS встречается у 0,5% детей, страдающих эпилепсией, с преобладанием у лиц мужского пола (63%). Его этиология неизвестна. Более чем у трети пациентов причиной ECSWS могут быть врожденные мальформации, перинатальное повреждение головного мозга, полимикрогирия, односторонняя и диффузная кортикальная атрофия, фокальная порэнцефалия.
Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау – Клеф-фнера) дебютирует в возрасте 2-8 лет. Этиология заболевания также неизвестна. При проведении объемного МРТ-анализа зарегистрировано уменьшение объема верхней височной извилины, в которой локализована речевая зона.
Зафиксированный при этих двух синдромах ЭЭГ-паттерн – длительные диффузные пик-волновые комплексы фазы медленного сна (CSWS) – спайк-волны (унилатеральные или фокальные) – характеризуются наличием билатерально-синхронных разрядов, которые составляют более 85% фазы медленного сна и персистируют в трех записях ЭЭГ в течение, по крайней мере, одного месяца.
Cиндромы c CSWS представляют собой функциональное расстройство, возникающее во время активного синаптогенеза с аксональным спраутингом. Постоянная эпилептиформная активность во время фазы медленного сна в период организации мозга негативно влияет на установление соответствующих нейрональных связей, нарушает процессы метаболизма в коре головного мозга, состояние нормальной медленно-волновой активности, играющей существенную роль в процессах обучения на стороне эпилептического фокуса; повреждаются нейропластические процессы, образуются функционально непригодные синаптические контакты. Основываясь на результатах позитронно-эмиссионных томографических исследований, предполагается, что приобретенное ухудшение когнитивной функции при ЕCSWS происходит по причине изменения созревания одной или нескольких ассоциативных зон коры головного мозга с поражением преимущественно локальных промежуточных нейронов и кортико-кортикальных ассоциативных нейронов.
CSWS обычно наблюдаются при синдроме Ландау – Клеффнера и являются патогномоничными для ECSWS. Приступы развиваются у 70% пациентов с синдромом Ландау – Клеффнера и у 100% – при ECSWS. Данные состояния относятся к нарушениям тяжелого края спектра синдрома эпилепсия – афазия (EAS). Легкая часть спектра эпилепсий, связанных с речевыми нарушениями, представлена доброкачественной эпилепсией с центротемпо-ральными спайками (роландическая эпилепсия) и является наиболее часто встречающейся фокальной эпилепсией у детей младше 16 лет. Изначально дети с роландической эпилепсией имеют нормальный когнитивный профиль, однако за последние 20 лет описаны устойчивые или транзиторные нейропсихологические нарушения в различных доменах, особенно выраженные в речевых. Изредка встречается более тяжелая форма эпилепсии – атипичная парциальная эпилепсия детского возраста с негативным миоклонусом, атоническими и типичными роландическими приступами. Изменения на ЭЭГ варьируются по степени тяжести от центротемпоральных спайков до CSWS. Некоторые пациенты попадают в середину этого спектра. В клинической практике отдельные больные находятся между двумя краями спектра. У части пациентов возможна комбинация патологического когнитивного развития или регрессии (преимущественно функции речи) с/без клинических приступов, изменениями на ЭЭГ, не соответствующими критериям CSWS.
В таких случаях на ЭЭГ регистрируется активация фокальной эпилептиформной активности во время сна (преимущественно центротемпоральные либо без билатерально-синхронной активности, либо с синхронной активностью, занимающей менее 85% фазы NREM-сна (фаза медленного сна). Эти случаи были названы промежуточными расстройствами эпилепсия – афазия (IEADs). Этиология IEADs в большинстве случаев неизвестна. Приведены примеры, описывающие повторяющиеся случаи в семьях, хотя генетические исследования по этому поводу не проводились. В работе M.-H. Tsai представлены клинические особенности различных семей 31 пробанда с EAS, исследовано наличие приступов у родственников разной степени родства. Цель анализа – уяснение генетической архитектуры данных состояний.
В процессе работы выявлено, что количество страдающих эпилепсией пациентов спектра EAS прогрессивно уменьшается в зависимости от степени родства. Частота судорог сходна как в группе EAS, так и роландической эпилепсии. Синдром Ландау – Клеффнера и ECSWS способствуют возникновению регресса речи, иногда более глубоких нарушений. Проявления в плане судорог, ЭЭГ-изменений и когнитивной функции при этих состояниях могут быть менее выражены. ЭЭГ-исследования в промежуточной группе выявили центротемпоральные спайки с активацией во время сна, но эти изменения не соответствуют критериям CSWS. Несмотря на наличие четко определенных критериев, некоторые авторы используют менее жесткие диагностические параметры – 25-60% эпилептиформной активности во сне позволяют верифицировать CSWS. Последний факт свидетельствует о том, что, возможно, эти прецеденты с эпилептиформной активностью занимают менее 85% и являются вариантом ECSWS. Также результаты исследования показали, что наиболее частый вид приступов в группе EAS – роландические. В некоторых случаях наблюдали другие виды судорог, такие как фокальные дискогнитивные, негативный миоклонус, атонические, вторично генерализованные. Этим пациентам часто ошибочно ставили диагноз симптоматической генерализованной эпилепсии или синдрома Леннокса – Гасто из-за частых билатеральных разрядов на ЭЭГ во время сна. Однако ни один из больных не имел тонических судорог или генерализованной иктальной быстрой активности на ЭЭГ. В ранних исследованиях генетические факторы были определены как недостаточно убедительные при оценке ECSWS и синдрома Ландау – Клеффнера, однако в свете последних научных изысканий генетическая связь начала прослеживаться. Автор работы сравнил людей, страдающих роландической эпилепсией с/без эволюции в ECSWS, и выявил, что случаев эпилепсии в семьях с преобразованием в ECSWS в три раза больше, чем в группе без прогресса.
Генетический анализ выявил единичный эпизод делеции 7-й хромосомы у пациента с EAS, мутацию гена SERPINI1 – с ECSWS. Мутация гена SRPX2 была определена у французской семьи с роландическими приступами, речевой диспраксией и интеллектуальной недостаточностью. В большинстве случаев причину таких состояний не удалось определить. При оценке наличия эпилепсии и степени родства исследование показало, что 10,2% членов семьи I степени родства имели эпилепсию. Этот показатель снижался до 1,7 и 1,3% у родственников II и III степени родства соответственно. Данные указывают на сложный паттерн наследования с участием различных генов, и вероятно, влиянием внешних факторов.

* * *

Еще одна интересная статья J. Gonzalez-Martinez «Стерео­электроэнцефалография при сложных для локализации рефрактерных фокальных эпилепсиях: ранний опыт использования в Североамериканском центре эпилепсии», привлекшая мое внимание, также размещена в журнале Epilepsia (2013; 54 (2): 323-330). Исполь­зование субдуральных грид- и стрип-электродов – наиболее час­тый инвазивный метод диагностики локализации эпилептогенных очагов в США. Несмотря на высокую пространственную резолюцию, обеспечиваемую субдуральными методами, точная локализация поверхностных кортикальных зон, относительно более глубоких эпилептических зон, не может быть точно оценена этими методами с учетом пространственной и временной резолюции. Кроме того, субдуральные гриды требуют проведения обширной краниотомии и обычно ограничены возможностью исследовать только одно полушарие. Такие факторы обусловили возникновение нового метода инвазивного мониторинга – стереоэлектроэнцефалографии (стерео-ЭЭГ). Этот метод основан на получении ЭЭГ-кривых при помощи установленных глубинных электродов. Авторы выполнили исследование с использованием стерео-ЭЭГ с целью выявления эпилептогенных очагов у пациентов с рефрактерной фокальной эпилепсией, не прошедших отбор для установки решеток и полосок, чтобы определить допустимость применения и эффективность стерео-ЭЭГ. В период с марта 2009 по май 2011 гг. отобраны 100 лиц с рефрактерной к фармакологическому лечению фокальной эпилепсией, не являющихся кандидатами для установки решеток и полосок, у которых применили систему стерео-ЭЭГ (Кливлендский клинический центр эпилепсии). Вся информация относительно демографических и клинических данных, количества и расположения установленных электродов, локализации определенных эпилептических зон была впоследствии собрана и проанализирована.
Средний возраст пациентов составил 32 года (варьируется от 5 до 68 лет), среди которых 54 мужчины и 46 женщин. Среднее значение периода наблюдения за исследуемым после удаления очага – 15 месяцев. Всего имплантировано 1310 электродов. Анализ стерео-ЭЭГ определил электрографическую локализацию эпилептогенного очага у 96 пациентов.
В группе из 75 человек, у которых очаг удален, 53 наблюдались на протяжении более 12 месяцев. Из этой группы 33 пациента (62,3%) пребывали в состоянии ремиссии по окончании периода наблюдения. Наличие патологических изменений в иссеченных тканях тесно связано с последующей ремиссией (р = 0,005). Риск геморрагических осложнений, рассчитанный для каждого электрода, составил 0,2%. В заключении на основании приведенных данных автор утверждает, что стерео-ЭЭГ является безопасным, информативным, достоверным и альтернативным методом для инвазивного мониторинга пациентов с рефрактерной фокальной эпилепсией, обеспечивающим дополнительные возможности в определении расположения и контроле над приступами при трудно диагностируемой локализации эпилептогенного очага.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2013 Год

Содержание выпуска 6-2, 2013

Содержание выпуска 10 (55), 2013

Содержание выпуска 5 (50), 2013

Содержание выпуска 4 (49), 2013

Содержание выпуска 3 (48), 2013

Содержание выпуска 1 (46), 2013

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.