Применение карбамазепина при хронической нейропатической боли

Показатели распространенности нейропатической боли (НБ) в исследованиях очень вариабельны. Так, диабетическая нейропатия развивается приблизительно у 400 людей на 100 тыс. населения и продолжает расти. Изнуряющий характер хронической боли определяет самостоятельное место этого состояния в клинической практике, поскольку эффективное устранение боли связано с улучшением симптомов, сопутствующих боли, – депрессии, усталости, проблем со сном, качества жизни и работоспособности пациентов. Несмотря на широкую доступность медикаментов, купирование болевого синдрома по-прежнему остается актуальной проблемой. Свою эффективность в этом случае продемонстрировали препараты из группы антиконвульсантов, в частности карбамазепин. Wiffen et al. (2011) выполнили систематический обзор, результаты которого подтвердили эффективность многолетнего опыта применения карбамазепина в клинической практике при хронической НБ.

В настоящее время антиконвульсанты широко используются в лечении НБ (Moore et al., 2009).

С этой целью их стали применять в клинической практике, начиная с 60-х гг. ХХ ст. (Blom, 1962). Препараты данной группы представлялись эффективными в случаях, когда НБ имела стреляющий или жгучий характер (Jacox et al., 1994). Точный механизм аналгезирующего эффекта антиконвульсантов при НБ изучен не в полной мере (Chong, Smith, 2000). Предполагаемым механизмом болеутоляющего действия карбамазепина при такой боли является блокада вольтаж-зависимых натриевых каналов, что снижает возбудимость нейронов головного мозга.

Применение в клинической практике антиконвульсантов, в том числе и карбамазепина, могут ограничивать их побочные эффекты, в частности ухудшение психических и моторных функций, особенно у пациентов пожилого возраста (Grahame-Smith, Aronson, 1992; Rall, Schleifer, 1992).

В основу публикации положены данные систематического обзора, проведенного группой исследователей Кокрановского сотрудничества, в котором проанализированы результаты рандомизированных клинических испытаний при участии взрослых, посвященных изучению аналгезирующих свойств и побочных действий карбамазепина при хронической боли. Авторы рассматривали такие типы НБ, как невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, нейропатия при ВИЧ-инфекции, центральная постинсультная боль, боль при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. При анализе данных клинических испытаний учитывали терапевтический ответ (количество пациентов с уменьшением боли на 50% или снижение показателей по визуальной аналоговой шкале боли < 30 мм), впечатление больного об улучшении, функционирование, прекращение наблюдения по причине нежелательных эффектов и частоту отдельных побочных реакций.

Исследователи выполнили поиск материалов, в процессе которого было выявлено 24 статьи, из которых 16 включили в обзор (629 участников испытаний, 447 принимали карбамазепин). В клинических наблюдениях использовали широкий диапазон доз карбамазепина – от 100 до 2400 мг/сут, а также доминировал перекрестный дизайн.

В восьми испытаниях изучалась эффективность карбамазепина при невралгии тройничного нерва, пять из них были контролируемыми плацебо (Campbell et al., 1966; Killian, Fromm, 1968; Nicol, 1969; Rasmussen, Riishede, 1970; Rockliff, Davis, 1966), в одном заявлялось о положительном эффекте карбамазепина, однако не содержалось дополнительной информации о дозах и продолжительности испытания (Gomez-Perez et al., 1996), одно исследование было исключено из дальнейшего анализа по причине недостаточного количества данных о пациентах.

Совокупный анализ данных трех испытаний (208 пациентов) продемонстрировал пользу карбамазепина в сравнении с плацебо – отношение рисков (ОР) достижения положительного болеутоляющего эффекта составило 5,9 (95% доверительный интервал [ДИ] 3,6-9,6), а количество больных, нуждавшихся в лечении (NNT), составило 1,5 (1,3-1,8). Совокупный анализ двух двойных слепых исследований (98 участников) также предоставил схожие результаты: ОР и NNT – 6,0 (95% ДИ 2,8-13) и 1,7 (1,3-2,2) соответственно.

В четырех испытаниях рассматривали эффективность карбамазепина при диабетической нейропатии. В двух наблюдениях сообщалось об улучшении оценок боли (Rull, Quibrera, 1969). В исследовании Wilton (1974) спустя неделю приема препарата пациенты значительно чаще продолжали принимать карбамазепин, чем плацебо.

В двух исследованиях сравнивали сочетания карбамазепина (200 мг) с нортриптилином (10 мг) или флуфеназином (0,5 мг) на протяжении четырех недель. Между комбинациями лекарственных средств и их приемом отдельно отсутствовали значимые различия в улучшении оценок боли и парестезий. При сравнении небольших фиксированных доз карбамазепина и венлафаксина у 132 пациентов в течение двух недель применения оба препарата показали эффективность в ослаблении хронической НБ. При приеме комбинации карбамазепина (до 1000 мг/сут) с кломипрамином (до 75 мг/сут) на протяжении восьми недель при постгерпетической невралгии терапевтический ответ в виде уменьшения оценок боли и времени его наступления превосходил транскутанную электрическую нервную стимуляцию (Gerson et al., 1977). В испытании Leijon и Boivie (1988) продолжительностью 4 недели у пациентов с постинсультной болью амитриптилин и карбамазепин превосходили плацебо.

На рисунке представлены данные пяти из рассмотренных в обзоре клинических испытаний, в которых показаны наиболее полные количественные результаты. Полученные сведения указывают на то, что у 70% пациентов при приеме карбамазепина отмечалось улучшение оценок боли по сравнению с 12% в группах плацебо. Карбамазепин превосходил плацебо в любой дозе, и эти результаты были схожими, в том числе и в двойных слепых исследованиях. Уровень достижения значительного улучшения у лиц с хронической НБ в группах карбамазепина составил 60%, при применении плацебо – с 10%. Терапевтический ответ достигался у 80 и 23% участников испытаний в группах карбамазепина и плацебо соответственно.

В девяти из рассмотренных исследований сообщалось об уровне прекращения лечения по причине побочных действий – 12 из 323 (4%) больных в группах карбамазепина и 0 из 310 при приеме плацебо прекратили терапию в связи с нежелательными эффектами. В испытаниях не отмечалось тяжелых побочных реакций, однако серьезными можно считать единичные случаи кожных высыпаний (Rasmussen et al., 1969). Что касается других нежелательных эффектов, чаще всего сообщалось о головокружении, неустойчивости походки и сонливости.

О головокружении и сонливости сообщали до 40-60% пациентов, принимавших карбамазепин.

Таким образом, по данным проведенного систематического обзора, в ослаблении хронической НБ карбамазепин значимо превосходил плацебо, в частности при невралгии тройничного нерва, диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии и центральной постинсультной боли. Эти состояния следует рассматривать как показания к назначению пациентам карбамазепина для достаточного ослабления хронической боли и связанных с ней симптомов.

По результатам рассмотренных испытаний, аналгезирующее действие карбамазепина отмечалось после 2-4 дней приема, как правило, препарат в дозе менее 200 мг/сут был неэффективен, поэтому в первые дни лечения дозу наращивали до достижения терапевтического эффекта.

При назначении карбамазепина следует учитывать вероятность лекарственных взаимодействий, в частности с варфарином (Herman et al., 2006).

Данные этого обзора согласовываются с результатами ранее проведенных систематических обзоров применения антиконвульсантов в лечении хронической НБ и указывают на хороший болеутоляющий эффект, который сравним с таковым других препаратов этой группы (Finnerup et al., 2005). Одним из важных преимуществ карбамазепина по сравнению с другими антиконвульсантами является его стоимость, и во многих клинических ситуациях это обстоятельство может иметь немаловажное значение при принятии решения о его назначении пациенту.

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.thecochranelibrary.com

Подготовил Станислав Костюченко