скрыть меню

Рекомендации по лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения

Untitled
Расстройства пищевого поведения по-прежнему остаются актуальной проблемой как в плане своевременной диагностики, так и в отношении адекватного лечения.
К сожалению, на сегодняшний день отсутствует единый подход к терапии пациентов с таким видом расстройств. В недавно вышедших пособиях по лечению нарушений пищевого поведения представлены хронические расстройства, а также острые состояния, при которых рекомендовано уделять внимание психологическим проблемам, соматическим и психическим сопутствующим заболеваниям, а также качеству жизни больных. В обновленном руководстве, разработанном экспертной группой Американской психиатрической ассоциации (АРА, 2012), обобщены новые доказательства и достижения в области диагностики и лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения со времен публикации предыдущего издания руководства.

 

В новом издании DSM-5, вероятно, некоторым образом будут пересмотрены диагностические критерии нервной анорексии, нервной булимии и других расстройств пищевого поведения. Например, аменорея может быть исключена из числа критериев, необходимых для постановки диагноза нервной анорексии, расстройство в виде приступов переедания, возможно, станет отдельным диагнозом вне других нарушений пищевого поведения, а критерий частоты для нервной булимии и расстройства в виде приступов переедания может быть изменен с двух до одного эпизода в неделю. Эти изменения вряд ли повлияют на применение руководства 2006 г., в котором содержатся рекомендации, касающиеся пациентов с субсиндромальной нервной анорексией и нервной булимией. В случаях, когда пациенты с диагнозом других расстройств пищевого поведения соответствуют всем критериям нервной анорексии, кроме аменореи на протяжении трех месяцев, они должны получать такое же лечение, как и лица, которые подпадают под все критерии этого диагноза.

 

Нервная анорексия
В соответствии с недавними систематическими обзорами и метаанализами, доказательств для лечения нервной анорексии по-прежнему недостаточно (Fitzpatrick & Lock, 2011; Hartmann et al., 2011). Существует лишь несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с небольшими объемами выборок, короткой продолжительностью и методологическими проблемами. Это связано со следующими факторами: как правило, плохо проводится отбор участников, уровень прекращений испытаний высокий. Например, при изучении двух клинических испытаний нервной анорексии Halmi et al. (2005) сообщалось, что 46% пациентов прекратили исследования. Единственным определенным предиктором приемлемости лечения была высокая самооценка – характеристика, которая у лиц с расстройствами приема пищи встречается нечасто. Кроме того, доступные исследования главным образом сосредоточены на облегчении симптомов, а не на выздоровлении (Strober, Johnson, 2012).
Предикторы выздоровления при нервной анорексии определены не в полной мере. В систематическом обзоре Espindola и Blay (2009) исследований нервной анорексии из 3415, опубликованных с 1990 по 2005 гг., лишь 16 были посвящены выздоровлению. Авторы сделали вывод о сложности факторов, являющихся составляющими выздоровления, которые находятся за пределами обычного лечения. Они включают принятие себя, детерминированность и духовность. В другом систематическом обзоре 12 РКИ Crane et al. (2007) выявили, что черты обсессивно-компульсивного расстройства личности ассоциируются с худшими результатами лечения у пациентов с нервной анорексией, и выразили мнение, что терапия могла бы ослабить эти черты.
В исследовании Schebendach et al. (2011) 41 госпитализированный больной нервной анорексией с восстановленным весом наблюдался на протяжении одного года. Количественные различия отмечались для продуктов питания, избираемых пациентами с «удачными» результатами (n = 29), по сравнению с таковыми с «неудачными» результатами (n = 12). Полученные данные указывали на то, что ограничения в разнообразии питания могут ассоциироваться с рецидивами.

 

Выбор условий лечения
Разработчики руководства при выборе условий терапии рекомендуют учитывать общее физическое состояние, психологию, поведение и социальные обстоятельства пациента. Хотя исследователи пытались изучить преимущества определенных условий лечения, выводы доступных исследований ограничены по причине различных вариаций характеристик условий лечения.
В крупном мультицентровом РКИ TOuCAN (Великобритания), посвященном лечению нервной анорексии у детей и подростков, 167 человек случайным образом распределили для терапии в специализированных стационарных, амбулаторных или общесоматических амбулаторных условиях (Gowers et al., 2007). Результаты лечения улучшались во всех группах, но уровень полного выздоровления был низким – только 33% спустя 2 года (из 96% пациентов выборки, доступных в период катамнестического наблюдения). Уровень соблюдения терапии был наиболее низким у стационарных пациентов – 50% по сравнению с 71% в группе общих амбулаторных и 77% – специализированных амбулаторных условий лечения. Прогнозировалось, что стационарная терапия связана с худшими результатами (если пациенты изначально распределялись или были переведены из условий амбулаторного лечения). Количество пациентов без терапевтического ответа в амбулаторных условиях было небольшим (Gowers et al., 2010). Авторы пришли к выводу, что терапия первой линии, проводимая в стационаре, не обеспечивает преимуществ перед таковой в амбулаторных условиях, а пациенты без терапевтического ответа при амбулаторном лечении плохо реагируют на перевод в стационар (однако, вероятно, в таких тяжелых случаях плохой терапевтический ответ не зависит от условий лечения) (Gowers et al., 2007). Подобное исследование не выявило статистических различий результатов лечения на протяжении двух лет, однако терапия в специализированных амбулаторных условиях была наиболее экономически эффективной (Byford et al., 2007). В целом, исследователи сделали вывод, что в национальной системе здравоохранения Великобритании имеется очень мало данных, поддерживающих длительное стационарное лечение пациентов как в клиническом, так и экономическом отношении (Gowers et al., 2010). Также было проведено интервью с 215 пациентами и их родителями, чтобы сравнить удовлетворенность оказанием помощи в специализированных или общих условиях. Данный показатель был высоким для всех типов лечения, но выше для специализированных условий. Родители сообщали о большей удовлетворенности, чем подростки (Roots et al. 2009).
В метаанализе Hartmann et al. (2011) рассмотрено 57 исследований, проведенных в 84 регионах и включавших 2273 пациента. Относительно выбора условий лечения, авторы пришли к выводу, что существует очень мало доказательств хорошего качества, на основании которых можно предложить определенные рекомендации. Они подтвердили только тот факт, что, вероятно, пациенты быстрее набирают вес в стационарных, чем амбулаторных условиях.

 

Восстановление питания
Пациентам с нервной анорексией и массой тела меньше нормы следует обязательно рекомендовать стационарные программы восстановления питания. В исследовании Garber et al. (2012) получены данные, дополнительно поддерживающие использование стационарных условий оказания помощи у пациентов с весом ниже нормы, чтобы уменьшить осложнения при возобновлении питания, в частности синдрома восстановления питания (комплекс метаболических, неврологических, гематологических и других нарушений, возникающих в первые дни восстановления питания после голодания – прим. ред.). Так, 35 подростков наблюдались в условиях стационара по протоколу восстановления питания, согласно которому калорийность принимаемой пищи увеличивалась через день, в среднем с 1205 до 2668 калорий, на протяжении 16 дней госпитализации. Ни в одном случае синдром восстановления питания не отмечался, но у 20% пациентов содержание фосфора в сыворотке крови было низким. Средняя величина индекса массы тела (ИМТ) увеличилась с 80,1 ± 11,5 до 84,5 ± 9,6%, а общая прибавка в весе составила 2,10 ± 1,98 кг. Большинство пациентов (83%) изначально потеряли в весе. Это важный момент, который должны учитывать клиницисты, оправдывая значение стационарных программ восстановления веса, чтобы быть уверенными в безопасности проводимых мероприятий. Среднее повышение ИМТ было незначимым до восьмого дня. Большее начальное назначение калорий ассоциировалось с более быстрой прибавкой в весе и меньшей продолжительностью госпитализации.
Пациентам, отказывающимся от приема пищи, которым требуется питание с целью сохранения жизни, рекомендуется кормление через назогастральный зонд. Этот метод изучался Rigaud et al. (2007, 2011) в открытых испытаниях. В первом наблюдении пациенты с нервной анорексией и дистрофией были рандомизированы в группу кормления через зонд (n = 41) или в контрольную группу (n = 40). Через два месяца в группе кормления через зонд прибавка в весе была на 39% выше, сократилась частота приступов переедания, и у большинства пациентов улучшились симптомы расстройства пищевого поведения. После выписки в данной группе отмечалась большая продолжительность периодов без рецидивов (34,3 ± 8,2 vs. 26,8 ± 7,5 недель). Во втором исследовании (2011) взрослые амбулаторные пациенты с нервной анорексией или нервной булимией случайным образом распределялись для прохождения лечения в течение двух месяцев в группы только когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (n = 51) или КПТ плюс кормление через зонд (n = 52). В группе КПТ плюс кормление через зонд отмечалось более быстрое и частое наступление воздержания от эпизодов переедания и избавления от пищи, улучшались симптомы депрессии и тревоги, а также качество жизни. Подобные результаты наблюдались также спустя один год. Следует отметить, что среднее значение ИМТ у пациентов, зачисленных в группу КПТ плюс кормление через зонд, составило 18,2 ± 3,3, то есть было небольшим и не намного ниже нормы. Кроме того, отдельно не анализировались больные нервной булимией и нервной анорексией с нормальной массой тела в зависимости от типа эпизодов переедания и избавления от пищи. В руководстве указывается на возможный вред кормления через назогастральный зонд и не рекомендуется его применять, особенно у пациентов с нормальным весом.

 

Психосоциальные интервенции
В практическом руководстве психотерапевтическое лечение рекомендуется во время острого периода восстановления питания, набора веса и при состояниях, когда психотерапия может быть полезна после коррекции дистрофии и отмечается прибавка в весе. Эти рекомендации основывались на прочном согласии и низком уровне доказательности. Исследований психотерапии при нервной анорексии по-прежнему недостаточно. Очень трудно проводить испытания психотерапии со строгим дизайном, но также редко встречаются продолжительные катамнестические испытания фармакотерапии. Кроме того, в доступных исследованиях использовали разнообразные психосоциальные интервенции, часто в смешанных группах пациентов (например, среди лиц с разными расстройствами пищевого поведения).
В результате последующие испытания значительно не изменили качество доказательств, поддерживающих психосоциальные интервенции при нервной анорексии.
В открытых испытаниях использовался так называемый трансдиагностический подход с широкими критериями включения. Byrne et al. (2011) проводили 2040 индивидуальных сессий «усиленной» КПТ, включавшей различные аспекты межличностной терапии со 125 пациентами общественной амбулаторной клиники. Исследователи сообщили, что две трети завершивших лечение (и 40% всех участников) достигли парциальной ремиссии. Однако только 53% пациентов, включенных в наблюдение, окончили терапию.
Поскольку мотивация к терапии является проблемой у многих лиц с нервной анорексией и нервной булимией, несколько групп исследователей проверяли пути усиления мотивации в начале лечения. Полученные результаты не были неожиданными, но в некотором смысле обнадеживали. Wade et al. (2009) случайным образом распределили 47 взрослых госпитализированных пациентов с нервной анорексией для четырех сессий мотивационного интервью с начинающим терапевтом (n = 22) или обычного лечения (n = 25). Неудивительно, что пациенты с более высокой мотивацией достигли лучших общих результатов. Лица, прошедшие мотивационное интервью, с большей вероятностью были готовы к переменам ко 2-й и 6-й неделе катамнестического наблюдения. В подобном исследовании Dean et al. (2008) 42 госпитализированных пациента рандомизировали в группы четырех начальных сессий мотивационного интервью или обычного лечения. В этом испытании, несмотря на отсутствие значимых отличий между группами, мотивационное усиление терапии способствовало продолжительной мотивированности и вовлеченности пациентов, что обеспечивало продолжение лечения.
Carter et al. (2011) изучали долговременные результаты лечения с помощью специализированных методов психотерапии у женщин с нервной анорексией. В РКИ (средняя продолжительность – 6,7 года) проводили сравнение обычной КПТ и модифицированной межличностной психотерапии с обязательным обсуждением проблем питания, веса и фигуры; контрольное лечение состояло в поддерживающей терапии со специалистом. Различий между тремя группами не отмечено. Лишь 43 пациентки из 56 начальной выборки участвовали в катамнестическом наблюдении, прекращение исследования ослабило силу конечных данных.
Несколько испытаний было посвящено влиянию физических упражнений и силового тренинга у пациентов с расстройствами приема пищи. В исследовании без рандомизации Calogero и Pedrotty (2004) провели сравнение 127 пациенток, проходивших терапию в лечебном центре с проживанием, и 127 получавших обычное лечение. Женщины с нервной анорексией в группе физических упражнений набрали в весе на треть больше, чем в группе сравнения. Также у них отмечено большее желание выполнять физические упражнения. Авторы считают, что эти отличия могли отражать предвзятость при начальном отборе пациентов.
В небольшом исследовании Chantler et al. (2006) 14 госпитализированных девушек-подростков были рандомизированы для прохождения легкого силового тренинга и обычного лечения в течение 8 недель. Все участницы принимали пищу с одинаковым количеством калорий. В группе тренинга увеличилась сила в коленях и локтях. Однако в другом небольшом испытании (n = 22) del Valle et al. (2010) выявили незначительную пользу программ силового тренинга с низкой/умеренной интенсивностью физических нагрузок (две сессии в неделю на протяжении трех месяцев) в сочетании с обычным лечением (психотерапия и восстановление питания) при сравнении со стандартной терапией. Такие результаты получены несмотря на то, что вмешательства хорошо переносились и не вызывали значительного снижения веса, также не отмечено побочных эффектов.
Сообщалось о небольших рандомизированных испытаниях, включавших лечебные подходы наряду с КПТ, применением тренинга на основе осознанности и других терапевтических подходов. Courbasson et al. (2011) случайным образом распределили 25 амбулаторных пациентов с сопутствующими расстройствами пищевого поведения и нарушениями, вызванными злоупотреблением психоактивных веществ, для прохождения одногодичной программы диалектической поведенческой терапии (ДПТ) или обычного лечения. Лицам, получавшим ДПТ, чаще продлевали программу лечения (80 vs. 20% к окончанию программы). Авторы считают, что ДПТ может быть эффективной для удержания таких пациентов в лечебной программе. Обзор шести исследований разного качества, где использовали тренинг на основе осознанности у пациентов с расстройствами пищевого поведения, указывает на доступные доказательства, поддерживающие ценность таких интервенций (Wanden-Berghe et al., 2011).
Другие виды лечения при нервной анорексии и схожих состояниях изучались в группах, сосредоточенных на духовности, десенсибилизации посредством движения глаз и репроцессинга (ДПДГР), йоге и телесной терапии. В одном РКИ, проведенном в терапевтическом центре, специализирующемся на христианской психотерапии, 122 госпитализированных пациентки со смешанными диагнозами расстройств пищевого поведения были рандомизированы для проведения обычного лечения плюс/или духовной групповой терапии либо когнитивной и эмоциональной. В группе духовной терапии сообщалось о более быстром наступлении терапевтического ответа (Richards et al., 2006). Авторы отметили несколько недостатков исследования, таких как небольшой объем выборки, невысокая величина эффекта и неопределенность при обобщении результатов без учета уникальных условий исследования (лечебное учреждение известно отстаиванием духовности в лечении). Как и во многих испытаниях, посвященных психотерапии, возможно наличие других недостатков, обусловленных предвзятостью как терапевтов, так и пациентов.
В другом исследовании 86 женщин, включенных в лечебную программу с проживанием, рандомизировали для обычного лечения плюс ДПДГР или только стандартной терапии. Пациентки, получавшие дополнительно ДПТГР, сообщали о меньшем дискомфорте в связи с негативными представлениями о теле и неудовлетворенностью им к 3, 6 и 12-му месяцам в сравнении с группой обычного лечения, но не отмечались другие различия по методикам оценки результатов, в том числе представлений о собственном теле (Bloomgarden, Calogero 2008). Кроме того, контрольная группа не получала активную психотерапию.
В пилотном исследовании Carei et al. (2010) 54 подростка со смешанными расстройствами пищевого поведения, проходившие амбулаторное лечение, были случайным образом распределены для обычной терапии с/без сеансов йоги. Хотя в обеих группах поддерживался уровень ИМТ и сообщалось о снижении показателей тревоги/депрессии со временем, пациенты в группе йоги демонстрировали более стойкую редукцию симптомов расстройства пищевого поведения и озабоченности пищей. Недостатки этого пилотного исследования включают небольшой объем выборки, ожидаемые результаты многократного использования методик и неопределенность обобщения данных для стационарных или амбулаторных групп пациентов.
В пилотном испытании Catalan-Matamoros et al. (2011) 28 амбулаторных пациентов со смешанными расстройствами пищевого поведения, симптомы у которых наблюдались менее пяти лет, рандомизировали для обычного лечения с/без пяти сессий телесно-ориентированной терапии. В группе телесно-ориентированной терапии отмечено умеренное, но стойкое улучшение по методикам оценки неудовлетворенности собственным телом в сравнении с группой обычного лечения. Авторы признали, что их исследование было небольшим, с высоким уровнем прекращений исследования и неслепым.
На практике клиницисты, оказывающие помощь пациентам с расстройствами пищевого поведения, в том числе с нервной анорексией, используют широкий спектр психосоциальных интервенций. Tobin et al. (2007) опросили 265 клиницистов, которых отбирали через Интернет или во время профессиональных собраний, о применяемых ими модальностях лечения. Так, только 6% респондентов неуклонно следовали рекомендациям руководств по терапии, а 98% использовали как поведенческие, так и динамические интервенции. Факторный анализ указал на теоретическую взаимосвязь направлений лечения, а также на общие черты моделей терапии. Авторы пришли к выводу, что на практике часто применяются смешанные модальности лечения, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, как именно поступают клиницисты.

 

Семейная терапия
В практических руководствах у детей и подростков с расстройствами пищевого поведения настоятельно рекомендуется использовать семейную терапию. Также указывается, что оценка семьи и ее вовлечение в лечение могут быть полезными у пациентов более старшего возраста. Различные виды семейной терапии при нервной анорексии продолжают оставаться в центре внимания многих исследователей. По результатам испытаний, значимость семейной терапии продолжает поддерживаться, однако общее качество доказательств остается низким.
В кокрановском обзоре Fisher et al. (2010) оценивалась эффективность семейной терапии в сравнении со стандартными и другими видами лечения. В анализ было включено 13 испытаний. По мнению авторов, есть ряд доказательств, свидетельствующих о том, что семейная терапия может быть эффективнее по сравнению с обычным лечением на ранних этапах. Однако некоторые доступные исследования были небольшими и, возможно, имели недостатки.
При обзоре применения семейной терапии у подростков с нервной анорексией Gardner и Wilkinson (2011) выявили шесть РКИ, подавляющее большинство из которых имели небольшой объем выборки. Авторы пришли к заключению, что результаты этих исследований в целом незначимы. Одно из наиболее значимых исследований включало 121 пациента с нервной анорексией в возрасте 12-18 лет, рандомизированного для круглосуточной амбулаторной семейной или индивидуальной подростковой терапии на протяжении 12 месяцев (Lock et al., 2010). К окончанию лечения не наблюдалось различий в уровне достижения ремиссии, однако парциальная ремиссия чаще достигалась в группе семейной терапии, а к 6-му и 12-му месяцу катамнестического наблюдения в ней был выше процент пациентов, достигших полного восстановления.
В более раннем исследовании Lock et al. (2005) 86 подростков случайным образом распределили для прохождения семейной терапии – краткосрочной (10 сессий в течение 6 месяцев) либо продолжительной (20 сессий за 12 месяцев). В результатах лечения различий не отмечено. Однако подростки с обсессивно-компульсивным расстройством и пациенты из семей, в которых родственники страдали другими психическими заболеваниями, получали большую пользу от лечения согласно протоколу продолжительной терапии. Лечение прекращали некоторые пациенты с сопутствующими психическими расстройствами, более старшего возраста, или те, у кого в семьях отмечались проблемные формы поведения (Lock et al., 2006).
Ball и Mitchell (2004) рандомизировали 25 подростков и взрослых молодого возраста с нервной анорексией, проживавших в своих семьях, для прохождения в течение 12 месяцев 21-25 сессий КПТ либо поведенческой семейной терапии. Группа пациентов, намеренных лечиться, составила 60% выборки, у 72% участников, завершивших лечение, отмечались хорошие результаты без каких-либо различий между группами. Большинство больных не достигли симптоматического выздоровления.
В катамнестическом исследовании продолжительностью 5 лет 40 подростков с нервной анорексией были рандомизированы для изучения двух форм семейной терапии (совместной или раздельной). Eisler et al. (2007) различий в результатах лечения не выявили. В итоге, 72% пациентов выздоровели. Однако подростки из семей с высоким материнским критицизмом хуже набирали вес, и меньший прогресс наблюдался при совместной семейной терапии. Исследователи считают, что в таких семьях следует избегать совместной семейной терапии, по крайней мере, если критицизм со стороны родителей является очевидным.
В исследовании Godart et al. (2012) 60 девушек-подростков во время выписки из стационара были рандомизированы для прохождения стандартного амбулаторного либо обычного лечения, дополненного семейной терапией (1,5 часа каждые 3-4 недели), с акцентом на проблемах семейной динамики и «здесь и сейчас», а не на таковых с приемом пищи или весом. В 41 семье из 60 психические расстройства среди родственников отсутствовали. Обычное лечение состояло из индивидуальных консультаций, регулярных интервью, включавших родителей, и индивидуальной психотерапии с другим терапевтом по необходимости. Если была потребность, психиатры назначали медикаменты, а также рекомендации, касающиеся конфликтов с дочерьми, и советы по безопасному/диетическому питанию для пациенток, недостаточно набиравших в весе. К 18-му месяцу хорошие результаты отмечались у 40% участниц, проходивших семейную терапию, в сравнении с 17,2% группы обычного лечения.
У родителей и других близких родственников пациентов с нервной анорексией отмечен более высокий уровень психологического дискомфорта, бремени и выражения эмоций (Zabala et al., 2009). Также изучались интервенции, направленные на оказание помощи таким лицам, чтобы преодолеть и облегчить их бремя. Grover et al. (2011) случайным образом распределили 64 человека, ухаживающих за пациентами с расстройствами пищевого поведения, в основном с нервной анорексией, для прохождения интернет-версии программы КПТ при поддержке клинициста по телефону или электронной почте либо стандартного лечения, состоявшего в обычной поддержке лиц, оказывающих уход. К 4-му и 6-му месяцу катамнестического наблюдения после окончания терапии у принимавших участие в интернет-программе отмечали снижение тревоги и депрессии, а также тенденцию к уменьшению выражения эмоций. Кроме того, эта же исследовательская группа провела рандомизированное сравнение 10 лиц, оказывающих уход за пациентами, которые получали обычное лечение, с 10 участниками, консультировавшими друг друга (то есть родители помогали другим родителям) в соответствии с моделью оказания помощи Моудсли (Rhodes et al., 2009). Качественный анализ продемонстрировал, что участники группы помощи родитель – родитель чувствовали себя менее одинокими и более уверенными в себе. Также обучающие занятия и тренинг навыков для двух семей были одинаково эффективны, как и индивидуальная семейная терапия (Whitney et al., 2012).

 

Фармакотерапия
В практическом руководстве описываются ограниченные доказательства использования медикаментов для восстановления веса, профилактики рецидивов или лечения хронической нервной анорексии.
Доказательства применения антипсихотиков на момент разработки руководства составляли серии случаев. В настоящее время проведено только несколько РКИ, но их результаты противоречивы, поскольку наблюдался ряд методологических недостатков, в числе которых небольшие объемы выборки. Кроме того, как описано в данном руководстве, эти медикаменты обладают потенциальными серьезными побочными эффектами.
Специальный комитет по расстройствам пищевого поведения Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) провел систематический обзор всех исследований фармакологического лечения расстройств пищевого поведения, опубликованных в период с 1977 по 2010 гг. (Aigner et al., 2011). Специальный комитет пришел к выводу, что рекомендации уровня доказательности B (ограниченные положительные рекомендации контролируемых исследований) поддерживают использование оланзапина для набора веса. Рекомендации для других антипсихотиков второго поколения (атипиков) определяются уровнем C (положительные рекомендации неконтролируемых исследований или серий случаев, или мнение экспертов).
Обзор McKnight и Park (2010) выявил ограниченные доказательства эффективности оланзапина, кветиапина и рисперидона в четырех РКИ и пяти открытых испытаниях: препараты могли положительно влиять на депрессию, тревогу и основные симптомы расстройств пищевого поведения, однако данных относительно набора веса недостаточно.
Bissada et al. (2008) провели сравнительное РКИ с применением плацебо и оланзпина при участии 34 больных нервной анорексией, продемонстрировавшее эффективность препарата не только в увеличении массы тела, но и в улучшении обсессивных симптомов. Недавно Attia et al. (2011) случайным образом распределили 23 амбулаторных пациента для приема оланзапина на протяжении 8 недель (2,5-10 мг/сут по мере переносимости) или плацебо. Лица, принимавшие оланзапин, показали значимо лучшее повышение веса согласно ИМТ. Препарат хорошо переносился, метаболических побочных эффектов не отмечалось. Однако в небольшом одноцентровом сравнительном РКИ с применением олазапина и плацебо у 20 девушек-подростков (5 не завершили исследование) не выявлено различий в процентном изменении медианы массы тела, уровне повышения веса или улучшения по данным психологических методик через 5 или 10 недель после лечения (Kafantaris et al., 2011). Кроме того, исследователи наблюдали тенденцию возрастания уровня глюкозы натощак и инсулина только у пациенток в группе терапии оланзапином. Swenne и Rosling (2011) при изучении метаболических эффектов олазапина также отмечали побочные явления. В этом испытании у 47 подростков с нервной анорексией имело место повышение уровня тиреоидстимулирующего гормона и пролактина, что авторы связывали не с увеличением массы тела, а с эффектами препарата.
Рисперидон изучали в двойном слепом РКИ у 40 госпитализированных подростков с нервной анорексией (Hagman et al., 2011). Исследователи не выявили преимущества рисперидона (средняя доза – 2,5 мг/сут на протяжении до четырех недель) перед плацебо в восстановлении веса.
Согласно руководству, несмотря на то, что ни один из специфических видов гормонального лечения или витаминных добавок не был эффективным для восстановления веса, полезными могут быть пищевые добавки с цинком. Специальный комитет по расстройствам пищевого поведения WFSBP описывает рекомендации уровня доказательности B для пищевых добавок с цинком (Aigner et al., 2011). Вследствие метаанализа четырех РКИ и двух когортных исследований Sim et al. (2010) пришли к заключению, что препараты эстрогена обладали неопределенной пользой при аменорее, связанной с нервной анорексией, поэтому их применения следует избегать. Напротив, результаты РКИ Misra et al. (2011) указывают, что физиологическая заместительная терапия эстрадиолом полезна у девушек-подростков (1318 лет) с нервной анорексией и низкой плотностью костей. В этом исследовании 96 девушек после полового созревания, страдающие нервной анорексией, были рандомизированы для применения 17?-эстрадиола (пластырь со 100 мг препарата дважды в неделю), циклического прогестерона или плацебо в течение 18 месяцев. При этом 14 девушек младшего возраста были также случайным образом распределены для перорального приема постепенно повышавшихся небольших доз этинилэстрадиола (3,75 мкг ежедневно на протяжении первых шести месяцев и 11,2 мкг ежедневно за последние шесть месяцев) или плацебо. Обоснование состояло в том, что вряд ли пероральный прием очень низких повышающихся доз эстрогена (при использовании в таблетках для контроля рождаемости), подавляющих инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), важный фактор трофики костей, и маскирующих раннее подростковое повышение уровня эстрогена, совместно с заместительными дозами трансдермального эстрадиола не подавляют IGF-1.
В этом исследовании у девушек с нервной анорексией, рандомизированных для приема этой формы физиологической замены эстрогена, на 2,6% повышалась плотность костей позвоночного столба по сравнению с 0,3% группы плацебо. При этой интервенции также отмечалось предотвращение уменьшения плотности бедренной кости по сравнению с плацебо.
В практическом руководстве утверждается, что доступные доказательства использования антидепрессантов для набора веса ограниченны и свидетельствуют об отсутствии пользы их применения. В публикации Walsh et al. (2006) сообщалось, что в двухцентровом исследовании добавление флуоксетина к КПТ после восстановления веса у пациентов с нервной анорексией не продемонстрировало пользы препарата по сравнению с плацебо. В этом исследовании лучшими предикторами поддержания массы тела после выписки при нервной анорексии были уровень восстановления веса к окончанию острой фазы лечения и отсутствие его потери сразу после завершения интенсивной терапии (Kaplan et al., 2009).

 

Другие виды лечения
Janas-Kozik et al. (2011) рандомизировали 24 девушек-подростков с нервной анорексией рестриктивного типа и депрессивными симптомами для приема дополнительной терапии ярким светом на протяжении шести недель. В группе лечения отмечалось более значительное снижение уровня депрессии, но через шесть недель отсутствовали различия ИМТ. В РКИ согревающей терапии 21 женщине с нервной анорексией надевался согревающий жилет на протяжении трех часов в день в течение 21 дня; согревающий жилет не показал превосходства по сравнению с жилетом, в котором была отключена функция согревания (Birmingham et al., 2004).

 

Лечение осложнений
Физиологические последствия недоедания в результате голодания, требующие лечения, включают остеопению и остеопороз; в руководстве рекомендуется набор веса путем восстановления питания, а именно достаточный прием с пищей белков, углеводов, жиров, кальция и витамина D. Vescovi et al. (2008) предложили подобные рекомендации в обзоре 26 РКИ, перекрестных исследований и серий случаев фармакологических и нефармакологических интервенций лечения нарушений минеральной плотности костей или костного метаболизма у женщин с функциональной гипоталамической аменорей. В другом систематическом обзоре лечения костных изменений Mehler и MacKenzie (2009) не выявили хороших доказательств для проведения медицинских интервенций, если такие изменения произошли. Авторы пришли к заключению, что раннее выявление и восстановление питания в этой связи имеют наибольшее значение.
Как описано выше, Misra et al. (2011) выявили положительный эффект замещения физиологического эстрогена на плотность костей у девушек-подростков с нервной анорексией. Эти данные противоречат предыдущим исследованиям, сообщавшим об отсутствии эффективности перорального приема эстрогена в виде таблеток для контроля рождаемости (Strokosch et al., 2006).
Авторы руководства не рекомендуют использование бифосфонатов, например алендроната. Golden et al. (2005) провели РКИ с применением алендроната и плацебо при остеопении у 32 девушек-подростков с нервной анорексией. Через один год катамнестического наблюдения у пациенток, принимавших алендронат, повысилась минеральная плотность костей в поясничном отделе позвоночного столба и шейке бедра. Однако масса тела являлась основной детерминантой минеральной плотност?

Наш журнал
в соцсетях:

Партнеры