Психічне здоров’я людей похилого віку: проблеми діагностики і терапії

О.С. Чабан, О.О. Хаустова, Український науково-дослідний інститут соціальної, судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ

Людство старіє все стрімкіше: до 2022 р. число людей віком від 60 років перевищить 1 млрд (UNFPA). За прогнозами експертів ООН, до 2050 р. кількість осіб похилого віку становитиме третину від загальної чисельності населення планети. Отже, до середини століття людей «срібного віку» буде більше, ніж дітей молодше 15 років, а чисельність населення підтримуватиметься головним чином не за рахунок народжуваності, а за рахунок довгої тривалості життя. Такі тенденції загального постаріння населення зафіксовані також в ході українських досліджень комплексного демографічного прогнозу України у період до 2050 р. Україна за часткою населення віком понад 60 років входить до 30 найстаріших держав світу, посідаючи наразі 25-26-те місце (поділяє із Норвегією) [1, 2].

На фатальний демографічний процес людство відповідає своєрідним бунтом: молодь не бажає дорослішати і захоплюється іграшками, поширюючи рух кідалтів (kid + adult, доросла дитина); зростає кількість осіб репродуктивного віку, що обирають ідеологію життя без дітей (child-free); люди більш старшого віку захоплені технологіями, що омолоджують, а індустрія краси популяризує пластичну хірургію і просуває «дитячий» стиль одягу. На перший погляд, геронтологи переживають зоряний час. Втім, низка досліджень вже описує «хвороби» швидкого збільшення тривалості життя, коли старість сприймається насамперед як «втрата важливих життєвих можливостей». Саме з цієї позиції серед версій причин самогубства Ернеста Хемінгуея були неприйняття ним власної старості і, можливо, творче згасання [3].

З точки зору психології, страх перед старінням організму цілком нормальний, а думка про неминучість смерті періодично засмучує багатьох здорових людей, далеких від старечого віку. Побоювання старості може погіршити сон і апетит, викликати тривожність, серцебиття, підвищити тиск тощо. Сам процес старіння супроводжується цілою низкою психологічно складних ситуацій, таких як вихід на пенсію, втрата близьких людей, матеріальні труднощі, самотність, поява фізично обмежуючих хвороб, які у свою чергу погіршують психічне здоров’я. Додають складності також так звані «геріатричні синдроми» або поширені патологічні стани, характерні для осіб похилого віку. Серед них проблеми із зором і слухом, слабкість/запаморочення, проблеми із сечовипусканням, часті падіння з переломами, когнітивні проблеми, утруднення травлення, а також проблеми, пов’язані з побічними ефектами прийому великої кількості медикаментів. У США, наприклад, пацієнтів похилого віку «ведуть» терапевти й сімейні лікарі, найбільш складні випадки консультують геріатри, при цьому беручи участь у вирішенні соціальних проблем таких хворих у тісній співпраці з соціальними робітниками, психологами, медиками іншого фаху тощо [4].

Взагалі, захворюваність осіб похилого та старечого віку має певні особливості. Найбільш тяжкою в курації таких хворих постає поліморбідність – одночасна наявність в одного пацієнта кількох соматичних захворювань, можливо в поєднанні з розладами психіки. Ці патології часто мають хронічний перебіг зі стертою клінічною симптоматикою, що зумовлює пізнє звертання пацієнта похилого віку за медичною допомогою. Наявність кількох захворювань з різним патогенезом потребує вимушеної політерапії на тлі зміненої під віковим впливом фармакодинаміки і фармакокінетики лікарських засобів. Слід також враховувати присутність атеросклерозу, процесів атрофії мозку, апоптозу нервових клітин, що врешті-решт нерідко призводить до поліпрагмазії (надлишкового призначення медикаментів лікарем) у поєднанні з фармакоманією (неадекватним прагненням до прийому ліків, що можуть спричинити розвиток медикаментозної залежності). Актуальною проблемою для України є проблема надмірного вживання особами похилого і старечого віку безрецептурних ліків, що містять барбітурати. Отже, враховуючи складне поєднання особистих, побутових, соціальних та медичних проблем в осіб даної вікової категорії, захворюваність негативно впливає на стан фізичного та психічного здоров’я, зумовлюючи складний перебіг та несприятливий прогноз хвороб.

За даними Інституту геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова АМН України, за станом здоров’я серед населення віком від 70 років понад 18% осіб потребують щоденної соціально-побутової допомоги, 82% постійно приймають ліки; серед людей, старших за 80 років, 20% необхідна спеціалізована психіатрична допомога [5]. В цілому, стан здоров’я населення похилого віку в Україні поступово погіршується: поширеність захворювань серед осіб, старших за працездатний вік, зросла за останнє десятиріччя майже на третину. Причому, якщо за рівнем смертності осіб похилого віку від усіх зовнішніх причин Україна майже не відрізняється від країн ЄС, то даний показник внаслідок самогубств перевищує такий по ЄС у 1,6 раза, а внаслідок вбивств – більш ніж у 7 разів [6]. Найвищий рівень самогубств спостерігається у віці 80-84 роки, а серед чоловіків похилого і старечого віку смертність внаслідок суїциду у 4-5 разів більша за жіночу (рисунок).

Медико-психологічні наукові дослідження в Україні свідчать, що провідною детермінантою суїциду серед людей похилого віку стає їх соціальна ізоляція: майже половина тих, хто скоює самогубство, живуть самотньо [4, 7]. Депресія, як за даними зарубіжних наукових досліджень, так і за думкою вітчизняних науковців, є однією з основних причин суїцидальної поведінки [8]. У похилому віці депресію можуть спричинити смерть одного з членів подружжя або інших близьких людей, труднощі адаптації до змін у життєвих ситуаціях, усвідомлення себе непотрібним через припинення трудової діяльності, критичне погіршення стану здоров’я або інвалідність, що несуть із собою відчуття безпорадності і потребу у сторонній допомозі, нездатність фінансового самозабезпечення [7-9].

Полегшеній реалізації депресивного реагування сприяють також певні вікові зміни. Так, в осіб похилого і старечого віку спостерігається зниження функціональної рухливості фізіологічних процесів у ЦНС, що призводить до обмеження можливості переключення уваги, зниження короткочасної пам’яті при задовільній довготривалій, а також підвищення стомлюваності. Ці процеси супроводжуються порушеннями психологічної адаптації у вигляді загострення рис характеру, появи невмотивованої образливості, егоцентризму та іпохондрії. Зміни особистості залежать від швидкості процесу індивідуального старіння.

Особливістю депресивних розладів у пацієнтів похилого віку насамперед є підпорогова (субклінічна) виразність симптоматики, що проявляється відсутністю сумного настрою (так звана «депресія без печалі») на тлі відчутної тривоги, безпорадності, ангедонії, вповільнення дій. Часто фокус зміщується на соматичну та/або когнітивну складові депресивних розладів. В осіб похилого віку разом з депресією можуть проявлятися клініка деменції (частково оборотна або продромальна) та наявність психотичного фокусу [8, 9]. Атиповість та недиференційованість депресивного афекту, структурна неоднорідність хворобливого стану відображаються у клінічній картині поліморфних додаткових симптомів депресії та особливостях її динаміки, коли напівавтономно існують власне депресивні порушення й поведінкові розлади в межах «патохарактерологічного зміщення». Закономірності формування тривалих депресій у похилому віці дозволяють констатувати їх феноменологічну та патогенетичну близькість з ендореактивною дистимією Вайтбрехта та депресіями виснаження за Кільхольцем [10].

Особи похилого віку, що страждають на депресивний розлад, можуть мати скарги на пригнічений настрій, які, однак, носять загальний характер, коли хворі не можуть пояснити особливості зниженого настрою і починають скаржитися на соматичні хвороби. При огляді привертає увагу наявність пролонгованого тривожного та дистимічного афектів, причому тужливий афект є поодиноким та/або короткочасним. Пацієнти демонструють звуженість мовної тематики, а також загальмованість розумової діяльності. Ідеаторний компонент депресивного розладу є монохромним: переважають жаль та побоювання з приводу власного здоров’я, труднощів побутового життя, негативна оцінка власного майбутнього. У частини пацієнтів думки і спогади переважно негативного змісту набувають нав’язливого характеру, в деяких випадках хворі зациклювалися на неприємних відчуттях у тілі. Також можуть виявлятися соматоформні і вегетативні розлади у вигляді епізодів прискореного серцебиття, короткочасних больових відчуттів в області серця і живота, коливань артеріального тиску протягом доби. Крім того, досить часто спостерігаються різного роду патологічні відчуття (тілесні сенсації) – деякі збігаються з клінічними симптомами загострення наявних хронічних соматичних захворювань, а частина з них не мають зв’язку з соматичним розладом. На користь депресивного генезу цих відчуттів свідчать їх мінливий характер і аутохтонні зміни інтенсивності протягом дня [8-10].

Депресії в осіб похилого віку мають три етапи розвитку. На ініціальному етапі тривалістю 2-4 місяці, що у переважної більшості починається після психогенної провокації, у клінічній картині переважають реактивна тривога, інсомнія, підвищена психічна стомлюваність, явища дратівливої слабкості, коливання настрою зі схильністю до зниженого афекту. В період сталої депресії тривалістю понад 2 роки відбувається завершення формування хворобливого стану з відповідною втратою зв’язку між проявами депресії і психотравмою в минулому. На цьому етапі приєднуються астенічні прояви, порушення циркадного ритму, посилюються розумові розлади, депресивні ідеї з виразним віковим відтінком (побоювання зубожіння, побоювання нестачі продуктів і грошей). Зниження рівня соціального функціонування осіб похилого віку з депресією часто стає підставою для госпітального лікування. Для наступного етапу патохарактерологічного зрушення пацієнтам притаманні негативні особистісні зміни у вигляді, насамперед, подальшого зростання тривожності, дисфоричних проявів, звуження кола інтересів, збільшення іпохондричності. У деяких хворих з’являються істероформні прояви, посилюються егоцентризм, психастенічні або обсесивні риси. Загальною клінічною ознакою, що з часом стає домінуючою, є астенія.

За переважним депресивним афектом депресії похилого віку поділяються на окремі типологічні варіанти, а саме тривожний, гіпотимічний та анергічний. Причому за цією послідовністю переважної представленості клінічних проявів простежується і методичне зниження показників загальної активності та рівня соціальної взаємодії пацієнтів. Зокрема, тривожна депресія є проявом менш глибоких порушень порівняно з гіпотимічним та анергічним варіантами перебігу. Натомість найбільш несприятливою в клінічному і прогностичному плані є анергічна депресія, основною складовою якої є повільно наростаючі прояви інтелектуально-мнестичного зниження [8-11].

Проблема когнітивного дефіциту в осіб даної вікової категорії потребує прискіпливого вивчення взаємозв’язку між депресією похилого віку, легкими когнітивними порушеннями, цереброваскулярними захворюваннями і проявами слабоумства, у тому числі хворобою Альцгеймера. Дані нейровізуалізації свідчать про те, що цереброваскулярні патології відіграють важливу роль у розвитку депресивних і когнітивних порушень, а депресія сама по собі, ймовірно, істотно підвищує ризик розвитку хвороби Альцгеймера [12, 13].

Патогенетично депресія може бути продромальним станом слабоумства або незалежним чинником ризику появи деменції. За даними наукових досліджень, деякі форми депресії є довгостроковими факторами ризику виникнення недоумства, а саме: ранній початок депресії у віці до 65 років та рекурентна депресія. У більш пізньому віці початок депресії може бути продромальним етапом деменції [14]. Тривале лікування антидепресантами може знизити ризик розвитку деяких видів деменції, залежно від типу депресивного розладу.

В цілому, набуття знань про взаємоз’язок депресії і недоумства може бути корисним для профілактики останнього, а також для моніторингу впливу терапії депресії на клінічний стан і перебіг хвороби.

Не менш важливим видається дослідження епідеміології, медичної та психіатричної коморбідності, нейробіології і лікування тривоги в осіб похилого віку. Виявлено, що для пацієнтів цієї вікової категорії притаманне збільшення поширеності тривожних симптомів і розладів наприкінці життя, їх висока коморбидность з фізичними та іншими психічними розладами, в тому числі з депресією. Деякі тривожні розлади, наприклад генералізований, корелюють у таких пацієнтів із гострим коронарним синдромом. Попри те, що терапевтична відповідь може варіювати залежно від типу тривожного розладу, для пацієнтів похилого віку притаманні незначний терапевтичний ефект і неповна терапевтична відповідь (наявність резидуальних симптомів), особливо при коморбідних станах [15].

Ще однією проблемою для здоров’я осіб похилого віку є надмірне використання психотропних препаратів. Так, поєднане вживання антипсихотиків і антидепресантів значною мірою асоціюється з підвищеним ризиком раптової смерті внаслідок гострої коронарної події. Дуже високий ризик відмічений при поєднанні фенотіазину з більшістю антидепресантів; він значно зростає за наявності у пацієнта ішемії міокарду, порушень циркадного ритму з проявами безсоння, у разі вживання великих доз антипсихотиків або алкоголю. Небезпечним також є застосування ТЦА у комбінації з антипсихотиками. Основним патогенетичним механізмом високого ризику раптової серцевої смерті в таких випадках є гальмування калієвих каналів, що корелює з подовженням інтервалу QT і ризиком аритмії. Взагалі, значно більш висока частота раптової серцевої смерті спостерігається вночі серед осіб, що приймають будь-які психотропні препарати [16]. Небезпечними для здоров’я пацієнта похилого віку є не лише нейролептики й антидепресанти, а й транквілізатори та снодійні ліки (особливо в межах фармакоманії). Використання бензодіазепінів пов’язане з підвищеним ризиком розвитку деменції: за даними дослідження PAQUID (Франція) за участю 1063 чоловіків і жінок (середній вік – 78,2 року), багатомірний скоригований коефіцієнт ризику деменції після початку прийому бензодіазепінів становив 1,60 (95% довірчий інтервал [ДІ] 1,08-2,38). Застосування бензодіазепінів протягом життя асоціювалося з 50% збільшенням ризику виникнення деменції: скориговане відношення шансів 1,55 (ДІ 1,24-1,95) [17].

При визначенні терапевтичних підходів для пацієнтів похилого віку виникає цілий ряд додаткових труднощів [18]. Це пов’язано із впливом вікового чинника як на клінічні прояви депресивних станів, так і на зміну характеру терапевтичної відповіді в даному віці. Вже йшла мова про те, що до числа факторів, асоційованих із процесом старіння, які ускладнюють проведення терапії у таких хворих, відносяться: порушення нейротрансмітерних систем, зміни фармакодинаміки і фармакокінетики психотропних препаратів у цьому віці, множинна соматоневрологічна патологія, підвищена чутливість пацієнтів до побічних ефектів.

Лікування депресії має виходити за рамки полегшення її симптомів і містити більш глобальні цілі покращення функціонування пацієнтів. Ці зміни у підходах до терапії депресії відображені в новому консенсусі рекомендацій Канадської асоціації з проблем лікування афективних і тривожних розладів (CANMAT) [19]. Вони пов’язані не із засобами і методами, але саме з підходом, при якому головним є якість життя пацієнта у всіх його відношеннях. Метою терапії є не лише зникнення симптомів і профілактика рецидиву, а й відновлення рольового функціонування пацієнтів.

При терапії депресій у хворих похилого віку необхідно дотримуватися наступних принципів: симптомоцентричності, комплексності і тривалості лікування на основі індивідуалізованого підходу [20]. В кокранівському систематичному огляді (Wilson et al., 2001) наочно продемонстровано ефективність антидепресантів в терапії пацієнтів похилого віку з депресією, при цьому не було виявлено суттєвих відмінностей між класами антидепресантів. Метааналіз досліджень довів співставну ефективність селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) з трициклічними антидепресантами (ТЦА) та іншими сучасними препаратами. У клініці депресій похилого віку при прийомі різних СІЗЗС спостерігався однаковий рівень терапевтичних відповідей, тобто їх дієвість була подібною. Причому, якщо конкретному пацієнтові раптом не допомагав один препарат класу СІЗЗС, внаслідок призначення іншого засобу цієї групи спостерігався клінічний ефект. Тому при виборі медикаменту найважливішу роль відіграють профіль безпеки і переносимість. Наприклад, венлафаксин (інгібітор зворотного захоплення подвійної дії) може спричиняти серотонінові побічні ефекти, що впливають на роботу шлунково-кишкового тракту, а також несприятливі явища з боку серцево-судинної системи внаслідок пригнічення зворотного синаптичного захоплення норадреналіну. Міртазапін демонструє антигістамінну дію, що призводить до седативного ефекту і збільшення маси тіла. Вкрай серйозні побічні реакції можуть спровокувати ТЦА, передозування яких асоційоване з високим рівнем смертності. Прийом СІЗЗС більш безпечний і не викликає смертельних випадків та серйозних серцево-судинних порушень. Найпоширеніші побічні дії СІЗЗС спостерігаються з боку шлунково-кишкового тракту, вони пов’язані з впливом на серотонін. За деякими даними, перевага зазвичай віддається СІЗЗС і венлафаксину завдяки їх більш м’яким побічним ефектам [21, 22].

У ході клінічних досліджень був доведений сприятливий профіль переносимості й безпеки терапії депресії у хворих похилого віку агомелатином (в Україні агомелатин зареєстрований під торговою назвою мелітор – прим. ред.) – мелатонінергічним антидепресантом з додатковим антагонізмом до серотонінових 5HT2С-рецепторів, який демонструє антидепресивну і протитривожну ефективність, а також забезпечує відновлення порушених циркадних ритмів (включаючи сон/бадьорість) [23].

В Україні також було проведене дослідження ефективності й безпеки лікування депресії агомелатином за участю 50 пацієнтів у віковому діапазоні 60-85 років: 8 осіб із депресивним епізодом (F32) та 42 з рекурентним депресивним розладом (F33). Вибір препарату був зумовлений специфікою реагування на фармакотерапію осіб похилого віку, наявністю у структурі депресії тривожноагрипнічної симптоматики, коморбідністю з соматоневрологічною патологією. У комплексній терапії використовували засоби, спрямовані на покращення церебральної гемодинаміки й метаболізму головного мозку. Психотерапевтичну роботу проводили індивідуально з акцентом на розв’язанні внутрішньоособистісних проблем за допомогою когнітивно-біхевіоральної терапії. У процесі лікування параметри оцінки депресії знижувалися: вже через 14 днів після початку лікування цей показник становив 25,76 бала, через 28 днів він наближався до нижньої межі середнього рівня 21,72 бала, через 56 днів в середньому склав 14,36 бала, що відповідало низькому рівню депресії і свідчило про значне покращення стану хворих. Позитивна динаміка у пацієнтів спостерігалася за рахунок значного зниження антивітальних тенденцій, переоцінки та прийняття подій власного життя, а також більш позитивної оцінки себе і свого майбутнього. У жодного пацієнта не було встановлено будь-яких побічних реакцій або явищ непереносимості, негативного впливу на основні показники серцевої діяльності й гемодинаміки [23]. Отже, агомелатин продемонстрував високу антидепресивну ефективність, значне зниження суїцидального ризику й хорошу переносимість у цієї тяжкої категорії пацієнтів.

Таким чином, індивідуалізована комплексна терапія з ретельно підібраними антидепресантами є досить ефективною в осіб похилого віку. На тлі лікування покращується психічний стан пацієнта, підвищуються якість його життя і соціальна адаптація.

Литература

1. Комплексний демографічний прогноз України на період до 2050 р. (колектив авторів)/ за ред. чл.-кор. НАНУ, д.е.н., проф. Е.М. Лібанової. – К.: Український центр соціальних реформ, 2006. – 138 с.

2. Чайківська В.В. Демографічні прогнози для України / В.В. Чайківська, І.Я. Пінчук // Новости медицины и фармации. – 2010. – № 13-14(333-334). – С. 13-14.

3. Хаустова Е.А. Психическое здоровье у людей пожилого возраста // Мистецтво лікування. – 2012. – №1 (77). – С.39-43

4. Актуальні питання геронтопсихіатрії: навчальний посібник / [І. Я. Пінчук, В. В. Чайковська, Л. А. Стадник, О.А. Левада, М.М. Пустовойт, М.І. Ширяєва]. – Тернопіль: Видавництво «Термограф», 2010. – 431 с.

5. Заклади охорони здоров’я та захворюваність населення України у 2011 році : Статистичний бюлетень. – К. : Державна служба статистики України. – 2012. – 89 с.

6. Медико-демографічна ситуація та організація медичної допомоги населенню у 2010 році: підсумки діяльності системи охорони здоров’я та реалізація Програми економічних реформ на 2010–2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава». – К. : МОЗ України, 2011. – 104 с.

7. Пинчук И. Распространенность психических расстройств в Украине / И. Пинчук // Журн. АМН Украины. – 2010. – Т. 16, № 1. – С. 168-176.

8. Марута Н.О., Явдак І.О., Череднякова О.С. Система терапії ендогенних депресій із суїцидальним ризиком в осіб похилого віку // Здоров’я України. Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія». – 2012. – №3 (22). – С.22-23.

9. Чабан О.С., Хаустова О.О., Несторович Я.М.Невідкладна допомога в психіатрії та наркології. – Київ: Медкнига, 2010. – 132 с.

10. Искакова Б.М. Клинико-динамические особенности поздних затяжных депрессий у лиц, проживающих в районах, прилегающих к Семипалатинскому полигону/ Б.М. Искакова // Судебная и социальная психиатрия. – 2011. – № 4 (15). – С. 15-16.

Повний список літератури, що включає 23 пункти, знаходиться в редакції.