скрыть меню

Руководство по головокружениям и нарушениям пространственной ориентации

 

 

К.Ф. Тринус, К.Ф. Клауссен,
Нейроотологическое и эквилибриометрическое общество, г. Бад-Киссинген, Германия;
Научно-практический центр профилактической и клинической медицины
Государственного управления делами, г. Киев

Масштабы и серьезность проблемы

На головокружения жалуются более 20% населения Земного шара. Головокружение является третьей по частоте причиной обращений больных к врачу в США (Desmond, 2004). Согласно кокрановским отчетам, в Германии проанализировали национальную представительную выборку 4869 пациентов, страдающих данным расстройством. Еще 1003 лиц с головокружениями заполнили валидизированные нейроотологические опросники для дифференцировки истинного (vertigo) от неясного головокружения (dizziness) в соответствии с диагностическими критериями. Головокружения всех типов имели место у 22,9% опрошенных за последние 12 месяцев, встречаемость (первый эпизод истинного/неясного головокружения) составила 3,1%.

Распространенность истинного головокружения была 4,9%, а встречаемость – 1,4%. Только 1,8% из случайно опрошенных взрослых консультировались у врача за последние 12 месяцев по поводу головокружений (0,9% с истинным). По сравнению с неясными головокружениями истинные чаще сопровождаются обращениями к врачу (70 vs. 54%; р < 0,001), больничными листами (41 vs. 15%; р < 0,001), нарушением ежедневной активности (40 vs. 12%; р < 0,001) и избеганием выхода на улицу (19 vs. 10%; р = 0,001). Более половины участников с вестибулярными истинными головокружениями высказывали «невестибулярные» жалобы. Качество жизни у пациентов с головокружениями оказалось ниже, чем в контрольной группе без жалоб на таковые.

Заболеваемость

Среди основных причин головокружений отмечены болезнь Меньера с 5% распространенностью среди лиц с головокружениями, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – до 81% случаев истинного головокружения, ишемия ЦНС у 73% пациентов с вертебробазилярной недостаточностью и 60% лиц с посттравматическим синдромом. Головокружение оказывается инициальным симптомом в 5-15% случаев рассеянного склероза, оно сопровождает дегенеративные заболевания, интоксикации, расстройства общего кровообращения, шейные нарушения, психологические и психиатрические заболевания и т. д. Обструкции вертебральных артерий обнаружены лишь у 0,3% из 6400 умерших, страдавших головокружениями, а статистический анализ показал отсутствие корреляций между нарушением тока крови в вертебральной артерии и дисфункцией на уровне ствола мозга (Bertora, Bergmann, 1986). Помимо «классических» нейроотологических нозологий, существует ряд атипичных форм, например синдром Меньера (СМ), под которым подразумевают ряд особых клинических форм, связанных с триадой Меньера. Эпидемиологические данные указывают на значительное увеличение заболеваемости СМ. Предварительные результаты демонстрируют рост встречаемости СМ с 3,5 до 513 на 100 тыс. населения. В США использовали медицинские и фармацевтические отчеты с базами данных более 60 млн лиц. В период с 2005 по 2007 гг. встречаемость составила 190 на 100 тыс. популяции, соотношение женщины : мужчины – 1,89 : 1.

Отмечается нарастание заболеваемости с возрастом, начиная с 9 для диапазона до 18 лет до 440 для 65 лет и старше на 100 тыс. населения (Harris, Alexander, 2010).

Определения

В источниках литературы определения головокружения не являются четкими: «...любое дискомфортное ощущение в голове можно рассматривать как головокружение» (Kventon, 1994). Отсутствие лаконичности в понятиях приводит к субъективизму в диагностике, что отражено в кокрановских обзорах. Предполагают, что доказательная база для оценки и лечения головокружений достаточно слаба. Для клиницистов особенно важны метаанализы и систематические обзоры, поскольку их дизайн направлен на накопление очевидности и уменьшение двузначностей, необходимых для клинической практики. В большинстве исследований, посвященных головокружениям, проводится оценка вестибулярных тестов (методов испытания). Лишь в немногих руководствах предлагается согласованная специалистами поддержка клинической ценности методов обследования вестибулярного анализатора. Кроме того, в руководствах не обобщены важнейшие характеристики диагностической значимости методов (чувствительность, специфичность и коэффициенты подобия) – информации, наиболее ценной при принятии медицинских решений. Когда при помощи метаанализа оценивали чувствительность и специфичность постурографии, обе оперативные характеристики показали в среднем 50% значимость для диагностики вестибулярных нарушений. Использование нейровизуализации при оценке головокружений увеличивается, однако не выявлены метаанализы по определению оперативных характеристик этих методов в оценке головокружений. Кроме того, нет руководств для клиницистов, регламентирующих потребности в нейровизуализации. Фактически ни одно из руководств не является пособием для применения в клинической практике при головокружениях.

Наиболее точное определение предложено в книге The Merсk Manuаl (руководство по медицине: диагностика и лечение): «Истинное головокружение – расстройство, при котором возникает субъективное ощущение движения в пространстве (субъективное головокружение) или ощущение, что предметы движутся вокруг больного (объективное головокружение), обычно сопровождаемое потерей равновесия. Истинное головокружение следует отличать от предобморока, легкости в голове или других форм неясного головокружения. Истинное головокружение является результатом расстройства в аппарате равновесия: полукружных каналах, вестибулокохлеарном нерве, вестибулярных ядрах ствола мозга, связанных с височной извилиной или зрительными центрами» (Trinus, 1986).

В этом определении нет критериев дифференциации головокружений, методов документации или принципов терапии. Нечетким представляется понятие «невестибулярные головокружения», включающее общемозговые симптомы, а также сердечно-сосудистые, метаболические головокружения и др. (Neuhauser, Lempert, 2009). С другой стороны, накапливается все больше данных о том, что многие виды головокружений, в том числе зрительные, формируются именно в вестибулярной системе.

В последнее время в англоязычной литературе появился диагноз «психогенная постуральная неустойчивость». Он основан на постурографическом обследовании (пробе Ромберга). Согласно Herdman еt al. (2011), для установления диагноза необходимо наличие следующих критериев (достаточно двух и более):

  • высокий уровень колебаний нарушения координации;
  • чрезмерные медлительность и неуверенность;
  • избыточные колебания при пробе Ромберга, уменьшающиеся при отвлечении внимания;
  • неуклюжие позы, приводящие к повышенным потерям мышечной энергии;
  • повышенная осторожность при ходьбе (хождение по льду);
  • неожиданное подкашивание колен, обычно без падений.

Даже с первого взгляда видна субъективная природа названных критериев. Во-первых, они основаны на пробе Ромберга, чувствительность которой приближается к 40% (Di Fabio, 1995). Во-вторых, авторы не указывают, каким образом они измеряют чрезмерные медлительность и неуверенность, увеличение раскачиваний при позе Ромберга, неуклюжесть позы, приводящей к потере мышечной энергии, повышенную осторожность при ходьбе (при выполнении позы Ромберга!) и оценивают неожиданность подкашивания коленей. В-третьих, психологическое состояние больного определяют по характеру вестибуломоторных реакций.

В то же время в литературе имеется значительное количество источников, указывающих, что ряд вестибулярных расстройств связан с четко идентифицированными нарушениями пространственной ориентации (НПО). Неясное головокружение определяют как нарушение восприятия пространства, движения и времени, высотное головокружение или акрофобию – как дискомфорт от пребывания на высоте, клаустрофобию – как страх закрытых пространств, истинное головокружение – как иллюзию несуществующего движения. Эти определения являются четкими и не вызывают сомнений. Поэтому представляется вполне рациональным использовать обозначение всей группы расстройств как НПО с уточнением в виде идентификации конкретного нарушения. Более того, оказалось, что эти нарушения имеют специфические анатомические и физиологические механизмы, лежащие в основе их формирования. Начнем с определения топики возникновения неясных и истинных головокружений.

Дифференциация неясных и истинных головокружений

Были изучены электрофизиологические характеристики симптомов неясного и истинного головокружений. Тщательно регистрировали ощущения пациентов в ходе калорической пробы. Только 60% больных отмечали головокружения, остальные 40% указывали на ощущение тепла, влаги, чувства, не относящиеся к вестибулярной системе. Исключительно неясное головокружение называли 8% пациентов, истинное – 20%. В ходе одних процедур у 28% больных имело место неясное головокружение, в ходе других – истинное. С этой точки зрения привлекает внимание факт, что некоторые авторы рассматривают неясное головокружение как симптом «невестибулярного» происхождения, возникающий в ходе вестибулярной стимуляции (Neuhauser, Lempert, 2009). Что касается дополнительных проявлений, головные боли и тошнота описаны у 4% больных. Частотный анализ нистагмографии показал, что в случаях сочетания с неясным головокружением частота составила 0,7 ± 0,2 Гц, истинным – 1,0 ± 0,4 Гц (различие статистически достоверно по качественному критерию Фишера, р = 0,04). Нистагм бывает физиологическим и патологическим. У здоровых добровольцев частота нистагма определена в пределах 0,8-1,4 Гц (Mierzwinski аt al., 2000). Claussen на большой выборке пациентов оценил частоты физиологического нистагма в диапазоне 0,67-1,67 Гц.

Высокочастотный патологический нистагм относят к гиперрефлексии, низкочастотный – к гипорефлексии.

Оценка латерализации и температурной зависимости истинного и неясного головокружений показала следующие результаты. Истинное головокружение более выражено при ирритации наружных слуховых проходов холодной водой. Ощущение иллюзии движения более типично для стимуляции левого лабиринта. Последний факт может отражать специфику межполушарных взаимодействий. Принимая во внимание наличие нескольких вестибулярных корковых представительств (как минимум, двух), можно предположить преимущественное доминирование формирования описанных ощущений в различных нервных центрах и полушариях: в правом – истинного, в левом – неясного головокружения.

Регистрация вестибулярных вызванных потенциалов (ВВП) продемонстрировала значительное увеличение латентных периодов всех пиков, указывающее на дисфункцию периферических и центральных отделов анализатора, что характерно для истинного головокружения. В то же время зрительные, соматосенсорные (ССВП) и слуховые вызванные потенциалы (СВП) были в диапазонах нормы.

В другом случае умеренное увеличение латентных периодов P1 и N1 ВВП свидетельствовало о развитии максимально выраженной дисфункции в областях периферии, ствола и среднего мозга, подкорковой зоны P2; в норме вызванные потенциалы (ВП) остальных модальностей типичны для неясного головокружения (пример: ликвидаторы аварии на ЧАЭС, обследовано 884 пострадавших [Trinus, 1996]).

У больных диабетом с жалобами на головокружения полимодальные ВП выявили дисфункцию периферических нервов, особенно выраженную в вестибулярном и зрительном периферических органах. ВП (включая ВВП) использовали для дифференциальной диагностики неврозов, энцефалитов и эпилепсии у лиц с доминировавшими жалобами на головокружения, вследствие чего было обнаружено наличие вестибулярной патологии (Trinus, 1999).

Типы нарушений пространственной ориентации

У 849 опрошенных больных среди прочих жалоб более 10% встречали: неясное, субъективное, объективное головокружения, псевдоголовокружение (giddiness, pseudovertigo), нарушение равновесия, ортостатики, кинетозы, акро-, агора-, никто-, клаустро-, асцендо-, десцендофобию, оптокинез, тошноту, эпизоды рвоты, головные боли, потемнения в глазах, ушные шумы и онемения. Все названные «фобии» пациенты отмечали на уровне дискомфорта, а не выраженных психиатрических признаков. Лица с психиатрическими диагнозами исключены из исследования. У 35 больных произведен расчет коэффициентов корреляции (в скобках) указанных жалоб относительно результатов инструментальных обследований. Коэффициенты корреляции, превышающие значения 0,40, принимали как значимые. Получены следующие результаты.

Неясное головокружение – нарушение восприятие пространства, движения и времени. ВВП: особенно увеличены латентные периоды пиков P1 и N1. Постурография: отрицательная корреляция с ограничением стабильности влево (-0,4172). Маятниковая проба (вестибулоокуломоторный рефлекс [ВОР]) с подавлением зрительной фиксации на частоте 0,04 Гц: отрицательная корреляция со сдвигом фазы (-0,4754), случайные саккады – отрицательная корреляция с точностью (-0,4016), гладкого слежения – положительная корреляция с усилением движения правого глаза на 0,2 Гц (0,4101), пупиллометрия – положительная корреляция с анизокорией при выполнении пробы Такагаши (0,5329).

Объективное головокружение – ощущение, что предметы движутся вокруг больного. ВВП: латентные периоды всех пиков значительно увеличены. По 20-балльной шкале – отрицательная корреляция с результатами пробы слежения (-0,4039), постурография – отрицательная корреляция с ограничением стабильности назад (-0,4661), ВОРФИКС на 0,04 Гц – выраженная положительная корреляция с асимметрией (0,74742) и фазовым сдвигом (0,8570), вращательная проба по часовой стрелке (ЧС) – асимметричная корреляция с постоянной времени (ПВ) постротаторного нистагма (0,5495). ЭКГ: отрицательная корреляция с длительностью QRS (-0,4237).

Субъективное головокружение – иллюзия несуществующего движения, больному кажется, что он движется сам. ВВП: латентные периоды всех пиков увеличены. ВОР: положительная корреляция с усилением на частотах 0,08 (0,4042) и 0,16 Гц (0,4251), асимметрия усиления при вращении против часовой стрелки (ПЧС) (-0,4914).

Псевдоголовокружение – интенсивное головокружение, не похожее ни на объективное, ни на субъективное, – очень интенсивное, трудно поддающееся описанию. Больные указывают, что что-то вращается внутри них самих или в голове. Отрицательная корреляция с ростом (-0,4522), положительная – с жалобами на тошноту при приступах головной боли (0,6455). ВВП: латентные периоды всех пиков увеличены (Trinus, 2008). Маятниковая проба с фиксацией взора на частоте 0,04 Гц – отрицательная корреляция с асимметрией (-0,4760) и фазой (-0,6848). Вращательная проба: положительная корреляция с постоянной времени нистагма при вращении по ЧС (0,5469). ЭКГ: положительная корреляция с длительностью интервала QRS (0,5447).

Нарушение координации движений иногда встречается отдельно. Больные жалуются на раскачивания, пошатывания, спотыкания, ощущения, как будто их толкнули (Garcia, 1999). Коррелирует с жалобами на акро- (0,4328) и десцендофобию (0,4995). ВВП: латентные периоды всех пиков могут быть интактными (Trinus, 2010). Отмечают положительную корреляцию с результатами 20-балльной шкалы тестов (0,4311). ВОР: положительная корреляция с асимметрией усиления на частоте 0,01 Гц (0,5862). ВОРФИКС: на 0,04 Гц отмечают выраженную связь с асимметрией усиления (0,7811), особенно со сдвигом фазы (0,9081). ЭКГ: положительная корреляция с длительностью зубца P (0,69561) и отрицательная – комплекса QRS (-0,5375).

Ортостатика – дискомфортные ощущения, возникающие при резком вставании (Haralanov et al., 1986; Vicini, Ghilardi, 1986). Коррелирует с жалобами на тошноту (0,4267). Отмечается положительная корреляция с усилением вращательного (0,4531) и перротаторного нистагма (0,5290), негативная – с асимметрией усиления (-0,4536 и -0,6916 соответственно) и ПВ при вращении ПЧС (-0,4697). Зарегистрирована положительная корреляция с усилением при ступенеобразном вращении как по ЧС (0,4531), так и ПЧС (0,52909).

Кинетозы – расстройства, вызываемые повторными угловыми, линейными ускорениями и замедлениями, характеризуемые первичными тошнотами и рвотами. Связаны с повышением веса (0,4146) и фотофобиями при приступах мигрени (0,4414). Постурография: положительная корреляция с ограничением стабильности влево (0,5933). ВОР: положительная корреляция с усилением на частоте 0,16 Гц (0,4549). ВОРФИКС: на частоте 0,04 Гц имеет место положительная корреляция с усилением (0,4474) и асимметрией (0,4028). При вращательной пробе наблюдается отрицательная корреляция с усилением при вращении по ЧС (-0,4588) и с ПВ ПЧС (-0,4893), положительная – с асимметрией усиления нистагма при вращении ПЧС (0,4221) и негативная – с усилением постротационного нистагма при вращении по ЧС (-0,4588).

Акрофобия (высотное головокружение, не относится к истинным) – дискомфорт, появляющийся на высоте. Положительно коррелирует с нарушениями равновесия (0,4328). Постурография — позитивная корреляция с результатами, получаемыми при помощи теста с использованием помехи зрению на нестабильной платформе (0,4109). При вращательной пробе имеет место положительная корреляция с усилением по ЧС (0,4304) и усилением постротаторного нистагма (0,4304). ЭКГ: выраженная положительная корреляция с зубцом P (0,7258).

Агорафобия – боязнь открытого пространства, дискомфорт в местах скопления народа (супермаркет-синдром) (The Merck Manual, 1992). Положительно связана с асцендофобией (0,4588) и ассоциированными головными болями (0,4588). При исследовании ВОР положительно коррелирует с асимметрией усиления на частоте 0,64 Гц (0,4038), а при ВОРФИКС на 0,04 Гц отмечается отрицательная корреляция с асимметрией усиления (-0,7026) и сдвигом фазы (-0,5288). При проведении вращательной пробы наблюдали положительную корреляцию с асимметрией усиления при вращении по ЧС (0,4243) и ПВ для ротаторного (0,6366) и постротаторного нистагма (0,4736). Пупиллометрия: положительная корреляция с анизокорией и пробой на диадохокинез (0,4385).

Никтофобия – дискомфорт, неуверенность в темноте или сумерках. ВОР – положительная корреляция со сдвигом фазы на 0,32 Гц (0,5794), при видео-вестибулоокуломоторном рефлексе зарегистрировали положительную корреляцию с асимметрией усиления нистагма на частоте 0,16 Гц (0,4048). При вращении ПЧС выявили негативную корреляцию с усилением (-0,4144). Гладкое слежение: негативная корреляция с усилением левого глаза на 0,1 (-0,4034) и 0,4 Гц (-0,4084) и позитивная – с асимметрией левого глаза на 0,1 (0,4548) и 0,4 Гц (0,4521), а также выраженная положительная корреляция с асимметрией правого глаза на 0,1 (0,6678) и 0,4 Гц (0,5277). На ЭКГ – выраженная положительная корреляция с длительностью комплекса QRS (0,8321) и отрицательные корреляции с пиком Р (-0,5185), интервалами PQ (-0,4623) и ST (-0,4082).

Клаустрофобия – дискомфорт, появляющийся в ограниченных, закрытых пространствах (Claussen, 1992). Постурография: отрицательная корреляция со скоростью движений тела на стабильной платформе с открытыми глазами (-0,4581). ВОР: положительная корреляция с асимметрией усиления нистагма (0,4094) и сдвигом фазы (-0,600) описана на частоте 0,01 Гц. ВОРФИКС: на частоте 0,04 Гц выраженная положительная корреляция с асимметрией (0,7474) и сдвигом фазы (0,8570). При вращении обнаружена отрицательная корреляция с усилением ПЧС (-0,4376), при вращении по ЧС – положительная корреляция с асимметрией (0,5947) и отрицательная – с ПВ (-0,6785). Пупиллометрия позволила выявить корреляцию с анизокорией при проведении пробы Такагаши (-0,4825). ЭКГ: отрицательная корреляция с длительностью интервала ST (-0,4082).

Асцендофобия – дискомфорт при подъеме по лестнице, не связанный с физической нагрузкой, больные отмечают необходимость зрительного контроля. Среди прочих жалоб зарегистрирована связь с агора- (0,4588) и десцендофобией (0,5784). По 20-балльной шкале: положительная корреляция с письменной пробой Фукуды (0,4071) и общим показателем (0,4678). ВОР: положительная корреляция с асимметрией на частоте 0,08 Гц (0,4308) и с ПВ (0,6320) при вращении по ЧС. ЭКГ: выраженные положительные корреляции с длительностью Р (0,7259) и PQ (0,6472), отрицательная – с продолжительностью интервала ST (-0,4082).

Десцендофобия – дискомфорт при спускании по наклонной поверхности или лестнице, пациенты отмечают необходимость зрительного контроля. Среди прочих признаков имеет место положительная корреляция с возрастом (0,4037), нарушением координации (0,5000), асцендофобией (0,5784) и одышкой (0,4461). ВОР: положительная корреляция с асимметрией на 0,01 (0,4638), 0,04 (0,4352) и 0,08 Гц (0,4920). Вращательный тест со ступенеобразно нарастающей скоростью по ЧС позволил выявить положительную корреляцию с ПВ (0,7105). Исследование случайных саккад показало отрицательную корреляцию с точностью движений правого глаза вправо (-0,4865). ЭКГ: выраженная положительная корреляция с Р (0,7259) и PQ (0,6472), отрицательная – с длительностью ST (-0,4082) (Trinus, 2010).

Оптокинеза – дискомфорт, вызываемый оптокинетическими стимулами, движением поезда или автомобилей, мельканием солнечных лучей через ряд деревьев и т. д. Положительно коррелирует с повышением систолического (0,5202) и диастолического (0,5033) кровяного давления. ВОР: отрицательная корреляция с усилением на частоте 0,64 Гц (-0,4002) и положительная – с асимметрией на 0,04 (0,4223) и 0,08 Гц (0,6080). При вращательном тесте обнаружена положительная корреляция с ПВ вращения по ЧС (0,4841).

Тошноту определяют как предпосылку к рвоте. Она положительно связана с жалобами на ортостатику (0,4267), эпизоды рвоты (0,4148) и приступы одышки (0,4148). ВОР: положительная корреляция с асимметрией на 0,01 Гц (0,4702), отрицательная – на 0,08 Гц (-0,4141), а также положительная корреляция со сдвигом фазы на 0,64 Гц (0,4115). При пробе ВОРФИКС выявлена выраженная отрицательная корреляция с асимметрией (-0,8788) и сдвигом фазы (-0,6550) на частоте 0,04 Гц. Вращательная проба позволила выявить положительную корреляцию с усилением как ПЧС (0,4594), так и вращением по ЧС (0,4815), а также отрицательную – с усилением асимметрии нистагма при вращении ПЧС (-0,6031). У больных также описана отрицательная корреляция с повышением систолического давления (-0,411), а также с длительностью комплекса QRS (-0,6472), при регистрации ЭКГ.

Рвота представляет собой насильственное выведение содержимого желудка наружу. Она имеет положительную корреляцию с тошнотой (0,4148). По 20-балльной шкале координации движений – положительная корреляция с результатами пробы Уемуры (0,4266). Пупиллометрия: отрицательная корреляция с анизокорией при пробе калькуляции (-0,5363). ЭКГ: отрицательная корреляция с длительностью комплекса QRS (-0,6472).

Головная боль как заменитель головокружения положительно коррелирует с агорафобией (0,4588). При постурографии выявлена положительная корреляция с пробой ограничения стабильности назад (0,4534). ВОР: положительная корреляция с асимметрией на частотах 0,01 (0,4675) и 0,64 Гц (0,4786).

Потемнения в глазах могут появляться при резких движениях головой, физических нагрузках или сами по себе. При исследовании случайных сакккад выявлена положительная корреляция со скоростью движения левого глаза влево (0,5514). При регистрации ЭКГ обнаружена положительная корреляция с длительностью зубца Р (0,5101) и интервала PQ (0,62017) и отрицательная – ST (-0,5477).

При шуме в ушах, частом симптоме при головокружении, имеет место положительная корреляция с онемениями (0,4462). Латентные периоды пиков ВВП оказались увеличенными. При вращении ПЧС отрицательная корреляция обнаружена с усилением нистагма (-0,4397), а положительная – с асимметрией этого усиления (0,5069), а также с ПВ вращения по ЧС (0,4320). Случайные саккады продемонстрировали положительную корреляцию с точностью движений левого глаза влево (0,4838).

Онемение представляет собой неприятное чувство временной потери ощущения и сознательного контроля частей тела. Связано с жалобами на шум в ушах (0,4462). Видео-вестибулоокуломоторный рефлекс позволил выявить положительную корреляцию со сдвигом фазы (0,4245), при вращательной пробе – корреляцию с ПВ адаптации нистагма при вращении по ЧС (0,4502).

Таким образом, описаны четко определенные субъективные жалобы, сочетанные с головокружением, которые можно использовать при описании данного расстройства. Представленные данные подчеркивают важность роли вестибулярной информации при формировании названных НПО, различии их природы (между собой), что было документировано при помощи всемирно признанных стандартных методов диагностики.

Концепция вестибулярной системы и пространственной ориентации

Считают, что головокружение является не заболеванием, а симптомом, который может встречаться отдельно или быть ассоциированным с определенными болезнями либо группами нозологий. Оно сопровождает морскую болезнь, метеочувствительность, диабет и прочие метаболические заболевания, нарушения функции печени. Головокружение встречается в гинекологии – у девочек в возрасте 14-15 лет, в первом триместре беременности, во время климакса, при сердечно-сосудистых заболеваниях, в послеоперационный период, в онкологии, особенно при хемотерапии, а также как результат стресса, травмы головы, интоксикации или инфекции (The Merсk Manuаl, 1992). Головокружение может иметь профессиональное происхождение в форме вибрационной или мониторной болезни, быть результатом воздействия ионизирующих или электромагнитных излучений.

Во многих случаях головокружение имеет функциональный, а не органический характер. Только у 29% больных с жалобами на головокружения выявляли нарушения при помощи КТ-исследования, у 40% патологические изменения обнаружены при выполнении МРТ: атрофии, инфаркты, демиелинизации. В целом, будучи широко распространенными, головокружения изучены недостаточно, часто резистентны к терапии и могут приводить к инвалидизации больных [244]. Широкомасштабные исследования головокружения, проводимые с 1974 г. Нейроотологическим и эквилибриометрическим обществом, а также знания, накопленные Обществом имени Роберта Барани и Обществом нейронаук, привели к созданию концепции вестибулярной системы, которая включает понятия вестибулярных периферических датчиков, тетраду ориентации в пространстве, вестибулярные проекции в мозге и вестибулярные представительства в коре больших полушарий мозга.

Датчики вестибулярной периферии

Каждый анализатор состоит из периферического органа чувств и его проводящих путей к специфической корковой зоне. Орган чувств нередко состоит более чем из одного датчика, обеспечивая высокую чувствительность к разным стимулам одного вида модальности. Например, сетчатка глаза состоит из палочек и колбочек, которые воспринимают белый свет и цвета соответственно. По крайней мере, четыре типа рецепторов находятся на языке и воспринимают соленый, кислый сладкий и горький оттенки вкуса. Описаны также структуры, модулирующие чувствительность периферических рецепторов. Во внутреннем ухе имеются наружные волосковые клетки, в глазном яблоке – диаметр зрачка, обеспечивающие тонкую настройку чувствительности, защиту от перевозбуждения и т. д.

С этой точки зрения вестибулярный орган является уникальным по нескольким причинам. Его периферическая часть состоит из серии замкнутых пространств, в которых располагается ряд рецепторов. Макулы с отолитами локализованы в саккулюсе, утрикулюсе и лагене, тогда как кристы (гребни) и купулы – в ампулах полукружных каналов. Макулы состоят из отолитов и сенсорного эпителия. Первые представляют собой мелкие кристаллы (отоконии), конгломерат которых соединен между собой при помощи отокониальных мембран, тонких протеиновых тяжей, лигатур. Купула отличается от макулы отсутствием неорганических компонентов, выглядит парусовидно, перекрывая часть канала в ампуле. Главный принцип вестибулярной иннерциальной функции базируется на факте, что масса, зафиксированная на живом упругом элементе, отклоняется пропорционально приложенному ускорению. Взаимное расположение макул и купул таково, что они перекрывают все возможные направления движения, как линейные, так и угловые. Воспринятый сигнал кодируется в последовательность потенциалов действия, которая поступает в ЦНС. Помимо этого, описанные структуры также оценивают изменения гравитационного поля и его направление, випер-, гипогравитацию и невесомость (Rossini et al., 2009). Датчик гравитации отвечает не только на положение головы по отношению к гравитационному полю Земли, но также на изменения микрогравитации, происходящие из-за перемещения небесных светил. Эти изменения достаточны для формирования приливов и отливов огромных масс воды в океанах. Многие больные ощущают возбуждение, бессонницу, тревогу в дни полнолуния.

Микроструктура лабиринтов имеет ряд специфических особенностей. Среди них – макулярные ласинии (незначительные макулы), которые впервые обнаружили у рыбок. Они представляют собой отдельные, беспорядочно расположенные, маленькие по размеру макулярные структуры, локализованные в саккулюсе и лагене, отличающиеся от обычной макулы отсутствием желатинозной субстанции и отоконий. Цилии волосковых клеток этих структур имеют наибольшую разницу по длине. Эта особенность позволяет предполагать, что именно незначительные макулы являются той морфологической структурой, которая специфически воспринимает низкочастотные вибрации. Восприятие вибрации как отдельной сенсорной модальности особенно важно у рыбок, для которых этот стимул означает приближение опасности или врага. В природе вибрации встречаются при землетрясениях, шторме, урагане и означают приближение опасности. Современные города полны вибраций, генерируемых техногенно: метро, грузовыми автомобилями и пр. Среди млекопитающих незначительные макулы описаны у семейства кошачьих и людей. Это является доказательством, что низкочастотная вибрация является отдельной модальностью стимула, воспринимаемой вестибулярным органом.

Показано, что лабиринт также воспринимает звуки (Shall, 2009). У больных с разрушенной улиткой зарегистрировали плоскую аудиограмму от инфразвука до 16 кГц с порогом чувствительности в 30-40 дБА. Саккулярный слух используют для так называемых «вестибулярных вызванных миогенных потенциалов». Отличительные параметры звука, такие как частота, спектр, направление, мелодию, воспринимает орган слуха, а эмоциональные (особенно опасны резкие звуки) – лабиринт.

Ведутся дискуссии относительно значения наличия магнитних частичек в отолитах рыбок. Они также были обнаружены в лабиринтах и этмоидальных синусах млекопитающих. Предполагают, что живые существа имеют магнитные датчики, причем система, воспринимающая магнитные импульсы, является динамической и связана с макулой (Trinus, Kwasnitska, 2011). Есть мнение, что магнитные частички, расположенные в этмоидальных костях, будучи жестко фиксированными, выполняют функцию магнитного компаса, позволяющего ориентироваться по направлению силовых линий Земли. Оказалось, что на магнитные импульсы возможна выработка и запоминание условных рефлексов. Зарегистрирован ВП в ответ на импульс электромагнитного поля (ЭМП), что указывает на наличие нейронного проводящего пути от периферии к соответствующей зоне коры в мозге человека. Умеренная магнитная нагрузка влияет на состояние координации движений у чувствительных к ЭМП больных, что предполагает наличие тесных взаимоотношений между магнитной и вестибулярной чувствительностью.

Возникает вопрос, почему мы сознательно не воспринимаем ЭМП, подобно зрительным или слуховым стимулам? Ответ возможен при анализе нетехногенных, природных магнитных импульсов.

Они возникают, когда облака, обычно несущие отрицательные электрические заряды, движутся над Землей или при грозовых разрядах. В природе облака появляются перед дождем, который приводит к намоканию организма и потерям энергии. Во время дождя лучше спрятаться, переждать – в этом и есть биологический смысл специфического сенсора ЭМП: не оценка спектрально-фазовых либо амплитудных характеристик ЭМП, а штормовое предупреждение. Это объясняет реакцию на изменения погоды – сонливость, слабость. Тесные связи магнитного и вестибулярного анализаторов приводят к появлению головокружений, нарушений моторных, вегетативных, лимбических вестибулярных реакций при ЭМП-стимулах. С этой точки зрения становится понятным увеличение количества аварий во время солнечных бурь и в геопатогенных зонах. Современные люди изменили Землю: сегодня мы живем в условиях «магнитного смога», который покрывает планету и постоянно действует на все живое. У более слабых людей это вызывает не просто вялость, а патологические реакции – головокружение и нарушение координации, головные боли, сердцебиения, тошноту и эпизоды рвоты.

Важным открытием было то, что животные с энуклеированными лабиринтами перестают реагировать на электромагнитные импульсы. Более того, анализ данных литературы показал, что именно вестибулярная система наиболее чувствительна как к неорганическим, так и к органическим токсинам. Многие промышленные токсины приводят к вестибулярной дисфункции в концентрациях, которые не влияют ни на одну другую функцию организма. Химические восстановители повышают ее чувствительность, а окислители – понижают.

Механизм этого явления был раскрыт в экспериментах на вестибулярном органе моллюсков. Перфузия цилий волосковых клеток восстановителями повышала жесткость цилий, а окислителями – понижала. В обоих случаях изменялся характер механоэлектрического преобразования. Чувствительность волосковых клеток к изменениям окислительно-восстановительного потенциала на 2-5 порядков выше, чем любых других тканей. Представленные данные указывают, что вестибулярный анализатор в организме дополнительно играет роль датчика метаболизма (состояния окислительно-восстановительных процессов). В этом контексте становится понятной связь между вестибулярной чувствительностью и устойчивостью к воздействию ионизирующей радиации. Ионизирующая радиация приводит к накоплению перекисных продуктов, изменяющих вестибулярную функцию. Чем чувствительнее структура, тем раньше она включает компенсаторные механизмы.

С другой стороны, это объясняет идентичность симптомов кинетозов и интоксикации. Проникновение токсина в организм возбуждает находящийся в лабиринте датчик, который запускает механизмы его эвакуации из организма. Кинетоза, или болезнь движения также представляет собой чрезмерное раздражение вестибулярного органа (Hamann, 2009; Ishikawa, 1985). Это объясняет появление головокружений у лиц с диабетом, заболеваниями почек, при хемотерапии и т.д.

Обобщая представленные данные, можно установить, что лабиринт состоит из серии датчиков, для которых адекватными являются шесть модальностей стимула (Trinus, 1988):

  • ускорение;
  • гравитация;
  • низкочастотная вибрация;
  • звуки и инфразвуки;
  • магнитные импульсы;
  • изменения метаболизма.

Тетрада ориентации в пространстве

Головокружение принадлежит к расстройствам ориентации в пространстве, поэтому важно осветить механизмы восприятия пространства в мозге. Роль анализаторов оценивали при помощи электрофизиологических методов. Уже на уровне ромбовидной ямки вестибулярные ядра получают информацию от других сенсорных систем. Например, 28% вестибулярных нейронов, отвечающих на возбуждение горизонтального канала, также реагируют на слуховые и соматосенсорные стимулы. Реакция всегда заключается в повышении частоты импульсации. Для соматосенсорной информации данное увеличение больше, чем для слуховой (62-145 и 20% соответственно). Латентные периоды этих ответов находятся во временно

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2013 Год

Содержание выпуска 6-2, 2013

Содержание выпуска 10 (55), 2013

Содержание выпуска 5 (50), 2013

Содержание выпуска 4 (49), 2013

Содержание выпуска 3 (48), 2013

Содержание выпуска 1 (46), 2013

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.