скрыть меню
Разделы: Практика

Влияние нейрорубина на динамику клинических и электрофизиологических показателей при полинейропатии

В.В. Пономарев, Г.Д. Аркинд, С.В. Корнеевец, 5-я городская клиническая больница, 21-я центральная районная поликлиника Заводского района, г. Минск
Полинейропатии (ПНП) – гетерогенный клинический синдром, характеризующийся симметричными двигательными, чувствительными нарушениями в конечностях и/или поражением черепных нервов [2, 9]. Эта патология распространена во всех странах мира и встречается с частотой более 100 случаев на 100 тыс. населения. ПНП страдают лица любого возраста, в относительно равной степени мужчины и женщины. Пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст 30-50 лет. В структуре заболеваний периферической нервной системы ПНП занимают второе место по частоте (после дорсопатий) и первое место – по тяжести клинических проявлений, летальности и инвалидизирующим последствиям. Это обстоятельство придает проблеме диагностики и лечения ПНП не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость.
Единой классификации ПНП не существует. Для практических целей наиболее удобно разделение заболевания на 6 основных групп по этиологическому признаку.
1. Аутоиммунные ПНП: острая воспалительная демиелинизирующая ПНП, хроническая воспалительная демиелинизирующая ПНП (ХВДП), мультифокальная моторная нейропатия, парапротеинемическая.
2. Воспалительные ПНП: при дифтерии, боррелиозе, лепре, ВИЧ-инфекции.
3. Дисметаболические ПНП: диабетическая, алиментарная, критических состояний.
4. Наследственные ПНП I-IV типов, со склонностью к параличам от сдавления.
5. Токсические ПНП: алкогольная, лекарственная, вызванная бытовыми и промышленными ядами.
6. ПНП, обусловленные воздействием физических факторов, таких как вибрация, ожоги, переохлаждение.
По патогенезу выделяют два основных типа ПНП:
• вызванные первичным поражением аксонов (диабетическая, алкогольная и др.);
• вызванные первичным поражением миелиновой оболочки (аутоиммунные, I тип наследственной ПНП).
Диагностика ПНП основывается на общесоматическом и неврологическом осмотре, лабораторных (в том числе иммунологических) исследованиях крови и ликвора, определении вибрационной чувствительности, данных электронейромиографии (ЭНМГ). В сложных случаях проводится биопсия икроножного нерва и мышцы.
Лечение ПНП сочетанное: этиотропное (используется ограниченно), патогенетическое и симптоматическое.
Среди методов патогенетической и симптоматической терапии ПНП особое место занимает назначение витаминов группы В (В1, В6, В12) как компонентов ферментативных систем, которые в организме регулируют белковый, жировой и углеводный обмен, способствуют сохранению клеточных структур органов и тканей [7]. Витамин В1 (тиамин) участвует в регуляции различных видов обмена, уменьшает нейропатическую боль, способствует проведению возбуждения в нервных структурах за счет активации хлоридных ионных каналов в мембранах нейронов. Витамин В6 (пиридоксин) принимает участие в синтезе нейромедиаторов, улучшает метаболизм периферических нервов, влияет на процессы ремиелинизации. Витамин В12 (цианокобаламин) повышает регенерацию тканей, участвует в углеводном, белковом и липидном обмене, синтезе миелина, оказывает обезболивающий эффект [3, 4].
Использование витаминов группы В при ПНП обосновано их нейротропным и аналгетическим действием. Для эффективной терапии заболевания и во избежание полипрагмазии рационально применять комбинированные препараты, содержащие несколько витаминных компонентов, причем их лечебная доза должна быть существенно выше физиологической суточной потребности [2].
С июня по ноябрь 2009 г. на базе 2-го неврологического отделения 5-й городской клинической больницы и городского кабинета медицинской реабилитации при 21-й поликлинике г. Минска проводилось параллельное открытое клиническое исследование в двух группах (основная и контрольная) по 30 больных с различными типами ПНП в каждой. Основная группа: 20 лиц с диабетической ПНП (12 женщин, 8 мужчин, средний возраст – 58,1 ± 3,5 года) и 10 пациентов с ХВДП (5 женщин, 5 мужчин, средний возраст – 54,3 ± 6,0 лет). Контрольная группа была сопоставима с основной по нозологическим формам, тяжести клинических проявлений, возрасту и полу. Во всех случаях диагно­зы соответствовали международным критериям диагностики ПНП (Dyck, 2005). Рандомизация больных по группам проведена методом случайной выборки. Продолжительность анамнеза сахарного диабета у больных диабетической ПНП составляла 9,5 ± 2,2 года. Длительность течения ХВДП колебалась от 6 месяцев до 35 лет. В исследование включались пациенты в возрасте не старше 75 лет, с декомпенсацией сопутствующих соматических заболеваний и наличием индивидуальной переносимости к компонентам препарата.
Дизайн испытания включал традиционный неврологический осмотр. Особое внимание обращали на выраженность двигательных нарушений конечностей с их оценкой в проксимальных и дистальных отделах по 5-балльной шкале, выраженность и локализацию амиотрофий. Определение уровня нейропатической боли проводили по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Расстройство чувствительности изучали по шкале неврологических симптомов (NSS), согласно которой 6 чувствительных симптомов в конечностях (покалывание, жжение, онемение, боль, судороги, гиперестезия) ранжировали в баллах: нет – 0 баллов, есть – 1 балл, усиливается ночью – 2 балла. Таким образом, по шкале NSS отсутствие нарушений чувствительности соответствовало 0 баллов, а максимальная их выраженность – 12 баллам. Объективизация степени двигательных и сенсорных расстройств, а также изучение характера повреждений периферических нервов у больных основной и контрольной групп проведены с помощью стимуляционной ЭНМГ на нейрофизиологическом комплексе Нейро-МВП («НейроСофт», Россия). Исследовали малоберцовый и большеберцовый нервы. Определяли скорость проведения импульса (СПИ) по нервам, амплитуду М-ответа и резидуальную латентность на стимул. Клинические и электрофизиологические показатели регистрировали до и после лечения.
Больные основной группы получали нейрорубин по 3 мл внутримышечно один раз в день в течение 1215 дней. Больным диабетической ПНП дополнительно в комплексе назначали сахароснижающие (таблетированные – 15 человек, инсулин – 5), вазоактивные средства (ксантинола никотинат), физиотерапию (двухкамерные ванны, магнитотерапию) и гипербарическую оксигенацию. Лица с ХВДП в комплексе терапии принимали преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг веса внутрь. Исключался одновременный прием других медикаментов с нейротрофическим эффектом. Переносимость, побочные реакции, осложнения препарата и его эффективность регистрировали при помощи анкет.
Контрольная группа больных получала традиционную терапию без назначения витаминов группы В.
Результаты лечения по количественным оценочным шкалам и показатели ЭНМГ обработаны с помощью программ Exсel и Statistica 6.0. Рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонения. Степень достоверности определяли с помощью t-критерия Стьюдента. За уровень статистической достоверности принимали результаты при р < 0,05.
У пациентов с диабетической ПНП до начала исследования в клинической картине преобладали боли нейропатического (чаще жгучего) характера и симметричные сенсорные нарушения негативного (онемение, гипестезия) или позитивного (парестезии, гиперпатии) типов, преимущественно в кистях и стопах. Выявлены нарушения чувствительности в ногах. Сила в конечностях была достаточная, легкая гипотрофия бедер и голеней наблюдалась у 4 (20%) пациентов. У всех больных отмечены отсутствие ахилловых рефлексов и дистальный тип расстройства поверхностных видов (болевой, температурной, тактильной) чувствительности типа «перчаток» и «носков». В одном случае выявлено асимметричное поражение отводящего и тройничного черепных нервов, которое проявлялось диплопией при взгляде в одну сторону и болями в лице. Уровень гликемии в исследованной группе превышал целевые значения и колебался от 6,5 до 21,5 ммоль/л. Количественная оценка боли в конечностях по ВАШ до лечения составила 3,9 ± 0,4 см, что соответствовало умеренной ее степени. Расстройство чувствительности в исследуемой группе было выраженным и по шкале NSS составило 8,8 ± 0,9 балла. Показатели ЭНМГ характеризовались снижением амплитуды М-ответа (4,8 ± 0,8 мВ), увеличением резидуальной латентности (2,6 ± 0,1 мс) и нормальной СПИ по нервам нижних конечностей (41,4 ± 1,9 м/с), что подтверждало аксональный характер их поражения.
В группе больных ХВДП до начала исследования ведущим неврологическим синдромом были двигательные нарушения в виде тетрапареза (7 человек) и нижнего парапареза (2 человека) различной степени выраженности смешанного (проксимального и дистального) типа. Только в одном случае сила в конечностях была достаточной. Умеренные амиотрофии мышц имели место у 9 больных. Расстройство поверхностных видов чувствительности дистального типа отмечено у 8 пациентов. В двух случаях страдало глубокомышечное чувство в ногах с развитием сенситивной атаксии. У всех больных отмечены болезненность нервных стволов при пальпации и положительные симптомы корешкового натяжения. В ликворе у 3 пациентов выявлены повышение белка до 1,2 г/л и нормальный цитоз. Количественная оценка боли по ВАШ составила 2,6 ± 0,7 см. Нарушение чувствительности носило умеренный характер и по шкале NSS было 5,6 ± 0,5 балла. Показатели ЭНМГ отличались значительным снижением СПИ по исследуемым нервам (32,3 ± 4 м/с), некоторым уменьшением М-ответа (5,1 ± 0,5 мВ) и выраженным замедлением резидуальной латентности (3,37 ± 0,1 мс), что соответствовало паттерну первичной демиелинизации.
После лечения улучшение отметили 19 (95%) больных диабетической ПНП: хороший результат был у 7 человек (35%), умеренный – у 12 (60%). Значительно уменьшилась выраженность болевого синдрома по ВАШ до 1,7 ± 0,3 см (р < 0,01), что соответствовало его легкой степени (рис. 1). Отмечена позитивная динамика в плане регресса сенсорных нарушений. Их количественная оценка по шкале NSS снизилась до 4,2 ± 0,6 балла (р < 0,01), как и зона чувствительных расстройств. У пациента с краниальной нейропатией исчезла диплопия, восстановилась подвижность глазного яблока, пропала боль в лице. У всех больных сохранялось отсутствие ахилловых рефлексов. При проведении ЭНМГ в динамике выявлено уменьшение резидуальной латентности до 2,1 ± 0,1 мс (р < 0,05), что считается характерным для улучшения проведения по слабомиелинизированным волокнам периферических нервов в дистальных отделах (рис. 2). СПИ и амплитуда М-ответа достоверно не изменились. В 1 (5%) случае на 6-й день терапии повысилось артериальное давление, что, по мнению пациента, было связано с введением нейрорубина. Специальной коррекции это не требовало, но больной от дальнейшего приема препарата отказался.

vlijanienejrorubina1.jpg
vlijanienejrorubina2.jpg

В группе лиц с ХВДП удовлетворительное улучшение состояния отметили все больные. Уменьшились боли в конечностях по ВАШ до 0,8 ± 0,4 балла (р < 0,01). Наблюдался достоверный регресс чувствительных нарушений по шкале NSS до 2,8 ± 0,3 балла (рис. 3). Сила в конечностях незначительно (на 0,5-1 балл) выросла. Сохранялись трофические нарушения и снижение глубоких рефлексов на конечностях. Показатели ЭНМГ достоверно не изменились.

vlijanienejrorubina3.jpg

Таким образом, результаты данного исследования показали, что под влиянием комплексного лечения с включением нейрорубина происходит положительная динамика клинических и ЭНМГ-показателей у пациентов с диабетической ПНП и в меньшей степени – при ХВДП. Однако сохраняющийся неврологический дефицит в исследуемых группах обосновывал большую продолжительность приема препарата.
В контрольной группе больных (не получавших витаминов группы В) в процессе традиционной терапии (медикаментозной, физиотерапевтического лечения, гипербарической оксигенации) также отмечено улучшение в плане регресса сенсорных нарушений в конечностях, однако степень их выраженности и динамика были меньше, чем у пациентов основной группы. Установлено, что формирование клинических симптомов аксональных и демиелинизирующих ПНП существенно различается. Патогенез ХВДП связан с формированием аутоиммунных реакций и выработкой аутоантител к гликолипидам и ганглиозидам миелиновой оболочки периферических нервов.
В результате наблюдается сегментарный распад миелина в области перехватов Ранвье со значительным снижением скорости проведения импульса вследствие нарушения механизма сальтаторного проведения [5, 8]. Этим объясняют преобладание двигательных нарушений у больных ХВДП и медленный характер их восстановления благодаря процессу ремиелинизации. При этой патологии в меньшей степени страдает осевой цилиндр, причем в нем преимущественно поражаются толстые миелинизированные А-b-волокна, отвечающие за проведение глубокой, в том числе вибрационной и тактильной чувствительности [2]. C этой особенностью связано сочетание негативных сенсорных симптомов (гипестезия) с позитивными (боль, парестезии и др.).
Механизмы развития диабетической ПНП обусловлены токсическими и метаболическими эффектами высоких концентраций глюкозы с развитием окислительного и метаболического стресса. Выделяют несколько путей влияния стресса на формирование ПНП [1]:
• повышенное образование реактивных оксидантов за счет окисления углеводов, углеводно-белковых комплексов, а также жирных кислот, возникающих в результате аутоокисления;
• снижение активности антиоксидантной системы, представленной глутатионом, глутатионпероксидазой, каталазой, супероксиддисмутазой, витаминами В, К, Е, С, a-липоевой кислотой и др.;
• нарушение ферментов полиолового обмена глюкозы, митохондриального окисления, обмена простагландинов и лейкотриенов, снижение активности глиоксалазы;
• нарушение концентрации или обмена ионов некоторых металлов.
В результате происходящих биохимических перестроек, недостаточной активности антиоксидантной системы формируются микро- и макроангиопатии, ишемия и гипоксия корешков и нервов – самой уязвимой части нервной системы. Преимущественное поражение эндоневральных сосудов при сахарном диабете с распространением дегенеративных изменений в периферических нервах от дистальных к проксимальным отделам объясняет особенности клинической картины диабетической ПНП [6]. Патологические изменения касаются в большей степени тонких слабомиелинизированных и немиелинизированных волокон, отвечающих за проведение тактильной, болевой и температурной чувствительности [4]. Миелиновая оболочка периферических нервов не страдает. Это обстоятельство объясняет преобладание сенсорных нарушений над двигательными при диабетической ПНП.
В свете представленных особенностей развития различных видов ПНП очевидна необходимость комплексного подхода к лечению с учетом особенностей патогенеза ПНП. Описанные патологические нарушения при аксональных и демиелинизирующих ПНП обосновывают точки патогенетического и симптоматического воздействия высокодозных витаминов группы В. При диабетической ПНП основной ожидаемый эффект их применения – улучшение метаболических процессов в пораженных периферических нервах. При ХВДП позитивные сдвиги в состоянии больных в большей степени связаны с ускорением ремиелинизации нервов.
Доказаны положительные клинические сдвиги у пациентов с различными типами ПНП под влиянием витаминов группы В [1-3]. В исследовании, рассматриваемом в статье, применяли инъекционную форму нейрорубина, которая, согласно собственному клиническому опыту, имеет психологическое преимущество над таблетированной формой препарата. По данным И.С. Луцкого и соавт., инъекционные и таблетированные формы высокодозных витаминов группы В в лечении ПНП равноценны [3].
Опыт применения препарата нейрорубин показывает, что состояние больных начинает улучшаться спустя 7-10 дней лечения и достигает максимума только к 6-8-й неделе. В связи с этим в комплексную терапию ПНП нейрорубин целесообразно включать сначала в инъекционной форме (10 дней), а затем для улучшения процессов ремиелинизации переходить на более длительный таблетированный прием препарата: при диабетической ПНП – минимум 1 месяц, при ХВДП из-за более грубых морфологических нарушений – 2-3 месяца.
Отсутствие лидокаина в составе нейрорубина позволяет применять препарат в случаях аллергии на местные анестетики и при нарушениях сердечной проводимости.
Следует подчеркнуть, что использование нейрорубина являлось только частью комплексной терапии ПНП. Общепризнанное условие достижения благоприятных результатов при диабетической ПНП – нормализация углеводного обмена с помощью диеты и рациональной схемы приема сахароснижающих средств [1, 4, 6]. Основной способ патогенетической терапии ХВДП – назначение глюкокортикоидов [5, 8].
Таким образом, включение препарата нейрорубин в комплексную терапию диабетической ПНП и ХВДП благодаря сбалансированному составу входящих в него витаминов способствует достижению лучших клинических и электрофизиологических показателей. Эффективность, хорошая переносимость и минимальное побочное влияние позволяют рекомендовать нейрорубин для более широкого применения в амбулаторных и стационарных условиях.

Литература
1. Дзяк Л.А., Зозуля О.А. // Международный неврологический журнал. – 2008. – № 4. – С. 61-71.
2. Левин О.С. Полинейропатии. – М.: Миа, 2005. – С. 135-153, 161-222.
3. Луцкий И.С., Гончарова Я.А., Евтушенко С.К. и др. // Международный неврологический журнал. – 2009. – № 1. – С. 35-38.
4. Окороков А.Н., Фурсова Л.А. Сахарный диабет типа 2: диагностика и лечение. – Минск, 2009. – С. 133-177.
5. Строков И.А., Ахмеджанова Л.А. //Неврологический журнал.– 2008. – № 6. – С. 4-12.
6. Dalakas M. How to improve therapy of chronic immune-mediated neuropathies? Teaching Course 13th Congress EFNS. – Florence, 2009.
7. Linn M. How to improve diagnosis and therapy of diabetic neuropathy? Teaching Course 13th Congress EFNS. – Florence, 2009.
8. Linn M., Willison H. // J Neur Neuros Psych. – 2009. – Vol. 80, № 3.– P. 249-258.
9. Peripheral Neuropathy / ed. P. Dyck, P. Thomas. – Elselvier, 2005.

Медицинские новости. – 2010. – № 1. – С. 53-56.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2013 Год

Содержание выпуска 6-2, 2013

Содержание выпуска 10 (55), 2013

Содержание выпуска 5 (50), 2013

Содержание выпуска 4 (49), 2013

Содержание выпуска 3 (48), 2013

Содержание выпуска 1 (46), 2013

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.