Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Рубрику ведет: *Станислав Иванович Костюченко –* заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В этом году выпуск приложения журнала British Journal of Psychiatry (2013; Т. 202) посвящен подведению итогов Национальной программы «Пора изменить» (Time to Сhange) по преодолению стигмы и дискриминации лиц, страдающих психическими заболеваниями. Данная программа проводилась в Великобритании на протяжении четырех лет, при ее разработке учтен опыт проведения таких кампаний в других странах. Обобщение этого опыта выявило, что, несмотря на энтузиазм профессионалов «обучить» общественность, чаще всего подобные мероприятия мало что изменяли во взглядах населения, а иногда и наоборот, отрицательно влияли на общественное мнение. Публикации журнала описывают влияние проведенной программы на работодателей, население, студентов медицинских вузов; также сделана попытка оценить экономическую эффективность кампании. Результаты продемонстрировали, что на протяжении четырех лет интенсивной работы значимые изменения в общественном мнении не были достигнуты; общий лейтмотив публикаций звучит приблизительно так: пора изменить не только отношение общества к психически больным, но и подходы к проведению комплекса действий по дестигматизации. Ниже рассмотрена статья Thornicroft et al., касающаяся изменений в освещении средствами массовой информации (СМИ) вопросов психического здоровья за время проведения Национальной программы (2008-2011; s64-69). В этой области кампания имела наиболее оптимистичные результаты.

Авторы предположили, что за время проведения кампании по дестигматизации печатные СМИ чаще будут размещать статьи, посвященные дестигматизации, пропаганде психического здоровья, сократится число стигматизирующих материалов, возрастет количество публикаций, которые освещают работу общественных и благотворительных организаций, поддерживающих людей, страдающих психическими расстройствами. Для проверки этих гипотез авторы провели мониторинг публикаций, касавшихся психического здоровья, в 27 местных и национальных изданиях с тиражом более 100 тыс. экземпляров в случайно выбранные семь дней каждого месяца в период с 2009 по 2011 гг., сравнив с количеством материалов на эту тему в 2008 г. Независимо друг от друга авторы провели ранжирование статей, выявленных в процессе электронного поиска, в зависимости от их позитивного или негативного содержания.

Полученные результаты показали, что по сравнению с 2008 г. к 2011 г. значительно увеличилось количество публикаций, посвященных пропаганде психического здоровья, но этот рост отмечался в местных, а не в национальных изданиях. Намного чаще в СМИ подавалась информация об общественных и благотворительных организациях, работающих с психическими больными. Хотя это было отмечено за время проведения кампании по дестигматизации, у авторов отсутствовали достаточные основания утверждать, что эти изменения достигнуты благодаря ей. В данный период значимо не сократилось количество стигматизирующих материалов, хотя среди них стало меньше публикаций, в которых психически больные упоминались как люди, представляющие опасность, также не изменилось соотношение между числом стигматизирующих и нестигматизирующих публикаций.

В заключение авторы отметили, что осталось, однако, неясно, обусловлены ли отмеченные позитивные изменения проведением кампании «Пора изменить», а также как влияют эти изменения в публикациях СМИ на общественное мнение. Кроме того, полученные результаты обосновывают дальнейшую работу с журналистами и редакторами, проводимую в последние годы в Великобритании, которая нашла свое отражение в законодательстве, этических и профессиональных стандартах при подаче информации о больных, инвалидах, и, в частности, людях, страдающих психическими заболеваниями.

* * *

За последние три десятилетия во многих европейских странах психиатрические службы претерпели переход от институциональной системы оказания психиатрической помощи к коммунальной. В различных странах психиатрическая реформа начиналась в разное время, существенно отличались темпы ее проведения, политический контекст, конкретные цели и задачи. Государства самостоятельно принимали решения о необходимости тех или иных психиатрических служб с учетом множества факторов, таких как потребности населения, доступность ресурсов, гибкость и координации организационных структур, также учитывались местные культуральные особенности. Исходя из этого, были разработаны национальная политика и план действий, тесно связанные с национальными стратегиями здравоохранения. Осуществление реформы вело к созданию новых коммунальных психиатрических служб, что, в свою очередь, требовало эффективной координации с социальными службами, организациями пользователей и родственников. Критически важным являлся вопрос подготовки квалифицированного персонала для работы в новых службах. В интернет-издании International Journal of Mental Health Systems была опубликована статья греческих и английских психиатров Loukidou et al., в которой выполнена оценка проводимой в Греции реформы психиатрической системы (2013; 7 (1): 11).

При систематической и объективной оценке проведения реформы системы оказания психиатрической помощи использовали количественные (процент завершения запланированных реформой действий, число деинституционализированных пациентов, подготовленных специалистов) и качественные (определение стратегических задач реформы, выявление возникающих проблем) подходы.

Реформа предусматривала закрытие 8 психиатрических больниц; к настоящему времени ликвидировано 5 из них, остальные будут закрыты к 2015 г. Запланировано основание 75 психиатрических отделений в больницах общего профиля, пока открыто лишь 30. Наилучшие результаты достигнуты в создании условий для проживания лиц, страдающих психическими заболеваниями и требующих поддержки в развитии навыков самостоятельной жизни (предоставление жилища, общежитий, оборудованных для проживания до 6 человек, которых регулярно навещают подготовленные специалисты). Так, процент выполнения по этому пункту составил 211%, создание подобных условий проживания для лиц с болезнью Альцгеймера достигло 180% от запланированного. Основание дневных центров для пациентов с различными психическими расстройствами выполнено на 90%, четверть из них работают круглосуточно. Сформированы выездные психиатрические мультидисциплинарные бригады для обслуживания населения в отдаленных регионах страны (процент выполнения – 68%). Коммунальных центров, оказывающих широкий спектр социальных услуг психически больным, создано меньше половины от запланированного. Несколько тысяч специалистов прошли обучение для работы в новых условиях (процент выполнения – 97%).

Психиатрическая реформа в Греции продолжается на протяжении последних 20 лет. Успешно завершено многое из того, что предполагалось выполнить. Вместе с тем, реформы лучше проходят в городах и заметно отстают в сельской местности. Практически ничего не сделано из запланированного в области предоставления помощи лицам, страдающим алкоголизмом и наркоманией. Ресурсов неправительственных организаций было намного меньше, чем ранее предполагалось, они смогли создать лишь единичные службы для оказания помощи психиатрическим пациентам.

В рассматриваемой публикации была предпринята попытка на национальном уровне оценить процесс перехода от институциональной к коммунальной системе оказания психиатрической помощи. Авторы статьи отметили, что использованная ими методология оценки позволила выявить успешные стороны процесса реформирования, а также определить трудности и барьеры на пути его проведения. При сравнении результатов преобразования психиатрических служб в других европейских странах были отмечены следующие важные аспекты проведения реформ. Прежде всего, это то, что реформирование – длительный процесс, и успешное его выполнение требует хорошей стратегии, серьезного изменения существующих психиатрических служб, подходов в работе, подготовке специалистов, дополнительных инвестиций и слаженного взаимодействия различных агентств.

* * *

В мае 2013 г. в British Journal of Psychiatry была опубликована статья, авторы которой, известные английские психиатры Priebe, Burns и Craig, предложили неординарный взгляд на достижения науки и практики западной психиатрии за последние 30 лет (2013; 202: 319-312).

По сравнению с началом 80-х гг. XX ст. психиатрические службы лучше финансируются, условия пребывания в них, даже их внешний вид, заметно улучшились, существуют разнообразные коммунальные службы. Стало больше профессионалов, повысился уровень их подготовки, они могут оказывать помощь большему количеству пациентов. Теперь более доступны различные виды лечения, психиатрическая практика стала более преемственной. С помощью психиатрической науки в испытаниях, обзорах и метаанализах были обобщены применяемые интервенции, что нашло свое отражение в клинических руководствах и стандартах оказания помощи. Но, с другой стороны, большинство форм организации предоставления психиатрической помощи были введены 30 лет назад, эффективность новых антипсихотиков, антидепрессантов и стабилизаторов настроения сравнима с таковой у средств, использовавшихся в то время. Основные модели психотерапии, такие как психодинамическая, поведенческая, когнитивная, клиент-центрированная и семейная, также сформировались к началу 80-х гг. Однако очевидные достижения фундаментальных исследований в психиатрии (например, генетики и нейронаук) не столь очевидно изменили повседневную психиатрическую практику. Не все аргументы, приведенные в публикации, представляются бесспорными, но со многими из них нельзя не согласиться. Авторы считают, что в силу разного рода причин в последние десятилетия нейробиологическим аспектам психических расстройств уделялось значительную терапию, в том числе и психосоциальную. Однако они убеждены, что в будущем в основе лечения психических расстройств должны лежать не только нейробиологические механизмы психических заболеваний, но и взаимосвязь психического нарушения с разнообразными социальными феноменами жизни пациента.