Разделы:
Практика
Фіброміалгія: аспекти діагностики та особливості лікування
Майже кожен третій пацієнт на амбулаторному прийомі лікаря-невролога скаржиться на біль у тій чи іншій групі м’язів. Одним із захворювань, для якого характерний такий симптом, є фіброміалгія. Це складний розлад з поширеним м’язово-скелетним болем, депресією, порушенням сну, ранковою скутістю та втомою. Для даного захворювання характерна також наявність на тілі хворобливих ділянок – так званих «больових точок». Жінки більш схильні до розвитку цієї хвороби, ніж чоловіки. Серед усіх форм хронічних больових синдромів фіброміалгія є лідером щодо супутнього розвитку депресії та зниження якості життя пацієнтів. Фіброміалгія – захворювання, що потрапляє в поле зору не лише ревматологів, неврологів, а й лікарів загальної практики. За даними статистики, на фіброміалгію страждає 2-4% населення. Однак, незважаючи на поширеність, діагностується фіброміалгія у світі, зокрема в Україні, вкрай рідко. Це пов’язано з незвичайними проявами хвороби, недостатньою інформованістю лікарів і відсутністю чітких діагностичних критеріїв.
W. Gowers у 1904 р. вперше описав захворювання, подібне за симпотомами до фіброміалгії, застосувавши термін «фіброзит». У другій половині ХХ ст. одні лікарі вважали, що фіброзит є типовою причиною розвитку болю в м’язах, інші вважали, що фіброзит є наслідком «напруги» або «психогенного ревматизму», а співтовариство ревматологів взагалі не розглядало дану патологію. Сучасну концепцію фіброміалгії було створено Н. Smythe і Н. Moldofsky в середині 70-х рр. минулого століття. Вони ввели новий термін «фіброміалгія». Автори визначили наявність локальної підвищеної чутливості, так звані «больові точки», як характерний симптом фіброміалгії. Окрім того, вони встановили, що у пацієнтів з фіброміалгією часто спостерігаються порушення сну. У 1990 р. Американська колегія ревматологів (ACR) опублікувала діагностичні критерії фіброміалгії [26]. На даний час більшість дослідників вважають, що розвиток фіброміалгії не зумовлений ураженням чи запаленням периферичних тканин. Тому всі зусилля були спрямовані на вивчення центральних механізмів патогенезу.
Одним із найважливіших механізмів формування хронічного болю при фіброміалгії є феномен центральної сенситизації (ЦС). Він характеризується тим, що після тривалої периферичної ноцицептивної стимуляції залишається певний рівень збудження в центральних сенсорних нейронах заднього рогу, який підтримує біль навіть за відсутності надалі периферичної патології. Однак у численних дослідженнях продемонстровано, що ЦС може розвиватися при порушеннях у ЦНС без периферичного ушкодження. Таким прикладом є фіброміалгія. Нерідко пацієнтів з фіброміалгією, у яких не виявляють периферичних змін, лікарі розглядають як симулянтів або осіб з істерією. Деякі лікарі в ситуаціях, коли вони не можуть знайти органічну причину болю, воліють використовувати такі діагностичні ярлики, як психосоматичні та соматоформні розлади. Однак сьогодні доведено, що ЦС, а також порушення нисхідного (норадренергічного і серотонінергічного) інгібіторного контролю болю виникають при фіброміалгії не внаслідок периферичних змін у м’язах, фасціях, зв’язках або сполучній тканині, а в результаті нейродинамічних порушень ЦНС в осіб з генетичною схильністю під впливом великої кількості стресових (фізичних і психічних) подій.
Дослідження останніх двох десятиліть показали, що больовий поріг залежить від ступеня дистресу. На нього впливають багато психологічних чинників. Катастрофізація, зовнішній локус контролю болю можуть відігравати важливу роль у ступені виразності симптомів фіброміалгії. Спеціальні дослідження продемонстрували, що у пацієнтів з фіброміалгією зменшена серотонінергічна і норадренергічна активність. Також було виявлено, що у хворих на фіброміалгію спостерігається зниження рівня сироваткового серотоніну, його попередника L-триптофану та основного метаболіту серотоніну в лікворі – 5-гідроксііндола ацетату. Підтверджує ці дані той факт, що препарати, які одночасно підвищують рівень серотоніну та норадреналіну (трициклічні антидепресанти [ТЦА], дулоксетин, мілнаціпрам та ін.), досить ефективні при лікуванні фіброміалгії. Нейробіологічні докази того, що фіброміалгія є станом з підвищеною больовою чутливістю (ЦС) та порушеннями процесів сприйняття, підтверджуються результатами апаратних методів діагностики: емісійної комп’ютерної та функціональної магнітно-резонансної томографії [13, 18].
Діагностика фіброміалгії
Основний симптом фіброміалгії – хронічний дифузний біль, не зумовлений жодною патологією скелетно-м’язового апарату, який турбує пацієнта не менше трьох місяців. Біль носить дифузний характер, поширюється по всьому тілі вище і нижче талії. Зазвичай пацієнти описують свій стан як «я відчуваю, що в мене болить скрізь» або «я себе відчуваю постійно застудженим». Пацієнти описують біль, що поширюється по всіх м’язах, але іноді також відзначають біль і припухлість в суглобах. Окрім того, хворі часто скаржаться на парестезії, оніміння, поколювання, печіння, відчуття повзання мурашок по шкірі, особливо в області ніг і рук.
У пацієнтів з фіброміалгією при фізикальному обстеженні виявляється лише підвищена чутливість або болючість у певних точках тіла. Дослідження болючих точок вимагає досвіду. Лікар повинен знати, де саме пальпувати і з якою силою. Згідно з критеріями ACR, визначено 9 пар болючих точок при фіброміалгії (рис. 1).
 |
Наявність не менше 11 з 18 специфічних болючих точок свідчить про наявність у пацієнта фіброміалгії. Тиск у цих точках має становити 4 кг/см2, при якому біліє нігтьове ложе досліджуваного. При виконанні пальпації 18 болючих точок рекомендується здійснювати рівномірний тиск на парні точки і з тим же зусиллям пальпувати інші ділянки тіла для порівняння чутливості. У хворих на фіброміалгію у болючих точках спостерігається підвищена чутливість порівняно з іншими ділянками тіла. Ці точки відображають ділянки підвищеної чутливості до больових стимулів, а не є наслідком локального запалення або ураження тканин. Проте інколи у пацієнтів із фіброміалгією не відзначається болючість у всіх 11 точках. Обстеження больових точок вважається важливою частиною вивчення функціонування скелетно-м’язової системи у хворих з синдромом генералізованого болю. Завдяки пальпації м’яких тканин і суглобів можна виявити зони підвищеної чутливості. Це обстеження дозволяє виключити синовіїт або міозит і є дуже важливим у діагностиці фіброміалгії.
Однією з найбільш характерних особливостей є відтворюваність болю, коли при пальпації відповідних зон можна отримати той біль, який виникає у пацієнтів спонтанно. Слід звернути увагу на той факт, що для фіброміалгії характерна наявність високого рівня відповідності кількості болючих точок і тяжкості основних проявів захворювання (болю, порушень сну, скутості та ін.). Цікавою особливістю больового синдрому у хворих на фіброміалгію є виражена дисоціація між інтенсивністю болю і об’єктивними характеристиками стану хворого. При загальній низькій інтенсивності власне больових відчуттів (визначається суб’єктивно самими пацієнтами) рівень переживань цього болю досить високий. При цьому хворі обмежують себе у виконанні не лише професійної, а й будь-якої іншої діяльності. Поряд з хронічним дифузним болем іншим типовим симптомом фіброміалгії є підвищена стомлюваність. Цей симптом найбільш яскраво проявляється при пробудженні, але зустрічається і в другій половині дня. Незначне фізичне навантаження здатне різко посилити біль і втому, хоча тривалий відпочинок і відсутність активності також можуть загострювати симптоматику.
Пацієнти з фіброміалгією вранці відчувають скутість у тілі, недосип, навіть якщо спали 8-10 годин. Такі хворі в основному сплять неміцно, часто прокидаються і важко засинають. Зазвичай хворі кажуть: «Не важливо, скільки часу я спав, але у мене відчуття, ніби мене переїхала вантажівка».
Поведінкові та психологічні фактори відіграють певну роль у розвитку клінічної картини фіброміалгії. Встановлено, що поширеність психіатричних супутніх захворювань у пацієнтів з фіброміалгією може становити 30-60%, а частота психічних розладів ще вища. Депресія і тривожні розлади – це найбільш поширені стани. Крім того, у більшості пацієнтів спостерігаються когнітивні порушення. Наприклад, зазвичай хворі описують свої проблеми з концентрацією або увагою, як «туман в голові».
На сьогодні золотим стандартом у діагностиці фіброміалгії є критерії ACR (Smyth, Yunus, 1990):
• наявність генералізованого симетричного болю (поширюється на праву і ліву, верхню і нижню половини тулуба, або аксіально), що триває не менш ніж 3 останні місяці;
• хворобливість при пальпації не менше 11 з 18 (9 пар) специфічних чутливих точок; використовують наступні точки:
– потилична область – місце прикріплення mm. suboccipitalis;
– область шиї – передні відділи простору між поперечними відростками СV-СVII;
– трапецієподібний м’яз – середина верхнього краю;
– надостний м’яз у місці його прикріплення;
– зона зчленування II ребра з грудиною по верхньому його краю;
– точка, розташована на 2 см дистальніше зовнішнього виростка плеча;
– у сідничній області – верхній зовнішній квадрант сідниці по передньому краю м’яза;
– великий вертлюг стегна;
– в області колінного суглоба – медіальна жирова подушка.
• клінічні симптоми описані зі слів пацієнта;
• підвищена втомлюваність пацієнта;
• хвороба впливає на працездатність та знижує якість життя (пацієнт відмовляється від планів на активну роботу та відпочинок);
• знижується побутова активність;
• виникає болючість при дотику;
• погіршення сну (пацієнт погано засинає, поверхневий сон, довготривале пробудження);
• погіршення концентрації уваги;
• скутість зранку;
• депресія (розчарування, ранкова втома, сум).
Хоча ці критерії призначені для використання не в клінічних умовах, а лише в рамках досліджень, вони забезпечують більш ніж 85% точність у диференційній діагностиці пацієнтів з фіброміалгією від схожих захворювань.
Лікування фіброміалгії
При терапії даної патології необхідно враховувати наявність: хронічного больового синдрому, центральної сенситизації, вторинних м’язово-тонічних синдромів, психологічних розладів. На регуляцію саме цих ланок патогенезу скеровані як немедикаментозні, так і медикаментозні методи лікування.
Спеціально проведений аналіз різних немедикаментозних методів лікування фіброміалгії показав, що достовірно ефективними є два методи – когнітивно-поведінкова терапія і фізкультура. На фоні проведення обох методів лікування відзначалося стійке покращення симптомів фіброміалгії протягом одного року і більше. За останні роки з’явився ще один ефективний метод немедикаментозної терапії. Фототерапія – вплив яскравим білим світлом за допомогою спеціально розроблених ламп, здійснює потужну дію на хронобіологічні процеси, рівень настрою, поведінку, психічні та ендокринні функції. Найбільш добре вивчені можливості даного методу при сезонних афективних розладах, а також доведені його клінічні ефекти в осіб із несезонними депресіями, порушеннями сну, психовегетативними синдромами та ін. У хворих на фіброміалгію застосування фототерапії знижує вираженість депресії, больових проявів, зменшує кількість активних больових точок, покращує не лише суб’єктивні характеристики сну, але й впливає на його об’єктивні параметри. Ще однією важливою перевагою фототерапії є практична відсутність протипоказань, побічних ефектів, а також методологічна простота. Дуже важливо, що цей метод добре поєднується з лікарськими засобами, одночасно знижуючи ризик розвитку ускладнень навіть при їх тривалому застосуванні.
Проміжне положення між фізіотерапією та медикаментами займає використання місцевих анальгетиків. У ряді досліджень для лікування пацієнтів з фіброміалгією застосовували лідокаїн місцево: одноразові і курсові інфузії лідокаїну в дозах 5-7 мг/кг приводили до досить помітного зниження болю [4]. У ході недавнього рандомізованого сліпого дослідження (РСД) за участю пацієнтів з фіброміалгією виконували ін’єкції лідокаїну по 50 мг на больову точку в області трапецієподібного м’яза. У результаті було помічене не лише локальне зниження болю в місці ін’єкції, але й загальний аналгезуючий ефект [19]. Це дослідження показало важливу роль периферичних тканин у розвитку гіпералгезії при фіброміалгії і довело можливість клінічного застосування локальних ін’єкцій анестетиків для зменшення болю при фіброміалгії.
Щодо медикаментозної терапії, слід враховувати хронічний характер болю і необхідність тривалого застосування фармакологічних засобів, а також пов’язані з цим фактом негативні явища у вигляді ускладнень і розвитку залежності. З цих позицій вибір знеболюючого препарату, рекомендованого для частого використання, повинен бути виправданим. У цьому сенсі практичний досвід окреслив коло універсальних препаратів, ефективних щодо больових синдромів і рекомендованих для самостійного застосування. При цьому сучасні критерії вибору конкретного препарату ґрунтуються насамперед на дотриманні принципу безпеки при доведенні його клінічної ефективності.
У руслі цього сучасного тренду ефективності і безпеки найбільш оптимальним препаратом, що має аналгетичний та міорелаксуючий ефект, є флупіртин (на Україні відомий також під назвою катадолон). Катадолон (флупіртин) синтезований в 1970-х рр. німецьким фармацевтом W. von Bebenburg. У 1986 р. цей препарат був дозволений для лікування у Німеччині. З тих пір його стали вільно використовувати у клінічній практиці, а отримані при цьому нові відомості про його лікувальну дію та особливі властивості сприяли його широкому застосуванню.
Катадолон (флупіртин) є прототипом нового класу речовин – селективних активаторів нейрональних калієвих каналів. Він відноситься до неопіоїдних анальгетиків центральної дії, що не викликають залежності і звикання.
Отримані результати експериментальних досліджень свідчать про те, що знеболююча дія катадолону (флупіртину) не пов’язана із взаємодією з системою опіатних
і бензодіазепінових рецепторів, а також метаболізмом арахідонової кислоти і зниженням синтезу простагландинів. Відсутність зниження синтезу простагландинів є виключно важливою властивістю катадолону (флупіртину), оскільки означає відсутність ульцерогенного впливу на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Відповідно, застосування катадолону (флупіртину) також не пов’язане з такими ускладненнями при прийомі нестероїдних протизапальних засобів, як синдром Лайєлла, панцитопенія, агранулоцитоз [16]. Також це дає можливість лікарю комбінувати катадолон із нестероїдними протизапальними засобами. Анальгетична властивість
катадолону (флупіртину) зумовлена переважно його непрямим антагонізмом з NMDA-рецепторами. У терапевтичних дозах препарат сприяє відкриттю потенціал-незалежних калієвих каналів, що приводить до стабілізації мембранного потенціалу нервової клітини [29]. Це викликає пригнічення активності NMDA-рецепторів і, як наслідок, блокаду нейрональних іонних каналів кальцію, зниження внутрішньоклітинного потоку іонів кальцію, пригнічення збудження нейрона у відповідь на ноцицептивні стимули. В результаті порушується формування ноцицептивної сенситизації (больової чутливості) і феномена «wind up» – збільшення нейрональної відповіді на повторні больові стимули. Ця особливість дії катадолону (флупіртину) сприяє припиненню феномену центральної сенситизації, який є одним із основних механізмів розвитку больового синдрому при фіброміалгії. Систематичне використання катадолону (флупіртину) запобігає посиленню болю і переходу його в хронічну форму, а при наявному хронічному больовому синдромі сприяє його зменшенню. Дослідження Herrmann et al. показали, що довготривале використання препарату збільшує його анальгетичний ефект (рис. 2) [17].
 |
Ряд ефектів дії катадолону (флупіртину) базуються на непрямому антагонізмі препарату по відношенню до NMDA-рецепторів, на активації низхідних механізмів модуляції болю і ГАМК-ергічних процесів. У терапевтичних концентраціях катадолон (флупіртин) не пов’язується з a1-, a2-адренергічними, 5-НТ1-, 5-НТ2-серотоніновими, дофаміновими, бензодіазепіновими, опіатними, центральними мускарінергічними або нікотинергічними рецепторами. Ці особливості фармакодинаміки препарату сприяють комбінації його з антидепресантами, що є дуже актуальним при лікуванні фіброміалгії.
Під час клінічних випробувань був відзначений міорелаксуючий ефект катадолону (флупіртину), який був підтверджений серією випробувань на тваринах. Його пояснюють гальмуванням полісинаптичних рефлексів у спинному мозку, тоді як моносинаптичні Н-рефлекси не зачіпаються [21]. Ряд дослідників вважають, що протиспастичний ефект препарату реалізується завдяки блокуванню передачі збудження на мотонейрони і проміжні нейрони спинного мозку. В значній мірі міорелаксуючий ефект катадолону (флупіртину) може бути опосередкований стимуляцією ГАМК-рецепторів [22]. Препарат знімає регіональний м’язовий спазм, пов’язаний з болем, при цьому не впливаючи на загальний м’язовий тонус. М’язовий тонус нормалізується без впливу на загальну м’язову силу. Міорелаксуючий ефект катадолону (флупіртину) є цінним доповненням до аналгезуючої дії препарату, оскільки більшість больових синдромів супроводжуються м’язовим спазмом.
Враховуючи центральний – спінальний і супраспінальний рівні впливу катадолону (флупіртину), важливою властивістю препарату є відсутність розвитку звикання або залежності. В ході дослідження на тваринах не було отримано доказів розвитку звикання або залежності навіть при тривалому його застосуванні [16]. Окрім того, в ряді досліджень показане зменшення кількості небажаних лікарських реакцій протягом тривалого прийому препарату (рис. 3).
 |
У лікуванні фіброміалгії, особливо для подолання гострого больового синдрому, може використовуватися трамадол. Трамадол – це анальгетик центральної дії, який зв’язується з m-опіоїдними рецепторами та інгібує зворотне захоплення норадреналіну і серотоніну. Комбінація парацетамолу (ацетамінофен) з трамадолом у співвідношенні 8 : 1 показала синергізм обох препаратів в умовах доклінічних моделей болю. Усі небажані явища, зареєстровані в ході цього дослідження, являли собою добре відомі ускладнення застосування трамадолу: запаморочення (вертиго), нудота, блювання, запор, сонливість, головний біль і слабкість.
Серед лікарських засобів одними з перших для терапії больового синдрому при фіброміалгії стали застосовувати ТЦА. Було показано, що амітриптилін здатний зменшувати інтенсивність болю, зміцнювати сон і знижувати стомлюваність хворих на фіброміалгію. При цьому антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) – флуоксетин, сертралін, циталопрам, пароксетин – показали низьку ефективність у ході РСД при фіброміалгії [1].
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) – венлафаксин, дулоксетин, мілнаціпран – виявилися більш ефективними, ніж СІЗЗС. Ці препарати, також як і ТЦА, інгібують зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну, однак, на відміну від ТЦА, практично не впливають на інші рецептори. Така вибірковість приводить до зменшення побічних ефектів і кращої переносимості препаратів. Дані щодо венлафаксину свідчать про його успішне застосування для лікування нейропатичного болю і фіброміалгії [30].
Дулоксетин затверджений Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) як засіб з групи СІЗЗСН для лікування великого депресивного розладу, нейропатичного болю при цукровому діабеті та фіброміалгії.
Незважаючи на те, що багато хронічних больових синдромів, включаючи фіброміалгію, супроводжуються депресіями, деякі дослідження показали, що анальгетична активність антидепресантів не залежить від їх впливу на емоційний статус хворих [1,6].
Недавній метааналіз результатів 18 РСД підтвердив те, що антидепресанти можуть знижувати інтенсивність болю при фіброміалгії, зменшувати депресію, стомлюваність, відновлювати сон і підвищувати якість життя [10].
Препаратами, які виявили ефективність при лікуванні хронічного больового синдрому, викликаного фіброміалгією, є антиконвульсанти. Серед них лише прегабалін затверджений для терапії нейропатичного болю і був першим препаратом, схваленим FDA для лікування даної патології. Прегабалін зв’язується з
a2-d-ділянкою потенціал-залежних кальцієвих каналів у ЦНС. Внаслідок зменшення поступання кальцію всередину нейронів знижується вивільнення субстанції P, глутамата і норадреналіну, забезпечуючи анальгетичну та анксіолітичну дію прегабаліну. Активність цього препарату обмежена нейронами і не впливає на судинні кальцієві канали.
У ході великого РСД за участю 528 пацієнтів з фіброміалгією прегабалін продемонстрував значне зменшення болю, підвищення якості сну, зниження стомлюваності і покращення загального самопочуття [7]. Учасники отримували плацебо або одну з доз прегабаліну (150, 300 або 450 мг/добу) протягом 8 тижнів.
У всіх пацієнтів, що приймали препарат, спостерігалося покращення протягом 2 тижнів, яке зберігалося до закінчення дослідження. У наступному 6-місячному контрольованому плацебо дослідженні брали участь 566 осіб з фіброміалгією, які завершили 6-тижневе відкрите дослідження і відповіли на лікування (респонденти) [8]. Проводилася монотерапія прегабаліном у дозі 300, 450 або 600 мг/добу (двічі на добу). В результаті доведено, що відповідна реакція на лікування прегабаліном є протяжною в часі. Час до зниження терапевтичної відповіді у пацієнтів, які отримували плацебо, був значно коротшим, ніж у того, хто приймав прегабалін. Прегабалін при тривалій терапії приводив до зникнення таких симптомів, як порушення сну і втома, покращував загальне самопочуття пацієнта. У двох інших великих РСД, де лікування тривало 13-14 тижнів, доведено, що монотерапія прегабаліном була ефективна для зменшення інтенсивності болю при фіброміалгії в дозуваннях 300, 450 і 600 мг/добу [1, 13]. Ефективність прегабаліну в лікуванні фіброміалгії оцінювалася в ході метааналізу результатів 6 РСД, у яких взяли участь понад 2 тис. пацієнтів [11, 20]. Доведено, що прегабалін викликав зниження болю при фіброміалгії, покращував сон і підвищував якість життя, але не впливав на тяжкість депресивного настрою. Крім того, у хворих на фіброміалгію, які отримували прегабалін, відзначалося зниження стомлюваності і тривожності.
При порушеннях сну та за торпідного перебігу фіброміалгії використовують бензодіазепіни. Їхню ефективність у лікуванні фіброміалгії до кінця не вивчено. Багато досліджень продемонстрували суперечливі результати. Наприклад, бензодіазепіни, включаючи алпразолам (0,5-3 мг перед сном), не показали перевагу порівняно з плацебо для лікування болю при фіброміалгії, але клоназепам досить ефективно зменшував больовий синдром скронево-нижньощелепного суглоба, який часто спостерігається при даній патології [9, 17]. Окрім того, цей препарат досить ефективно зменшував синдром неспокійних ніг, який є частою причиною неспокійного і переривчастого сну у пацієнтів з фіброміалгією.
Висновки
Таким чином, на сьогодні існують чотири основних напрямки у лікуванні фіброміалгії:
• зменшення периферичного болю, зокрема болю в м’язах;
• профілактика центральної сенситизації;
• нормалізація порушень сну;
• лікування супутньої патології, зокрема депресії.
Серед препаратів, що зменшують біль та сприяють перериванню цетральної сенситизації, чільне місце посідає ненаркотичний анальгетик катадолон (флупіртин), який має міорелаксуючий ефект та може бути комбінований із нестероїдними протизапальними препаратами (крім парацетамолу), антидепресантами, антиконвульсантами (крім карбамазепіну). Медикаментозна і поведінкова терапія вторинного больового афекту (тривожність, депресія, страх) – найбільш перспективні лікувальні стратегії при фіброміалгії. Хоча будь-які комбінації цих підходів можуть бути дуже корисними для пацієнтів з фіброміалгією, лише у ході порівняльних досліджень можна отримати достовірні дані про ефективність того чи іншого методу лікування. Всіма фахівцями підкреслюється не-обхідність комплексного мультимодального підходу в терапії фіброміалгії, що включає як фармакологічні, так і немедикаментозні методи.
Литература
1. Arnold L.M., Rosen A., Pritchett Y.L. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder // Pain. –
2005. – 119 (1-3). – Р. 5-15.
2. Arnold L.M., Russell I.J., Diri E.W. et al. A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromyalgia // Pain. – 2008. – 9. – Р. 792-805.
3. Bennett M.I., Tai Y.M. Intravenous lignocaine in the management of primary fibromyalgia syndrome // Int J Clin Pharmacol Res. – 1995. –
15 (3). – Р. 115-119.
4. Bennett R.M., Kamin M., Karim R. et al. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a doubleblind, randomized, placebo-controlled study // Am J Med. – 2003. –
114 (7). – Р. 537-545.
5. Bennett R. The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): a review of its development, current version, operating characteristics and uses // Clin Exp Rheumatol. – 2005. – 23 (5). – S. 154-16-21.
6. Choy E.H.S., Mease P.J., Kajdasz D.K. et al. Safety and tolerability of duloxetine in the treatment of patients with fibromyalgia: pooled analysis of data from five clinical trials // Clin Rheumatol. – 2009. – 28 (9). – Р. 1035-1044.
7. Crofford L.J., Mease P.J., Simpson S.L. et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-months, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin // Pain. – 2008. – 136. – Р. 419-431.
8. Crofford L.J., Rowbotham M.C., Mease P.J. et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. – 2005. – 52 (4). – Р. 1264-1273.
9. Fishbain D.A., Cutler R.B., Rosomoff H.L. et al. Clonazepam open clinical treatment trial for myofascial syndrome associated chronic pain //
Pain Med. – 2000. – 1 (4). – Р. 332-339.
10. Hauser W., Bernardy K., Uceyler N. et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a meta-analysis // JAMA. – 2009. –
301 (2). – Р. 198-209.
11. Hauser W., Bernardy K., Uceyler N. et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin: a meta-analysis of randomized controlled trials // Pain. – 2009. – 145 (1-2). – Р. 69-81.
Повний список літератури, який включає 27 пунктів, знаходиться в редакції.
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
