скрыть меню

Новое в эпилептологии

 

 

 

haritonovn1.jpg

Рубрику ведет:

Владимир Игоревич Харитонов –

заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции:

vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в данном обзоре хочу остановиться на рекомендациях Итальянской противоэпилептической лиги (LICE) по отмене антиэпилептической терапии, подготовленных Э. Беги и коллегами. Материал опубликован в журнале Epilepsia (2013; 54 (7): 2-12). Необходимо отметить, что вопрос об отмене лечения, а именно когда это следует делать, с какой скоростью и при каких обстоятельствах, неоднозначен и вызывает живейшие дискуссии. В этом плане данные рекомендации, разработанные в Италии, которая находится на передовых позициях в области эпилептологии, особенно интересны.

Около 70% лиц с диагностированной эпилепсией при адекватно подобранном лечении достигают состояния длительной ремиссии. Поэтому актуальными для этих пациентов являются вопросы: возможно ли, когда и как отменять антиэпилептическую терапию, и в большинстве случаев ответы не всегда однозначны. Сложность ситуации заключается в наличии большого количества аспектов и факторов риска, которые лечащий врач должен всесторонне изучить и оценить, прежде чем принимать решение об отмене лечения.

Такими факторами являются следующие:

  • длительность ремиссии до начала отмены терапии;
  • продолжительность периода отмены антиконвульсантов;
  • наличие специфических факторов риска возврата припадков, специфического вида припадков, эпилептического синдрома;
  • оценка общих показателей образа жизни конкретного пациента, что включает в себя эмоциональное состояние, работу, увлечения и другие дневные занятия;
  • возможные возрастные различия.

Исследования показали, что в среднем у одного из трех пациентов наблюдается возобновление эпиприпадков за период в два года после отмены терапии, а частота приступов у этих больных в 2-3 раза чаще, чем у тех, кто продолжает прием противоэпилептических препаратов (ПЭП). Процент детей, которые вернулись к приему ПЭП, составляет около 70%, тогда как взрослых – менее 50%. На решение относительно прекращения или продолжения антиэпилептической терапии также оказывала влияние частота побочных эффектов, связанных с действием антиконвульсантов, таких как снижение внимания, нарушение памяти, депрессия. Даже если эти нежелательные явления выражены незначительно, они могут воздействовать на жизнедеятельность человека в течение дня с последующим снижением качества жизни. Продление применения ПЭП приводит к повышению других потенциальных рисков, среди которых тератогенность, взаимодействие препаратов и развитие долговременной токсичности. С другой стороны, возврат припадков может привести к серьезным изменениям эмоционального состояния и социальной жизни пациентов с возможной потерей работы, прав на вождение транспорта. Таким образом, определение выгоды и вероятных рисков при отмене антиэпилептической терапии после длительного периода ремиссии является тяжелой задачей для клинициста. В рекомендациях представлены наиболее достоверные данные литературы для выбора рационального решения по продлению или прекращению лечения.

Научная литература по прекращению антиэпилептического лечения у пациентов, находящихся в ремиссии, рассматривалась без учета ее длительности. Изучались базы данных, такие как MedLine (с 1966 г.) и EMBASE (с 1974 г.).

Поиск литературы ограничивался исследованиями, включавшими людей. Вначале был изучен абстракт каждого материала, а затем, если речь шла об отмене антиэпилептической терапии у пациентов в ремиссии, полнотекстовая статья извлекалась и оценивалась.

Дублированные абстракты, сообщения случаев и обзоры исключались. Исследования, представленные не на английском языке, также не учитывались. Данное руководство не включает в себя информацию публикаций о проведении лечения и отмене терапии после хирургического лечения эпилепсии.

Группа из восьми экспертов LICE – специалистов в области детской и взрослой неврологии, провела оценку 128 материалов, удовлетворяющих критериям отбора. В каждой статье оценивались: автор и дата публикации, методы и особенности исследования, количество участников, источник пациентов (общая популяция, специализированные клиники, эпилептические центры), возраст, в котором появились симптомы начала эпилепсии, и текущий возраст больных, пол, этиология, эпилептический синдром, семейный анамнез эпилепсии, наличие фебрильных судорог в анамнезе, наличие умственной отсталости. Также рассматривали тип и частоту приступов перед началом лечения, продолжительность интервала между первым припадком и началом терапии, длительность интервала между началом лечения и наступлением ремиссии, сколько длится период между наступлением ремиссии и отменой терапии, продолжительность активного заболевания (интервал между первым и последним припадком), ЭЭГ-паттерны во время отмены приема ПЭП (отсутствие ЭЭГ, нормальная, абнормальная запись, но без эпилептиформных изменений, или с таковыми), продолжительность ремиссии до отмены ПЭП, медикаменты (количество, тип и дозы), число включенных пациентов, длительность наблюдения, общее количество участников с возвратом припадков после отмены терапии, время возврата приступов. Любые несоответствия между компонентами обсуждались между экспертами до достижения консенсуса. Определение уровней доказательности и степени достоверности рекомендаций проводилось на основе схемы, разработанной Американским агентством по политике в области здравоохранения и научных исследований. В соответствии со схемой, эффективность каждого терапевтического вмешательства оценивалась по его возможности изменять прогноз.

В процессе работы поднималось несколько важных вопросов: какая длительность ремиссии необходима для начала отмены ПЭП, и должны ли быть разными периоды ремиссии у детей и взрослых?

Минимальный рекомендованный период ремиссии 2 года был указан в большинстве испытаний. В некоторых исследованиях, проводимых при участии детей, указывали период длительностью в 1 год и даже в 6 месяцев. Более короткий период ремиссии мотивировался тем, что у детей более низкий риск возникновения социальных проблем при возврате припадков. При сравнении результатов возврата приступов у детей после короткой (менее двух лет) и длительной (более двух лет) ремиссии на основе обзоров Кокрановской базы данных был получен интересный результат: относительный риск возобновления припадков при короткой ремиссии по сравнению с длительной составил 1,32 (95% доверительный интервал 1,02-1,70). Таким образом, антиэпилептическую терапию можно отменять только после двухлетнего периода ремиссии.

Кроме того, возникает вопрос, продолжать ли лечение у пациентов с абнормальной ЭЭГ во время планирования отмены ПЭП?

Всего в 37 исследованиях (по большей части при участии детей) изучали роль ЭЭГ в качестве предиктора возврата припадков. Так, в 21 испытании в момент решения вопроса по поводу отмены ПЭП при абнормальной ЭЭГ повышался риск возврата приступов. Этот результат был подтвержден проведением мультивариативного анализа в шести исследованиях. Терапию проспективно отменили у 88 детей в состоянии ремиссии. Наличие спайков, замедлений на ЭЭГ, постоянное присутствие эпилептиформных изменений на ЭЭГ в течении заболевания либо ухудшение показателей ЭЭГ на протяжении курса лечения существенно повышают риск возобновления припадков.

Таким образом, LICE рекомендует: пациенты с абнормальной ЭЭГ во время отмены антиэпилептической терапии должны быть проинформированы о повышенном риске возврата припадков, но их не следует уговаривать продолжать принимать ПЭП, если абнормальная ЭЭГ – единственный негативный прогностический фактор. Эти рекомендации также подходят при наличии эпилептиформных изменений на ЭЭГ и специфических ЭЭГ-паттернов. В таких ситуациях решение относительно отмены ПЭП необходимо проводить с учетом социальных и персональных осложнений в случае возврата припадков.

Помимо прочего, необходимо принять решение о продолжении антиэпилептического лечения у пациентов с определенной этиологией эпилепсии.

В 28 исследованиях (20 при участии детей) было показано, что роль этиологии весьма ощутима. В трех испытаниях проведенный мультивариативный анализ подтвердил значимость этого фактора. В проспективном исследовании, включавшем 216 детей, выявленная симптоматическая этиология (с глобальной задержкой развития/умственной отсталостью, моторным дефицитом и патологическими изменениями на компьютерной и магнитно-резонансной томографии) были независимыми предикторами возврата припадков при отмене терапии.

Также в проспективных исследованиях определенная этиология несла в себе двукратное повышение риска возобновления приступов. Умственная отсталость оценивалась в 15 испытаниях, в 10 из них было выявлено значительное повышение риска возврата припадков.

Рекомендации LICE состоят в следующем. Пациент с определенной этиологией эпилепсии должен быть информирован о повышенном риске возобновления приступов при отмене терапии, однако их не следует уговаривать продолжать принимать ПЭП, если этиология – единственный негативный прогностический фактор. Эти рекомендации необходимо использовать и в случае умственной отсталости и/или при наличии патологических изменений в неврологическом статусе и данных нейровизуализации. В этой ситуации, как и в случае с изменениями на ЭЭГ, решение отменить терапию должно рассматриваться с учетом социальных и персональных аспектов при возврате припадков. Однако пациентам с абнормальной ЭЭГ и выявленной этиологией целесообразно не отменять антиэпилептическое лечение.

Кроме того, встает вопрос по поводу того, следует ли рекомендовать продолжать терапию эпилепсии пациентам с парциальными припадками?

Прогностическая роль типов приступов определялась в 38 исследованиях (21 при участии детей, 10 – взрослых, 7 – смешанные). В 14 исследованиях (мультивариативный анализ проведен в 7) было показано, что с парциальными припадками ассоциируется повышенный риск возврата приступов. Помимо этого, в рандомизированном исследовании, проведенном Петерсом в 1998 г., парциальные припадки являлись наиболее важной причиной возврата приступов.

Согласно рекомендациям LICE, наличие парциальных припадков не должно расцениваться как основная и абсолютная причина продолжать терапию эпилепсии у пациента, находящегося в ремиссии и не имеющего других факторов риска (абнормальная ЭЭГ, выявленная этиология). Тип приступов необходимо оценивать совместно со всеми вероятными факторами риска, а затем уже принимать решение отменять ПЭП или нет.

Продолжение обзора читайте в следующем номере.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2013 Год

Содержание выпуска 6-2, 2013

Содержание выпуска 10 (55), 2013

Содержание выпуска 5 (50), 2013

Содержание выпуска 4 (49), 2013

Содержание выпуска 3 (48), 2013

Содержание выпуска 1 (46), 2013

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.