Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в данном обзоре хочу остановиться на рекомендациях Итальянской противоэпилептической лиги (LICE) по отмене антиэпилептической терапии, подготовленных Э. Беги и коллегами. Материал опубликован в журнале Epilepsia (2013; 54 (7): 2-12). Необходимо отметить, что вопрос об отмене лечения, а именно когда это следует делать, с какой скоростью и при каких обстоятельствах, неоднозначен и вызывает живейшие дискуссии. В этом плане данные рекомендации, разработанные в Италии, которая находится на передовых позициях в области эпилептологии, особенно интересны.

Около 70% лиц с диагностированной эпилепсией при адекватно подобранном лечении достигают состояния длительной ремиссии. Поэтому актуальными для этих пациентов являются вопросы: возможно ли, когда и как отменять антиэпилептическую терапию, и в большинстве случаев ответы не всегда однозначны. Сложность ситуации заключается в наличии большого количества аспектов и факторов риска, которые лечащий врач должен всесторонне изучить и оценить, прежде чем принимать решение об отмене лечения.

Такими факторами являются следующие:

• длительность ремиссии до начала отмены терапии;
• продолжительность периода отмены антиконвульсантов;
• наличие специфических факторов риска возврата припадков, специфического вида припадков, эпилептического синдрома;
• оценка общих показателей образа жизни конкретного пациента, что включает в себя эмоциональное состояние, работу, увлечения и другие дневные занятия;
• возможные возрастные различия.

Исследования показали, что в среднем у одного из трех пациентов наблюдается возобновление эпиприпадков за период в два года после отмены терапии, а частота приступов у этих больных в 2-3 раза чаще, чем у тех, кто продолжает прием противоэпилептических препаратов (ПЭП). Процент детей, которые вернулись к приему ПЭП, составляет около 70%, тогда как взрослых – менее 50%. На решение относительно прекращения или продолжения антиэпилептической терапии также оказывала влияние частота побочных эффектов, связанных с действием антиконвульсантов, таких как снижение внимания, нарушение памяти, депрессия. Даже если эти нежелательные явления выражены незначительно, они могут воздействовать на жизнедеятельность человека в течение дня с последующим снижением качества жизни. Продление применения ПЭП приводит к повышению других потенциальных рисков, среди которых тератогенность, взаимодействие препаратов и развитие долговременной токсичности. С другой стороны, возврат припадков может привести к серьезным изменениям эмоционального состояния и социальной жизни пациентов с возможной потерей работы, прав на вождение транспорта. Таким образом, определение выгоды и вероятных рисков при отмене антиэпилептической терапии после длительного периода ремиссии является тяжелой задачей для клинициста. В рекомендациях представлены наиболее достоверные данные литературы для выбора рационального решения по продлению или прекращению лечения.

Научная литература по прекращению антиэпилептического лечения у пациентов, находящихся в ремиссии, рассматривалась без учета ее длительности. Изучались базы данных, такие как MedLine (с 1966 г.) и EMBASE (с 1974 г.).

Поиск литературы ограничивался исследованиями, включавшими людей. Вначале был изучен абстракт каждого материала, а затем, если речь шла об отмене антиэпилептической терапии у пациентов в ремиссии, полнотекстовая статья извлекалась и оценивалась.

Дублированные абстракты, сообщения случаев и обзоры исключались. Исследования, представленные не на английском языке, также не учитывались. Данное руководство не включает в себя информацию публикаций о проведении лечения и отмене терапии после хирургического лечения эпилепсии.

Группа из восьми экспертов LICE – специалистов в области детской и взрослой неврологии, провела оценку 128 материалов, удовлетворяющих критериям отбора. В каждой статье оценивались: автор и дата публикации, методы и особенности исследования, количество участников, источник пациентов (общая популяция, специализированные клиники, эпилептические центры), возраст, в котором появились симптомы начала эпилепсии, и текущий возраст больных, пол, этиология, эпилептический синдром, семейный анамнез эпилепсии, наличие фебрильных судорог в анамнезе, наличие умственной отсталости. Также рассматривали тип и частоту приступов перед началом лечения, продолжительность интервала между первым припадком и началом терапии, длительность интервала между началом лечения и наступлением ремиссии, сколько длится период между наступлением ремиссии и отменой терапии, продолжительность активного заболевания (интервал между первым и последним припадком), ЭЭГ-паттерны во время отмены приема ПЭП (отсутствие ЭЭГ, нормальная, абнормальная запись, но без эпилептиформных изменений, или с таковыми), продолжительность ремиссии до отмены ПЭП, медикаменты (количество, тип и дозы), число включенных пациентов, длительность наблюдения, общее количество участников с возвратом припадков после отмены терапии, время возврата приступов. Любые несоответствия между компонентами обсуждались между экспертами до достижения консенсуса. Определение уровней доказательности и степени достоверности рекомендаций проводилось на основе схемы, разработанной Американским агентством по политике в области здравоохранения и научных исследований. В соответствии со схемой, эффективность каждого терапевтического вмешательства оценивалась по его возможности изменять прогноз.

В процессе работы поднималось несколько важных вопросов: какая длительность ремиссии необходима для начала отмены ПЭП, и должны ли быть разными периоды ремиссии у детей и взрослых?

Минимальный рекомендованный период ремиссии 2 года был указан в большинстве испытаний. В некоторых исследованиях, проводимых при участии детей, указывали период длительностью в 1 год и даже в 6 месяцев. Более короткий период ремиссии мотивировался тем, что у детей более низкий риск возникновения социальных проблем при возврате припадков. При сравнении результатов возврата приступов у детей после короткой (менее двух лет) и длительной (более двух лет) ремиссии на основе обзоров Кокрановской базы данных был получен интересный результат: относительный риск возобновления припадков при короткой ремиссии по сравнению с длительной составил 1,32 (95% доверительный интервал 1,02-1,70). Таким образом, антиэпилептическую терапию можно отменять только после двухлетнего периода ремиссии.

Кроме того, возникает вопрос, продолжать ли лечение у пациентов с абнормальной ЭЭГ во время планирования отмены ПЭП?

Всего в 37 исследованиях (по большей части при участии детей) изучали роль ЭЭГ в качестве предиктора возврата припадков. Так, в 21 испытании в момент решения вопроса по поводу отмены ПЭП при абнормальной ЭЭГ повышался риск возврата приступов. Этот результат был подтвержден проведением мультивариативного анализа в шести исследованиях. Терапию проспективно отменили у 88 детей в состоянии ремиссии. Наличие спайков, замедлений на ЭЭГ, постоянное присутствие эпилептиформных изменений на ЭЭГ в течении заболевания либо ухудшение показателей ЭЭГ на протяжении курса лечения существенно повышают риск возобновления припадков.

Таким образом, LICE рекомендует: пациенты с абнормальной ЭЭГ во время отмены антиэпилептической терапии должны быть проинформированы о повышенном риске возврата припадков, но их не следует уговаривать продолжать принимать ПЭП, если абнормальная ЭЭГ – единственный негативный прогностический фактор. Эти рекомендации также подходят при наличии эпилептиформных изменений на ЭЭГ и специфических ЭЭГ-паттернов. В таких ситуациях решение относительно отмены ПЭП необходимо проводить с учетом социальных и персональных осложнений в случае возврата припадков.

Помимо прочего, необходимо принять решение о продолжении антиэпилептического лечения у пациентов с определенной этиологией эпилепсии.

В 28 исследованиях (20 при участии детей) было показано, что роль этиологии весьма ощутима. В трех испытаниях проведенный мультивариативный анализ подтвердил значимость этого фактора. В проспективном исследовании, включавшем 216 детей, выявленная симптоматическая этиология (с глобальной задержкой развития/умственной отсталостью, моторным дефицитом и патологическими изменениями на компьютерной и магнитно-резонансной томографии) были независимыми предикторами возврата припадков при отмене терапии.

Также в проспективных исследованиях определенная этиология несла в себе двукратное повышение риска возобновления приступов. Умственная отсталость оценивалась в 15 испытаниях, в 10 из них было выявлено значительное повышение риска возврата припадков.

Рекомендации LICE состоят в следующем. Пациент с определенной этиологией эпилепсии должен быть информирован о повышенном риске возобновления приступов при отмене терапии, однако их не следует уговаривать продолжать принимать ПЭП, если этиология – единственный негативный прогностический фактор. Эти рекомендации необходимо использовать и в случае умственной отсталости и/или при наличии патологических изменений в неврологическом статусе и данных нейровизуализации. В этой ситуации, как и в случае с изменениями на ЭЭГ, решение отменить терапию должно рассматриваться с учетом социальных и персональных аспектов при возврате припадков. Однако пациентам с абнормальной ЭЭГ и выявленной этиологией целесообразно не отменять антиэпилептическое лечение.

Кроме того, встает вопрос по поводу того, следует ли рекомендовать продолжать терапию эпилепсии пациентам с парциальными припадками?

Прогностическая роль типов приступов определялась в 38 исследованиях (21 при участии детей, 10 – взрослых, 7 – смешанные). В 14 исследованиях (мультивариативный анализ проведен в 7) было показано, что с парциальными припадками ассоциируется повышенный риск возврата приступов. Помимо этого, в рандомизированном исследовании, проведенном Петерсом в 1998 г., парциальные припадки являлись наиболее важной причиной возврата приступов.

Согласно рекомендациям LICE, наличие парциальных припадков не должно расцениваться как основная и абсолютная причина продолжать терапию эпилепсии у пациента, находящегося в ремиссии и не имеющего других факторов риска (абнормальная ЭЭГ, выявленная этиология). Тип приступов необходимо оценивать совместно со всеми вероятными факторами риска, а затем уже принимать решение отменять ПЭП или нет.

Продолжение обзора читайте в следующем номере.