Опыт применения препарата мильгамма в терапии лицевых болей

С.А. Лихачев, Е.В. Веевник, В.А. Лукашевич,
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, г. Минск, Беларусь

В практике врача-невролога достаточно часто встречаются прозопалгии. Это собирательное понятие, которое объединяет разные по этиологии заболевания, проявляющиеся болевыми ощущениями в области лица. Прозопалгии подразделяются на типичные, характеризующиеся пароксизмальным характером, значительной интенсивностью и наличием триггерных зон, а также атипичные, для которых вышеперечисленные признаки не свойственны. Наиболее частыми причинами, вызывающими раздражение нервов или их вегетативных ганглиев, являются воспаление, травма и компрессия. Выделяют нейрогенные и соматогенные прозопалгии.

Хроническое течение прозопалгий, характерные обострения, вызываемые переохлаждением, инфекционными и аллергическими заболеваниями, интоксикациями, авитаминозом, необходимость применения препаратов, обладающих рядом серьезных побочных эффектов и системным воздействием на организм, обусловливают актуальность поиска подходов к терапии, позволяющих уменьшить болевой синдром и увеличить продолжительность ремиссий.

Было проведено исследование, цель которого состояла в изучении влияния препарата мильгамма ^* в комплексной терапии типичных и атипичных прозопалгий на динамику болевого синдрома и качество жизни (КЖ) пациентов с данной патологией.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 57 пациентов с прозопалгией без сопутствующей неврологической и терапевтической патологии. Средний возраст больных составил 49,5 ± 5,6 года, соотношение мужчин и женщин соответствовало 1 : 2,6. В 80,7% (46 человек) случаях была диагностирована невралгия тройничного нерва (у 29 – II ветви, у 17 – III), в остальных случаях – атипичные лицевые прозопалгии. Средняя длительность заболевания на момент исследования составила 5,8 ± 0,87 года.

Методом простой рандомизации участники были разделены на две группы: в 1-ю вошли 27 пациентов, принимавших по 1 таблетке мильгаммы три раза в день в течение одного месяца в составе комплексной терапии; 2-ю группу составили 30 человек, получавших аналогичное лечение без мильгаммы. Различий по распределению типичных и атипичных прозопалгий в группах не было (22 и 5, 24 и 6 соответственно; р > 0,05).

Пациенты в течение двух недель находились на стационарном лечении в неврологических отделениях РНПЦ неврологии и нейрохирургии, затем еще две недели продолжали назначенное лечение амбулаторно. В 89,5% (51 человек) случаев на момент первичного осмотра при поступлении в стационар отмечалось обострение процесса, требовавшее коррекции терапии: увеличения дозы либо комбинаций антиконвульсантов, назначения вазоактивных средств и физиотерапевтического лечения.

У пациентов проводили неврологический осмотр, оценку болевого синдрома с использованием ранговой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и анализ показателей КЖ до начала лечения и через месяц после его окончания. Для объективизации вегетативно-сосудистых нарушений выполнялось тепловизионное исследование до начала лечения, в середине терапевтического курса и через 4 недели после его завершения. Результаты обрабатывались с использованием статистических пакетов Excel, Statistica 6.0, Biostat 4.03 и считались достоверными, а различия между показателями – значимыми при вероятности безошибочного прогноза не менее 95% (р < 0,05). Неврологический осмотр проводился по стандартному протоколу с детальным исследованием функции черепных нервов, включая чувствительную и двигательную функции, пальпацию точек выхода ветвей тройничного нерва, выявление триггерных точек.

Диагноз прозопалгии выставляли при наличии характерных жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра и обследований. Диагноз невралгии тройничного нерва выставлялся в соответствии с критериями W.P. Cheshire: пароксизмальный характер односторонних болей, длительность пароксизма от нескольких секунд до минут, аллодиния, наличие курковых зон, послеприступный абсолютный рефрактерный период, а также эффект от терапии карбамазепином в начале заболевания [1]. Учитывали подтипы болезни в зависимости от характеристики болевого синдрома, предложенные K. Burchiel:

• I тип, при котором встречаются:
  • типичные внезапные приступообразные стреляющие боли от нескольких секунд до минут с наличием триггерных точек;
  • аналогичные пароксизмы на фоне постоянной боли ноющего, жгучего и пульсирующего характера;
• II тип – с постоянной болью без внезапных пароксизмов и триггерных точек [2].

Различий между группами по распределению пациентов в зависимости от характера болей не наблюдалось (7, 12, 8 и 9, 13, 8 соответственно; р > 0,05).

Оценка динамики восприятия пациентом боли проводилась с использованием ВАШ с градуировкой интенсивности боли от 0 до 10 см (0 – отсутствие боли, до 2 – слабая, до 4 – умеренная, до 6 – сильная, до 8 – сильнейшая, до 10 – невыносимая). Определяли интенсивность максимально выраженной боли во время пароксизмов и фоновой боли различного характера на момент исследования [3].

Анализ КЖ проводили с использованием краткой формы неспецифического опросника оценки здоровья (MOS SF-36). Перевод на русский язык и апробация методики опросника были выполнены в Институте клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург, Россия). MOS SF-36 включает 36 пунктов, объединенных в 8 шкал. Значения каждой из шкал составляют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов соответствуют полному здоровью. Эти шкалы в свою очередь являются составляющими двух показателей: физического и психологического компонентов здоровья. Полученные данные обрабатывали в соответствии с прилагаемой к опроснику инструкцией [4-6]. Значения КЖ пациентов с прозопалгией были сопоставлены с имеющимися в базе данных показателями КЖ 30 относительно здоровых лиц соответствующего возраста (52,1 ± 1,51 года).

Для объективной оценки динамического состояния вегетативно-сосудистой дисфункции использовался коэффициент термоасимметрии (КТА) высокотемпературных областей, вычисляемый как процентное отношение площадей области высокотемпературной радиации здоровой стороны к площади высокотемпературной радиации заинтересованной стороны.

Результаты исследования

При объективном осмотре у 77,2% (44) пациентов отмечались астенизация и эмоциональная лабильность. При исследовании черепных нервов у 12,3% (7) человек выявлено оживление нижнечелюстного рефлекса, у 14,0% (8) – снижение конвергенции, у 86,0% (49) – болезненность точек выхода тройничного нерва при пальпации (в 47 случаях боль была односторонней), у 10,5% (6) – асимметрия оскала. В 56,1% (32) случаев определялись триггерные точки. У 42,0% (24) пациентов имели место дизестезии в области лица в виде аллодинии, у 28,0% (16) – оживление фона сухожильно-периостальных рефлексов, у 14,0% (8) – тремор кончиков пальцев вытянутых рук, еще у 10,5% (6) – рефлексы орального автоматизма.

Таким образом, проводниковые расстройства не выявлены ни в одном случае. Болезненность точек выхода тройничного нерва, аллодиния и триггерные зоны были проявлениями прозопалгии. Остальные отклонения в неврологическом статусе можно трактовать как рассеянную микросимптоматику на фоне атеросклероза церебральных сосудов.

Динамика болевого синдрома по ВАШ отражена в таблице 1. До лечения в обеих группах боль во время пароксизмов соответствовала сильнейшей, фоновая боль – сильной. После лечения в группах установлено статистически значимое уменьшение боли во время пароксизмов, интенсивность которой соответствовала умеренной. При этом в 1-й группе ее уровень был достоверно ниже, чем во 2-й (2,4 ± 1,68 и 3,8 ± 0,94 соответственно; р ≤ 0,05). Фоновая боль в 1-й группе была достоверно меньше и являлась по интенсивности слабой, в то время как во 2-й – умеренной (1,5 ± 1,24 и 2,6 ± 1,0 соответственно; р ≤ 0,05).

Динамика показателей КЖ представлена в таблице 2. До лечения интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизненная активность, социальное функционирование, психическое здоровье и психологический компонент здоровья у пациентов с прозопалгией в обеих группах были достоверно ниже, чем в группе относительно здоровых лиц. Это объективизирует преимущественное влияние прозопалгии на психологическую сферу. Между показателями обеих групп лиц с прозопалгией статистически значимых различий не было.

Через месяц после проведенной терапии в обеих группах установлено статистически значимое увеличение всех показателей КЖ, за исключением общего состояния здоровья. До и после лечения значение КЖ было достоверно ниже, чем у относительно здоровых лиц (1-я группа: U = 72,5, p ≤ 0,05; 2-я группа: U = 72, p ≤ 0,05). Этот показатель формируют оценка своего здоровья в целом, сравнение со знакомыми и т. п. Полученные данные могут объясняться длительным, хроническим течением заболевания.

В группе лиц, получавших препарат мильгамма, показатели социального, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и психологического компонента здоровья были статистически значимо выше значений КЖ пациентов, не применявших препарат (U = 41,5, 41,0 и 49 соответственно; p ≤ 0,05).

Показатели социального и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, отражают трудности в работе или повседневной деятельности и степень ограничения социальной активности, которые ассоциированы с эмоциональным состоянием в течение последних 4 недель перед опросом, и участвуют в формировании психологического компонента здоровья. Полученные данные могут отражать факт более значительной динамики болевого синдрома у пациентов, получавших мильгамму. При этом следует отметить, что показатель интенсивности боли опросника MOS SF-36 характеризует степень влияния боли в целом на способность заниматься повседневной деятельностью, в отличие от ВАШ, где проводилась оценка восприятия больным интенсивности конкретно лицевой боли.

При проведении тепловизионного исследования была выявлена динамика КТА высокотемпературных областей лица (табл. 3).

До лечения различий между показателями двух групп не наблюдалось. Через месяц в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение КТА, объективизирующее нормализацию вегетативно-сосудистых нарушений. При этом КТА3 1-й группы был достоверно ниже, чем 2-й, что свидетельствует о более выраженной его динамике после лечения. Также достоверно установлено, что в 1-й группе КТА3 был ниже, чем КТА2, что подтверждает клиническую эффективность второй половины терапевтического курса.

Анализ анамнестических данных показал, что после применения мильгаммы имелась тенденция к увеличению безрецидивного периода: 21,7 ± 5,8 недели против 16,8 ± 2,4. Лишь в одном случае обострение заболевания отмечалось через две недели от начала приема препарата. Снижение частоты и интенсивности болевых пароксизмов при их возобновлении пациенты отмечали в 68,4% (39 человек) случаев, что позволяло снизить дозу противосудорожных препаратов. Ни у одного больного побочные реакции препарата не наблюдались.

Обсуждение

Основной жалобой при прозопалгиях является боль – субъективное ощущение, зависящее от индивидуальных особенностей пациента. Боль представляет собой интегративную реакцию организма, включающую сенсорный, эмоциональный, вегетативный и поведенческий компоненты и часто приводит к нарушению адаптации, психическим расстройствам, ограничению профессиональных, личных интересов и возможностей человека [3].

Патологический процесс при прозопалгиях сопровождается изменениями в системе терморегуляции, что может быть обусловлено ангиогенными, симпаталгическими, реперкуссивными, психогенными и смешанными механизмами. Эти изменения позволяют оценивать тепловизионное исследование – метод функциональной диагностики, с помощью которого регистрируется и объективно оценивается характер инфракрасного (ИК) излучения. Каждый нагретый биологический объект является источником широкодиапазонного электромагнитного излучения. Температурное излучение тела человека, как правило, распределяется в интервале от 33 до 42 °С. Основной его объем приходится на ИК-излучение. Принято различать две разновидности температуры тела человека:

• поверхностную, определяемую непосредственно на кожных покровах;
• тепловую в виде ИК-радиации, которая оценивается дистанционно бесконтактными методами с применением тепловизионной аппаратуры.

Тепловидение позволяет оценивать два основных направления патофизиологических состояний – метаболические и сосудистые. Большинство неврологических заболеваний сопровождаются изменением в системе терморегуляции за счет как периферического неврального и вегетативно-сосудистого компонента, так и центрального терморегулирующего. При этом формируются так называемые зоны патологических термопаттернов с повышенным либо сниженным ИК-излучением. Клинически значимым моментом является определение участков термальной асимметрии.

В ряде субклинических состояний, когда нарушение ИК-излучения еще компенсируется защитными механизмами вегетативной регуляции, вышеуказанные клинически значимые феномены не регистрируются. В этих случаях применяются функциональные пробы для разбалансирования автономии по всем афферентно-эфферентным каналам. Вызывая провокацию стрессовым фактором, при помощи тепловидения можно отслеживать особенности реагирования организма на них и по характеру ИК-колебаний судить о патологическом процессе. Если при проведении динамического исследования регистрируется усиление ИК-излучения, например, в зоне автономной иннервации периферического нерва, такая картина описывается как синдром вегетативно-сосудистой ирритации, при противоположной реакции – синдром вегетативно-сосудистого угнетения [7-9].

Наиболее эффективной фармакотерапией типичных прозопалгий считается применение противоэпилептических средств, оказывающих мембраностабилизирующее действие и подавляющих очаги патологической активности в центральной ноцицептивной системе. Препаратом выбора является карбамазепин в суточной дозе 3-8 таблеток, может применяться фенитоин и габапентин. При стабилизации эффекта дозу снижают до поддерживающей: 1/2-1 таблетка в сутки в течение нескольких месяцев. При длительном лечении эффективность препарата снижается, что вызывает необходимость его замены каждые 6-7 месяцев.

Используют также комбинации различных антиконвульсантов, совместное назначение с анальгетиками, транквилизаторами, нейролептиками и антидепрессантами. При атипичных прозопалгиях назначают вегетолитики, вазоактивные препараты, кортикостероиды. В качестве вспомогательной терапии применяют витамины В₁, В₆, В₁₂, вазоактивные средства, а также физиотерапевтическое лечение, включая иглорефлексотерапию [10].

При выявлении нейроваскулярного конфликта между корешком тройничного нерва и петлей верхней мозжечковой артерии, а также в резистентных к терапии случаях проводится хирургическое лечение. Наиболее распространенными методами такой терапии являются микроваскулярная декомпрессия и чрескожные деструктивные операции (радиочастотная ризотомия, баллонная микрокомпрессия, глицероловая, лазерная ризотомия) [11].

В рассматриваемом исследовании в качестве вспомогательного средства с обезболивающим действием применялась мильгамма. Этот препарат содержит пиридоксин и бенфотиамин – жирорастворимое пролекарство, которое внутри клеток превращается в тиаминдифосфат. Предшественником последнего является тиамин.

В сравнении с водорастворимой формой тиамина жирорастворимый бенфотиамин характеризуется более высокой биодоступностью (по некоторым данным, 120-кратной), способностью легко проникать через липофильные клеточные мембраны, достигать высокой внутриклеточной концентрации в тканях и более длительно задерживаться в организме. Высокие концентрации активного вещества, необходимые для фармакологического действия, достижимы только при пероральном приеме липофильного бенфотиамина [12-17]. Имеющиеся данные об эффективности препарата в лечении дорсалгий доказывают, что именно прием таблетированной формы позволяет пролонгировать эффект терапии [18].

В ряде исследований описано антиноцицептивное действие витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂) (точкой приложения в данном случае предположительно является участие в серотониновом обмене: пиридоксальфосфат участвует в синтезе серотонина в качестве кофермента, тиамин – в его депонировании и транспорте), а также регенерирующее влияние на поврежденные нервные волокна, вазопротективное действие, способность снижать уровень воспалительных медиаторов и оксидативного стресса [19-35].

Таким образом, в представленном исследовании проведена оценка интенсивности болевого синдрома при помощи ВАШ, объективизация вегетативно-сосудистых нарушений в области лица и анализ показателей КЖ при прозопалгиях до и после лечения.

До начала терапии интенсивность болевых пароксизмов соответствовала сильнейшей, а фоновой боли между пароксизмами либо при их отсутствии – сильной. Выявлены зоны термоасимметрии лица, обусловленные наличием гиперирритативных областей с повышенным уровнем инфракрасной радиации. Показателей КЖ при прозопалгиях было достоверно меньше, чем у относительно здоровых лиц: интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизненная активность, социальное функционирование, психическое здоровье и психологический компонент здоровья.

В двух группах пациентов с прозопалгиями, которые получали комплексную терапию (антиконвульсанты, вазоактивные средства, физиотерапевтическое лечение), отличавшуюся только назначением препарата мильгамма, выявлено достоверное увеличение большинства изучаемых показателей. Сравнительный анализ данных продемонстрировал более значительное снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ у больных вследствие приема мильгаммы. Достоверные различия выявлены как в отношении интенсивности болевых пароксизмов, так и фоновой боли различного характера.

Динамика болевого синдрома отражалась на показателях КЖ. Пациенты, получавшие препарат мильгамма, после курса лечения имели достоверно более высокие показатели, формирующие психологический компонент здоровья, были более социально активны, легче справлялись с работой и повседневной деятельностью. После курса терапии с мильгаммой установлена более выраженная положительная динамика тепловизионных показателей. Получены достоверные данные о том, что вторая половина медикаментозного курса была более эффективной в сравнении с первой, что объективизирует целесообразность пролонгированного приема препарата.

В группе пациентов, получавших мильгамму, отмечена тенденция к более продолжительному периоду ремиссии, а также снижение частоты и интенсивности болевых пароксизмов при их возобновлении, что позволяло использовать меньшую дозу антиконвульсантов, чем ранее.

Выводы

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют об эффективности применения препарата мильгамма при типичных и атипичных прозопалгиях. Кроме того, после курса лечения достоверно уменьшается интенсивность болевого синдрома, улучшаются показатели КЖ, отмечается нормализация вегетативно-сосудистых нарушений в области лица. Необходимо также подчеркнуть хорошую переносимость препарата мильгамма и высокую комплайентность терапии пациентами.

Литература

1. Cheshire W.P. Trigeminal neuralgia diagnosis and treatment // Curr Neurol Neurosci Rep. – 2005. – Vol. 5. – P. 79-85.
2. Burchiel K.J. A new classification for facial pain // Neurosurgery. – 2003. – Vol. 53. – № 5. – P. 1164-1166.
3. Оценка болевого синдрома при медико-социальной экспертизе и реабилитации / Методические рекомендации Н.Г. Аринчина, Е.В. Катько, А.Л. Пушкарев, А.Н. Пилипцевич, И.С. Сикорская. – Минск, 2001.
4. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова; под ред. Ю.Л. Щевченко. – М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. – 320 с.
5. Ware J.E. The MOS 36-Item short-form health survey / J.F. Ware, C.D. Sherbourne // Med Care. – 1992. – Vol. 30, № 6. – Р. 473-483.
6. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://therapy.irkutsk.ru/doc/sf36a.pdf.
7. Колесов С.Н., Воловик М.Г., Прилучный М.А. Медицинское тепловидение: современный методологический подход. – Нижний Новгород: ФГУ «ННИИТО росмедтехнологий», 2008. – 184 с.
8. Лихачев С.А., Лукашевич В.А., Борисенко А.В., Дроздов А.И. Клиническая корреляция диагностических признаков и тепловизионной семиотики в оценке метаболических и сосудистых нарушений при туннельных синдромах / Материалы Республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе». – Минск. – 2009. – С. 219-221.
9. Лихачев С.А., Лукашевич В.А., Дроздов А.И. Термографическая диагностика гемодинамической адаптации / Сборник научных статей. VI Международная научно-техническая конференция «Медэлектроника – 2010: Средства медицинской электроники и новые медицинские технологии». – Минск: БГУИР, 2010. – С. 216-220.
10. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: практическое руководство. – М., 2003. – 301 с.
11. Современные методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва / С.А. Лихачев, Р.Р. Сидорович, Д.Н. Шкут, А.А. Заборонок, А.Н. Качинский, М.А. Щуревич, В.В. Алексеевец // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. – 2009. – 1 (01). – С. 54-60.
12. Schreeb K.H. et al. Comparative bioavailability of two vitamin B1 preparations: benfotiamine and thiamine mononitrate // Eur J Clin Pharmacol. – 52. – Р. 319-320.
13. Bitsch R., Wolf M., Moller J. et al. Bioavailability assessment of the lipophilic benfotiamine as compared to a water-soluble thiamin derivative // Ann Nutr Metab. – 1991. – 35. – Р. 292-296.
14. Loew D. Pharmacokinetics of thiamine derivatives especially of benfotiamine // Int J Clin Pharmacol Ther. – 1996. – 34. – Р. 47-50.
15. Greb A., Bitsch R. Comparative bioavailability of various thiamine derivatives after oral administration // Int J Clin Pharmacol Ther. – 1998. – 36. – Р. 216-221.
16. Hilbig R., Rahmann H. Comparative autoradiographic investigations on the tissue distribution of benfotiamine versus thiamine in mice // Arzneimittelforschung. – 1998. – 48. – Р. 461-468.
17. Lonsdale D. A review of the biochemistry, metabolism and clinical benefits of thiamin(e) and its derivatives // Evid Based Complement Alternat Med. – 2006. – 3. – Р. 49-59.
18. Камчатнов П.Р. Применение препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум у пациентов с болью в спине // Международный неврологический журнал. – 2011. – 1 (39).
19. Roch-Gonzalez H.I., Teran-Rosales F., Reyes-Garcia G. et al. B vitamins increase the analgetic effect of diclofenac in the rat // Proc West Pharmacol Soc. – 2004. – Vol. 47. – P. 84-87.
20. Moallem S.A., Hosseeinzaden H., Farahi S. A study of acute and chronic anti-nociceptive and anti-infl ammatory eff ects of thiamine in mice // Iran Biomed J. – 2008 – Vol. 12 (3). – P. 173-178.
21. Sanchez-Ramirez G.M., Caram-Salas N.L., Rocha-Gonzales H.I. et al. Benfotiamine relieves inflamatory and neuropathic pain in rats // Eur J Pharmacol. – 2006. – Vol. 150 (1-2). – P. 48-53.
22. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss // Pain. – 2005. – Vol. 114. – P. 266-277.
23. Caram-Salas N.L., Reyes-Garcia G., Medina-Santillian R. et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone // Pharmacology. – 2006. – Vol. 77 (2). – P. 53-62.
24. Mixcoatl-Zecuatl T., Quinonez-Bastidas G.N., Caram-Salas N.L. et al. Synergistic antiallodinic interaction between gabapentin or carbamazepine and either benfotiamine or cyanocobalamin in neuropathic rats // Methods Find Exp Clin Pharmacol. – 2008. – Vol. 30. – P. 431-441.
25. Jurna I., Carrison K.H., Komen W. et al. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol // Klin Wochenschr. – 1990. –Vol. 68 (2). – P. 129-135.

Полный список литературы, включающий 35 пунктов, находится в редакции.

Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. – 2013. – № 2 (18). – С. 39-49.