Раздел:
- Актуально

Актуальность пересмотра МКБ-11

В предыдущем номере журнала «НейроNEWS» была опубликована статья, посвященная истории создания и актуальности пересмотра Международной классификации болезней (МКБ). В продолжение затронутой темы, предлагаем вашему вниманию материал, подготовленный Лейлой Гасан-заде – заведующей отделением Республиканской психиатрической больницы № 1 Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, в котором изложены взгляд на структуру классификации и актуальность инноваций в обновленном издании.

Международная классификация болезней является ведущей классификационной системой в области психиатрии в Азербайджане. Ее роль возрастает в условиях очень ограниченного использования Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств (DSM), а также неразрывно связанных с ним полуструктурированных диагностических интервью и скрининговых инструментариев. МКБ является языком отчетности и международного общения. Ее применение позволяет сопоставлять данные во всем мире, стандартизировать их, проводить анализ за определенные периоды времени, обмениваться статистической информацией между больницами, районами и странами.

Ожидается, что 11-й пересмотр МКБ будет рассмотрен и утвержден на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2013-2014 гг. В случае его утверждения, в 2015 г. классификация будет опубликована Всемирной организацией здравоохранения на 8 основных языках мира (английском, немецком, французском, испанском, русском, китайском, арабском, португальском).

МКБ-11 появится более чем через 20 лет после публикации МКБ-10 (в 1992 г.), что почти в два раза превышает срок предыдущих пересмотров классификации, которые проводились каждые 10 лет. Несомненно, переход к МКБ-11 не произойдет без предварительных сложностей. Внедрение любой новой классификации болезней всегда требует осуществления сложного комплекса мероприятий и влечет за собой шквал дискуссий, которые, однако, не должны влиять на использование классификации. Достижение компромиссов между международными требованиями и национальными подходами является уделом специалистов по клиническим дисциплинам и статистике заболеваний, замечания которых должны быть рассмотрены при подготовке окончательной редакции классификации.

Вспомним недалекое прошлое, 1992 г., год введения в широкую клиническую практику МКБ-10. Психиатры Азербайджана испытывали некоторые трудности в связи с новой кодировкой, многие были недовольны пересмотром сложившейся в бывшем СССР клинической практикой, отсутствием некоторых диагнозов, появлением новых диагностических категорий. В качестве примера можно привести замену диагноза «психопатия» на «расстройство личности». Не всеми психиатрами воспринимались понятия соматоформного и гиперкинетического расстройств. В МКБ-10 практически полностью отрицались методологические представления советской и российской психиатрических школ, делался акцент на традициях американской психиатрии, что также оказывало свое негативное влияние на адаптацию к новой классификации психиатрии Азербайджана как тогда уже постсоветского государства.

Структура МКБ-10, в сравнении с используемой в СССР адаптированной версией МКБ-9, была расширена и усложнена. В МКБ-10 выделен 21 класс болезней, состояний и внешних причин заболеваний и факторов, влияющих на здоровье, каждый из классов разбит на блоки. Всего создан 251 блок: каждый подразделен на рубрики (трехзначные), а последние – на четырехзначные подрубрики.

МКБ-10 не лишена недостатков. Слабым звеном классификации является отсутствие четких границ между психотическими и непсихотическими формами патологии, по существу изъятие диагностических категорий психоза и невроза. В МКБ-10 имеются рубрики постэнцефалитического (F07.1), постконтузионного (посткоммоционного) синдрома (F07.2). И в то же время используются такие диагностические категории, как органическое эмоционально лабильное (астеническое), легкое когнитивное расстройства, расстройство личности и поведения в связи с травмой головного мозга или нейроинфекциями. То есть рубрики дублируются.

Отсутствует четкость в понятии «дистимия», куда по МКБ-10 включаются невротическая депрессия, депрессивное расстройство личности, хроническая тревожная депрессия. В подтипы дистимий (кроме «чистой дистимии») по современным понятиям должны быть включены дистимии с первичным единичным эпизодом (двойная депрессия).

Было бы неплохо, чтобы в разделах «Рекуррентное депрессивное расстройство» и «Рекуррентное маниакальное расстройство» нашло отражение не просто текущее состояние ремиссии, а более конкретные характеристики: состояние полной (интермиссии) или неполной ремиссии. В разделе «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ» необходимо уделить больше внимания дифференциации зависимостей с аффективными и тревожными расстройствами, предусмотреть возможность двойной диагностики зависимости и рекуррентной депрессии, зависимости и биполярного расстройства, зависимости и тревожного расстройства. Согласно современным данным, и депрессии, и тревога –

очень частые проявления в клинике этих заболеваний на разных этапах и серьезно влияют на прогноз. Обычно требуется лечение как аффективного расстройства, так и зависимости.

Опубликованная для дискуссии редакция МКБ-11 активно обговаривается психиатрами Азербайджана. Обсуждаются предлагаемые инновации, важнейшая из которых – пересмотр самой структуры диагностической формулировки.

Развернутый психиатрический диагноз по МКБ-10 включает:

• дифференцированную синдромальную характеристику;

• указание наличия психотического уровня психического расстройства (психотическое – непсихотическое) там, где это возможно, а также типа течения заболевания с определением психотических симптомов в прошлом;

• наличие тенденции к прогредиентности;

• наличие дефекта, его характер и выраженность;

• тип характеропатии (расстройства личности) и наличие его декомпенсации;

• нозологический диагноз.

Х. Меззич, профессор психиатрии и директор отдела психиатрической эпидемиологии в Международном центре по охране психического здоровья Нью-Йорк-ского университета (США), положил в основу МКБ-11 личностно-центрированный интегративный диагноз, не ограничивающийся квалификацией болезненных расстройств и патологических девиаций, но включающий оценку компенсаторных ресурсов личности в ее микросоциальном контексте (8-й пункт полного диагноза). Общетеоретическую основу этого подхода заложили монографии Д. Садлера, О. Виггинса и М. Шварца (1994, 2005). Это позволяет опереться на вклады и традиции классической европейской психиатрии, в частности на А. Кронфельда. Еще одной важной инновацией МКБ-11 является упоминание о тяжелой утрате в определении клинического варианта депрессивного эпизода. Согласно клиническим описаниям и диагностическим указаниям МКБ-10, «нормальная реакция горя адекватна культурному окружению», обычно не превышает по длительности 6 месяцев и должна кодироваться не в разделе психических расстройств, а в разделе XXI («Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и связанные с обращением в учреждения здравоохранения»).

Хочется надеяться, что МКБ-11 будет более совершенной и удачной, чем МКБ-10, но самое главное, что она станет тем «живым» документом, в который при необходимости можно будет вносить изменения. Клиническая апробация классификации будет стимулировать подготовку предложений для ее улучшения. Очень важно, что принято решение создать именно такую систематику. Без сомнения, это следствие понимания создателями классификации того, что взаимодействие должно поддерживаться и после публикации, отражая новые данные и реагируя на потребности пользователей.

Дискуссия в отношении усовершенствования МКБ остается открытой. Все желающие могут присылать свои сообщения и комментарии на e-mail:

ilnitska@id-zu.com

или по адресу:

ООО «Медицинский журнал «НейроNEWS»,

ул. Светлицкого, 35-а, 2-й этаж, г. Киев, 04123