Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться

Гиперкинетический и аутистический спектры психических нарушений у детей: особенности дифференциальной диагностики

 

 

И.А. Марценковский,
Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии, г. Киев

В клинической практике часто встречаются дети, у которых одновременно наблюдаются симптомы спектра аутизма (первазивного нарушения развития), гиперкинетического расстройства (ГКР), специфические нарушения развития речи, двигательных функций и школьных навыков, образуя континуум полиморфных, сложных для дифференциальной диагностики клинических проявлений [1, 2]. В некоторых клинических случаях преобладают симптомы спектра аутизма, тогда как в других более четко выражены проявления гиперкинетического расстройства.

Возникает вопрос о том, какое из этих двух расстройств должно быть диагностировано? Согласно диагностическим критериям как МКБ-10, так и DSM-IV, рекомендуется не диагностировать ГКР при выполнении диагностических критериев расстройства аутистического спектра (РАС).

Многообразие вариантов пересечения первазивных нарушений развития с клиническими проявлениями гиперкинетического спектра может быть объяснено в рамках двух гипотез: согласно первой, клинический полиморфизм рассматривают как континуум переходных состояний между РАС и ГКР, а вторая предполагает сущес-твование двух, трех, четырех или более независимых заболеваний с различными стереотипами развития и дискретными клиническими проявлениями.

Смешанные специфические расстройства развития речи, двигательных функций и школьных навыков (задержка речевого развития [ЗРР]) могут рассматриваться как осложнения (проявления тяжести) континуума нарушений нейроразвития либо как дискретная форма расстройств развития.

Уже в первых исследованиях Каннера и Аспергера, посвященных аутизму, в качестве основных клинических проявлений были описаны дефицит внимания, импульсивность и гиперактивность [3-5]. Нарушения активности и внимания также являются базовыми при ГКР. Задержки развития экспрессивной и рецептивной речи, школьных навыков наблюдаются у большинства больных РАС и ГКР. ЗРР всегда сопровождаются нейрокогнитивными нарушениями, в том числе дефицитом концентрационной функции внимания.

Внимание при аутизме может быть как легко переключаемым, неустойчивым, распределенным на чрезмерном количестве объектов, со слишком большим объемом для качественного восприятия, что также характерно для детей с ГКР, так и сверхсконцентрированным на отдельных деталях, недостаточно переключаемым для целостного восприятия, не встречающимся при ГКР [6].

Анализ особенностей дефицита внимания при РАС может способствовать пониманию целого ряда базовых для этого расстройства симптомов [6]. Описана триада нарушений, характерных для детей с первазивными нарушениями развития в виде гиперсистематизации, сверхконцентрации внимания на деталях и гиперчувствительности. Чрезмерная фиксация пациента на частях предметов может быть причиной их стереотипного или своеобразного использования. Кроме того, дети с описанными нарушениями концентрационной функции внимания имеют нарушенный паттерн движений глаз и последовательной концентрации внимания на деталях лица в процессе его восприятия. В США создано оборудование, и в ближайшие годы будут разработаны диагностические алгоритмы, позволяющие с высоким уровнем надежности выявлять глазодвигательные паттерны, специфичные для первазивных нарушений развития и других ранних поведенческих расстройств у детей.

Селективность внимания может быть причиной дефицита в понимании социального контекста ситуаций, эмоциональных реплик, восприятии обращенной речи, способности отделения ее от шума. Плохая переключаемость внимания может, предположительно, быть причиной фрагментарного восприятия окружающей среды и формирования первазивных нарушений развития. Таким образом, расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) и РАС, вероятно, ассоциированы с причинно-следственными связями, приводящими к формированию континуума различных по тяжести нарушений психического развития.

Не исключено, что клинический полиморфизм комбинации симптомов РДВГ и ГКР является следствием генетического полиморфизма. Установлено, что cочетание нарушений активности и внимания со стереотипными движениями и тиками может быть ассоциировано с полиморфизмом гена 13q31, ГКР с тяжелыми нарушениями речевого развития – 6p22; расстройства активности и внимания с перцепторными нарушениями, сенсорными и сверхценными интересами – 4q11. Первазивные расстройства развития с тяжелыми нарушениями активности и внимания часто наблюдаются при мутации гена 16p13 [7].

Целью настоящего исследования было изучение клинической типологии и распостраненности РАС и РДВГ в выборке детей с полиморфной симптоматикой с использованием научно обоснованных диагностических процедур.

Материалы и методы исследования

Были рандомизированы 226 детей в возрасте 2-8 лет (ментальный возраст – от 14 до 70 месяцев) с полиморфной симптоматикой, включавшей гиперактивность, двигательную расторможенность, разрушительные формы поведения, нарушения концентрационной функции внимания и взаимодействия со сверстниками, задержки развития экспрессивной и/или рецептивной речи, недостаточный эмоциональный и зрительный контакты, стереотипные движения, поведение и игровую деятельность.

Для диагностики использовали полуструктурированное диагностическое интервью с родителями для скрининга симптомов аутизма (ADI-R) и рейтинговую шкалу для оценки дефицита внимания и гиперактивности (ADHD-RS). Применяемые инструментарии валидизированы с использованием диагностических критериев DSM-IV, поэтому при обсуждении полученных результатов использовались категории этой диагностической системы.

На рисунке 1 представлено распределение включенных в исследование детей в зависимости от пола и возраста (мальчики во всех возрастных группах преобладали над девочками).

pic-5101710362.jpg 

Особенности психического и моторного развития рандомизированых детей определяли при помощи психообразовательного профиля (PEP-R). Оценивали ментальный возраст ребенка, актуальный уровень и зоны ближайшего развития для перцепции, подражательной деятельности, мелкой и крупной моторики, зрительно-моторной координации, познавательной деятельности и речи. Для оценки социального функционирования и адаптивного поведения использовали шкалу социальной реципрокности (SRS-2), контрольный список аномального поведения (ABC) и 2-ю версию шкалы адаптивного поведения Вайнленд. Для сбора социально-демографических данных, анализа истории развития и заболевания ребенка, семейного анамнеза применяли семейный опросник (FQ) и полуструктурированную рейтинговую клиническую шкалу для формализованной оценки клинических проявлений расстройства у детей (SCEF).

Результаты исследования и их обсуждение

После диагностического скрининга рандомизированных детей с полиморфной симптоматикой аутистическое расстройство (АР) было установлено у 50 (22,1%), РАС – у 30 (13,3%), ЗРР – у 146 (64,6%) человек. РДВГ диагностировали у 32 (64,1%) детей с АР, 21 (0,7%) с РАС и 37 (25,3%) с ЗРР.

На рисунке 2 представлено соотношение аутистических и гиперкинетических симптомов в зависимости от возраста у детей с полиморфной симптоматикой. В выборке пациентов с полиморфной симптоматикой обращает внимание уменьшение с возрастом удельного веса первазивной и усиление гиперкинетической симптоматики.

pic-3250208217.jpg 

У детей с РДВГ в соответствии с диагностическими критериями DSM-IV выделяются три клинических подтипа:

  • c преобладанием гиперактивности и импульсивности;
  • с преобладанием невнимательности;
  • комбинированный вариант.

Распределение клинических вариантов РДВГ в выборке детей с полиморфной симптоматикой представлено на рисунке 3.

pic-4607671932.jpg 

При АР подтип РДВГ с гиперактивностью и импульсивностью наблюдался у 8%, с невнимательностью – у 35,3%, комбинированный подтип – у 19,9% из включенных в исследование детей. При РАС РДВГ с гиперактивностью и импульсивностью диагностировано у 17,2%, с невнимательностью – у 17,6%, с комбинированными клиническими проявлениями – у 37,6% пациентов. У детей с ЗРР РДВГ с гиперактивностью и импульсивностью было выявлено в 13,2%, с невнимательностью – в 6,6% случаев. Комбинированный подтип РДВГ наблюдался у 5,3% пациентов с ЗРР.

Симптомы, ассоциированные с невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью при АР, были выражены меньше, чем при РАС; минимальная выраженность симптомов гиперкинетического спектра отмечалась у детей с ЗРР. В группе пациентов с РАС преобладали случаи РДВГ с гиперактивностью и импульсивностью; РДВГ с доминированием невнимательности, случаи без РДВГ встречались реже. У детей с РАС комбинированный подтип РДВГ также имел место чаще, чем у таковых с АР. Негативная диагностика АР и РАС положительно коррелировала с негативной диагностикой РДВГ. У детей с ЗРР все три подтипа РДВГ наблюдались реже, чем в 30% случаев.

Коморбидная симптоматика спектра РДВГ у детей с АР и РАС меняется с возрастом: наблюдалось снижение гиперактивности, но усиливались нарушения, ассоциированные с невнимательностью. У пациентов с РАС с возрастом увеличивался удельный вес комбинированных вариантов РДВГ, чаще наблюдались оппозиционные и кондуктивные поведенческие нарушения. При ЗРР расстройства рецептивной речи чаще сочетались с нарушениями качества социальной инициативы и реципрокности. Нарушения выразительности речи в большей степени были связаны с гиперактивностью и импульсивностью.

Клинический полиморфизм детей в группах сравнения при оценке по SCEF представлен в таблице 1.

pic-4996287575.jpg 

Результаты факторного анализа представлены в таблице 2. Использование факторного анализа позволило выделить значимые клинические признаки и на основании наличия взаимных корреляций определить три фактора, описывающих все многообразие клинических проявлений у рандомизированных детей с полиморфной симптоматикой: первазивных нарушений развития, разрушительного поведения, а также дефицита внимания и ЗРР. Выделенные факторы можно рассматривать как своеобразные моноквалитативные симптомокомплексы, имеющие причинно-следственную взаимосвязь. Из представленных данных видно, что симптомы, характеризующие отдельные факторы, накладываются друг на друга. Их взаимодействие определяет клинический полиморфизм у включенных в исследование детей.

pic-8548048129.jpg 

Обращает на себя внимание наличие сильных корреляций между суммами баллов, полученных при скрининге с использованием ADI-R и субшкалы гиперактивности ADHD-RS. Существует незначительная связь между суммой баллов по ADI-R и субшкале невнимательности ADHD-RS.

Выводы

Полученные результаты демонстрируют, что дети с РАС, АР и ЗРР с симптомами аутистического и гиперкинетического спектров имеют большое количество общих клинических проявлений, образуя единый континуум полиморфных нарушений.

Из всего многообразия клинических нарушений у таких пациентов возможно выделение трех моноквалитативных синдромов:

  • спектра первазивных нарушений развития;
  • спектра разрушительного поведения;
  • спектра дефицита внимания и ЗРР.

Нарушения внимания при РДВГ и первазивных расстройствах (АР и РАС) в большинстве случаев, по-видимому, имеют различную природу, что не исключает вероятности коморбидности этих расстройств у некоторых детей.

Многие симптомы, отражающие нарушения развития, включая специфические задержки развития рецептивной, экспрессивной речи, речевой артикуляции и двигательных функций, встречаются как при АР, РАС, так и при РДВГ. Дети с РАС имели больше общих клинических проявлений с пациентами с АР и ЗРР с симптомами аутизма, чем с детьми с ЗРР и симптомами РДВГ. Тяжесть таких симптомов, как бедность социальных взаимодействий, отсутствие зрительного контакта, стереотипные движения, формы поведения и интересы для пациентов с АР характерна в большей мере, чем в группе с РАС. Специфические задержки речевого развития и двигательных функций чаще сочетаются с нарушениями концентрационной функции внимания, чем с расстройствами социальной реципрокности.

Таким образом, результаты исследования поддерживают гипотезу, согласно которой АР и РАС можно рассматривать как подтипы континуума первазивных нарушений развития. Совокупные первазивные расстройства развития и РДВГ представляются в качестве дискретных расстройств. ЗРР с аутистическими и ЗРР с гиперкинетическими симптомами, по-видимому, также являются дискретными расстройствами, такими как РДВГ и аутизм.

В качестве возможных критериев для дифференциальной диагностики ЗРР с симптомами аутистического и ЗРР с симптомами гиперкинетического спектра рассматриваются: преобладание нарушений развития рецептивной над расстройствами экспрессивной речи, преобладание гиперактивности и импульсивности над невнимательностью, а также наличие диспрактических нарушений, в частности дизартрии.

Литература

  1. Wing L., Gould J., Gillberg C. Autism spectrum disorders in the DSM-V: Better or worse than the DSM-IV? // Research in Developmental Disabilities. – 2011. – V. 32. – P. 768-773.
  2. Taylor E., Sonuga-Barke E. Disorders of attention and acitivity / Rutter M., Bishop D., Pine D. et al., 5th ed. // Rutter’s Child & Adolescent Psychiatry. – Oxford: Wiley-Blackwell., 2008. – P. 467-496.
  3. Kanner L . Autistic disturbances of affective contact // The Nervous Child. – 1943. – V. 2. – P.217-250.
  4. Asperger H. Die «Autistischen Psychopathen» im Kindesalter. // Archiv fur psychiatrie und nervenkrankheiten. – 1944. – V. 117. – P. 76-136.
  5. Wing L. The history of ideas on autism: legends, myths and reality // Autism. – 1997. – V. 1. – P. 13-23.
  6. Baron­-Cohen S. Ashwеn E., Ashwеn C. Talent in autism: hyper­systemizing, hyper-­attention to detail and sensory hypersensitivity // Philosophical Transactions of the Royal Society: Biological Sciences, 2009. – V. 364. – P. 1377­-1383.
  7. Freitag C.M., Staal W., Klauck S.M. Genetics of autistic disorders: review and clinical implications // Eur Child Adolesc Psychiatry. – 2010. – V. 19. – P. 169-178.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2013 Год

Содержание выпуска 6-2, 2013

  1. Вдосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям

  2. Школьная дезадаптация: взгляд на проблему с позиции детской психиатрии

  3. Актуальные вопросы детской психиатрии

  4. Тактика лечения раннего детского аутизма

  5. Обзор доказательств эффективности АЭП для начальной монотерапии эпилептических припадков и синдромов

  6. Тяжко неповносправна дитина з ДЦП – чи варто переглянути акценти вітчизняної системи реабілітації?

  7. Использование нейропротекции в лечении новорожденных детей с задержкой функционального развития ЦНС

  8. Біопсихосоціальна модель допомоги: основні принципи діагностики та лікування

  9. Стереотипные движения и повторяющееся поведение как симптомы расстройств аутистического спектра

  10. Диагностика и лечение психозов и шизофрении в детской популяции

  11. Топирамат как инструмент профилактической фармакотерапии мигрени: возможности и перспективы

  12. Дифференциальный диагноз биполярного расстройства у детей и подростков

  13. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков

  14. Новые подходы к лечению головной боли напряжения

Содержание выпуска 10 (55), 2013

  1. Инна Сергиенко: «Я уверена, что это будет интересно всем специалистам без исключения, которые задействованы в оказании помощи детям с аутизмом…»

  2. Доказова освіта в україні: майбутнє осіб з особливими потребами - чи недосяжний Західний обрій?

  3. Кукольный театр как метод психосоциальной реабилитации в психиатрической практике

  4. Львівські психіатричні зустрічі

  5. Новое в психиатрии

  6. Новое в эпилептологии

  7. К вопросу о нормотимических возможностях карбамазепина

  8. Коморбидные психические расстройства при первазивных нарушениях развития у подростков и взрослых

  9. Портрет українського психіатра двадцять років тому

  10. Ремиссия большого депрессивного расстройства без побочных эффектов терапии: сравнение эсциталопрама с СИОЗСН

  11. Методические рекомендации по лечению поведенческих и психотических симптомов деменции

  12. Руководство по головокружениям и нарушениям пространственной ориентации

Содержание выпуска 5 (50), 2013

  1. ТИНА БЕРАДЗЕ: «Человек стремится с помощью еды заполнить одиночество и неудовлетворенность, формируя замкнутый круг…»

  2. Новые перспективы в диагностике и терапии психических расстройств

  3. Новое в психиатрии

  4. Новое в эпилептологии

  5. Фіброміалгія: аспекти діагностики та особливості лікування

  6. Оптимизация терапии пожилых больных с коморбидностью депрессии и психоорганических нарушений сосудистого генеза

  7. Селективный мутизм: диагностические процедуры и терапевтические стратегии

  8. Розлади спектру аутизму як нова проблема психіатричної допомоги дорослим

  9. Рекомендации по лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения

  10. Эффективность препарата неокардил у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического генеза

  11. Мультимодальное влияние вазопро на функциональное состояние мозга

  12. Редкие синдромы в психиатрической практике

Содержание выпуска 4 (49), 2013

  1. Стратегии реформирования психиатрической службы в Украине

  2. Новое в психиатрии

  3. Новое в эпилептологии

  4. Приверженность терапии и полноценное социальное функционирование – основные цели лечения шизофрении

  5. Влияние нейрорубина на динамику клинических и электрофизиологических показателей при полинейропатии

  6. Вальпроаты в лечении биполярных расстройств: от фармакологии к фармакотерапии

  7. Рассеянный склероз: актуальные вопросы эпидемиологии и этиопатогенеза

  8. Руководство по фармакологическому лечению тревожных, обсессивно-компульсивного и посттравматического стрессового расстройств

  9. Клиническая эффективность и переносимость леветирацетама при лечении детей с фокальной эпилепсией

  10. Эффективность и безопасность гамалате B<sub>6</sub> в лечении поведенческих расстройств у детей с умственной отсталостью

  11. Боль в спине: эпидемиология, факторы риска, классификация, диагностика и лечение (окончание)

  12. Темные миры Франсиско Гойи

Содержание выпуска 3 (48), 2013

  1. Сергей Маляров: «Развитие консультативной психиатрии должно способствовать внедрению новых организационных форм взаимодействия психиатров и врачей общесоматической практики…»

  2. Новое в эпилептологии

  3. Новое в психиатрии

  4. Рациональная политерапия: максимальная эффективность при минимальных лекарственных взаимодействиях и побочных эффектах

  5. Расстройства спектра аутизма: вопросы диагностики и терапии

  6. Расстройства адаптации: современные подходы к диагностике и терапии

  7. Противоэпилептические препараты нового поколения в лечении фокальной эпилепсии

  8. Депрессия и деменция у пациентов пожилого возраста

  9. Рекомендации по ведению пациентов с болезнью Паркинсона

  10. Карбамазепин - ингибитор АПФ: взаимосвязь с патогенезом височной эпилепсии

  11. Эффективность, переносимость и фармакокинетические свойства окскарбазепина у пациентов с эпилепсией

  12. Боль в спине: эпидемиология, факторы риска, классификация, диагностика и лечение

  13. Медицинская история Древнего Рима: к вопросу о наследственной патологии в императорской династии Юлиев - Клавдиев

Содержание выпуска 1 (46), 2013

  1. Взгляд на МКБ через призму времени: актуальность пересмотра

  2. Погляд на Проблему психіатричної та соціальної допомоги хворим на аутизм у дорослому віці

  3. Переоценка роли атипичных антипсихотиков длительного действия

  4. Ефективність дісгрену у хворих, що перенесли ішемічний інсульт

  5. Новое в психиатрии

  6. Новое в эпилептологии

  7. Леветирацетам в лечении эпилепсии: эффективность и безопасность

  8. Расстройства спектра аутизма: вопросы ранней диагностики

  9. Эффективность эсциталопрама в лечении большого депрессивного расстройства

  10. Эффективность неспецифического цитопротектора милдроната при хронической цереброваскулярной недостаточности

  11. Досвід застосування нових протиепілептичних препаратів у дітей, хворих на епілепсію

  12. Головная боль: этиология, диагностика, лечение

  13. Жанна д’Арк: испытание Духом

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3 (158), 2025

  1. Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи

  2. Міфи і факти про аутизм

  3. Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії

  4. Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам

  5. Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії

  6. Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку

  7. Ефективність метакогнітивної терапії в лікуванні депресії, спричиненої емоційним вигоранням у медичного працівника під час війни в Україні

  8. Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах

  9. Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь

  10. Антон Брукнер: провінційний геній

Содержание выпуска 2 (157), 2025

  1. Алла Петрів: «Інвалідність — не тавро, а статус, який передбачає допомогу і захист особі зі стійкими порушеннями життєдіяльності»

  2. Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи

  3. Нетиповий «атиповий» оланзапін

  4. Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів

  5. Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення

  6. Можливості вдосконалення ведення пацієнтів із шизофренією

  7. Підвищений рівень тривожності в дітей і підлітків, які були свідками воєнного конфлікту: порівняльний аналіз, прогноз

  8. Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості

  9. Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин та стимуляторів, за винятком опіоїдів

  10. Амедео Модільяні: неприкаяний Моді

Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться

Архив рекомендаций