Кукольный театр как метод психосоциальной реабилитации в психиатрической практике

Л.А. Гасан-заде, И.Р. Эфендиев,
республиканская психиатрическая больница № 1 МЗ Азербайджанской Республики

В докладе Всемирной организации здравоохранения, посвященном состоянию психического здоровья (2001), представлено следующее определение: «Психосоциальная реабилитация – это процесс, который дает возможность людям с ослабленным здоровьем или инвалидам в результате психических расстройств достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в обществе».

В настоящее время существует множество моделей психосоциальной реабилитации и взглядов на методы ее проведения. Однако все ученые и практики сходятся во мнении, что результатом реабилитационных мер должна быть реинтеграция психически нездоровых людей в общество.

Методы и формы работы с пациентами

Под психосоциальной реабилитацией понимают восстановление (формирование в случае изначальной недостаточности) когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, включая навыки, знания,умения взаимодействовать, решать проблемы и пр., у психически больных с изъянами социальной адаптации, которые обеспечивают их интеграцию в общество. С этой целью используется комплекс психосоциальных воздействий – различных форм и методов, получивших распространение в последние десятилетия, которые направлены на восстановление потенциала самого пациента. ?Специалисты, занимающиеся реабилитацией, и ранее подчеркивали важную, если не решающую, роль активного участия больного в реабилитационном процессе, однако методы непосредственного психосоциального воздействия тогда были ограниченны. Скорее, они носили опосредованный, косвенный характер.

В процессе рассмотрения такого понятия, как «терапевтическое сообщество», становится очевидным, что функция непосредственного психосоциального воздействия в реабилитационных мероприятиях преобладает все больше. В настоящее время психосоциальным воздействиям придают самостоятельное значение – это многочисленные формы работы, ориентированные на пациента, которые основаны на различных многочисленных программах и включают ближайшее социальное окружение. Такими программами являются тренинги социальных навыков – общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, а также психообразовательные программы, обучение стратегии совладания с остаточными психотическими симптомами, семейная терапия с использованием проблемно-решающей, поведенческой, психообразовательной техник и пр.

Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи, вне острых состоянии (обострений). Возможно и более раннее начало, сразу после купирования острых проявлений психического расстройства. Очевидно, что чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия (так же как и биологическая терапия), тем скорее можно рассчитывать на более благоприятный прогноз.

Другой целью психосоциальной работы является предупреждение повторных обострений и госпитализаций.?

Важная роль в отношении повторных обострений, как установлено во многих исследованиях, присуща ряду форм психосоциальных воздействий, которые часто используются в работе с пациентами, относящимися к «проблемной группе». Таким больным оказывают непропорционально большую часть общей психиатрической помощи в связи с частыми госпитализациями. Следующая задача связана со значительным числом пациентов с длительным, иногда многолетним пребыванием в стационарах. Как правило, эта категория больных нуждается в психосоциальной работе с ними, в частности на основе модели независимого (самостоятельного) проживания.

Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями его психосоциального дефицита (социальной дезадаптации). Учитывая этот факт, каждое психиатрическое учреждение должно располагать несколькими постоянно работающими и выполняющими разные задачи группами. Программа работы такой группы включает занятия, связанные с преодолением конкретных проблем участвующих в группе пациентов (например, у одного – проблема общения, у другого – формирование навыков уверенного поведения и др.).

Творческий подход к проблеме

Групповая терапия имеет многочисленные направления, среди которых можно выделить драматерапию, начавшую свое существование с лозунга: творчество – довольно существенный лечебный фактор.

Драматерапия – это новое направление арт-терапии, набирающее темп и становящееся модным в наши дни. При ее проведении используется такой широко распространенный технический прием, как драматизация, то есть разыгрывание какого-либо сюжета. И хотя данный метод носит название «драматерапии», в ее основе лежит искусство театра, а не драматургия. В драматерапии в рамках терапевтического процесса используется сила искусства. В творческом самовыражении пациента отражается как причина, так и природа психического расстройства. Оно способствует внесению цельности в условиях разрозненности сознания и оказывает эффект исцеления травмированной психики. Драматерапия фокусирует внимание на том, каким образом люди взаимодействуют друг с другом. При этом подразумевается, что только во взаимодействии, а именно в диалоге с другими людьми, человек может реально осознать значимость своей личности и свое влияние на окружающих.

Драма – это преобразование действий людей в некое значимое событие. Благодаря вовлечению в специально сконструированный «мир игры», в котором межличностное взаимодействие проявлено наиболее зримо и встроено в определенную сценарную форму, драма помогает людям установить более тесную связь с обыденной реальностью. Драма имитирует реальность взаимоотношений, вовлекая в процесс возможности воображения и интеллекта участников. Помимо этого, искусственно создаются жизненные ситуации, из которых впоследствии пациенты будут заведомо знать выход. Вырабатывается своего рода гибкость в психосоциальном смысле, развивается способность к публичному действию, появляется возможность взглянуть на жизнь с позиции активного участника и тем самым преодолеть восприятие себя как «жертвы обстоятельств». Также человек получает опыт, рождаемый не в разговорах и мыслях, а в активном действии и взаимодействии, что гораздо быстрее приводит к изменению мироощущения и отношения к жизни.

Кроме того, драматерапия, в отличие от театра, концентрируется не столько на окончательном продукте (театральная постановка), сколько на процессе (создание продукта). И, конечно же, высокие требования к уровню актерского мастерства участников не предъявляются.

Средствами драматерапии являются ролевые игры, актерский тренинг, драматические этюды, сценические постановки, техники импровизации.

Более узкое направление драматерапии – терапия кукольным театром. Кукла издавна ассоциируется с различными древними символами и во многих культурах является своеобразным идолом или амулетом. Люди неосознанно наделяют кукол собственными мыслями, чувствами, желаниями. Куклы могут быть добрыми и жестокими, честными и лицемерными, красивыми и не очень, как и сами люди. Каждый из нас может вспомнить свою любимую куклу.

Наиболее часто куклы используются в игровой деятельности в педагогическом процессе и игре. В психотерапевтической работе кукольный театр применяют в структуре арт-терапии, игровой терапии, сказкотерапии и психодрамы. При работе с куклами необходимо учитывать характер проблем пациентов, их возраст, личностные особенности и уровень развития. Кукольный театр подразумевает в первую очередь групповую работу с больными. Желательно привлечение пациентов с различными проблемами и разного пола, количество участников при этом чаще всего ограничивается 7-9. Первоначально совместно с больными определяется сюжет постановки (как правило, сказки), в котором обязательно должны быть положительные и отрицательные персонажи, трудности и преграды и, в конце концов, торжество добра и справедливости. В соответствии с выбранными ролями составляется сценарий, каждый участник запоминает свой текст, что способствует развитию памяти и внимания. В процессе игры пациенты эмоционально вовлекаются в проигрываемое ими, а иногда на короткое время перевоплощаются в героев сказки, что позволяет им раскрыть свои творческие способности и потребность в самовыражении. Больные являются активными участниками терапевтического процесса, у них развивается воображение, уменьшается потребность в зависимости и, конечно же, повышается вера в себя.

Для создания терапевтического кукольного театра необходимо иметь универсальный набор надевающихся на руку или манипулируемых кукол и ширму. Интересен и сам процесс изготовления кукол пациентами, при котором они могут не только показать свои художественные навыки, но и добавить свое мироощущение и представление о персонаже в черты лица и одежду куклы. Психологический аспект взаимодействия куклы и ее «хозяина» раскрывает теория компенсации К.Г. Юнга, согласно которой «бессознательное, либо дополняя, либо компенсируя сознание, всегда стремится к сбалансированности». Кукла, созданная человеком, является символической проекцией его состояния, личностных особенностей и межличностных взаимодействий.?Символ же является в свою очередь проекцией бессознательного и всегда действует как компенсирующий или комплиментарный элемент по отношению к сознательной области психики в конкретный момент жизни. Вытесненный аспект жизни старается привлечь к себе внимание сознания компенсирующим символом, проявляющимся в сновидении, фантазии или рисунке, тем самым стимулируя изменение в сознании.

Работа над кукольным театром также научит пациентов работать сообща, делает их более уверенными и раскрепощенными, развивает речь и учит навыкам социального взаимодействия. Помимо этого, главной отличительной чертой терапии кукольным театром от остальных методов драматерапии является то, что актеры скрыты от зрителей ширмой. Это обусловливает возможность использования кукольных представлений в психотерапевтических целях для того, чтобы помочь пациентам преодолеть собственные страхи и в дальнейшем, полностью реабилитировавшись, интегрировать в общество. В целом, противопоказания для работы с куклами отсутствуют.

Выводы

Учитывая прогресс в медикаментозном лечении психически больных, необходимость в интеграции в общество пациентов со стойкой ремиссией непрерывно растет. В мире уже давно признан положительный эффект этого метода на детей с различного рода психическими отклонениями. Драматерапевтическая работа успешно выполняет задачи социальной реабилитации и интеграции психически нездоровых людей в общество, позволяет реализовать творческий потенциал личности. Значительное преимущество драматерапии в том, что она позволяет прикоснуться к подсознанию самым естественным образом – игрой, метафорами, сказками. Более внимательное отношение к творческой деятельности лиц с ограниченными возможностями позволяет создать новый механизм их внеэкономической поддержки.

Литература

1. Ферс Г.М. Тайный мир рисунка / Пер. с англ. – СПб: Деметра, 2003.
2. Лэндрем Г.Л. Игровая терапия: искусство отношений. – М: Международная педагогическая академия, 1997.
3. Осипова А.А. Общая психокоррекция / Учебное пособие. – М: СФЕРА, 2002. – С. 243.
4. Весь мир — театр: психодрама и XX век; www.kursovih.ru.
5. Лейтс Г. Психодрама: теория и практика. Классическая психодрама Я.Л. Морено. – Изд-во: Когито-центр, 2007. – С. 2.
6. Киппер Д.А. Основы психодрамы: понятие и принципы // Иностранная психология. – 1994. – № 3; www.ifkik.ru.
7. Келлерман П.Ф. Психодрама крупным планом: анализ терапевтических механизмов / Пер. с англ. И.А. Лаврентьевой. – М: Независимая фирма «Класс». – 1998. – С. 7, 10-11.
8. Солохина Т.А. Психосоциальная реабилитация: современный подход, 2010; www.familymh.ru.
9. Лиманкин О.В. Психотерапия и психосоциальная реабилитация в системе современной психиатрической помощи, 2011.
10. Актуальные вопросы творческой реабилитации в системе оказания психиатрической помощи / Научно-практическая конференция. – Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Психоневрологический диспансер № 5», 2012.
11. Берегулина Л.Н. Применение клинической системной арт-терапии в отделении принудительного лечения специализированного типа психиатрической больницы // Исцеляющее искусство: международный журнал арт-терапии. – 2012. – Т. 15. – № 2. – С. 4-26.?
12. Гаврилов В.В. Арт-терапия и экспо-терапия / Искусство аутсайдеров: путеводитель (под ред. В.В. Гаврилова). – Ярославль: Иные. – С. 76-80.?
13. Ееман Р. «Живой музей» Нью-Йорка // Арт-терапия в эпоху постмодерна (под ред. А.И. Копытина). – СПб: Речь-Скифия, 2002. – С. 70-84.
14. Ионов О.А. Арт-терапия в комплексной реабилитации психически больных. Автореф. диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. – М: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004. – 28 с.
15. А.И. Копытин. К пониманию и терпимости – через искусство. Роль творческого самовыражения и арт-терапии в социальной интеграции психически больных людей. – СПб: Скифия, 2007. – 68 с.
16. Копытин А.И. Работа с психиатрическими пациентами на базе дневного стационара психоневрологического диспансера // Практикум по арт-терапии. – СПб: Питер, 2001. – С. 265-297.?
17. Копытин А.И. «Диалог» с изобразительным искусством психически больных людей как инструмент дестигматизации // Журнал неврологии и психиатрии. – 2007. – Т. 107. – № 12. – С.71-77.?
18. Копытин А.И. Системная арт-терапия: теоретическое обоснование, методология применения, лечебно-реабилитационные и дестигматизирующие эффекты. – СПб: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева. Автореф. диссертации на соискание ученой степени доктора мед. наук. – 2010. – 52 с.
19. Копытин А.И. Арт-терапия психических расстройств. – СПб: Речь, 2011. – 368 с.
20. Лебедев А.А. Применение групповой интерактивной арт-терапии в психотерапевтическом отделении госпиталя ветеранов войн / Практическая арт-терапия: лечение, реабилитация, тренинг (под ред. А.И. Копытина).– М.: Когито-Центр, 2008. – С.105-132.?
21. Луззатто П. Краткосрочная арт-терапия в остром психиатрическом отделении // Практикум по арт-терапии (под ред. А.И. Копытина). – СПб.: Питер, 2001. – С. 231-247.
22. Adamson E. Art as healing. – London: Coventure, 1984.?
23. Allen P. Coyote comes in from the cold: the evolution of the open studio concept // Art Therapy: The Journal of the American Art Therapy Association. – 1995. – Vol. 12, № 3, P. 161-166.?
24. Filip C.A. The value inherent in a single session of art therapy // American Journal of Art Therapy. – 1994. – Vol. 33. – P. 12-25.?
25. Hill A. Art versus illness. – London: Allen and Unwin, 1945.?
26. Killick K. Unintegration and containment in acute psychosis // British Journal of Psychotherapy. – 1996. – Vol. 13. – № 2. – P. 232-242.?
27. Lydiatt E.M. Spontaneous painting and modeling. – London: Constable, 1971.
28. McClelland S. Brief art therapy in acute states: a process-oriented approach // Art therapy: a handbook (eds. D. Waller and A. Gilroy). – Buckingham: Open University Press, 1992. – P. 123-136.?
29. Thomashoff H.O., Kopytin A., Sukhanova E. How to overcome psychiatric stigma through art / Advances in psychiatry (eds. G. Christodoulou, M. Jorge, J. Mezzich). – Athens: BETA Medical Publishers, 2009 – P. 223-236.?
30. Puppets and Therapy. Compiled and edited by A.R. Philpott. – Plays, INK, Boston, 1997.