Лечение пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством

Несмотря на современные достижения в терапии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), не всегда удается достичь ожидаемого эффекта. Предлагаем вашему вниманию обзор обновленного практического руководства по лечению пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством Американской психиатрической ассоциации (АРА, 2013), в котором представлены новые данные, появившиеся после публикации предыдущего руководства (2007). Авторы обновленных рекомендаций L.M. Koran и H. Blair Simpson обобщили терапевтические подходы при ОКР, включающие фармакологические препараты, психотерапевтические интервенции и их комбинации.

Рекомендации предыдущего руководства по-прежнему корректные и актуальные. Однако некоторые из них в настоящее время поддерживаются более сильными доказательствами, есть интервенции, для которых доступно больше данных относительно терапевтического ответа. Кроме того, было разработано несколько оценочных шкал, а результаты предварительных исследований указывают на эффективность нового дополнительного лечения и новых форм оказания помощи пациентам. Обновленные рекомендации сосредоточены на данных контролируемых испытаний, систематических обзоров и метаанализов. Также были рассмотрены сообщения о сериях случаев или неконтролируемые наблюдения. Подробно пересмотрены только те разделы руководства 2007 г., для которых доступна новая информация. Центром внимания обновленного руководства являлось лечение ОКР у взрослых, вопросов терапии данного заболевания у детей и подростков авторы не касались.

Систематический поиск литературы осуществлялся в базах данных Cochrane и MedLine (PubMed) для рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), метаанализов и других статей, опубликованных после декабря 2004 г., с помощью поисковых слов, относящихся к ОКР. Было выявлено 958 материалов, которые прошли независимую оценку двух исследователей, а также отобрано 236 публикаций для дальнейшей обработки и составления чернового варианта обзора.

Оценка симптомов у пациента

Изменение определения ОКР в DSM-5 (APA, 2013) не повлияло на рекомендации по лечению руководства 2007 г. Изменения выполнены в следующих критериях:

Критерий A:

• слово «импульс» заменено на «позыв», чтобы отличать симптомы ОКР и расстройств контроля над импульсами;
• слово «несоответствующий» заменено на «нежелательный», что позволит избежать культуральных различий, относящихся к слову «несоответствующий» (неадекватный);
• замена понятий отражает то, что некоторые пациенты могут не испытывать выраженные тревогу и дистресс как реакцию на свои обсессии;
• обсессии больше не определяются как «чрезмерное беспокойство по поводу обыденных проблем в жизни»;
• подтверждение того, что обсессии являются продуктом разума (воображения) человека, больше не требуется.

Критерий B:

• необходимость критического отношения к своему состоянию в некоторые периоды времени на протяжении заболевания отменена;
• в DSM-5 включены специфические критерии для клиницистов, чтобы отметить степень критического отношения пациента в настоящее время.

Кроме этих изменений в диагностических критериях ОКР добавлена отдельная диагностическая категория – собирательство, если оно не является проявлением обсессий при ОКР.

Оценочные шкалы

В руководстве 2007 г. клиницистам рекомендовалось предлагать пациентам анкеты и шкалы для самостоятельного заполнения, чтобы повысить у них способность к самонаблюдению и выявить факторы, усугубляющие или ослабляющие симптомы. В настоящее время доступны две новые анкеты. Флоридский опросник обсессий и компульсий – это список симптомов (20 пунктов) для определения их тяжести (5 пунктов) (Storch et al., 2007). Данная методика, примененная у 113 пациентов, показала высокое постоянство и корреляции с показателями клинической оценочной шкалы обсессий и компульсий Йеля – Брауна (Y-BOCS). Валидизированная анкета из 18 пунктов для количественной оценки дистресса, связанного с шестью типами симптомов ОКР (пересмотренный инструментарий для выявления обсессий и компульсий – OCIR), подходит для использования в клинической практике и исследованиях (Huppert et al., 2007). Эта шкала посвящена трем пунктам каждого подтипа обсессий или компульсий: мытье рук, проверки, упорядочивание, навязчивые мысли, собирательство и нейтрализация.

Хотя оригинальная шкала Y-BOCS остается валидным инструментом, недавно она была пересмотрена (Storch et al., 2010). В новой версии диапазон оценок расширен с пяти (0-4) до шести (0-5) баллов, удален пункт сопротивления обсессиям. Оценки по шкалам тяжести были пересмотрены, для того чтобы интегрировать в них пункты избегающего поведения. Также модифицированы показатели шкалы тяжести для списка симптомов, чтобы отобразить тот факт, что некоторые симптомы ОКР не являются тревожными.

Кроме того, была разработана шкала для оценки тяжести симптомов собирательства. С помощью пересмотренной шкалы исследования накопительства (SI-R) можно отличать характерное для общества собирательство от такового у лиц пожилого возраста с широким диапазоном поведения в виде накопительства (Frost et al., 2004). Шкала SI-R помогает определить трудности с утилизацией предметов, чрезмерными беспорядком и приобретениями.

Облегченная анкета оценочной шкалы собирательства (HRS-SR) состоит из пяти пунктов для оценки трудностей с утилизацией предметов, беспорядка, дистресса и ухудшения функционирования по шкале от 0 (нет трудностей/симптом отсутствует) до 8 баллов (чрезмерные трудности/чрезмерная тяжесть) (Tolin et al., 2008).

В руководстве отмечено, что у большинства пациентов с ОКР серьезно страдает качество жизни. Новые исследования подтверждают взаимосвязь между симптоматическими и функциональными результатами лечения, рецидивами и нетрудоспособностью (Hollander et al., 2010; Moritz et al., 2005; Koran et al., 2010).

Особенности лечения

Пациентам необходимо оказываться помощь в минимально рестриктивных условиях, которые являются безопасными и позволяют предоставить эффективное лечение. Ниже определены возможные показания к стационарной терапии.

В двух неконтролируемых испытаниях получены доказательства возможной пользы стационарного лечения пациентов с тяжелым ОКР и сопутствующими осложнениями при неудачной попытке терапии с помощью менее интенсивных интервенций. В одном исследовании пациенты (n = 52) с тяжелым хроническим и резистентным ОКР, оцененным по шкале Y-BOCS ≥ 30 баллов, при неадекватном терапевтическом ответе на лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), дополненное когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), наблюдались в условиях стационара (в среднем 4,5 месяца). На фоне продолжающегося приема медикаментов больные получали интенсивную КПТ (экспозиция и профилактика ответной реакции, когнитивная реструктуризация). Клинически значимое уменьшение баллов по шкале Y-BOCS отмечено к 12-й (в среднем на 14%) и 24-й неделям (в среднем на 31%) (Boschen et al., 2008). В другом исследовании 23 подростка с резистентным ОКР, большинство – с коморбидными расстройствами, наблюдались в условиях стационара. После 4-21 недели интенсивной КПТ (экспозиция и профилактика ответной реакции) с поддерживающим и медикаментозным лечением (подробности не сообщались) 70% пациентов соответствовали критериям клинически значимого улучшения, средний показатель по детской шкале Y-BOCS снизился на 40% (Bjorgvinsson et al., 2008).

При собирательстве или у пациентов с симптомами ОКР (на начальном этапе терапии), которые не хотят обращаться в клинику, может потребоваться лечение на дому. В небольшом исследовании 28 больных были случайным образом распределены для прохождения 14 сессий КПТ (экспозиция и профилактика ответной реакции) амбулаторно или на дому; значимые отличия результатов лечения отсутствовали к 3-му и 6-му месяцам катамнестического наблюдения (Rowa et al., 2007).

Важность улучшения соблюдения предписанного лечения поддерживается данными небольшого испытания (n = 30), в котором выявлено, что поддержание терапевтом необходимости посещений пациентом КПТ (15 сессий, экспозиция и профилактика ответной реакции) было значимым предиктором степени редукции показателей тяжести симптомов по шкале Y-BOCS, оценивавшихся независимыми исследователями (Simpson et al., 2011). Соблюдение лечения также прогнозировало уменьшение тяжести симптомов ОКР к 6-му месяцу катамнестического наблюдения (Simpson et al., 2012).

Лечение острой фазы

В исследованиях, посвященных лечению ОКР, ответ на терапию обычно определяется как уменьшение на ≥ 25-35% значений по шкале Y-BOCS либо 1 (очень значительное улучшение) или 2 балла (значительное улучшение) по шкале общего клинического впечатления для оценки улучшения (CGI-I). Далее в руководстве используются следующие аббревиатуры, указывающие на терапевтический ответ: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35% и CGI-I – 1, 2.

Выбор модальности начальной терапии

В руководстве в качестве первой линии лечения ОКР рекомендованы КПТ, СИОЗС либо кломипрамин. Выбор модальности терапии зависит от многих факторов, в том числе характера и тяжести симптомов у пациента, характера любых сопутствующих психиатрических и медицинских состояний и их лечения, доступности КПТ, терапии пациента в прошлом, медикаментов, принимаемых в настоящее время, и предпочтений больного.

Подобные рекомендации по лечению в других руководствах и обзорах поддерживаются множеством доказательств. Согласительная группа из 30 экспертов Всемирной федерации обществ биологической психиатрии пришла к заключению, что СИОЗС, кломипрамин и КПТ отдельно либо в комбинации являются первой линией терапии ОКР (Bandelow et al., 2008). В метаанализе исследований лечения ОКР, опубликованных с 1980 по 2009 гг., представлен обзор преимуществ и недостатков используемых видов терапии (Marazziti, Consoli, 2010).

У пациентов с неудовлетворительным ответом на монотерапию необходимо рассмотреть комбинированное лечение. В испытании Foa et al. (2005) представлены дополнительные данные, поддерживающие эффективность комбинированного лечения в определенных группах больных. В этом слепом исследовании 122 пациента с ОКР случайным образом распределялись для получения КПТ (экспозиция и профилактика ответной реакции), кломипрамина, их комбинации или плацебо на протяжении 12 недель. Уровень терапевтического ответа и достижения ремиссии был выше в группах комбинированного лечения, а не только кломипрамина или плацебо. Кроме того, кломипрамин превосходил плацебо (Simpson et al., 2006).

Выбор медикаментозного лечения

При лечении ОКР все СИОЗС обладают одинаковой эффективностью, даже циталопрам и эсциталопрам, показания для ОКР у которых не одобрены FDA. На основании доступных данных установлено, что больший терапевтический ответ и более значительное ослабление симптомов могут быть достигнуты при использовании доз СИОЗС, превышающих рекомендуемые производителями максимальные. Для циталопрама в руководстве указывается целевая доза 40-60 мг/сут, обычная максимальная – 80 мг/сут, иногда назначаемая максимальная – 120 мг/сут. Хотя в недавних исследованиях представлено несколько дополнительных доказательств эффективности и переносимости применения высоких доз циталопрама и эсциталопрама, за этим последовало предупреждение FDA о возможной клинически значимой пролонгации интервала QT: «циталопрам не следует назначать в дозах, превышающих 40 мг/сут» (FDA, 2011).

В исследованиях высоких доз циталопрама, в том числе крупных двойных слепых контролируемых плацебо и двух открытых наблюдениях, показана умеренная сила эффекта у пациентов с ОКР, принимавших различные СИОЗС (Pampaloni et al., 2010).

В двойном слепом РКИ Stein et al. (2007) продолжительностью 24 недели пациентов распределили в группы эсциталопрама по 10 мг/сут (n = 116) или 20 мг/сут (n = 116), плацебо (n = 115) или активного сравнения – пароксетина в дозе 40 мг/сут (n = 119). Наряду с пароксетином обе дозы циталопрама превосходили плацебо к 12-й неделе (общая средняя разность оценок Y-BOCS по сравнению с плацебо составила -1,97, -3,21 и -2,47). Различия с плацебо у эсциталопрама в дозе 20 мг/сут проявлялись раньше – к 6-й, а не к 16-й неделе, как в дозе 10 мг/сут. Показатели других методик оценки результатов лечения продемонстрировали, что улучшение продолжало сохраняться до 24-й недели.

В открытом испытании на протяжении 16 недель 27 пациентов были рандомизированы для приема 20 или 30 мг/сут эсциталопрама (Dougherty et al., 2009). В группе препарата по 30 мг/сут отмечалось значимо большее снижение показателей по Y-BOCS (55 vs. 37%).

У 7 из 11 пациентов, завершивших исследование, в группе эсциталопрама в дозе 30 мг/сут (64%) наблюдался полный терапевтический ответ (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I – 1, 2) по сравнению с 4 из 11 больных (36%), принимавших 20 мг/сут. Высокие дозировки препарата хорошо переносились.

В другом открытом исследовании продолжительностью 16 недель 64 пациента, у которых отсутствовал терапевтический ответ (Y-BOCS ≥ 25%), после четырех недель приема эсциталопрама (1-я неделя – < 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

При выборе СИОЗС важно рассмотреть отдельные побочные эффекты и их приемлемость для пациентов (Maina et al., 2004).

К сожалению, у большинства пациентов с ОКР значительное улучшение к 4-6-й неделе лечения СИОЗС не отмечается. Таким больным необходимо рекомендовать прием препарата в течение 10-12 недель. В 2008 г. в США стал доступен флувоксамин с длительным высвобождением.

В крупном двойном слепом контролируемом плацебо испытании (n = 253, продолжительность – 12 недель) с применением флувоксамина с длительным высвобождением наблюдалось более раннее улучшение (ко 2-й неделе), а переносимость не была хуже, чем в исследованиях эффекта флувоксамина с быстрым высвобождением (Hollander et al., 2003). Это исследование послужило основанием для одобрения препарата FDA.

Изучалась возможность ускорения наступления терапевтического ответа при лечении ОКР с помощью комбинации СИОЗС и других медикаментов. Попытки применения габапентина или клоназепама с СИОЗС оказались безуспешными (Onder et al., 2008; Crockett et al., 2004). Противоречивые данные были получены в испытаниях добавления миртазапина к циталопраму (Pallanti et al., 2004).

Побочные эффекты

В руководстве 2007 г. подробно обсуждались распространенные побочные эффекты СИОЗС и кломипрамина, а также антипсихотиков первого и второго поколения. Выявлены новые данные о возможных нежелательных явлениях кветиапина и циталопрама при лечении ОКР.

В 2011 г. сообщалось об аритмии при передозировке кветиапина у пациентов, принимавших этот препарат одновременно с другими медикаментами, о чем FDA потребовало у производителя указать в инструкции.

У лиц с ОКР не наблюдается более высокий риск побочных эффектов вследствие сердечно-сосудистых осложнений (Glassman, Bigger, 2001; Titier et al., 2005).

Психотерапия

Из доступных психосоциальных видов лечения в руководстве рекомендована КПТ, основанная главным образом на поведенческих техниках, таких как экспозиция и профилактика ответной реакции, и обладающая наибольшей доказательной базой эффективности (меньше данных поддерживают познавательные техники). Недавно опубликованные исследования подтверждают эти рекомендации (Rosa-Alcazar et al., 2008; Jaurrieta et al., 2008; Whittal et al., 2010).

Что касается других интервенций при ОКР, в обзоре Sarris et al. (2012) сообщалось о недостаточной эффективности препаратов зверобоя, омега-3-жирных кислот, акупрессуры, а также некотором положительном эффекте терапии осознания (mindfulness), но большинство из рассмотренных исследований имели серьезные методологические недостатки.

КПТ эффективна как в индивидуальном, так и групповом форматах. В недавнем метаанализе 13 исследований показана довольно мощная сила эффекта обоих форм КПТ продолжительностью от 7 до 16 недель (Jonsson, Hougaard, 2009).

Кроме уже указанных методов комбинации КПТ с медикаментозным лечением, было продемонстрировано усиление эффективности КПТ при использовании мотивационного интервью (Meyer et al., 2010).

Стратегии дальнейшего лечения

Варианты дальнейшего лечения у пациентов без ответа на начальную терапию включают: КПТ, СИОЗС, повышение дозы СИОЗС, переход к другим СИОЗС или кломипрамину и различные стратегии дополнения.

Ниже представлены данные последних исследований, усиливших силу доказательств стратегий дополнения лечения КПТ (экспозиция и профилактика ответной реакции) некоторыми антипсихотиками второго поколения, D-амфетамином, топираматом или ондансетроном. Кроме того, положительные результаты были получены при дополнении терапии СИОЗС мемантином, целекоксибом, ламотриджином и прегабалином, отрицательные – глицином и налтрексоном.

СИОЗС плюс КПТ

Сообщалось о доказательствах, умеренно поддерживающих дополнение лечения СИОЗС КПТ (экспозиция с профилактикой ответной реакции) у больных с неадекватным или неполным терапевтическим ответом на лечение только препаратами этой группы. В испытании Simpson et al. (2008) 108 пациентов, у которых отмечалась определенная польза от приема СИОЗС, были рандомизированы для 17 еженедельных сессий КПТ (n = 54) или тренинга по управлению стрессом (n = 54).

В группе КПТ показатели по Y-BOCS были значимо ниже (14,2 ± 6,6 vs. 22,6 ± 6,3), и 74% больных достигли терапевтического ответа (Y-BOCS ≥ 25%) по сравнению с 22% в группе управления стрессом. В другом исследовании 100 больных после лечения СИОЗС на протяжении 12 недель рандомизировали для применения дополнительно КПТ за период 8 недель (n = 40), рисперидона (n = 40) или плацебо (n = 20). В группе КПТ к 8-й неделе оценки по шкале Y-BOCS были более низкими, а уровень терапевтического ответа – более высоким: Y-BOCS ≥ 25% – 80% (КПТ), 23% (рисперидон), 15% (плацебо). Еще в одном испытании оценивали дополнение КПТ у 41 пациента с парциальным терапевтическим ответом при адекватной попытке лечения СИОЗС. Больных случайным образом распределяли для прохождения 15 сессий КПТ под руководством терапевта дважды в неделю или самостоятельного выполнения КПТ по пособию (Tolin et al., 2007). К 6-му месяцу катамнестического наблюдения при анализе намерений лечения терапевтический ответ (не слепая оценка, CGI-I – 1, 2) составил 65 и 25% соответственно.

СИОЗС плюс антипсихотики

Последние исследования дополнения лечения СИОЗС антипсихотиками второго поколения свидетельствуют о некоторых сомнениях в эффективности кветиапина, противоречивых результатах дополнения терапии рисперидоном и указывают на эффективность использования арипипразола.

В руководстве 2007 г. при предоставлении рекомендации применять кветиапин было рассмотрено три двойных слепых контролируемых плацебо испытания с противоречивыми результатами. Положительный эффект стратегии дополнения лечения кветиапином в последующих исследованиях у лиц с резистентным ОКР также был противоречивым, то есть кветиапин может быть эффективным только у небольшого числа пациентов с резистентным ОКР (Kordon et al., 2008; Diniz et al., 2011; Vulink et al., 2009).

Что касается рисперидона, в руководстве 2007 г. были рассмотрены исследования, представлявшие некоторую умеренную поддержку дополнения лечения ОКР данным препаратом. В последующих испытаниях отмечены противоречивые доказательства эффективности этой стратегии (Maina et al., 2008; Selvi et al., 2011).

В двойном слепом исследовании продолжительностью 16 недель были получены доказательства, поддерживающие применение арипипразола в качестве дополнения в терапии ОКР. Так, 38 пациентов без терапевтического ответа (Y-BOCS ≥ 16 баллов) при лечении СИОЗС были случайным образом распределены для приема арипипразола (15 мг/сут) или плацебо (Muscatello et al., 2011). Терапевтический ответ у 7 из 18 больных группы арипипразола составил Y-BOCS ≥ 25%, а у 4 – Y-BOCS ≥ 35%. В группе плацебо терапевтический ответ отсутствовал. В открытом испытании длительностью 12 недель 9 пациентам с резистентным ОКР назначали гибкую дозу арипипразола от 5 до 20 мг/сут (в среднем 11,2 ± 5,2 мг/сут). Из 8 человек, завершивших наблюдение, терапевтический ответ имел место у 2 (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina et al., 2009). Схожие результаты были получены еще в одном открытом испытании (Connor et al., 2005).

Открытым остается вопрос о переносимости дополнительного использования антипсихотических средств при длительном лечении ОКР. Предлагая пациенту продолжительный прием антипсихотиков, следует взвесить низкую вероятность терапевтического ответа и риск побочных эффектов лечения, в частности метаболического синдрома (Matsunaga et al., 2009).

СИОЗС плюс стимуляторы

В двух двойных слепых перекрестных испытаниях и нескольких сообщениях о случаях указывалось на немедленное уменьшение тяжести симптомов ОКР при назначении стимуляторов. Так, в двойном слепом РКИ продолжительностью 5 недель (n = 24) эффективным был прием декстроамфетамина (30 мг/сут) или высоких доз кофеина (300 мг/сут) в качестве дополнения у пациентов с резистентным ОКР (Koran et al., 2009). Терапевтический ответ (Y-BOCS ≥ 20%) к концу 1-й недели наблюдался у 6 больных группы декстроамфетамина и у 7 – кофеина. В дальнейшем пациенты были распределены для прохождения слепой фазы испытания длительностью 4 недели. К 5-й неделе лечения оценки по шкале Y-BOCS снизились на 48% для декстроамфетамина и 55% – для кофеина, где уровень терапевтического ответа достигал 33 и 55% соответственно, а в группе плацебо составил 11%. Быстрый, сильный и стойкий терапевтический ответ на лечение этими двумя препаратами был показан и в других испытаниях.

СИОЗС плюс модуляторы глутамата

Недавно были получены данные, свидетельствующие о возможной роли в патофизиологии ОКР нарушений регуляции возбуждающего нейротрансмиттера глутамата (Pittenger et al., 2011; Wu et al., 2012).

Открытое исследование продемонстрировало эффективность топирамата в качестве дополнительного лечения. Эта стратегия нашла подтверждение умеренной силы в двойных слепых контролируемых плацебо испытаниях, однако препарат в высоких дозах мог плохо переноситься пациентами (Mowla et al., 2010; Berlin et al., 2011).

В двойном слепом РКИ с применением плацебо продолжительностью 16 недель (n = 40) изучали дополнение лечения ламотриджином (100 мг/сут, дозу препарата на протяжении 4 недель повышали, начиная с 25 мг/сут). К окончанию испытания в группе ламотриджина терапевтический ответ наблюдался у 10 пациентов (50%) – Y-BOCS ≥ 25% и еще у 7 (35%) – Y-BOCS ≥ 35% (Bruno et al., 2012). Дополнение лечения ламотриджином хорошо переносилось, из побочных эффектов пациенты чаще всего отмечали седацию.

В небольшом открытом испытании в качестве дополнения мог быть эффективным мемантин, хотя в двойном слепом исследовании это не подтвердилось (Aboujaoude et al., 2009). Еще в одном небольшом открытом испытании (n = 10) длительностью 8 недель при дополнительном лечении прегабалином (225-675 мг/сут) терапевтический ответ (Y-BOCS ≥ 35%) был отмечен у 8 пациентов (Oulis et al., 2011). В двойных слепых испытаниях указывалось на возможную пользу дополнения лечения N-ацетилцистеином (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Другие препараты

В контролируемом плацебо перекрестном испытании у 10 пациентов с резистентным ОКР не отмечалась польза дополнения лечения налтрексоном (Amiaz et al., 2008). В двух небольших наблюдениях была показана возможная польза дополнения терапии ондансетроном (СИОЗС) в дозе < 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

Другие виды терапии

Использование других видов терапии в качестве стратегии дополнения может быть рассмотрено только в случаях, когда исчерпаны другие методы. Были проведены новые исследования повторной магнитной стимуляции и глубокой стимуляции мозга, однако сила доказательств этих видов лечения остается низкой.

Аблятивная нейрохирургия у пациентов с тяжелым и некурабельным ОКР используется крайне редко.

Прекращение активного лечения

Рекомендуется продолжение успешной терапии СИОЗС на протяжении 1-2 лет, прежде чем рассматривать ее постепенную отмену.

Эффективность продолжения, а не прекращения поддерживающего лечения была показана в двойном слепом контролируемом плацебо испытании отмены эсциталопрама (10 или 20 мг/сут). В исследовании продолжительностью 24 недели (n = 320) количество участников с рецидивами в группе эсциталопрама было значимо меньшим (23%), чем в группе плацебо (52%) (Fineberg et al., 2007).

В неконтролируемых катамнестических исследованиях с большим постоянством демонстрировалась возможность с помощью КПТ задержать или смягчить рецидивы при прекращении приема СИОЗС.

Психиатрические факторы, влияющие на план лечения

В руководстве 2007 г. описаны психиатрические факторы, которые могут оказывать влияние на план лечения и его результаты у пациентов. Были получены новые данные, касающиеся собирательства, тикозных, сопутствующего посттравматического стрессового, рекуррентного депрессивного расстройств и социальной фобии.

Лица с ОКР, у которых симптомы собирательства преобладают или являются единственным проявлением расстройства, КПТ и фармакотерапия менее успешны, чем при доминировании в клинической картине других симптомов. В обсервационных исследованиях описаны разнообразные программы лечения собирательства, однако в немногочисленных контролируемых испытаниях доказательства эффективности выглядят неубедительно. Так, в исследовании Steketee et al. (2010) 46 пациентов с собирательством были рандомизированы для прохождения 26 сеансов КПТ или в очередь ожидания в качестве контрольной группы; результаты лечения были лучше в контрольной группе.

В недавно проведенном в Бразилии исследовании проведена ретроспективная оценка терапевтического ответа у пациентов с ОКР и сопутствующим посттравматическим стрессовым расстройством на лечение групповой КПТ или монотерапией СИОЗС. Терапевтический ответ был лучше в группе лиц с посттравматическим стрессовым расстройством без сопутствующего ОКР (Shavitt et al., 2010).

Хронические моторные тики (при отсутствии синдрома Туретта) с большей вероятностью улучшаются при приеме флувоксамина, а не кломипрамина (Husted et al., 2007). В метаанализе девяти испытаний дополнительного приема антипсихотиков при ОКР было выявлено, что польза такого лечения была, вероятно, выше у пациентов с сопутствующими тиками (Bloch et al., 2006).

Во многих, но не во всех, посвященных КПТ испытаниях, сопутствующее рекуррентное депрессивное расстройство ассоциируется с худшими результатами терапии. В небольшом рандомизированном исследовании (n = 29) у пациентов с ОКР и сопутствующим рекуррентным депрессивным расстройством сообщалось о высоком уровне прекращения наблюдения в двух группах лечения (60 и 58%) и более низком уровне достижения выздоровления, чем обычно при терапии больных без сопутствующей рекуррентной депрессии (Rector et al., 2009). В испытании сравнивались два вида КПТ (20 сеансов) – экспозиция/профилактика ответной реакции и классическая КПТ для лечения депрессии. Уровень прекращения исследования был таким высоким, что вывод состоял в следующем: возможно, при сопутствующей рекуррентной депрессии целесообразно применить антидепрессанты, в частности СИОЗС, прежде чем предпринять попытку использовать КПТ.

В другом рандомизированном испытании также поддерживается лечение сопутствующих аффективных расстройств (Belotto-Silva et al., 2012). Пациентов распределили для прохождения групповой КПТ (экспозиция и профилактика ответной реакции плюс когнитивная терапия; n = 70) на протяжении 12 недель или приема флуоксетина в дозе 20-80 мг/сут (n = 88). Сопутствующие рекуррентная депрессия или дистимия являлись предикторами худшего терапевтического ответа в обеих группах лечения, высоким был уровень прекращения исследования (26 и 38% соответственно).

В этом же исследовании описано, что с худшим терапевтическим ответом при ОКР ассоциируется социальная фобия. В другом испытании продолжительностью 12 недель, в котором сравнивали КПТ и СИОЗС, социофобия чаще встречалась среди пациентов, прекращавших лечение (Diniz et al., 2011).

Выводы

Несмотря на достигнутый прогресс в лечении ОКР, остро необходимо проведение дальнейших исследований, для того чтобы определить те виды лечения, которые чаще и наиболее эффективны среди пациентов, страдающих данным расстройством. Следует определить клинически важные предикторы терапевтического ответа при начальном и последующем лечении. Кроме того, важно установить эффективность и безопасность различных стратегий дополнения при долговременном лечении и определить факторы, указывающие на то, какая из стратегий дополнения должна использоваться и у каких пациентов.

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.psychiatryonline.org