Раздел:
- Обзор

Новое в психиатрии


	Ведущий рубрики: Станислав Иванович Костюченко - ассистент кафедры психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В повседневной клинической практике часто прибегают к одновременному назначению нескольких антипсихотических препаратов. Рас-пространенность антипсихотической полипрагмазии оценивается в диапазоне от 4 до 70% в зависимости от условий лечения и контингента психиатрических пациентов, в ряде стран наблюдается ее рост, например в США и Дании, в некоторых – сокращение. Доказательства эффективности полипрагмазии непостоянны. Вместе с тем этот вид терапии ассоциируется с большим количеством отрицательных последствий, среди которых: более высокий риск нежелательных побочных эффектов, неоправданные экономические затраты, меньшее соблюдение назначенного лечения.

В современных клинических руководствах при лечении шизофрении рекомендуется монотерапия анти-психотиками, а использование нескольких препаратов указывается как резервный метод. Психиатры из Японии H. Tani et al. в январском номере журнала Schizophrenia Research опубликовали систематический обзор, где попытались синтезировать имеющиеся данные о том, что следует предпринимать при лечении больных шизофренией, которым назначено несколько антипсихотиков (2013; 143 (1): 215-220).

Авторы выявили 17 публикаций, посвященных этой проблеме, три из которых были клиническими испытаниями перехода от одновременного применения нескольких антипсихотиков к монотерапии. В этих сообщениях выявлено два типа интервенций для преодоления полипрагмазии при лечении шизофрении: умеренные, сводившиеся, в основном, к одностороннему распространению среди врачей информации о недостатках полипрагмазии, и ассертивные, которые в форме более активной коммуникации призывали врачей воздерживаться от полипрагмазии у пациентов. Последний вид интервенций был объектом изучения в трех клинических испытаниях, где психиатры вовлекались в занятия по применению в своей практике рекомендаций клинических руководств. Лишь в одном из этих наблюдений удалось продемонстрировать пользу проводимых мероприятий среди врачей, тогда как в двух других используемая практика назначений нескольких антипсихотиков не изменилась, а в одном, даже наоборот, врачи стали значимо чаще прибегать к полипрагмазии.

Результаты неконтролируемых исследований по преодолению полипрагмазии среди пациентов с шизофренией выглядели более успешными. Как правило, это были продолжительные информационные кампании (от полугода до 5 лет), проводимые на локальном уровне, с привлечением медицинского руководства.

Авторы обзора отметили, что данные литературы, касающиеся сокращения полипрагмазии при лечении лиц с шизофренией, довольно скудны, хотя эта проблема может быть актуальна в терапии многих пациентов. Имеющиеся результаты исследований трудно экстраполировать на всю популяцию больных, поскольку многие из них были небольшими, часто пациенты имели продолжительную историю терапии шизофрении, в частности, длительное течение заболевания, многократное и продолжительное лечение в условиях стационара, им назначались сравнительно высокие дозы антипсихотиков.

Выводы данного систематическо-го обзора состоят в следующем. Во-первых, в литературе недостаточно данных об эффективности стратегии полипрагмазии при лечении шизофрении, но также очень мало сведений об эффективности перехода от приема нескольких антипсихотиков к монотерапии. Во-вторых, в большинстве рассмотренных исследований отсутствовала информация о клинических результатах лечения пациентов, что ограничивало возможности их интерпретации. И последнее, для изменения привычной практики назначения врачами нескольких антипсихотиков одному пациенту недостаточно лишь мероприятий обучающего характера, необходимы более прицельные интервенции, для чего требуется дальнейшее изучение этой распространенной, но вместе с тем и противоречивой практики.

· · ·

Интерес к изучению влияния длительности фазы нелеченого психоза на результаты терапии первого эпизода шизофрении и дальнейшее течение заболевания стал заметно расти, начиная с 80-х гг. прошлого столетия, однако результаты исследований этой проблемы далеко не всегда однозначны. В ряде испытаний наблюдалось, что большая продолжительность нелеченого психоза (ПНЛП) при шизофрении связана с менее благоприятным течением, тогда как в других взаимосвязь ПНЛП с тяжестью позитивных и негативных симптомов и худшими отдаленными результатами лечения не выявлена. Как правило, в катамнестических испытаниях продолжительностью от 4 до 8 лет было отмечено отрицательное влияние ПНЛП на течение шизофрении, тогда как в таковых длительностью более 10 лет такая взаимосвязь достоверно не определялась. С целью уточнить влияние ПНЛП при шизофрении на кратковременное и отдаленное течение заболевания психиатры из Финляндии M. Penttilа et al. провели исследование в когорте больных шизофренией, родившихся в 1966 г. в одном небольшом регионе страны. Результаты опубликованы в журнале Schizophrenia Research (2013; 143 (1): 3-10).

Изучив данные реестров, авторы выявили, что приблизительно из 12 тыс. детей, родившихся в одном из регионов на севере Финляндии, в настоящее время проживают около 11 тыс. человек, из них 111 когда-либо был установлен диагноз шизофрении, 89 из которых стали участниками этого когортного наб-людения. Исследование включало диагностическую оценку с помощью структурированного клинического интервью, оценку тяжести симптомов по шкале позитивных и нега-тивных симптомов и оценку профессионального функционирования. Также была рассмотрена доступная медицинская документация государственных и частных клиник. У этих респондентов изучались кратковременные (ко второму году) и долговременные (после 11-го, к 20-му году) последствия заболевания в зависимости от ПНЛП.

Средняя длительность ПНЛП сос-тавила 225 дней, медиана ПНЛП – 121 день (в украинских исследованиях ПНПЛ последний показатель составляет около двух лет), а средний возраст начала заболевания – 21 год. В первые два года после постановки диагноза при большей длительности ПНЛП отмечались значимо большая продолжительность первой госпитализации и более высокий риск повторных госпитализаций, хотя в этот период ПНЛП не влияла на общее количество дней стационарного лечения, тяжесть маниакальных, позитивных, негативных или депрессивных симптомов. Единственным показателем, на который воздействовала большая ПНЛП при анализе отдаленных последствий шизофрении, была более низкая частота назначения пенсии по инвалидности. Другими словами, эти данные подтвердили неблагоприятное влияние большей ПНЛП на последствия шизофрении у пациентов в первые два года заболевания и продемонстрировали даже несколько лучшие клинические и профессиональные показатели у больных с большей ПНЛП.

По мнению авторов статьи, зачастую большая ПНЛП при шизофрении рассматривается как отрицательный феномен, с которым связывают худший исход заболевания, однако, вероятно, что само понятие ПНЛП является более сложным, чем промежуток времени между появлением первых психотических симптомов и обращением за психиатрической помощью. Интересно отметить, что гипотеза исследователей перед началом наблюдения состояла в том, что большая длительность ПНЛП обязательно обусловит менее благоприятный долговременный исход забо-левания у пациентов, но она не подтвердилась.

· · ·

В этом же номере журнала Schizophrenia Research опубликована статья известных немецких психиатров S.Z. Levine и S. Leucht об исследовании достижения и поддержания ремиссии у больных шизофренией с преобладающими негативными симптомами (2013; 143 (1): 60-64).

В настоящее время внимание многих исследователей сосредоточено на изучении и лечении негативных симптомов шизофрении, поскольку новейшие антипсихотические средства эффективны в терапии позитивных, но не негативных симптомов, а в процессе заболевания негативные симптомы становятся стойкими и преобладают в клинической картине. Также существующие определения ремиссии при шизофрении сосредоточены преимущественно на отсутствии позитивных симптомов у пациента, практически оставляя без внимания негативные симптомы, которые у некоторых больных могут быть преобладающими.

В клинических испытаниях пос-ледних лет сообщалось об уровнях достижения симптоматической ремиссии различной продолжительности (то есть отсутствие позитивных симптомов) в очень широком диапазоне от 20 до 50%. Авторы публикации провели повторный анализ данных двух проведенных ими клинических иссле-дований (n = 383), в которые включались пациенты с преобладающими негативными симптомами (изучалась эффективность амисульприда в сравнении с плацебо), чтобы уточнить течение ремиссии у таких больных. Порогом для включения в наблюдение был балл > 60 по шкале оценки негативных симптомов и < 50 по шкале оценки позитивных симптомов.

В начале испытаний ни один из пациентов не находился в состоянии симптоматической ремиссии. К 90-му дню 22,72% участников достигли симптоматической ремиссии. Шансы достижения ремиссии в любое время наблюдения почти в 2,5 раза были выше в группе амисульприда, чем в таковой плацебо (p < 0,05). Однако на протяжении одного года катамнестического исследования количество пациентов, которые соответствовали критериям рабочей группы по ремиссиям при шизофрении (продолжительность симптоматической ремиссии > 6 месяцев), было очень небольшим – 6,4%.

Таким образом, достижение ремиссии является практически неосущесвимой целью у пациентов со стойкими негативными симптомами. Схожие данные наблюдались в достаточно известном американском исследовании CATIE.

Полагаясь на полученные результаты, авторы сделали следующий вывод: либо достижение продолжительной ремиссии у больных с преобладающими негативными симптомами является крайне сложной задачей, либо критерии ремиссии, предложенные рабочей группой, нуждаются в пересмотре. Также вполне оправданны огромные усилия, прилагаемые исследователями и фармацевтической индустрией для разработки новых средств, которые были бы эффективны в прео-долении негативных симптомов, поскольку они играют значительную роль в ухудшении функционирования больных шизофренией и представляют серьезные трудности в лечении пациентов.