Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в данном номере хотелось бы затронуть актуальную тему вакцинации и эпилепсии. Статья Д. Пруна, в которой были освещены эти вопросы, опубликована в журнале Epilepsia (2013; 54 (Suppl 7): 13-22).

Иммунизация – очень эффективная медицинская процедура, предотвращающая ряд тяжелых и даже смертельных заболеваний. Однако в последнее время все больше внимания привлекают именно побочные действия. Родители и врачи обеспокоены вероятностью ухудшений неврологического статуса после вакцинации у пациентов с неврологическими болезнями.

Сообщения о детских эпилепсиях, связанных с вакцинациями, имеют серьезное влияние на восприятие и проведение программ вакцинации организаторами здравоохранения. Однако на сегодняшний день очень мало известно о временной связи между вакцинацией и эпилепсией, а также о типах судорог, которые возникают после их проведения. Кроме того, неясно, являются ли фебрильные судороги следствием действия неспецифической лихорадки, вызванной вакцинацией, или же ассоциируются с энцефалитом либо энцефалопатией вследствие применения вакцины. Именно поэтому члены Итальянской противоэпилептической лиги в сотрудничестве с Итальянским научным обществом, Итальянским обществом нейропсихиатрии, а также Итальянским обществом педиатрии решили создать руководство по вакцинации и эпилепсии. Цель данного руководства – представить современные неоднозначные данные из опубликованных сообщений и статей о возможной взаимосвязи между вакцинацией и эпилепсией для определения противопоказаний и возможных рисков при вакцинации у лиц с эпилепсией.

Рекомендации, предоставленные в руководстве, разрабатывались поэтапно.

В первую очередь, были созданы группы из ведущих специалистов научных сообществ, которые специализируются на лечении вакцинированных детей с эпилепсией. Затем выделили основные особенности пациентов, страдающих эпилепсией. После этого была проработана доступная медицинская литература с целью выявления всех научных данных по этому вопросу, на основании чего и составили медицинские рекомендации в соответствии с уровнями доказательности.

Для выявления оригинальных исследований (ретроспективных и проспективных), исследований типа случай – контроль (ИСК), когортных, эпидемиологических испытаний, описаний случаев, медицинских обзоров, мнений экспертов на данную тему были использованы такие базы данных, как MedLine и Кокрановская библиотека. Оценка полученной информации проводилась с помощью рекомендаций по созданию руководств и национальных программ, разработанных сотрудниками Итальянского национального института здоровья. Все рекомендации были разделены на имеющие убедительные и слабые доказательства. Оценка доказательств проводилась на основании анализа дизайна и качества исследования, клинической релевантности, а также достоверности самих доказательств. Впоследствии все доказательства были распределены на уровни, обозначенные латинскими цифрами от I до IV, где степень рекомендаций выражалась в буквах от А (наивысшая) до Е.

Уровни доказательности представлены ниже.

I++ – высококачественный метаанализ, системный обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) либо РКИ с очень низким уровнем предвзятости.

I+ – метаанализ хорошего качества, системные обзоры или РКИ с очень низким уровнем предвзятости.

I- – метаанализ, системные обзоры или РКИ с высоким риском предвзятости.

II++ – системные обзоры ИСК или когортных испытаний высокого качества. Системные обзоры ИСК или когортных исследований с очень низким риском предвзятости и высокой вероятностью того, что взаимосвязи случайные.

II+ – хорошо проведенные ИСК либо когортные исследования с низким риском предвзятости и средней вероятностью, что взаимосвязь случайная.

II- – ИСК или когортные исследования с высокой вероятностью разноречивых и предвзятых данных, а также со значительным риском того, что взаимоотношения между полученными данными неслучайны.

III – неаналитические испытания, например, сообщения о случаях, серии случаев.

IV – экспертные мнения.

Следует отметить, что степень клинических рекомендаций зависит от степени убедительности доказательств, на которых рекомендации основываются, и не отражает их клиническую важность.

Степени рекомендаций рассмотрены далее.

А – как минимум, один метаанализ, системный обзор или РКИ, оцененное как уровень I++, непосредственно применимый для целевой популяции, либо доказательства группы А – исследования, которым присужден уровень I+, непосредственно применимый для целевой популяции и демонстрирующий однородность результатов.

В – группа доказательств, включая исследования, соответствующие уровню II++, непосредственно применимому для целевой популяции и демонстрирующему однородность результатов, или доказательства, экстраполированные из исследований уровня I++ или I+.

С – группа доказательств, включая исследования, соответствующие уровню II++, непосредственно применимому для целевой популяции и демонстрирующему однородность результатов, либо доказательства, экстраполированные из исследований уровня II++.

D – доказательства уровня III или IV либо доказательства, экстраполированные из исследований уровня II++.

Были рассмотрены следующие вопросы.

1. Существуют ли противопоказания для вакцинации у пациентов с фебрильными судорогами, эпилепсией и/или эпилептической энцефалопатией?
2. Может ли какой-либо вид вакцинации вызывать фебрильные приступы, эпилепсию и/или эпилептическую энцефалопатию?

Данные литературы изучались с целью выявления возможных подтверждений таких вопросов.

1. Может ли вакцинация вызывать фебрильные и афебрильные приступы?
2. Отличаются ли фебрильные приступы, вызванные вакцинацией, от обычных фебрильных припадков?
3. Быстрее ли фебрильные или афебрильные приступы, вызванные вакцинацией, прогрессируют в эпилепсию, чем это происходит в обычных условиях?
4. Существует ли какая-либо связь между вакцинацией и специфическими эпилептическими синдромами?

В дополнение была собрана вся информация о возможных побочных действиях или осложнениях после проведения вакцинации у пациентов с:

1. фебрильными судорогами;
2. идиопатическими и симптоматическими эпилепсиями;
3. эпилептической энцефалопатией.

Особое внимание акцентировалось на вопросах, касающихся фебрильных судорог.

1. Существуют ли противопоказания к вакцинации детей, у которых были фебрильные судороги?
2. Необходимо ли избегать любых видов вакцинации из-за высокого риска фебрильных судорог?

Помимо этого, были рассмотрены действия таких вакцин, как: полиомиелит, дифтерия – столбняк – коклюш (DPT), гемофилюс инфлюенца, пневмококк, менингококк, корь, эпидемический паротит и краснуха (MMR), комбинированная или некомбинированная с ветряной оспой, гриппом, гепатит А и В, туберкулез, папилломавирус человека.

В процессе сравнения доказательных баз ряда исследований был сделан вывод, что вакцинация DPT значительно увеличивает риск фебрильных приступов, что, как оказалось, связано с высокой частотой появления лихорадки как побочного эффекта данной иммунизации.

Взаимосвязь между дозировкой и возрастом не вполне ясна: некоторые данные показывают, что дети, вакцинированные в первые месяцы жизни (2-4месяца), демонстрируют более низкий риск возникновения побочных явлений, включая и судороги.

Вакцина MMR значительно повышает риск фебрильных приступов. Это связано с высокой частотой фебрильных реакций, которые обычно возникают в первые две недели после вакцинации, в основном из-за коревого компонента. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения частоты повторов фебрильных приступов и/или эпилепсии после появления первых припадков, возникших вследствие иммунизации.

Тщательный анализ данных литературы позволил выделить следующие показания.

1. Некоторые вакцины, особенно DPТ (цельноклеточная вакцина) и MMR (комбинированная с ветряной оспой), могут вызывать лихорадку с фебрильными судорогами.
2. Частота фебрильных приступов после вакцинации подобна частоте приступов у детей с/без наличия фебрильных приступов в анамнезе.
3. Фебрильные судороги, связанные с вакцинацией, не являются более частыми, чем те, которые вызваны любой другой причиной лихорадки.
4. Риск возникновения афебрильных судорог вслед за фебрильными, вызванными вакцинацией, не выше, чем у детей, у которых не наблюдались фебрильные судороги вследствие вакцинации.

После изучения всех доступных данных были сформулированы следующие рекомендации. Вакцинации должны проводиться без ограничений у детей, у которых ранее наблюдались фебрильные судороги (уровень доказательности III; cтепень рекомендации А). Риск фебрильных судорог не должен останавливать родителей от вакцинации их ребенка (уровень доказательности III; cтепень рекомендации А). Родители должны быть проинформированы о том, что некоторые вакцины могут вызывать фебрильные реакции с последующими судорогами, особенно у детей, у которых фебрильные судороги уже наблюдались, и/или их возраст составляет < 6 лет.

Помимо этого, были рассмотрены вопросы касательно идиопатической и симптоматической эпилепсий.

1. Существуют ли противопоказания к вакцинации детей, страдающих эпилепсией или находящихся в ремиссии?
2. Необходимо ли избегать любого вида вакцинирования из-за тесной связи с эпилепсией?

Анализ существующей литературы дает возможность утверждать, что:

• вакцинации не вызывают появления афебрильных приступов или эпилепсии;
• корреляций между вакцинациями и какими-либо специфическими эпилептическими синдромами не существует;
• риск побочных реакций после вакцинации у детей с идиопатической или симптоматической эпилепсиями не повышается.

Таким образом, были сформулированы следующие рекомендации. Вакцинации должны проводиться без ограничений у детей с идиопатическими и симптоматическими формами эпилепсии (уровень доказательности III; cтепень рекомендации А). Риск эпилепсии не должен останавливать родителей от вакцинации их ребенка (уровень доказательности III; cтепень рекомендации А).

Продолжение обзора читайте в следующем номере.