Розділ:
- Огляд

Новые перспективы в диагностике и терапии психических расстройств

По материалам ежегодной конференции Американской психиатрической ассоциации (США, Калифорния, Сан-Франциско, 18-22 мая 2013 г.)

В мае 2013 г. состоялось очередное ежегодное собрание Американской психиатрической ассоциации. Пресс-конференция началась с обсуждения пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), которое после более чем 10 лет разработки и более 2 лет обсуждений, наконец, было представлено.

Ключевые изменения в новой редакции DSM-5 базируются на взаимосвязи психических расстройств друг с другом на основе факторов уязвимости или характеристик симптомов. Кроме того, в обновленном руководстве расстройства организованы в контексте возраста, а также половых и культуральных особенностей.

В новом третьем разделе DSM-5 описано несколько условий, которые требуют дополнительных исследований, прежде чем они могут рассматриваться как формальные нарушения в основной части руководства. Изменения в DSM-5 предназначены для того, чтобы помочь врачам более точно выявлять психические расстройства, сохраняя преемственность оказания медицинской помощи. DSM-5 можно приобрести уже сегодня в печатном виде, а электронная версия будет доступна позже в этом году.

Несколько докладов на конференции были посвящены раннему выявлению психозов. По результатам недавно проведенного исследования, выявление молодых людей с высоким риском развития психоза и обеспечение быстрого доступа к разнообразному лечению весьма важны для предотвращения первого приступа психоза. Специалисты из Центра психиатрических исследований в Медицинском центре штата Мэн (Портленд, США) Макфарлейн и коллеги разработали уникальную междисциплинарную программу, позволяющую своевременно обнаружить и предупредить психоз, благодаря которой на треть снизился уровень госпитализаций при первичных психозах. Основные задачи программы – выявление лиц на очень ранних стадиях заболевания и обеспечение их семей многомерным подходом с целью задержать или предотвратить дебют острого психотического расстройства. Кроме того, в рамках программы молодежи из групп риска, идентифицируемой с помощью структурированного интервью для продромальных синдромов, предлагается комплексный пакет, состоящий из семейно-образовательных программ, активного лечения по месту жительства, поддержки образования/занятости, а также использования низких доз психотропных препаратов. Таким образом, в Портленде частота госпитализаций с первичным психотическим эпизодом снизилась на 32%. Успех данной программы был воспроизведен в пяти других городах США.

Кроме того, на конференции обсуждали результаты нового проспективного исследования, в котором продемонстрирована корреляция между повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ) и высоким риском позднего и очень позднего начала шизофрении среди населения в целом в Дании. СРБ ранее связывали со значительной вероятностью развития сердечно-сосудистых заболеваний, а в последнее время ученые во главе с Виум-Андерсен, доктором медицинских наук кафедры клинической биохимии Копенгагенского университета, ассоциируют его с риском возникновения депрессии.

Предыдущие исследования показали, что лица с аутоиммунными патологиями и тяжелыми инфекциями имеют высокий уровень маркеров воспаления и подвержены значительному риску развития шизофрении. Хотя инфекция может повысить показатель СРБ до 30-100 мг/л, рассматривалась ассоциация шизофрении с хроническим ростом СРБ от 2 до 3 мг/л. Наблюдалась прямо пропорциональная связь между уровнем СРБ и частотой шизофрении.

У пациентов с шизофренией отмечалось повышение уровня СРБ в плазме крови на 68% по сравнению с людьми, не страдающими данным заболеванием. Доктор Виум-Андерсен отметила, что СРБ является маркером воспаления, таким как цитокины, которые влияют на нейромедиаторы, в частности на дофамин и серотонин. Кроме того, это один из механизмов, посредством которых воспаление может способствовать возникновению депрессии.

Как свидетельствуют результаты нового исследования, скрининг и мониторинг сопутствующих инфекций мочевыводящих путей (ИМП) может быть полезен в терапии психотических симптомов у лиц с психозом или психотическим расстройством в анамнезе. Испытание, проведенное учеными из Университета наук о здоровье (Джорджия, США), подтвердило предыдущее заключение той же исследовательской группы относительно того, что существует корреляция между повышенной распространенностью ИМП и острым рецидивом неаффективных психозов. Кроме того, было обнаружено, что эта зависимость распространяется на пациентов с аффективными психозами.

Как считает доктор медицинских наук Боденхеймер, шизофрения связана с увеличением смертности вследствие инфекционных болезней. Значение воспаления при шизофрении описано и изучено достаточно широко. Так, предстоит выяснить, являются ли психотические симптомы причиной возникновения воспаления, приводящего к ИМП, или же психотические симптомы приводят к снижению самообслуживания и, как следствие, к воспалению и ИМП.

Также на конференции значительное внимание уделялось вопросам диагностики и лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Как полагают авторы нового исследования, изучение сетчатки может помочь в диагностике СДВГ. Доктор Бабл и коллеги из Фрайбургского университета имени Альберта-Людвига (Германия) показали, что пациенты с СДВГ демонстрируют повышенный «фоновый шум» на паттернах электроретинограммы (электрофизиологические измерения активности ганглиозных клеток сетчатки) по сравнению с их здоровыми сверстниками. Доктор Бабл считает, что данное открытие может иметь большое клиническое значение как объективный маркер СДВГ.

Результаты небольшого (n = 20) открытого пилотного исследования позволяют предположить, что стимуляция тройничного нерва (СТН), неинвазивный метод лечения резистентной эпилепсии и депрессии, который уже одобрен в Европе и Канаде, может также быть эффективным нефармакологическим методом терапии СДВГ. Ведущие авторы Макги и Геффен считают результаты двойной слепой фазы клинического исследования успешными.

СТН позволяет получить доступ к областям мозга, важным для следующих функций: концентрация внимания, эмоциональная обработка, тревога и генерация эпилептических припадков. С помощью позитронно-эмиссионной томографии ранее было обнаружено, что СТН приводит к увеличению притока крови в течение 60 секунд в таких областях, как передняя поясная, части медиальной и нижней лобной извилины, а также одновременное снижение притока крови к первичной моторной коре и височнотеменной области коры.

Кроме того, на конференции была затронута проблема терапии депрессии. Как показывает новое исследование, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) обеспечивает долгосрочную эффективность у пациентов с резистентным к лечению большим депрессивным расстройством (БДР). Предыдущие испытания продемонстрировали, что TMС – безопасный и эффективный метод терапии обострений у лиц с резистентным БДР. Тем не менее, долгосрочные результаты лечения в этой популяции пациентов оставались неясными. По данным многоцентрового лонгитудинального натуралистического обсервационного исследования, острая TMС приводит к статистически и клинически значимому ответу и ремиссии у пациентов с резистентным БДР во время острой фазы; эти результаты сохранялись в течение 52 недель.

В течение 4-6 недель использования ТМС 264 (62%) пациента из общей выборки (при отсутствии эффекта от предшествующего приема антидепрессантов) достигли симптоматического улучшения, а 41% сообщили о полной ремиссии при интенсивной терапии обострения БДР.

В дальнейшем 257 из них продолжили 12-месячную долгосрочную фазу наблюдения, в которой соблюдалась схема лечения обострения. По окончании 68% пациентов достигли симптоматического улучшения, а 45% сообщили о полной ремиссии. Эффект поддерживался при рациональном режиме приема антидепрессантов и TMС при возвращении симптомов рецидива.

Что касается медикаментозной терапии депрессии, как показывают результаты нескольких новых рандомизированных контролируемых испытаний 3-й фазы, экспериментальный антидепрессант вортиоксетин является безопасным и эффективным средством для лечения БДР. Вортиоксетин – мультимодальный антидепрессант, который действует через комбинацию двух фармакологических способов действия: модуляции активности рецепторов серотонина (5-HT) и торможения обратного захвата 5-НТ.

В трех исследованиях с общей выборкой из 1545 пациентов с БДР, проведенных в США, было показано, что у получавших 20 мг вортиоксетина значительно снизилась выраженность симптомов по шкале депрессии Монтгомери – Асберг (MADRS) через 8 недель после лечения по сравнению с теми, кто применял плацебо. Тем не менее, различий в выраженности симптомов при приеме 10 и 15 мг вортиоксетина по сравнению с плацебо не отмечено. Интересно, что четвертое исследование, проведенное в Европе и Южной Африке, при участии 608 пациентов продемонстрировало, что обе дозы вортиоксетина, 15 и 20 мг, были связаны со значительно более низкими баллами по MADRS в сравнении с плацебо.

Помимо прочего, на конференции обсуждалась проблема стигматизации больных хроническими психическими расстройствами. Результаты нового исследования показывают, что медицинские работники, даже те, которые участвуют в оказании психиатрической помощи, не застрахованы от предвзятости в отношении пациентов с серьезными психическими заболеваниями.

Учитывая два одинаковых клинических сценария, в одном из которых участвует пациент с шизофренией, группа медицинских работников, включающая психиатров и врачей первичного звена, а также медсестер первичной медицинской помощи и работающих в сфере психического здоровья, склонна рассматривать лиц с серьезными психическими заболеваниями более негативно, чем без таковых, и это отношение оказывает влияние на принятие решений при лечении.

Несмотря на высокий риск хронических заболеваний, лица с серьезными и стойкими психическими расстройствами, такими как шизофрения, получают плохой уход при проблемах с физическим здоровьем. Как отмечает доктор медицинских наук, психиатр Mиттал, по сравнению с людьми без психических заболеваний такие пациенты получают субоптимальную лечебно-профилактическую и специализированную помощь. Данные результаты пессимистичны и требуют изменения отношения медицинского персонала всех рангов к больным хроническими психическими расстройствами.

Подготовила Инна Обадина