Раздел:
- Обзор

Новое в эпилептологии


	Рубрику ведет *Владимир Игоревич Харитонов* – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, при изучении международной литературы по эпилептологии за апрель 2013 г. мое внимание привлекла статья K. Bus «Влияние назначенных в ранние периоды жизни антиконвульсантов на нейроповеденческие последствия в исследованиях на животных и клинических испытаниях». Материал опубликован в журнале Epilepsy & Behavior (2013). Около 0,4-0,8% беременных женщин страдают эпилепсией. Как правило, практически все антиконвульсанты проникают через гематоэнцефалический барьер и аккумулируются в тканях плода. Внутриутробное влияние данных препаратов часто приводит к различным соматическим, когнитивным и поведенческим изменениям. Последствия во многом зависят от вида антиконвульсанта, а также от того, какой метод лечения применялся – моно- или политерапия.

В статье приведен обзор данных по влиянию антиконвульсантов на плод путем сравнения наиболее изученных препаратов: фенитоина, фенобарбитала и вальпроатов.

В ранних исследованиях была выявлена связь между приемом фенитоина беременными и группой специфических аномалий, которые названы «фетальным гидантоиновым синдромом». Этот синдром включает патологическое развитие головы и лица, а именно микроцефалию, короткий нос, расщепление мягкого неба, низкий назальный перешеек, эпикант, измененные уши, широкий рот, низкий рост волос. Применение фенитоина во время беременности связано с 2-3-кратным повышением риска формирования врожденных аномалий развития у плода, таких как аномалии сердца или гениталий. Кроме того, действие фенитоина на плод связано с замедлением темпов роста тела. Недавние исследования, посвященные оценке эффекта монотерапии фенитоином на плод, не выявили связи между приемом препарата и симптомами, характерными для врожденного гидантоинового синдрома. Тем не менее, ученые предполагают, что фенитоин оказывает влияние на плод. Вероятно, побочные эффекты данного лекарственного средства на плод не уникальны и требуют генетической предрасположенности либо действия дополнительного фактора внешней среды для полного проявления. Если это предположение верно, то в дальнейшем изучение генетических механизмов или эффекта внешних факторов может объяснить значительный разброс в результатах предыдущих исследований, а также более четко определить риск развития проблем плода у матерей, принимающих антиконвульсанты.

Некоторые более ранние исследования демонстрировали вероятное повышение риска развития врожденных аномалий у плода, когда матери принимали фенобарбитал. Однако большинство испытаний, на основании которых были сделаны подобные выводы, состояли из отдельных случаев. Более поздние и основательные исследования показали, что прием фенобарбитала во время беременности приводит к значительному повышению риска врожденных дефектов. Обычно этот риск относится к росту вероятности возникновения расщепления мягкого неба и кардиоваскулярных аномалий. Также действие фенобарбитала на плод связывают с уменьшением массы плода при рождении и снижением окружности головы. В других испытаниях указывается на возможное системное влияние фенобарбитала на плод подобно фетальному гидантоиновому синдрому. Учитывая разные механизмы действия фенитоина и фенобарбитала, остается неясно, почему они оказывают подобный эффект на развитие органов и систем плода.

Пренатальная подверженность действию вальпроатов связана с рядом врожденных дефектов у новорожденных (5-10%). Это влияние на плод является дозозависимым, например доза выше 1000 мг/сут способствует появлению дефектов у 15-30% детей. Данные побочные явления вызывают возникновение таких дефектов, как незаращение нервной трубки, уменьшение размеров головного мозга, пороки сердца, краниофациальный дисморфизм (расщепление твердого неба), пороки развития уретры у мальчиков (гипоспадии). Дети, подверженные воздействию вальпроатов внутриутробно, также демонстрируют внутриутробную задержку развития, повышенный риск появления микроцефалии. Основываясь на специфике изменений, вызываемых вальпроатами, был выделен «фетальный вальпроатовый синдром». Дети с данным синдромом демонстрируют фациальный дисморфизм в виде миофациальной гипоплазии, эпиканта, короткого широкого носа и тонкой верхней губы. Отмечается сходство данного синдрома с двумя вышеприведенными – гидантоиновым и фенобарбиталовым, с учетом разных механизмов действия упомянутых медикаментов. Этот факт позволяет предположить, что сама беременность может быть фактором риска развития данных синдромов, либо существует общий тератогенный механизм, объединяющий два препарата. При наличии общего механизма необходимо его исследовать, поскольку это может помочь в предотвращении появления побочных эффектов.