Сергей Маляров: «Развитие консультативной психиатрии должно способствовать внедрению новых организационных форм взаимодействия психиатров и врачей общесоматической практики…»

Нарушения психического состояния при различных соматических болезнях всегда были объектом тщательного изучения как обязательной составной части клинической картины этих заболеваний. На фоне соматического страдания психические нарушения усугубляют течение патологического процесса. Даже тогда, когда психические факторы не являются ведущими в возникновении соматического заболевания, они отрицательно сказываются на состоянии больного и создают препятствия проведению диагностических и терапевтических мероприятий. Все это обусловливает необходимость своевременной диагностики и адекватной коррекции психических нарушений у больных, находящихся в соматических стационарах. На сегодняшний день понятие психосоматических расстройств является весьма актуальной и широко обсуждаемой темой во всем мире. Для того чтобы обозначить круг вопросов, связанных с психосоматическими расстройствами, возникла идея представить на страницах журнала «НейроNEWS» краткий цикл публикаций, где будут рассмотрены различные психиатрические аспекты оказания общесоматической помощи, в том числе и проблема соматического здоровья психически больных. С этой целью мы обратились к врачу-психиатру, кандидату медицинских наук, руководителю Центра психосоматики и депрессий универсальной клиники «Обериг» Сергею Александровичу Малярову.

Чтобы появились взаимопонимание и какая-то общность, прежде всего, необходимо всем участникам лечебного процесса говорить на одном языке.

– Сергей Александрович, что такое психосоматическая медицина и что в себя включает понятие психосоматических расстройств? Как на сегодняшний день происходит сотрудничество между врачами общего профиля и психиатрами?

– Исторически сложилось так, что в настоящее время нет слаженного сотрудничества и взаимопонимания между врачами соматического профиля и психиатрами. В лучшем случае, при подозрении на наличие того или иного психического расстройства у пациента соматического стационара лечащий врач обращается за помощью и консультацией к психиатру, самостоятельно не вникая в суть психического состояния и стараясь по возможности снять с себя ответственность за больного. Такой подход в ряде случаев только усугубляет ситуацию, исключает возможность целостного восприятия проблем, среди которых могут тесно переплетаться как соматические, так и психические. Чтобы появились взаимопонимание и какая-то общность, прежде всего, необходимо всем участникам лечебного процесса говорить на одном языке. Я бы хотел начать с разъяснения, что же все-таки такое психосоматическая медицина, что включает в себя термин «психосоматические расстройства», и как эти понятия эволюционировали в связи с изменением представлений о психиатрии и ее места в медицине, поскольку на сегодняшний день существуют своего рода недопонимание, недоговоренность между врачами, в том числе психиатрами, в этом вопросе.

Итак, психосоматические расстройства включают в себя психические проявления соматической патологии, соматические проявления психического расстройства и психологическую или психопатологическую реакцию на известие о соматической болезни. Однако если обратиться к истории вопроса, то еще в 20-30-е гг. ХХ ст. использовался термин «консультативная психиатрия», которая, по сути, не имела никакого отношения к понятию «психосоматика». Консультативная психиатрия по-прежнему существует, и вопросы, касающиеся данной темы, становятся все более актуальными. Последние 5-8 лет много говорится об интеграции психиатрии в общесоматическую практику. Первый этап этой интеграции и является консультативной психиатрией, что предполагает в определенных ситуациях привлечение психиатра для консультации соматического больного. В действительности это выглядит очень примитивно. Психиатра вызывают лишь для того, что бы он дал заключение, необходимое для перевода больного с подозрением на некое психическое расстройство из соматического отделения в психиатрическую больницу, зачастую не принимая во внимание общее состояние пациента. Но, на самом деле, консультативная психиатрия предполагает, что при необходимости врач-консультант должен помочь купировать симптоматику психического расстройства без перевода в специализированную клинику и не отменяя имеющийся режим лечения, а лишь дополняя его.

В 40-50 гг. в Германии появилось интересное новшество – в штат больших клиник для оптимизации работы команды был включен психиатр. Со временем появился необычный термин «liaison psychiatry», что означает «связующая психиатрия», который был позаимствован из военной терминологии, где «liaison» в переводе с французского означает «офицер по связи». Если при консультативной психиатрии помощь специалиста предполагается только в случае острой необходимости, связующий психиатр является постоянным членом команды оказания помощи на месте и принимает активное участие в принятии решений, зачастую беря на себя ответственность за многие юридические и этические моменты. Также в его обязанности входят оценка вероятности развития возможных психических проблем, связанных с фактом болезни, общение с родственниками, госпитализация.

…психосоматические расстройства включают в себя психические проявления соматической патологии, соматические проявления психического расстройства и психологическую или психопатологическую реакцию на известие о соматической болезни.

– Как обстоят дела в мире с интеграцией психиатрии в общесоматическую практику?

– Весь мир идет, хоть и каждый своим путем, к интеграции психиатрии в соматическую медицину. В 2001 г. Американская психиатрическая ассоциация (АПА) официально заявила, что больше не признает понятие связующей психиатрии, поскольку большинство людей, имеющих проблемы с психическим здоровьем, могут лечиться на общих основаниях в стационарах общего профиля. Такая концепция предполагает обязательное наличие психиатра как некоего уникального специалиста в команде соматических врачей. Таким образом, направление в специализированную психиатрическую клинику должно стать редким исключением. АПА предложила создать программу для врачей-психиатров, обучающую особенностям работы в команде соматических врачей, с последующей сертификацией и правом работы в общесоматическом стационаре. На сегодняшний день в США каждый врач, проходя резидентуру, имеет возможность в рамках данной программы ознакомиться со спецификой работы психиатра в условиях соматической клиники. К сожалению, в наших реалиях внедрение такого взаимодействия сопряжено с существенными организационными проблемами и неподготовленностью к этому как психиатров, так и врачей соматического профиля.

…консультативная психиатрия предполагает, что при необходимости врач-консультант должен помочь купировать симптоматику психического расстройства без перевода в специализированную клинику и не отменяя имеющийся режим лечения, а лишь дополняя его.

– Каковы особенности работы психиатра в команде с другими специалистами?

– Если говорить о работе психиатра в команде с другими специалистами, то он должен обладать определенными качествами и навыками, поскольку условия работы в общесоматическом стационаре и узкопрофильном психиатрическом отделении имеют существенные различия. Психиатр должен помнить, что это не просто диагностика психического расстройства у больных, обратившихся по поводу проблем соматического характера. Также представляется важным уметь наладить контакт с таким пациентом, создать естественную психологически комфортную обстановку в беседе с ним, подвести к осознанию факта неправильного поведения, постараться предотвратить его повторение и уговорить на какую-либо помощь. Одновременно, в ходе все той же беседы, следует оценить и тяжесть состояния, и предполагаемые последствия и реакции, например наличие суицидальных намерений, вероятность психомоторного возбуждения, социальную конфликтность. Очевидно, что в таких случаях психиатр должен иметь четкое представление о физическом состоянии больного, проводимых манипуляциях, а также особенностях побочных эффектов и фармакологических взаимодействий применяемых медикаментов. Здесь крайне важно наладить двухстороннюю связь между психиатрами и врачами других специальностей, способствуя тем самым обмену опытом. Психиатрам есть чему поучиться у врачей общего профиля.

Еще одним важным аспектом, на котором хотелось бы остановиться, является форма психического реагирования, что, к сожалению, крайне редко принимается во внимание при оказании помощи в соматическом стационаре. А ведь преодоление любой болезни начинается именно с факта ее признания. Врач либо не задается этим вопросом вообще, если реакция пациента не выражена, либо в случае ярко выраженных психических реакций привлекает психиатра. Роль последнего в подобных ситуациях заключается в том, чтобы помочь лечащему врачу разобраться с этими психодинамическими вариантами восприятия заболевания, выработать алгоритм действий.

Если говорить о работе психиатра в команде с другими специалистами, то он должен обладать определенными качествами и навыками, поскольку условия работы в общесоматическом стационаре и узкопрофильном психиатрическом отделении имеют существенные различия.

Следующий вопрос, заслуживающий особого внимания, касается соматического состояния здоровья психически больного и соматических проблем, связанных с лечением психотропными препаратами. На мой взгляд, не стоит создавать «резервации» для пациентов с психическими расстройствами, в которые вызываются врачи разных специальностей на консультацию по поводу той или иной проблемы. Больные в случае необходимости вполне могут получать помощь в общепрофильной клинике, просто врачи должны быть осведомлены об особенностях оказания помощи таким пациентам. Также необходимо учитывать коморбидность психического и соматического заболевания, четко понимая при этом, с чем именно приходится иметь дело: это коморбидная психическая и соматическая патология, психические проявления соматической патологии или же соматические проявления психической патологии.

…не стоит создавать «резервации» для пациентов с психическими расстройствами, в которые вызываются врачи разных специальностей на консультацию по поводу той или иной проблемы. Больные в случае необходимости вполне могут получать помощь в общепрофильной клинике, просто врачи должны быть осведомлены об особенностях оказания помощи таким пациентам.

Существуют различные мнения относительно коморбидности психической и соматической патологии. Одни считают, что если человек тяжело болен, то сопутствующее умеренное психическое расстройство является, скорее всего, психологической реакцией, не требующей терапии. Другие, наоборот, утверждают, что наличие даже минимальных психических нарушений на фоне хронической соматической болезни предполагает интенсивное, вероятно, даже агрессивное лечение, потому как они друг друга усиливают.

Согласно данным различных источников, от 50 до 70% больных обращаются к врачам общего профиля в основном с хроническим соматическим заболеванием, но без подтвержденных лабораторными данными морфологических изменений. Такую патологию и врачи общего профиля, и психиатры называют функциональными расстройствами. Однако врачи соматического профиля пытаются конкретизировать и объяснить эти особые состояния соответствующими морфологическими изменениями, вызванными болезнью, даже если на момент осмотра никаких изменений не обнаружено. Психиатры же в большей степени обращают внимание на контрастность, полиморфизм соматических проявлений в сочетании со степенью нарушения социального функционирования. То есть, одни и те же изменения воспринимаются по-разному. Это еще один аргумент в пользу того, что надо общими усилиями выработать единый алгоритм диагностики и оказания помощи пациентам. Психиатры обязательно должны учесть, что они являются членами одной большой команды, участниками одного процесса, цель которого – помочь больному. Не важно, кто будет лечить депрессию или первым диагностирует высокий уровень риска суицида, медицинская помощь должна быть оказана всесторонне. Развитие консультативной психиатрии должно способствовать внедрению новых организационных форм взаимодействия психиатров и врачей общесоматической практики, и быть при этом комплексным и координированным.

Подготовила Татьяна Ильницкая