Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В июньском выпуске журнала Frontiers in Psychiatry (2013; 4: 54) был опубликован обзор под названием «Как оценивать утрату трудоспособности». Его авторы – американские психиатры Z. Sohail, R.K. Bailey и W.D. Richie, обсуждают вопросы, которые могут быть интересными и важными для отечественных коллег, поскольку затрагивают очень схожие проблемы, встречающиеся в повседневной практике всех врачей-психиатров.

Чаще всего оценку степени утраты трудоспособности врача-психиатра просят провести по причинам нетерапевтического характера, например, для оформления пациенту материальной помощи работодателем или государственным агентством, страховки. Однако в процессе подготовки психиатров этому вопросу уделяется недостаточное внимание. Кроме того, проблема осложняется тем, что различные законы, правила и инструкции страховых компаний по-разному определяют понятия нетрудоспособности и инвалидности, что иногда противоречит рекомендациям Американской медицинской ассоциации и часто не согласуется с определениями в МКБ-10 и рекомендациями по оценке общего функционирования в DSM-IV-TR.

Заключение психиатра о степени утраты трудоспособности имеет ряд отличий от обычного заключения психиатра. Прежде всего, оно оформляется для третьей стороны, подобно судебно-психиатрическому заключению, поэтому его составление может определенным образом ограничивать взаимодействие пациента с врачом, а иногда вступает в конфликт с этическими требованиями.

Так, например, Американская академия психиатрии и права рекомендует лечащему врачу избегать проведения оценки своего пациента для третьей стороны. Перед началом оценки рекомендуется получить письменное согласие пациента, как при стандартной процедуре психиатрического осмотра. Необходимо ясно указать, для кого составляется заключение. Также вначале следует собрать информацию из других источников: сведения о работе, образовании, психиатрическом и медицинском лечении в прошлом. Затем проводится психиатрическое интервью, в ходе которого выявляется наличие симптомов психических расстройств и оцениваются различные сферы функционирования пациента. Особое внимание следует уделить жалобам больного и оценить их соответствие выявленным нарушениям настроения, речи, мышления и поведения и определить вероятность симуляции с целью получения финансовой выгоды. В составлении заключения надежными могут быть данные клинических шкал для оценки интеллекта (тест Векслера), личности (миннесотский многофакторный личностный опросник), иногда – когнитивных способностей.

Психиатра иногда просят указать, какие именно симптомы и в какой мере ограничивают трудоспособность пациента, выполнение им своих профессиональных или других обязанностей, охарактеризовать течение и вероятный прогноз заболевания с учетом проводимого лечения. Для этого авторы рекомендуют обратиться к требованиям, которые предложены в DSM-IV-TR для постановки многоосевого диагноза и определения ухудшения функционирования (шкала общего функционирования). Также иногда необходимо обоснование заключения психиатра о степени утраты трудоспособности, поскольку наличие психического расстройства автоматически не подразумевает ухудшение трудоспособности или наличие инвалидности.

В заключении следует предельно точно отобразить информацию о пациенте, однако психиатр не обязан указывать те сведения, которые не должны быть публичными. Принятие решения о степени утраты трудоспособности не основывается исключительно на мнении врача-психиатра, обычно окончательное решение выносят структуры социальной помощи или суд, поэтому заключение психиатра является лишь одним из звеньев административного и юридического процесса.

* * *

В обучении психиатрии в последние десятилетия используются художественные фильмы. Как правило, они помогают описать некоторые расстройства, взаимоотношения врача и пациента, несколько реже – раскрывать психотерапевтические подходы и психосоциальные проблемы больных. Этот учебный аспект использования фильмов не раз обсуждался в научных публикациях. Психиатры из Италии C. Gramaglia et al. в статье, опубликованной в интернет-издании BMC Medical Education (2013; 13: 90), коснулись еще одной стороны использования кинофильмов в подготовке будущих психиатров, а именно усвоения навыков эмпатии и построения взаимоотношений между психиатром и его пациентом.

По мнению авторов, в процессе изучения психиатрии будущие специалисты не только должны быть вооружены современными научными знаниями о природе психических расстройств и эффективных методах их лечения, но и должны осознавать более глубокие вопросы своей практической деятельности – понимать внутренний мир больного, его страдания, осознавать свою ответственность перед пациентами.

Авторы разработали учебную программу из 12 семинаров, которая включает совместный просмотр и обсуждение будущими психиатрами фильмов, ролевые игры. Из предлагаемых кинолент в отечественном прокате выходили следующие: «Хамелеон» (Франция, 2001), «Адвокат дьявола» (США, 1997), «Офицер и джентльмен» (США, 1982), «12 разгневанных мужчин» (США, 1957), «Убить пересмешника» (США, 1962), «Царство теней» (Великобритания, 1993), «На исходе дня» (США, Великобритания, 1993), «Сотворившая чудо» (США, 1962), «Общество мертвых поэтов» (США, 1989). Целью этого курса является не только знакомство с фильмами и характерами персонажей, но также осознание происходящего на экране с эмоциональной точки зрения. Особое место уделяется предрассудкам, которые могут влиять на развитие эффективных взаимоотношений между врачом и пациентом.

Исходя из опыта своей работы, авторы подчеркивают, что кинофильмы (а также художественная литература) часто касаются гуманистической стороны профессиональной деятельности врача, которая не находит достаточного отражения в учебниках и руководствах.

* * *

В журнале Норвежской медицинской ассоциации Tidsskrift for Den Norske Laegeforenig (2013; 133 (11): 1200-1204) нейрофизиолог T. Sand, невролог M. Bjоrk и психиатр A. Vaaler опубликовали краткий обзор, посвященный использованию электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в психиатрической практике, в котором расс-мотрены результаты исследований последних лет, в которых изучали применение ЭЭГ и ее новых модификаций в дифференциальной диагностике психических расстройств.

ЭЭГ главным образом используется в диагностике эпилепсии и других органических заболеваний головного мозга, однако этот метод важен для выявления сопутствующих психических расстройств при эпилепсии, особенно когда они проявляются до возникновения судорожных припадков. При других органических поражениях мозга, например опухолях, энцефалитах, деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона, первыми симптомами этих заболеваний могут быть психические нарушения. Также новые модификации ЭЭГ, в частности количественная, повысили интерес к применению ЭЭГ-исследований при психических расстройствах.

На ЭЭГ здорового человека в состоянии бодрствования превалирующим является a-ритм (8-13 Гц) и встречается b-ритм (14-30 Гц); очень редко выявляются q-волны (4-7 Гц) и практически не обнаруживаются d-волны (0,5-3 Гц). При засыпании и во сне появляется большее количество медленных волн. Эпилептиформная активность проявляется в виде острых волн. Вероятность выявления эпилептиформной активности повышается, если запись ЭЭГ у пациента с судорожными припадками проводится в состоянии сна.

Метод количественной ЭЭГ представляет собой анализ распределения на ЭЭГ ритмов различной частоты, что отображается в виде графика в системе координат x/y. В начале 80-х гг. ХХ ст. этот метод обрел большую популярность и широко использовался, однако Американская ассоциация неврологов указала, что его интерпретация должна проводиться только одновременно с данными стандартной ЭЭГ. Предпринимались попытки объединить метод ЭЭГ с таковыми нейровизуализации, чтобы более точно определить в мозге источники ЭЭГ-ритмов в норме и при патологии (например, метод, известный под аббревиатурой LORETA – электромагнитная томография с низким разрешением).

В клинической практике при анализе ЭЭГ пациентов с психическими нарушениями нейрофизиологи в первую очередь обращают внимание на медленные волны (q- и d-волны). Медленные q-волны могут быть вызваны использованием антипсихотических, седативных или противоэпилептических средств. Медленные d-волны являются неспецифическим признаком органических заболеваний головного мозга, поэтому важным дополнением в дифференциальной диагностике являются КТ- или МРТ-обследования.

В одном обсервационном исследовании было показано, что у 17% пациентов острого психиатрического отделения отмечались изменения на ЭЭГ, лишь половина из них получали противосудорожные препараты, а результаты ЭЭГ повлияли на изменение лечения только у 1-2% больных. Авторы обзора отмечают, что даже нормальные результаты ЭЭГ у пациента с психическим расстройством важны в процессе диагностической оценки.

В открытых исследованиях с применением метода количественной ЭЭГ сообщалось, что у пациентов с манией или тяжелой депрессией часто наблюдается повышенная d-активность, особенно правосторонняя, однако в слепых испытаниях такое повышение или асимметрия не отмечались. Схожие тенденции имели место в исследованиях больных шизофренией, точнее качество проведенных испытаний не позволяло уверенно говорить о тех или иных изменениях ЭЭГ.

Обобщив данные последних исследований, авторы отмечают, что проведение ЭЭГ показано лицам с впервые выявленным психозом, а также пациентам, состояние которых характеризуется резкими изменениями настроения или поведения, при стойких или прогрессирующих когнитивных нарушениях. Изменения на ЭЭГ являются неспецифическим проявлением органических поражений головного мозга, данные ЭЭГ могут помочь выявить пациентов, нуждающихся в дальнейшем неврологическом обследовании. Выявление патологической активности на ЭЭГ у лиц с психическими расстройствами может указывать на необходимость использования в лечении противосудорожных средств.