Разделы:
Актуально
Взгляд на МКБ через призму времени: актуальность пересмотра
Попытка систематизировать все заболевания по группам была впервые предпринята в XVIII ст. французским врачом Франсуа Босье де Лакруа. Достаточно обширная его работа вышла под названием «Методика нозологии» (Nosologia Methodica). Однако статистическое изучение болезней для практических целей нaчaлось столетием раньше. Так, английский ученый Джон Грaунт в процессе рассмотрения сводки смертности в Лондоне предпринял попытку определить долю живорожденных детей, умерших в возрасте до
6 лет, не рaсполaгaя сведениями о возрaсте детей в момент смерти. Несмотря на несовершенство методики, Граунт получил достаточно объективный результат.
В XIX в. статистик Управления записи актов гражданского состояния Англии и Уэльса Уильям Фарр поставил на обсуждение принципы, которыми следует руководствоваться при составлении статистической классификации болезней, и настаивал на принятии единой классификации. На тот момент общественные службы использовали клaссификaцию Кулленa, которая давно не пересмaтривaлaсь и не отражала достижений медицинской нaуки, то есть в таком виде не могла служить статистическим целям.
Необходимость в единой клaссификaции причин смерти была настолько острой, что участники I Международ-ного статистического конгресса, состоявшегося в Брюс-селе в 1853 г., обрaтились к доктору Фaрру и доктору Мaрку д’Эспин из Женевы с просьбой подготовить единую клaссификaцию причин смерти, применимую нa международном уровне.
На втором конгрессе, проходившем в Париже в 1855 г.,
Фарр и д’Эспин представили два отдельных списка, основанных на совершенно разных принципах. Д’Эспин сгруппировал болезни по характеру их проявления. Классификация Фарра состояла из пяти групп:
• эпидемические болезни;
• органические (системные) болезни;
• болезни, подразделяющиеся по анатомической локализации;
• болезни развития;
• болезни, являющиеся прямым следствием насилия.
Конгресс принял компромиссный список, состоявший из 139 рубрик. В 1864 г. эта классификация была пересмотрена в Париже на основе модели, предложенной Фарром. Следующие пересмотры состоялись в 1874, 1880 и 1886 гг.
В 1893 г. в Чикаго по поручению Международного статистического института Жак Бертильон, начальник Статистической службы Парижа, представил классификацию, основанную на разделении причин смерти по группам. Проект был одобрен и разослан для обсуждения в административные статистические бюро отдельных государств. Инициатива Бертильона была поддержана сначала Американской ассоциацией врачей и гигиенистов, постепенно получив широкое признание в разных странах, и в 1900 г. на организованной французским правительством специальной международной конференции с участием 26 государств Европы и Америки предложенная Бертильоном номенклатура была признана международной. С тех пор, совершенствуясь и подвергаясь регулярным пересмотрам, классификация широко используется мировым сообществом.
Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, является результатом серии модификаций. Так, начиная с 1893 г. как Классификация Бертильона, или Международный перечень причин смерти, в 1948 г. при шестом пересмотре она была расширена за счет включения состояний, не приводящих к летальному исходу.
На сегодняшний день Международная классификация болезней (МКБ) является мировой стандартной методикой для сбора данных о смертности и заболеваемости. Она позволяет организовать и кодировать медико-санитарную информацию, используемую для статистики и эпидемиологии, управления здравоохранением, ассигнования ресурсов, мониторинга и оценки, научных исследований, первичной медико-санитарной помощи, профилактики и лечения, а также помогает получить представление об общей ситуации в области здоровья в странах и группах населения, обеспечивая общий язык для отчетности и мониторинга болезней. МКБ дает возможность сопоставлять сведения во всем мире и обмениваться ими последовательным и стандартизированным способом, а также упрощает сбор и хранение информации для анализа и принятия решений на основе фактических данных. В число пользователей классификацией входят врачи, медсестры, научные исследователи, менеджеры и кодировщики медико-санитарной информации, работники, обслуживающие информационные технологии в области здравоохранения, лица, формирующие политику, страховые компании, организации пациентов и другие предоставители медико-санитарной помощи.
В настоящее время в рамках инновационного совместного процесса разрабатывается 11-я версия МКБ. Классификация пересматривается с целью лучшего отражения научного прогресса в области здравоохранения и медицинской практики. В соответствии с достижениями в области информационной технологии, МКБ-11 можно будет пользоваться в устройствах и информационных системах электронного здравоохранения.
Впервые ВОЗ призывает экспертов и пользователей принять активное участие в процессе пересмотра на интернет-платформе. Это позволит разработать классификацию на основе вкладов пользователей и с учетом их потребностей. Такое взаимодействие будет способствовать созданию лучшей классификации, учитывающей потребности пользователей и взгляды специалистов из всех уголков мира, что обеспечит более последовательный и систематический сбор медико-санитарной информации и позволит проникнуть в более широкую и разнообразную сущность медицины.
Экспертам и заинтересованным сторонам предлагается вносить свои комментарии и предложения, а также принимать участие в тестировании пересмотренной классификации. Участникам представится возможность внести структурированный вклад, который будет рецензирован экспертами в данной области.
Окончательная версия МКБ-11 будет выпущена в 2015 г.
Принять участие в разработке МКБ-11 вы можете, зарегистрировавшись на официальном сайте Всемирной организации здравоохранения www.who.int
КОММЕНТАРИЙ
 |
Сергей Петрович Московко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней Винницкого национального университета имени Н.И. Пирогова |
Пропозиція надати коментар щодо чергового перегляду Міжнародної класифікації хвороб та причин смерті спочатку мене збентежила, а потім викликала зацікавлення. Коментувати такі речі повинен, принаймні, фахівець у галузі класифікацій, який розуміється на принципах, правилах та обмеженнях, має знання з історії процесу створення подібних документів. Але є і право користувача (майбутнього) висловити свою думку стосовно комфортності застосування класифікаційного інструменту.
З точки зору людини, яка має певний клінічний досвід у галузі неврології і яка намагається свої діагностичні висновки зробити максимально відповідними до світових поглядів на ту чи іншу сутність, можу лише вітати будь-які спроби узгодження сталих постулатів з новітніми даними, що накопичуються повсякденно та створюють певні конфлікти. Але в даному випадку мене більше турбують дидактичні питання – як людини, що має відношення до викладання неврології та, певним чином, до формування «неврологічного світогляду» молодих фахівців.
В ланцюгу симптом – синдром – нозологія можна побачити односпрямовану послідовність, яка, між тим, нерідко переривається на будь-якій стадії. І в цьому відношенні класифікація хвороб уособлює в собі важливу функцію пошукової системи, підкажчика і надає можливість провести швидкий, ієрархічно збудований диференційний діагноз та зупинитися на тому рівні діагнозу, який є можливим за тих чи інших обставин. Важко коментувати робочу, попередню та неповну (драфтову) версію, яка, до того ж, змінюється щодня в режимі он-лайн, але спробую пояснити свій погляд на прикладі декількох рубрик, найбільш близьких мені за науковими та клінічними уподобаннями.
Рубрика «Рухові та нейродегенеративні захворювання» представлена доволі спрощено, і це, на мій погляд, є позитивним. Домінує симптомно-синдромологічний підхід, що відповідає клінічній практиці. З класифікаційної, ієрархічної точки зору, організацію діагностичних категорій за «родинним» типом слід вважати вдалою (з тих самих дидактичних міркувань) – «батьки – діти («parents – children») діагнози». В «сім’ю» діагностичних категорій входять 6 «нащадків»: паркінсонізм, хорея, дистонія, атаксія, фамільна спастична параплегія та об’єднана синдромальна сутність – «тики, міоклонус, тремор та інші рухові розлади». Родинна назва цих усіх категорій розшифровується ще в синонімах як «екстрапірамідні та рухові розлади». Дещо спірним виглядає відношення до цього ряду атаксій та спастичних параплегій, хоча з формальної точки зору мозочок та його утворення можна віднести до моторних позапірамідних утворень.
У подробицях описаний розділ дистоній, який увібрав в себе всі наявні феноменологічні та нозологічні (генетичні) підходи. Здається, що деякі підрозділи мають ризик дублювання, і поки що не наведені критерії, за якими слід відносити випадки до тих чи інших позицій. Цікаво, що пароксизмальні тонічні спазми при множинному склерозі кваліфікуються як «вторинні пароксизмальні дистонії».
Чітко і практично представлена рубрика «Паркінсонізм», достатньо широко – «Атаксії». Неврологам слід звернути особливу увагу на останню у зв’язку із значною недооцінкою як синдрому самого по собі, так і спектру нозологій, у структурі яких атаксія займає значне положення.
Окремі, важливі з клінічних позицій симптоми та феномени «заховані» в рубриці «Симптоми та ознаки, що охоплюють нервову та м’язово-скелетну системи». Це стосується, наприклад, розладів ходи (які доволі спрощено представлені у класифікації). Не вказані так звані «апраксії ходи», які відносять до розладів функцій вищого порядку. Між тим, буде не лише важко влучно надати діагностичний код, а і відповідно кваліфікувати той чи інший тип розладів ходи, окремі з яких мають первинний характер. Для того треба уявляти весь можливий спектр розладів та провести послідовну диференційну діагностику.
З особливою зацікавленістю переглянув я розділ цереброваскулярних захворювань і з задоволенням відмітив його спрощення – залишаються тільки цілком зрозумілі позиції – гострі епізоди (різновиди інсультів), їх наслідки та асимптомні «знахідки»: аномалії чи стенози судин. Більш того, права громадянства отримали так звані «німі» події, які знаходять при нейровізуалізації (німі ішемії, мікро- та макрогеморагії тощо) – асимптомні події. Є достатньо широкий перелік нозоспецифічних рідких
(і не дуже) синдромів, таких як CADASIL, синдром Бінсвангера, амілоїдні ангіопатії тощо. Але немало часу знадобилося, щоб розшукати щось хоча б наближене до вживаного з приводу чи без такого терміну, як «дисциркуляторна енцефалопатія», або «хронічна недостатність мозкового кровообігу». Це вдалося в рубриці «інші визначені цереброваскулярні захворювання» і то, так би мовити, «під лавою» (у цьому підрозділі міститься ще один, менший, підрозділ з абсолютно такою ж назвою). Роз’яснень не наведено, але ж подані так звані «вузькі терміни», що можуть відповідати такому кодуванню. Наведу їх усі мовою оригіналу, сподіваюся, більшості неврологів вони будуть зрозумілими.
Narrower Terms
• аcute cerebrovascular insufficiency NOS*
• cerebral ischemia (chronic)*
• acute cerebrovascular disease
• acute cerebrovascular insufficiency
• apoplectiform convulsions
• brain ischemia
• brain ischemic
• brain necrosis
• cerebellar necrosis
• cerebellum necrosis
• cerebral anemia
• cerebral arterial insufficiency
• cerebral artery insufficiency
• cerebral hyperemia
• cerebral ischemia
• cerebral necrosis
• cerebral; ischemic
• cerebrovascular; disorder, acute
• cerebrovascular; ischemic
• cerebrum anemia
• cerebrum arterial insufficiency
• cerebrum artery insufficiency
• cerebrum hyperemia
• cerebrum ischemia
• cerebrum necrosis
• chronic cerebrum ischemia
• disease (or disorder); cerebrovascular, acute
• insufficiency cerebrovascular
• ischemic brain necrosis
• ischemic cerebral necrosis
• ischemic cerebrum necrosis
• ischemic encephalopathy
• necrotic brain
• necrotizing brain
Мною навмисно виділені ті терміни, в рамках яких лікарі розуміють сутність дисциркуляторної енцефалопатії. Виникає питання: чого так далеко сховані розлади, діагноз яких (основний!) встановлено майже у 8 млн жителів України, чи не в третини дорослого населення? І що це за терміни (синоніми?) розташовані в списку поряд? Зрозумілої відповіді я поки що не знаходжу. Можливо, в остаточній, повній версії МКХ-11 будуть надані роз’яснення, і тоді ми з полегшенням перейдемо до міжнародної класифікації та кваліфікації у цій важливій ділянці неврології.
В цілому, повторюся, слід вітати появу нового перегляду важливого медичного документу, своєрідного паспорту медицини, конституції, за якою слід жити і працювати, поважати її, вчитися з неї і навчати інших.
Редакция приглашает всех желающих принять участие в обсуждении данной темы на страницах журнала «НейроNEWS». Отправляйте ваши сообщения и комментарии на e-mail:
ilnitska@id-zu.com
или по адресу:
ООО «Медичний журнал «НейроNEWS»,
ул. Светлицкого, 35 а, 2-й этаж,
г. Киев, 04123
Подготовила Татьяна Ильницкая
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
