скрыть меню

Новое в психиатрии

 

 

kostuchenko.jpg

Рубрику ведет:

Станислав Иванович Костюченко –

заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1

Адрес для корреспонденции:

stask@i.kiev.ua

Летом 2013 г. во многих средствах массовой информации сообщалось о сенсационном открытии американских исследователей, обнаруживших биомаркеры, которые позволяют прогнозировать суицидальные намерения у пациентов, страдающих психическими расстройствами. Таким образом, хотелось бы более подробно ознакомить читателей с испытанием, которое привлекло к себе всеобщее внимание. Результаты, полученные Le-Niculescu et al., были опубликованы в издании Nature Publishing Group – Molecular Psychiatry (2013; 18: 1249-1264).

Выявление суицидальных намерений и оценка риска совершения суицида являются непростыми задачами, но в своей повседневной деятельности клиницистам очень часто приходится с ними сталкиваться. Значительная роль отводится определению переживаний пациента, его мыслей и высказываний, поведения, а также данным некоторых диагностических шкал, позволяющих сделать оценку более объективной. Мотивом для поиска биомаркеров суицидального поведения является желание найти валидные инструменты, позволяющие оценить и проследить изменения риска совершения суицида без необходимости того, чтобы непосредственно спрашивать об этом пациента, поскольку он склонен не сообщать о своих суицидальных намерениях или планах в силу различных причин и обстоятельств (например, опасения стигматизации или госпитализации).

Современные генетические исследования характеризуются довольно сложными дизайном и процедурами, и испытание, которому посвящено данное сообщение, не было исключением. Именно поэтому при его изложении придется опустить многие детали. Так, четыре выборки участников составили: пациенты с впервые установленным диагнозом биполярного расстройства, посмертная когорта лиц, совершивших суицид, и две когорты больных с ранее установленным диагнозом биполярного или шизоаффективного расстройств. Все участники были мужчинами белой расы.

Исследователи использовали крупную базу данных функциональных геномных различий, чтобы определить гены, которые могут иметь приоритетное отношение к суицидальным намерениям. В дальнейшем в этой базе данных был определен 41 ген, который, вероятно, связан с суицидальными намерениями. Каждый из них мог выражаться (то есть проявлять экспрессию) в виде своего соответствующего биомаркера в крови (например, снижение или повышение уровня активности определенного фермента). В посмертной когорте почти у трети лиц (32%) с большей вероятностью выявлялись биомаркеры 13 из изученных генов. В процессе поэтапного статистического анализа исследователями был оставлен лишь один биомаркер – SAT1 (спермидин/спермин-N1-ацетилтрансфераза 1).

При катамнестическом наблюдении за лицами с биполярным или шизоаффективным расстройствами проводился анализ суицидальных намерений, депрессии и тревоги. Также учитывались данные о госпитализации пациентов в связи с усилением суицидальных намерений или попытками совершения самоубийства. Кроме того, проводился мониторинг четырех биомаркеров, в том числе и SAT1, уровень активности которых в крови мог коррелировать с суицидальными намерениями у больных. Выполненный ретроспективный и проспективный анализ биомаркеров в трех группах пациентов свидетельствовал о том, что уровень активности в крови SAT1 был связан не только с наличием суицидальных намерений, но и с их выраженностью.

Данное наблюдение принадлежит к ряду исследований, в которых проводили попытку изучить и понять биологические детерминанты суицидального поведения. Авторы предположили, что полученные данные о взаимосвязи уровня активности в крови SAT1 и суицидальных намерений можно объяснить ролью этого фермента в механизме апоптоза (запрограммированной гибели) клеток.

Ранее в нескольких небольших экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что длительный прием лития влияет на уровень активности SAT1 в крови животных и человека. Как известно, считается доказанным фактом антисуицидальное действие длительной терапии литием у больных биполярным и шизоаффективным расстройствами.

Как отметили авторы в выводах своего исследования, оно «открывает дорогу» для поиска биомаркеров суицидального поведения. Однако полученные результаты нуждаются в проверке, валидизации, а также определении чувствительности и специфичности предлагаемого биомаркера суицидальных намерений. Можно предположить, что биомаркер SAT1 окажется неподходящим в других этнических группах и при других психических расстройствах. Использование простой лабораторной методики для выявления суицидальных намерений выглядит редукционизмом в таком сложном вопросе, как клиническая оценка риска совершения суицида. Но как бы там ни было, смерть в результате самоубийства является потенциально предотвратимой причиной смерти, и любые прилагаемые усилия для ее устранения заслуживают внимания.

* * *

В сентябрьском номере журнала Current Opinion in Psychiatry был опубликован обзор чилийских психиатров G. Gоmeza и E. Aillachb, посвященный роли взаимоотношений между врачом и больным, а также мероприятиям, которые могут быть предприняты для их улучшения (2013; 26 (5): 453-457).

Несмотря на очевидную важность, о чем говорится со времен зарождения медицины, терапевтические взаимоотношения сравнительно редко являлись объектом серьезных исследований. Однако в литературе имеются эмпирические доказательства, хотя и не сильные, значения различных аспектов коммуникации врача и пациента, определенных навыков и психологических техник в достижении лучших результатов лечения.

В исследованиях, где изучались вербальные коммуникации между врачом и пациентом, было показано потенциальное терапевтическое значение таких факторов, как важность сбора информации не только о симптомах психического расстройства у больного, но и внимательного отношения к психосоциальному контексту того, что происходит в его жизни. Кроме того, сообщалось, что в процессе налаживания эффективного терапевтического альянса особая роль принадлежит обучению клиницистом пациента вербализировать свои эмоциональные переживания, обсуждать эмоциональные проявления и выяснять потребности больного, что в последующем может выражаться лучшим соблюдением лечения и следованием терапевтическим рекомендациям.

Невербальная коммуникация имеет ключевое значение в построении терапевтических взаимоотношений. По мнению психологов, до 80% информации в процессе общения приходится на невербальные сообщения, например, язык тела, выражение лица, тон голоса и т. п. Данные литературы об их влиянии на результаты лечения ограничиваются лишь доказательствами того, что удовлетворение пациента терапией больше в тех случаях, когда его взаимоотношения с врачом характеризуются теплотой и более внимательным отношением к нему.

Еще одним компонентом эффективного терапевтического взаимодействия, вызывающим интерес у исследователей, является способность клинициста к эмпатии, то есть когнитивный навык понимать и «находить ключ» к эмоциональному состоянию пациента. Среди лиц, страдающих психическими расстройствами, о роли эмпатии в процессе лечения пока еще нет данных, которые бы удовлетворяли современным требованиям доказательной медицины. Однако довольно интригующие результаты были получены в исследованиях при участии пациентов с соматическими заболеваниями. Например, более высокий уровень эмпатии со стороны врача при лечении больных сахарным диабетом выражался достоверно лучшими метаболическими показателями (уровень гликированного гемоглобина и липопротеидов низкой плотности), а у пациентов с банальной простудой отмечались статистически незначимые, но лучшие показатели иммунитета (повышение уровня интерлейкина 8 и количества нейтрофилов).

Авторы обзора отметили, что немногочисленные исследования роли терапевтических взаимоотношений в достижении успеха в лечении имеют серьезные методологические недостатки, что также может быть свидетельством сложности данной проблемы. Однако, очевидно, что такие формы поведения клинициста, как интерес к личности пациента и удовлетворенность своей профессией, а не холодное отношение к его проблемам, исключительно как биомедицинского эксперта, могут выражаться лучшими результатами лечения.

* * *

В ноябрьском выпуске журнала Biological Psychiatry был опубликован обзор ирландских исследователей Dinan et al. о возможностях использования в лечении психических расстройств пробиотических средств (2013; 74 (10): 720-726). Хотя авторы статьи рассматривают пробиотики в качестве нового класса психотропных средств – психобиотиков, внимание акцентировалось в основном на доклинических исследованиях (то есть проведенных среди здоровых добровольцев).

Обоснованием наличия психотропных свойств у пробиотиков являются такие факты:

  • микроорганизмы желудочно-кишечного тракта могут продуцировать сотни химических соединений, в том числе нейроактивных веществ – ГАМК и серотонина;
  • при различных психических расстройствах, в частности при депрессии, отмечаются изменения состава микрофлоры кишечника, а некоторые пищевые добавки, продукты питания и, возможно, пробиотики могут использоваться для успешного лечения депрессии.

Эти предположения авторы подкрепили результатами исследований, в которых было показано, что прием живых культур некоторых видов бифидобактерий здоровыми добровольцами в контролируемых плацебо испытаниях сопровождался лучшими показателями эмоциональных и поведенческих реакций, а также большей устойчивостью к стрессу. По мнению исследователей, психобиотики могут стать новым классом психотропных средств, который может активно применяться в лечении депрессий, а также служить альтернативой медикаментозному лечению у пациентов, которые испытывают сомнения в случае необходимости приема антидепрессантов.

Данный обзор сопровождался двумя редакционными статьями, первая из которых всецело поддерживала предложения исследователей, а другая не разделяла оптимизм заявлений авторов, поскольку еще слишком рано говорить о терапевтическом действии психобиотиков, которое не было проверено в полноценных клинических испытаниях у пациентов с различными психическими расстройствами.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2013 Год

Содержание выпуска 6-2, 2013

Содержание выпуска 10 (55), 2013

Содержание выпуска 5 (50), 2013

Содержание выпуска 4 (49), 2013

Содержание выпуска 3 (48), 2013

Содержание выпуска 1 (46), 2013

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.