скрыть меню

Коморбидные психические расстройства при первазивных нарушениях развития у подростков и взрослых

 

 

И.А. Марценковский, А.В. Каптильцева,
Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев

Изучение коморбидных расстройств психики при первазивных нарушениях развития (расстройствах спектра аутизма [РСА]) может помочь в установлении этиологического диагноза и разработке дифференцированных и специализированных патогенетически обоснованных терапевтических стратегий.

Таких традиционных предикторов позитивного терапевтического прогноза, как отсутствие умственной отсталости и хорошая комплайентность у больных РСА не всегда достаточно для достижения в процессе лечения хорошей терапевтической динамики, поскольку неучтенные сопутствующие психические нарушения могут существенно ухудшить прогноз. Коморбидные пограничные расстройства личности, расстройства пищевого поведения, симптомы шизофренического спектра, нарушения активности и внимания, рекуррентная и биполярная депрессии, тревожные расстройства расширяют представления об этиологии и патогенезе первазивных нарушений развития.

В 1943 г. Л. Каннер описал 11 детей с тяжелыми нарушениями развития, у которых были похожие клинические проявления: они избегали и закрывались от внешнего мира, интересовались предметами, но полностью игнорировали человеческие взаимоотношения, предпочитали однообразие, демонстрировали повторяющееся стереотипное поведение [1]. Некоторые дети имели специфические навыки и особые необычные интересы.

В 1944 г. австрийский педиатр Г. Аспергер опубликовал в Германии работу, в которой обсуждалась группа детей с ограниченными возможностями социального взаимодействия при различных интеллектуальных способностях [3]. Определение аутизма, данное Аспергером, оказалось более широким, чем ранее предложенное Каннером, но оба исследователя были едины в том, что строго научное разграничение между двумя клиническими формами аутизма отсутствует.

В 1956 г. Л. Каннер и Л. Эйзенберг сформулировали первые диагностические критерии расстройства, построенные на выделении основных признаков – настаивании на однообразии и аутистическом одиночестве [2].

Большинство экспертов сегодня соглашаются с целесообразностью использования общего термина «расстройства спектра аутизма» для обозначения группы первазивных нарушений развития, которая характеризуется отклонениями в развитии речи, значительными качественными расстройствами коммуникации, очевидными при социальных интеракциях с другими детьми, ограниченным набором знаний или интересов, необычными сенсорными интересами и моторными нарушениями, независимо от уровня интеллекта.

Аспергер описывал своих пациентов так: «У этих детей есть основополагающие нарушения, которые манифестируют во всех поведенческих и экспрессивных феноменах. Следствием этих нарушений являются сложности социальной интеграции». Аспергером были изучены дети, которые избегали зрительного контакта, демонстрировали стереотипные движения, их речь по объему и строению была нетипичной для возраста, они не проявляли ласки и тепла, отвергали любовь родителей. Для названия данного расстройства исследователь использовал термин «аутистическая психопатия» (соответствующий ныне применяемой дефиниции «расстройство личности») и настаивал на том, что хотя и есть заметные трудности в социальной интеграции таких детей, многие из них приспосабливаются к жизни в обществе и демонстрируют значительные успехи во взрослой жизни.

Современное определение РСА как «поведенческого синдрома, имеющего биологическую основу (системные нарушения развития мозга), происхождение которого объясняется взаимодействием генетических и средовых факторов», впервые было предложено и обосновано М. Херберт в опубликованном в 2005 г. аналитическом обзоре [4].

В дальнейшем эксперты, занимающиеся первазивными нарушениями развития, пришли к выводу, что спектры клинических проявлений, свойственных пациентам с РСА и другими расстройствами психики, частично перекрываются. Многие симптомы аутизма встречаются у лиц с другими расстройствами, а также у людей, которые считаются психически здоровыми. Больные с симптомами РСА часто имеют симптомы других психических заболеваний, общие с этими расстройствами варианты генетического полиморфизма, патофизиологические и нейрохимические нарушения. Многие психопатологические симптомы, сочетающиеся с аутистическими, положительно реагируют на фармакологическое лечение. Доказана эффективность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения коморбидных депрессий, тревожных расстройств и двигательных стереотипий, а также антипсихотических препаратов при тяжелых поведенческих нарушениях. Для терапии гиперактивности и повторяющегося поведения целесообразно использовать полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 и омега-6 [5]. Для коррекции тревожных, депрессивных и обсессивно-компульсивных симптомов при высокофункциональном аутизме у детей школьного возраста рекомендована когнитивно-поведенческая терапия [6 -7].

Депрессии и тревожные расстройства являются основной причиной обращения за психиатрической помощью в подростковом и зрелом возрасте. У каждого четвертого пациента с РСА выполняются диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства, у 17% – социальной фобии, у трети – нарушений активности и внимания (гиперкинетического расстройства). Такая множественная коморбидность характерна как для низкофункционального, так и для высокофункционального аутизма (синдрома Аспергера) [8-10].

Под нашим наблюдением в отделе детской и подростковой психиатрии Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии находились 36 подростков в возрасте 15-18 лет и 27 совершеннолетних пациентов с РСА.

Объектом исследования были аутистические и коморбидные расстройства психики. Депрессии, ассоциированные с психической травмой, были диагностированы у 14 подростков с РСА, в анамнезе которых отмечались указания на периоды дезадаптивного поведения, ухудшения социального функционирования, связанные с интернированием и травлей в школе. У подростков с высокофункциональным аутизмом (IQ > 70) пролонгированные депрессивные и тревожно-депрессивные реакции диагностировались чаще, чем при аутизме со сниженной способностью к обучению и интеллектуально-мнестической недостаточностью (p < 0,05). У трети рандомизированных подростков имели место выраженные нарушения активности и внимания, у 25% выполнялись диагностические критерии одного или нескольких тревожно-фобических расстройств. У взрослых пациентов наиболее часто встречались социальные тревожные (n = 18) и обсессивно-компульсивные (n = 9) расстройства. У 4 человек выполнялись диагностические критерии среднетяжелого эпизода рекуррентной депрессии.

Определенные сложности у совершеннолетних пациентов вызывало разграничение клинических проявлений РСА с расстройствами личности и нарушениями активности и внимания. Поведение страдающих РСА подростков редко бывало импульсивным; для них более характерным было стереотипное, повторяющееся поведение с необычными увлечениями и сенсорными интересами. В отличие от достигших зрелого возраста больных с пограничным личностным расстройством, рандомизированные пациенты с РСА не были склонны к ведению беспорядочной половой жизни, формированию зависимости от никотина, алкоголя или наркотиков.

В одном из исследований содержится анализ клинических проявлений аутистического спектра у 41 женщины с пограничным расстройством личности [11]. Продемонстрировано, что такие пациентки значительно чаще совершали попытки самоубийства, но реже имели зависимость от алкоголя и психоактивных веществ. Попытки суицида у них не были связаны с импульсивностью, но коррелировали с выраженностью симптомов депрессии и характеризовались наличием соматического синдрома.

Рандомизированные нами совершеннолетние пациенты с РСА ранее нередко ошибочно оценивались врачами как имеющие проявления шизоидного расстройства личности. Они выражали интерес к общению, испытывали в нем потребность, но не могли поддерживать устойчивую совместную деятельность и дружеские отношения вследствие недостаточной социальной реципрокности (своеобразных интересов, необычного социального поведения).

Описана выраженная корреляция между РСА и расстройствами пищевого поведения, которые наблюдаются и в подростковом, и в зрелом возрасте, как при наличии, так и при отсутствии умственной отсталости. Причинами своеобразия пищевого поведения могут быть перцепторные нарушения (извращенные, усиленные или ослабленные вкусовые ощущения и восприятия), специфические интересы (сверхценные идеи), повторяющееся поведение. Подростки и взрослые с РСА с нормальным уровнем интеллекта часто следуют принципам здорового питания и вегетарианства. Э. Вентс и коллеги, опираясь на результаты собственных исследований и обзор М. Растам, указывают, что нервная анорексия является единственным расстройством пищевого поведения, встречающимся при РСА чаще, чем в контрольной группе [12].

В ряде публикаций, преимущественно русскоязычных, содержатся указания на высокую частоту кататонии и разнообразных психотических симптомов при РСА и наличие аутистических симптомов при шизофрении [13-14]. Популярная в России концепция шизотипичной личности в значительной степени конкурирует с концептуализацией представлений о первазивных нарушениях развития и служит основанием для разграничения процессуального и органического аутизма. Детский аутизм процессуального генеза рассматривается российскими психиатрами в разделе ранней детской шизофрении и используется в большинстве случаев для дестигматизации диагноза [15-17]. Особое значение уделяется характеристике клинической картины манифестных, развернутых, конечных этапов психоза, их особенностям при непрерывном и приступообразном типах течения шизофренического процесса у детей в возрасте до 7 лет. Считается, что при манифестации заболевания до 3-летнего возраста в клинической картине состояния преобладают явления регресса, то есть наблюдается утрата приобретенных ранее навыков и речи. По мнению В.М. Башиной, у таких больных в большинстве случаев следует диагностировать ранние психотические приступы, которые в короткие от начала болезни сроки завершаются формированием конечных состояний с глубоким олигофреноподобным дефектом, эмоциональным оскуднением и должны рассматривать как предпосылки формирования аутизма, эволютивного, в терминологии авторов, характера.

Согласно нашим исследованиям, случаи регресса и психотические симптомы при РСА в детском возрасте встречаются крайне редко. Определенные сложности при дифференциальной диагностике детской шизофрении и РСА могут возникнуть из-за бедности эмоциональных проявлений и негативистичного поведения части детей с РСА. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что галлюцинации и бредовые идеи специфичны для шизофрении, квалификация их в качестве коморбидных психотических симптомов при РСА является малообоснованной. В тоже время, у большинства детей с ранней манифестацией шизофрении отсутствуют задержки развития речи и дефицит социальной взаимности, характерных для детей с РСА.

Тем не менее, мы вынуждены признать, что первазивные нарушения развития не всегда удается разграничить с расстройствами шизофренического спектра, шизотипического и бредового расстройств. Признанием существования проблемы являются попытки ввести в клиническую практику новую диагностическую категорию комплексного нарушения развития. Сутью предложенной категории является попытка интерпретировать пограничные расстройства детского возраста и детскую шизофрению как единый континуум психических заболеваний через призму теории нарушения нейророзвития [18].

В инструментарии для оценки личностных качеств Шедлера – Вестена (SWAP-200) выделяются одиночный шизотипический фактор и фактор отвержения сверстниками (Westen et al., 2005). Корреляция между этими показателями значительная, оба они тесно связаны с расстройствами личности при наличии социальной изоляции и определенных странностей.

Кроме того, иногда целесообразно проводить дифференциальную диагностику РСА с другими расстройствами личности. Согласно данным Е. Риден и С. Бежерот (2008), аустические проявления имеют место у 40% пациентов с пограничным и обсессивно-компульсивным расстройствами, более чем у трети лиц с депрессивно-шизотипическим, шизоидным и нарциссическим нарушениями личности и почти у 25% с параноидальным и пассивно-агрессивным расстройствами личности [19].

Дифференциальная диагностика РСА и расстройств личности может иметь определяющее значение при решении вопросов судебно-психиатрической экспертизы. М. Кристиансон и К. Сорман (2008) пришли к выводу, что большинство пациентов с аутистическими расстройствами исключительно законопослушны [20]. Лишь в отдельных случаях лица с первазивными нарушениями развития могут совершать правонарушения, связанные с недопониманием социального контекста конфликтных/проблемных ситуаций или специфическими интересами. В основе аддиктивного поведения таких больных могут лежать специфические интересы, например увлеченность пожарами, эротомания, сверхценный интерес к известным людям. Согласно нашим данным, расстройства личности не характерны для больных РСА. Пациенты с личностными расстройствами, как правило, эгоистичны, у них отсутствует сочувствие, они успешно манипулируют другими. Лица с РСА социально неумелы из-за того, что у них нет интуитивного понимания контекста ситуации, тем не менее, они могут испытывать симпатию к другим людям.

Проблема коморбидности аутистических расстройств с другими психическими нарушениями далека от своего окончательного разрешения. Тем не менее, результаты собственных исследований и данные литературы позволяют предположить, что спектры коморбидных психических расстройств при РСА у подростков и взрослых подобны. Полиморфные тревожные, в том числе обсессивно-компульсивные расстройства относятся к числу наиболее часто диагностируемых в качестве второго психиатрического диагноза. У одного пациента с РСА возможна диагностика нескольких тревожных расстройств, что позволяет говорить о множественной коморбидности.

Для детей дошкольного и раннего школьного возраста более характерны нарушения активности и внимания, которые мы рассматриваем в рамках клинического полиморфизма континуума РСА. Здесь уместно вспомнить, что диагностические критерии МКБ-10 и DSM-IV исключают одновременную диагностику аутизма и расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (гиперкинетического нарушения).

В подростковом возрасте нарушения активности и внимания амальгамируются с поведенческими нарушениями. Характерными для РСА в этом возрасте являются также психические заболевания, связанные с психической травмой и третированием сверстниками.

У взрослых пациентов с РСА, наряду с тревожными расстройствами, в качестве коморбидных нарушений часто диагностируются депрессии.

Не находит клинического подтверждения предположение о единстве спектров расстройств, связанных с нарушением нейроразвития, в частности представление об общности шизофренических, шизотипических и аутистических нарушений, позволяющее рассматривать аутизм у детей как особый вариант клинического полиморфизма детской шизофрении. Наши данные также не подтверждают предположение о высоком уровне коморбидности при РСА и расстройствах личности, в том числе пограничных и шизотипических.

Литература

  1. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact // Nerv Child. – 1943. – V. 2. – P. 217-250.
  2. Kanner L., Eisenberg L. Early infantile autism 1943-1955 // Am J Orthopsychiatry. – 1956. – V. 26, № 3. – P. 556-566.
  3. Asperger H. Die «Autistischen Psychopathen» im Kindesalter / Autistic psychopaths in childhood // Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten (in German). – 1944. – V. 117. – P. 76-136.
  4. Herbert M.R. Autism: A Brain disorder or a disorder that affects the brain? // Clinical Neuropsychiatry. – 2005. – V. 2. – № 6. – P. 354-379.
  5. Amminger G.P., Berger G.E., Schufer M.R. et al. Omega-3 fatty acids supplementation in children with autism: a double-blind randomized, placebo-controlled pilot study // Biological Psychiatry. – 2007. – V. 61. – P. 551-553.
  6. Wood J.J., Drahota A., Sze A.K. et al. Brief report: effects of cognitive behavioral therapy on parent-reported autism symptoms in school-age children with high-functioning autism // J Autism Dev Disord. – 2009. – V. 39. – № 11. – P. 1608-1612.

 

Полный список литературы, включающий 20 пунктов, находится в редакции.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2013 Год

Содержание выпуска 6-2, 2013

Содержание выпуска 10 (55), 2013

Содержание выпуска 5 (50), 2013

Содержание выпуска 4 (49), 2013

Содержание выпуска 3 (48), 2013

Содержание выпуска 1 (46), 2013

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.