Коморбидные психические расстройства при первазивных нарушениях развития у подростков и взрослых

И.А. Марценковский, А.В. Каптильцева,
Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев

Изучение коморбидных расстройств психики при первазивных нарушениях развития (расстройствах спектра аутизма [РСА]) может помочь в установлении этиологического диагноза и разработке дифференцированных и специализированных патогенетически обоснованных терапевтических стратегий.

Таких традиционных предикторов позитивного терапевтического прогноза, как отсутствие умственной отсталости и хорошая комплайентность у больных РСА не всегда достаточно для достижения в процессе лечения хорошей терапевтической динамики, поскольку неучтенные сопутствующие психические нарушения могут существенно ухудшить прогноз. Коморбидные пограничные расстройства личности, расстройства пищевого поведения, симптомы шизофренического спектра, нарушения активности и внимания, рекуррентная и биполярная депрессии, тревожные расстройства расширяют представления об этиологии и патогенезе первазивных нарушений развития.

В 1943 г. Л. Каннер описал 11 детей с тяжелыми нарушениями развития, у которых были похожие клинические проявления: они избегали и закрывались от внешнего мира, интересовались предметами, но полностью игнорировали человеческие взаимоотношения, предпочитали однообразие, демонстрировали повторяющееся стереотипное поведение [1]. Некоторые дети имели специфические навыки и особые необычные интересы.

В 1944 г. австрийский педиатр Г. Аспергер опубликовал в Германии работу, в которой обсуждалась группа детей с ограниченными возможностями социального взаимодействия при различных интеллектуальных способностях [3]. Определение аутизма, данное Аспергером, оказалось более широким, чем ранее предложенное Каннером, но оба исследователя были едины в том, что строго научное разграничение между двумя клиническими формами аутизма отсутствует.

В 1956 г. Л. Каннер и Л. Эйзенберг сформулировали первые диагностические критерии расстройства, построенные на выделении основных признаков – настаивании на однообразии и аутистическом одиночестве [2].

Большинство экспертов сегодня соглашаются с целесообразностью использования общего термина «расстройства спектра аутизма» для обозначения группы первазивных нарушений развития, которая характеризуется отклонениями в развитии речи, значительными качественными расстройствами коммуникации, очевидными при социальных интеракциях с другими детьми, ограниченным набором знаний или интересов, необычными сенсорными интересами и моторными нарушениями, независимо от уровня интеллекта.

Аспергер описывал своих пациентов так: «У этих детей есть основополагающие нарушения, которые манифестируют во всех поведенческих и экспрессивных феноменах. Следствием этих нарушений являются сложности социальной интеграции». Аспергером были изучены дети, которые избегали зрительного контакта, демонстрировали стереотипные движения, их речь по объему и строению была нетипичной для возраста, они не проявляли ласки и тепла, отвергали любовь родителей. Для названия данного расстройства исследователь использовал термин «аутистическая психопатия» (соответствующий ныне применяемой дефиниции «расстройство личности») и настаивал на том, что хотя и есть заметные трудности в социальной интеграции таких детей, многие из них приспосабливаются к жизни в обществе и демонстрируют значительные успехи во взрослой жизни.

Современное определение РСА как «поведенческого синдрома, имеющего биологическую основу (системные нарушения развития мозга), происхождение которого объясняется взаимодействием генетических и средовых факторов», впервые было предложено и обосновано М. Херберт в опубликованном в 2005 г. аналитическом обзоре [4].

В дальнейшем эксперты, занимающиеся первазивными нарушениями развития, пришли к выводу, что спектры клинических проявлений, свойственных пациентам с РСА и другими расстройствами психики, частично перекрываются. Многие симптомы аутизма встречаются у лиц с другими расстройствами, а также у людей, которые считаются психически здоровыми. Больные с симптомами РСА часто имеют симптомы других психических заболеваний, общие с этими расстройствами варианты генетического полиморфизма, патофизиологические и нейрохимические нарушения. Многие психопатологические симптомы, сочетающиеся с аутистическими, положительно реагируют на фармакологическое лечение. Доказана эффективность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения коморбидных депрессий, тревожных расстройств и двигательных стереотипий, а также антипсихотических препаратов при тяжелых поведенческих нарушениях. Для терапии гиперактивности и повторяющегося поведения целесообразно использовать полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 и омега-6 [5]. Для коррекции тревожных, депрессивных и обсессивно-компульсивных симптомов при высокофункциональном аутизме у детей школьного возраста рекомендована когнитивно-поведенческая терапия [6 -7].

Депрессии и тревожные расстройства являются основной причиной обращения за психиатрической помощью в подростковом и зрелом возрасте. У каждого четвертого пациента с РСА выполняются диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства, у 17% – социальной фобии, у трети – нарушений активности и внимания (гиперкинетического расстройства). Такая множественная коморбидность характерна как для низкофункционального, так и для высокофункционального аутизма (синдрома Аспергера) [8-10].

Под нашим наблюдением в отделе детской и подростковой психиатрии Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии находились 36 подростков в возрасте 15-18 лет и 27 совершеннолетних пациентов с РСА.

Объектом исследования были аутистические и коморбидные расстройства психики. Депрессии, ассоциированные с психической травмой, были диагностированы у 14 подростков с РСА, в анамнезе которых отмечались указания на периоды дезадаптивного поведения, ухудшения социального функционирования, связанные с интернированием и травлей в школе. У подростков с высокофункциональным аутизмом (IQ > 70) пролонгированные депрессивные и тревожно-депрессивные реакции диагностировались чаще, чем при аутизме со сниженной способностью к обучению и интеллектуально-мнестической недостаточностью (p < 0,05). У трети рандомизированных подростков имели место выраженные нарушения активности и внимания, у 25% выполнялись диагностические критерии одного или нескольких тревожно-фобических расстройств. У взрослых пациентов наиболее часто встречались социальные тревожные (n = 18) и обсессивно-компульсивные (n = 9) расстройства. У 4 человек выполнялись диагностические критерии среднетяжелого эпизода рекуррентной депрессии.

Определенные сложности у совершеннолетних пациентов вызывало разграничение клинических проявлений РСА с расстройствами личности и нарушениями активности и внимания. Поведение страдающих РСА подростков редко бывало импульсивным; для них более характерным было стереотипное, повторяющееся поведение с необычными увлечениями и сенсорными интересами. В отличие от достигших зрелого возраста больных с пограничным личностным расстройством, рандомизированные пациенты с РСА не были склонны к ведению беспорядочной половой жизни, формированию зависимости от никотина, алкоголя или наркотиков.

В одном из исследований содержится анализ клинических проявлений аутистического спектра у 41 женщины с пограничным расстройством личности [11]. Продемонстрировано, что такие пациентки значительно чаще совершали попытки самоубийства, но реже имели зависимость от алкоголя и психоактивных веществ. Попытки суицида у них не были связаны с импульсивностью, но коррелировали с выраженностью симптомов депрессии и характеризовались наличием соматического синдрома.

Рандомизированные нами совершеннолетние пациенты с РСА ранее нередко ошибочно оценивались врачами как имеющие проявления шизоидного расстройства личности. Они выражали интерес к общению, испытывали в нем потребность, но не могли поддерживать устойчивую совместную деятельность и дружеские отношения вследствие недостаточной социальной реципрокности (своеобразных интересов, необычного социального поведения).

Описана выраженная корреляция между РСА и расстройствами пищевого поведения, которые наблюдаются и в подростковом, и в зрелом возрасте, как при наличии, так и при отсутствии умственной отсталости. Причинами своеобразия пищевого поведения могут быть перцепторные нарушения (извращенные, усиленные или ослабленные вкусовые ощущения и восприятия), специфические интересы (сверхценные идеи), повторяющееся поведение. Подростки и взрослые с РСА с нормальным уровнем интеллекта часто следуют принципам здорового питания и вегетарианства. Э. Вентс и коллеги, опираясь на результаты собственных исследований и обзор М. Растам, указывают, что нервная анорексия является единственным расстройством пищевого поведения, встречающимся при РСА чаще, чем в контрольной группе [12].

В ряде публикаций, преимущественно русскоязычных, содержатся указания на высокую частоту кататонии и разнообразных психотических симптомов при РСА и наличие аутистических симптомов при шизофрении [13-14]. Популярная в России концепция шизотипичной личности в значительной степени конкурирует с концептуализацией представлений о первазивных нарушениях развития и служит основанием для разграничения процессуального и органического аутизма. Детский аутизм процессуального генеза рассматривается российскими психиатрами в разделе ранней детской шизофрении и используется в большинстве случаев для дестигматизации диагноза [15-17]. Особое значение уделяется характеристике клинической картины манифестных, развернутых, конечных этапов психоза, их особенностям при непрерывном и приступообразном типах течения шизофренического процесса у детей в возрасте до 7 лет. Считается, что при манифестации заболевания до 3-летнего возраста в клинической картине состояния преобладают явления регресса, то есть наблюдается утрата приобретенных ранее навыков и речи. По мнению В.М. Башиной, у таких больных в большинстве случаев следует диагностировать ранние психотические приступы, которые в короткие от начала болезни сроки завершаются формированием конечных состояний с глубоким олигофреноподобным дефектом, эмоциональным оскуднением и должны рассматривать как предпосылки формирования аутизма, эволютивного, в терминологии авторов, характера.

Согласно нашим исследованиям, случаи регресса и психотические симптомы при РСА в детском возрасте встречаются крайне редко. Определенные сложности при дифференциальной диагностике детской шизофрении и РСА могут возникнуть из-за бедности эмоциональных проявлений и негативистичного поведения части детей с РСА. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что галлюцинации и бредовые идеи специфичны для шизофрении, квалификация их в качестве коморбидных психотических симптомов при РСА является малообоснованной. В тоже время, у большинства детей с ранней манифестацией шизофрении отсутствуют задержки развития речи и дефицит социальной взаимности, характерных для детей с РСА.

Тем не менее, мы вынуждены признать, что первазивные нарушения развития не всегда удается разграничить с расстройствами шизофренического спектра, шизотипического и бредового расстройств. Признанием существования проблемы являются попытки ввести в клиническую практику новую диагностическую категорию комплексного нарушения развития. Сутью предложенной категории является попытка интерпретировать пограничные расстройства детского возраста и детскую шизофрению как единый континуум психических заболеваний через призму теории нарушения нейророзвития [18].

В инструментарии для оценки личностных качеств Шедлера – Вестена (SWAP-200) выделяются одиночный шизотипический фактор и фактор отвержения сверстниками (Westen et al., 2005). Корреляция между этими показателями значительная, оба они тесно связаны с расстройствами личности при наличии социальной изоляции и определенных странностей.

Кроме того, иногда целесообразно проводить дифференциальную диагностику РСА с другими расстройствами личности. Согласно данным Е. Риден и С. Бежерот (2008), аустические проявления имеют место у 40% пациентов с пограничным и обсессивно-компульсивным расстройствами, более чем у трети лиц с депрессивно-шизотипическим, шизоидным и нарциссическим нарушениями личности и почти у 25% с параноидальным и пассивно-агрессивным расстройствами личности [19].

Дифференциальная диагностика РСА и расстройств личности может иметь определяющее значение при решении вопросов судебно-психиатрической экспертизы. М. Кристиансон и К. Сорман (2008) пришли к выводу, что большинство пациентов с аутистическими расстройствами исключительно законопослушны [20]. Лишь в отдельных случаях лица с первазивными нарушениями развития могут совершать правонарушения, связанные с недопониманием социального контекста конфликтных/проблемных ситуаций или специфическими интересами. В основе аддиктивного поведения таких больных могут лежать специфические интересы, например увлеченность пожарами, эротомания, сверхценный интерес к известным людям. Согласно нашим данным, расстройства личности не характерны для больных РСА. Пациенты с личностными расстройствами, как правило, эгоистичны, у них отсутствует сочувствие, они успешно манипулируют другими. Лица с РСА социально неумелы из-за того, что у них нет интуитивного понимания контекста ситуации, тем не менее, они могут испытывать симпатию к другим людям.

Проблема коморбидности аутистических расстройств с другими психическими нарушениями далека от своего окончательного разрешения. Тем не менее, результаты собственных исследований и данные литературы позволяют предположить, что спектры коморбидных психических расстройств при РСА у подростков и взрослых подобны. Полиморфные тревожные, в том числе обсессивно-компульсивные расстройства относятся к числу наиболее часто диагностируемых в качестве второго психиатрического диагноза. У одного пациента с РСА возможна диагностика нескольких тревожных расстройств, что позволяет говорить о множественной коморбидности.

Для детей дошкольного и раннего школьного возраста более характерны нарушения активности и внимания, которые мы рассматриваем в рамках клинического полиморфизма континуума РСА. Здесь уместно вспомнить, что диагностические критерии МКБ-10 и DSM-IV исключают одновременную диагностику аутизма и расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (гиперкинетического нарушения).

В подростковом возрасте нарушения активности и внимания амальгамируются с поведенческими нарушениями. Характерными для РСА в этом возрасте являются также психические заболевания, связанные с психической травмой и третированием сверстниками.

У взрослых пациентов с РСА, наряду с тревожными расстройствами, в качестве коморбидных нарушений часто диагностируются депрессии.

Не находит клинического подтверждения предположение о единстве спектров расстройств, связанных с нарушением нейроразвития, в частности представление об общности шизофренических, шизотипических и аутистических нарушений, позволяющее рассматривать аутизм у детей как особый вариант клинического полиморфизма детской шизофрении. Наши данные также не подтверждают предположение о высоком уровне коморбидности при РСА и расстройствах личности, в том числе пограничных и шизотипических.

Литература

1. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact // Nerv Child. – 1943. – V. 2. – P. 217-250.
2. Kanner L., Eisenberg L. Early infantile autism 1943-1955 // Am J Orthopsychiatry. – 1956. – V. 26, № 3. – P. 556-566.
3. Asperger H. Die «Autistischen Psychopathen» im Kindesalter / Autistic psychopaths in childhood // Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten (in German). – 1944. – V. 117. – P. 76-136.
4. Herbert M.R. Autism: A Brain disorder or a disorder that affects the brain? // Clinical Neuropsychiatry. – 2005. – V. 2. – № 6. – P. 354-379.
5. Amminger G.P., Berger G.E., Schufer M.R. et al. Omega-3 fatty acids supplementation in children with autism: a double-blind randomized, placebo-controlled pilot study // Biological Psychiatry. – 2007. – V. 61. – P. 551-553.
6. Wood J.J., Drahota A., Sze A.K. et al. Brief report: effects of cognitive behavioral therapy on parent-reported autism symptoms in school-age children with high-functioning autism // J Autism Dev Disord. – 2009. – V. 39. – № 11. – P. 1608-1612.

Полный список литературы, включающий 20 пунктов, находится в редакции.