Нейробіологічні основи депресії та тривожного розладу: принципи консервативного лікування


Емоції відіграють важливу роль у житті людини, беруть участь в організації доцільної адаптивної поведінки. Порушення механізмів формування емоцій — емоційні або афективні розлади і передусім депре­сія — дезорганізують пристосувальну поведінку. Афективні розлади являють собою серйозну медико-­соціальну проб­лему. Збільшення рівня інтенсивності життя час­то призводить до фізичного і психічного перенапруження, тому пошук нових підходів до фармакотерапії депресивних і тривожних розладів не втрачає своєї нагальності. Ці та інші теми були ­висвітлені на Міжнародному ­конгресі з депресії в Дубаї 2019 р. (2nd World Depression Congress).

Нейробіологія депресії

Депресія — психічний розлад, що характеризується патологічно зниженим настроєм із негативною, песимістичною оцінкою себе, власного становища в навколишній ­дійсності, свого минулого і майбутнього. Виділяють три основні компо­ненти афективної ланки ­депресивного ­синдро­му: тужливий, тривожний і апатичний. Кожен із компо­нентів перебуває в динамічному зв’язку з іншими і разом вони утворюють «тривожну тріаду». Поряд зі спотво­ренням когнітивних процесів депресивні зміни настрою супровод­жуються моторним гальмуванням, зниженням стимулу до діяльності, соматовегетативною дисфункцією. Клінічна картина депресивного розладу розширюється через коморбідні стани (іпохондричний, тривожно-фобічний). З ­огляду на ­труднощі первинної діагностики цих розладів, маскуван­ня їх під іншу ­психічну і соматичну патологію, а також схильність до тривалого, хронічного перебігу з паралельним наростанням ризику рецидиву депресії виникають серйозні проблеми під час їх психо­фармакологічного лікування. Тому за терапії ­пацієнтів із депресивним розладом досягти ремісії вдається тільки в 30 % випадків. Анатомічним субстратом емоцій є ділянки мозку, що належать до лімбічної системи: гіпокамп, прозора перегородка, ядра мигдалеподібного тіла, гіпоталамус, а також ціла низка ядер, які лежать у ретикулярній формації, стовбурі, мості, середньому мозку. Усі ці структури об’єднують у лімбіко-ретикулярний комплекс. Крім того, в організації емоцій задіяні: поясна звивина; ­префронтальна, орбітальна і скронева зони кори великих півкуль. Нейробіологічні дослід­жен­ня механізмів депресивних розладів тривалий час ­концентрувалися пере­важно на моно­амінах. Згідно з моноаміновою теорією, одним із провідних чинників розвитку депресії є дефіцит серотоніну (5-НТ) і нор­адреналіну (НА) в синаптичній ­щілині. Є дані про різке зниження вмісту всіх моноамінів і збільшення рівня їх метаболітів у мозку щурів після моде­лювання депресії. За літературними джерелами, депресія зумов­лена функціональним дефіцитом ­серотоніну в ­мозку, оскільки рівень його основного мета­боліту — 5-гідро­ксиіндолоцтової кислоти — у ­спинномозковій ріди­ні цих пацієнтів ­знижується. Водночас деякі дослідники спостерігали нормальний або навіть підвищений рівень зазначеного метаболіту в разі депресії. Крім серотонінергічної й норадреналінергічної систем, щодо розвитку депресії останнім часом зацікавленість викликає і дофамінергічна сис­тема. ­Оскільки блокування дофамінових рецепторів нейро­лептиками може ­зумовити симптоми депресії, а агоністи і попередники дофаміну (ДА) мають терапевтичну дію, розвиток депресії ­пов’язували зі зниженням дофамінергічної активності в ­мозку. Було продемонстровано, що депресія може розвиватися і на тлі підвищеної активності ДА, наприклад, при шизофренії. Результати, які отримали автори під час прямих вимірів вмісту попередників синтезу дофаміну і його метаболітів у постмортальних зразках мозку пацієнтів із депресією, вельми суперечливі. Порушення обміну дофаміну супроводжуються значними змінами ­балансу нейромедіаторів, зокрема ацетил­холіну і глутамату, яким відводиться важлива роль у регуляції рухової активності.

На стріарну холінергічну систему дофамін впливає щонайменше двома шляхами: знижує викид ацетилхоліну, ­активуючи D2-рецептори, й одночасно посилює викид ацетил­холіну, активуючи в такий спосіб D1-рецептори. З іншого боку, наявні дані, які підтверджують, що зниження функціональної активності нігростріарної й мезолімбічної ДА-ергічних систем і підвищення активності НА-ергічної системи відіграють важливу роль у формуванні й ­підтримці змішаного тривожно-депресивного стану в тварин. У разі моделювання у щурів стану, схожого з депресивним (вирощування в умовах часткової або повної ізоляції), виявлено значне зниження вмісту ДА і 5-НТ при незмінному рівні НА в структурах мозку, що конт­ролюють рухову активність і емоційну поведінку. Однак деякі дослідники зазначають, що в мозку при депресивних розладах збільшується рівень усіх моноамінів. Значний внесок щодо розуміння пато­генезу депресивного розладу додав розвиток нейропластичної ­тео­рії, зокрема концепція біогенних амінів. Її основний постулат — формування емоційного фону не визначається рівнем окремих нейромедіаторів, а є результатом сукупної діяльності різних відділів мозку. ­На підставі гіпотези про динамічні зміни нейрохімічної актив­ності в процесі розвитку експериментальної депресії, активність моноамінергічних систем змінюється залежно від тривалості психоемоційного впливу. До того ж неодмінно слід враховувати, що депресивний стан може виникати внаслідок порушення функції не тільки моно­амінергічних нейротрансмітерів, але й гіпоталамо-­гіпо­фізарно-адрено­кортикальної системи (в індивідів зі спадковою ­схильністю під дією чинників ризику стресової або інфекційної природи). Дані щодо зміни ряду під­типів рецеп­торів ­серотоніну, які тісно пов’язані з ­депресією, мають спадковий характер, а припущення про важливу роль нейрозапалення в деяких випадках тяжкої депресії ­отримує все більше підтверджень. Зокрема, зменшення нейрозапалення вважають одним із механізмів дії ­антидепресантів. Усі ці системи (нейро­медіаторні, гормональна, імунна, гене­тичні чинники) тісно пов’язані між собою, лише комплексний підхід допоможе розробити ефективні та ­безпечні методи терапії депресивних розладів.

Нейробіологія тривожного розладу

Проблемам тривоги і її впливу на здоров’я людини в сучасних наукових дослід­жен­нях приділяють усе більше ­уваги. Вивчення передумов формування тривожних станів є одним із ключових питань сучасної фізіології емоцій. ­Сьогодні наявні кілька взаємозалежних наукових гіпотез, що дають характеристику нейрохімічних передумов виникнення тривоги у людини. Одна з найпопулярніших теорій — серото­нінергічна, яка базується на даних наукових дослід­жень про порушення функціонування серотонінової системи за різних ознак тривожних станів. Установлено, що висока тривожність позитивно корелює зі зміненим станом гена, що кодує білок-транспортер ­серотоніну, а також зі швидкістю його синтезу. Зокрема, в осіб із високим рівнем депресії та тривоги виявлено посилення продукування білка-транспортера, через що серотонін як медіатор поглинається тим нейроном, із якого був викинутий, і не встигає зв’язатися з рецепторами наступного нейрона. Водночас інші дослідники стверджують, що активність серо­тонінових нейронів при симптомах тривоги може бути як зниженою, так і підвищеною. Наприклад, високий рівень серотоніну в мигдале­подібному тілі проявляється панічним станом, а низький ­рівень цього нейротрансмітера в нейронах кортико-­стріарно-таламічно-кортикальної петлі, де в нормі серо­тонінова активність необхідна для гальмування ­тривоги, ­асоціюється зі стійкими фобіями й уникаючою поведінкою.

Згідно з катехоламінергічною гіпотезою, важливими для розвитку тривоги є зміни рівня гормонів, які ­синтезуються в мозковій речовині надниркових залоз. При ­цьому вважають, що катехоламінергічний компонент відіграє визначальну роль у виникненні тривожних розладів, пов’язаних із хронічним емоційним стресом, посттравматичними стресо­вими розладами і генералізованою тривогою. У дослід­жен­ні M. Stein etal. (2015) виявили, що пацієнти з тривожними і панічними розладами мають вищі концентрації норадреналіну в плазмі крові порівняно з особами без таких порушень. Результати сучасних біохімічних дослід­жень за участю осіб, професії яких асоційовані з ризиком для ­життя, також демонструють високі показники норадреналіну в їхній крові. Дані окремих досліджень свідчать про взаємозв’язок тривожності та синтезу дофаміну в лімбічній системі організму. ­Вивільнення дофаміну в нейронах цієї зони мозку забезпечує гарне самопочуття, а його зниження здатне провокувати депресію і тривогу. Натомість в інших дослід­жен­нях установлено, що тривога в щурів, які проявляють пасивну стратегію пристосувальної ­поведінки, пов’язана зі зниженим вмістом дофаміну і уповільненням його метаболізму в мигдалеподібному ­комплексі мозку (Ахмадеев и Калимуллина, 2015). Слід зазначити, що катехо­ламінергічна і серотонінергічна гіпотези тривоги не є взаємо­виключними, а навпаки, роблять уявлення про етіологію тривожних розладів більш системними. ­Зокрема, серотонінергічна і ­норадренергічна активність організму перебувають у реципрокній взаємодії: активація однієї системи зумовлює гальмування іншої, а баланс цієї ­активності значною мірою визначає ­емоційну реактивність ­організму. Важливу роль у формуванні тривожно-­депресивного розладу відіграє гіпоталамо-гіпофізарно-адреналова система, що призводить до зниження концентрації серотоніну і нор­адреналіну в синапсах нейронів і, як наслідок, до ­посилення секреції кортизолу. Підвищений рівень гормону, з одного боку, активує моноаміноксидазу, яка інтенсивно дезамінує ці моноаміни, а з іншого — під впливом високих концентрацій кортизолу порушуються шляхи біосинтезу серотоніну і норадреналіну, посилюючи їх дефіцит. Ще однією ­теорією виникнення тривожних розладів є γ- аміномаслянокислотно(ГАМК)-бензодіазепінова гіпотеза. За даними досліджень, найбільше ­значення щодо регуляції нейро­нальної активності має взаємодія збуджувальних амінів (глутамат, аспартат) і ГАМК-ергічної системи. Так, зрушення ­балансу в бік збуджувальних амінів призводить до збільшення рівня нейрональної активності, виникнення тривоги, збуд­жен­ня, безсоння. Натомість зрушення у бік ГАМК-­ергічної системи зумовлює сонливість, зниження психічної ­активності, ­погіршення пам’яті. У мозку є значна кількість ГАМК-бензо­діазепінових рецепторів, порушення функції яких спричинює швидке посилення гальмівного ефекту ГАМК. Адже неадекватно ­тяжка тривожна реакція на психотравмувальну ситуацію може виникнути за низького порогу тривожного реагування в ­особи. Причиною цього може бути недостатня активність комплексу ГАМК-бензодіазепінових рецепторів.

Сучасні принципи діагностики депресивних розладів

Для виявлення симптомів депресивних розладів сьогодні послуго­вуються різноманітними шкалами оцінювання депресії, зокрема:

1. Шкала Гамільтона для оцінювання депресії (HDRS) — інструмент, який є одним із найбільш широко застосовува­них у клініці афективної патології цього кола.

Призначення: вимірювання тяжкості депресії за клінічних та експериментальних умов.

2. Опитувальник самооцінки депресії А. Бека

Призначення: оцінювання ступеня тяжкості депресії.

3. Шкала депресії ДЕПС (DEPS) — це шкала ­самооцінки, яка містить 10 запитань.

Призначення: експрес-діагностика депресивних станів у загальній медичній практиці.

4. Шкала для оцінювання депресії Монтгомері — Асберг (MADRS) — розроблена для швидкої та точної оцінки тяжкості депресії та її динаміки в процесі терапії. Ця шкала поряд із шкалою Гамільтона належить до стандартизованих об’єктивних клінічних інструментів, які широко застосовують у сучасній психіатрії. MARDS є еквівалентною HDRS, оскільки враховує основні симптоми депресії (крім рухової загальмованості). До того ж шкала містить менше пунктів, аніж HDRS. Вважають, що MADRS дає ­змогу точніше оцінити динаміку стану пацієнта.

5. Шкала Цунга для самооцінки депресії.

За шкалою Цунга на підставі факторного аналізу вимірюють сім параметрів: відчуття душевного спустошення, ­зміни настрою, соматичні та психомоторні симптоми депресії, суї­цидальні думки та дратівливість–нерішучість.

6. Шкала депресії SCL-90.

Призначення: шкала для самооцінки депресії.

Клінічне застосування: попередня діагностика, ­діагностика і катамнестична оцінка в межах клінічних дослід­жень. Вико­ристовують під час клінічних досліджень лікарських ­засобів.

7. Шпитальна шкала тривоги та депресії (HADS)

Призначення: для скринінгового виявлення тривоги та депресії в пацієнтів соматичного стаціонару.

Шкала виділяється простотою застосування та опрацювання результатів, що уможливлює рекомендувати її для використання в загальномедичній практиці для ­первинного виявлення тривоги та депресії в пацієнтів.

Принципи лікування депресивного розладу

У фармакотерапії депресивноподібних розладів засто­совують антидепресанти (зі стимулювальним ефектом, збалансо­ваної дії та із седативним ефектом), анксіолітики (най­частіше бензодіазепінові транквілізатори), а також анти­оксиданти й антигіпоксанти.

Типові антидепресанти підрозділяють на три фармакологічні класи:

• інгібітори моноаміноксидази — фермент, що руйнує біо­логічні аміни;
• трициклічні антидепресанти, дія яких реалізується ­через блокування механізму зворотного захоплення амінів із синаптичної щілини, що призводить до збільшення концентрації нейротрансмітерів;
• препарати, що чинять вплив на нейротрансмісію через блокування рецепторів (α2-адренорецептори і серотонінові 5-НТ1А-, 5-НТ2С-, 5НТ2-, 5НТ3-рецептори).

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну: флуоксетин, пароксетин, сертралін, флувоксамін, цитало­прам, есциталопрам. Трициклічні антидепресанти: ­іміпрамін, дезипрамін, кломіпрамін, амітриптилін. Інгібітори зворотного захоплення норадреналіну: амедалін, атомоксетин, дале­далін, едівоксетин, есребоксетин, лорталамін.

Принципи лікування тривожного розладу

Основою фармакологічної терапії генералізованого тривожного розладу є селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС) і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) у поєднанні з прегабаліном. Прегабалін посідає особливе місце у комплексній терапії ГТР і може застосовуватися як засіб монотерапії за непереносимості СІЗЗС і СІЗЗСН. Для прегабаліну характерний сприятливий профіль ­безпеки за тривалого застосування, його ефективність ­підтверджено результатами рандомізованих клінічних досліджень. Слід зауважити, що, попри широкий спектр фармако­логічних препаратів для лікування психоневрологічних розладів, застосування психотерапевтичних методик є основою ­терапії.

Принципи реабілітації

Депресивні розлади — захворювання, що мають переважно біологічну природу, проте у виникненні, особливостях клінічного оформлення й ефективності ­лікування суттєву роль відіграють специфіка пацієнта та екзогенні впливи (соціально-психологічні чинники). Лікувально-­реабілітаційну роботу необхідно проводити, зважаючи на основ­ні механізми розвитку депресій. Із самого ­початку хвороби такий пацієнт потребує активної психологічної підтримки з боку оточення: медичного персоналу, родичів, членів сім’ї, груп допомоги, громадських організацій. Психо­терапевтичну та психореабілітаційну роботу з пацієнтами слід ­проводити з акцентом на відкритості й партнерстві, з обговоренням перспектив лікування, постановкою цілей, пріоритетів, ­завдань, ефективності проведених втручань. Важливим компонентом соціально-реабілітаційної роботи з особами, які страждають на депресію, є робота середнього медичного персоналу. У групах ­підтримки медичні сестри мають надавати пацієнтам із депресією допомогу в подоланні відчуття провини, пригніченості. Психосоціальна сімейна допомога (робота з членами родини пацієнта) — частина загальної роботи з особами, які потерпають від депресії. До неї належать також медикаментозне лікування та реабілітаційний період. Сімейне лікування не замінює традиційної терапії. Динамічне ­спостереження за пацієнтами з депресією — перед­умова запобігання розвитку рецидивів захворювання (зокрема, суїцидальної поведінки).

Висновки

В етіопатогенезі сучасних тривожно-депресивних розладів важливе значення мають як ендогенні, так й екзогенні (психо­генні) чинникам. Останнім притаманне ­переважання соціально-психологічних впливів і диференційована роль щодо розвитку різних форм депресивних розладів: від достовірно психогенних — при дистиміях, до ініціюючих — при біполярних і рекурентних депресіях і супутніх — у ­пацієнтів із депресивними, постшизофренічними та шизоафективними розладами. Сучасні тривожно-депресивні розлади мають атипові ­форми (24 %), характерними рисами яких є поліморфізм, ускладнення симптоматики через елементи, що ­перебувають поза межами власне афективних розладів. Причому основні синдромологічні варіації депресивного розладу залежать від характеру й вираженості екзогенної дії, ­ступеня «ендогенної» готовності реагувати за депресивним типом і типологічних особливостей пацієнта.

Розроблена система терапії та медико-соціальної реабілітації осіб із депресивними розладами, враховуючи сучасні чинники їхнього формування, є комплексною, диференці­йованою, спрямованою на відновлення соціального функціонування особистості, що допомагає досягти вищого терапев­тичного ефекту, ніж застосування традиційних ­методів лікування й реабілітації.

Список літератури знаходиться в редакції.

Інформація для фахівців сфери охорони здоров’я.