Беспокойство в руке как единственный симптом синдрома беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (СБН) – это неврологическое заболевание, проявляющееся неприятными ощущениями в нижних конечностях и, в редких случаях, в верхних, обычно в состоянии покоя, которые часто приводят к нарушению сна. Симптомы в верхних конечностях возникают в основном на поздних стадиях болезни, и на сегодняшний день известно только о двух случаях, когда симптомы СБН в руках были описаны как начальные проявления СБН. R. Gupta et al. в статье «Restlessness in right upper limb as sole presentation of restless legs syndrome», опубликованной в Journal of Neurosciences in Rural Practice (2013; 4 (1): 78-80), описали еще один клинический случай, когда пациентка, у которой единственной жалобой, позволившей заподозрить СБН, были неприятные ощущения в правой верхней конечности.

Синдром беспокойных ног впервые описал T. Willis в 1672 г., однако систематическое исследование данного состояния началось лишь с 40-х гг. XX в. шведским неврологом K.A. Ekbom, в честь которого СБН назвали синдромом Экбома.

Более чем в половине случаев СБН возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания (первичный, или идиопатический СБН). Первичный СБН, как правило, проявляется до 30 лет (СБН с ранним началом) и может носить наследственный характер. В различных клинических исследованиях СБН доля семейных случаев колебалась от 30 до 92%. Их анализ свидетельствует о возможном аутосомно-доминантном типе передачи с почти полной пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью патологического гена. В значительной части случаев заболевание имеет мультифакторную природу, возникая в результате сложного взаимодействия генетических и внешних факторов. Основными причинами вторичного (симптоматического) СБН могут быть: беременность, конечная стадия уремии и дефицит железа (при наличии/отсутствии анемии), периферическая нейропатия, радикулопатия, почечная недостаточность, болезнь Паркинсона, травмы спинного мозга. Кроме того, случаи СБН описаны и при других патологиях (при сахарном диабете, амилоидозе, криоглобулинемии, недостаточности витамина В, фолиевой кислоты, тиамина, магния, алкоголизме, заболеваниях щитовидной железы, фибромиалгии, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, порфирии, частичной резекции желудка). Помимо этого, данные состояния могут утяжелять течение идиопатического СБН у пациентов, которые имели это заболевание ранее. Симптоматический СБН чаще дебютирует после 45 лет (СБН с поздним началом) и обычно имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию.

Анамнез заболевания

Женщина, 28 лет, на протяжении 7 месяцев испытывала неприятные ощущения по типу щекотки в мышцах правой верхней конечности. Симптомы постепенно нарастали в течение месяца. Рука и предплечье были вовлечены в процесс в равной степени. Неприятные ощущения появились ночью и вызывали желание двигать пораженной конечностью. Движения приносили облегчение, но симптомы возобновлялись с их прекращением. Как правило, симптомы длились в течение 4-6 часов в вечернее и ночное время четыре ночи в неделю. Практически ежедневно в дневное время отмечались вялость и сонливость. Эти симптомы в руке не соответствовали локализации дерматомов, не связаны с каким-либо видом двигательных нарушений, не отмечались в течение дня и не влияли на функции верхних конечностей в выполнении повседневной деятельности. У пациентки не наблюдалось факторов, провоцирующих выраженность симптомов, за исключением суточных колебаний. До начала проявлений описанной симптоматики не отмечено каких-либо медицинских вмешательств, хирургических или психических заболеваний. Также появление симптомов не было связано с приемом медикаментов или стрессовой ситуацией. Наследственность СБН или каким-либо психическим расстройством не отягощена.

Пациентка принимала диклофенак в дозе 50 мг перорально два раза в день и витамины группы В перорально один раз в день в течение 15 дней, однако улучшение состояния не отмечалось.

Результаты обследования

На рентгенограмме шеи в переднезадней проекции билатерально визуализировано добавочное шейное ребро. В психическом статусе отмечались снижение психомоторной активности и тревожно-депрессивные симптомы. При неврологическом обследовании объем активных и пассивных движений, сухожильные и периостальные рефлексы, все виды поверхностной (прикосновение, боль, температура), глубокой (вибрационная, мышечно-суставная) и сложной чувствительности (двухмерно-пространственная, дискриминационная, стереогноз) во всех конечностях были в пределах нормы. В частности, мышечная сила в обеих верхних конечностях в отводящих (абдукторах), приводящих (аддукторах) и вращательных мышцах плеча, сгибание/разгибание плеча, предплечья и кисти, а также сила сжатия кисти были адекватными (5 баллов) и одинаковыми с двух сторон. Были проведены провокационные тесты для исключения синдрома лестничной мышцы. Нагрузочный стресс-тест для верхних конечностей, тест Райта, тест Цириакса и определение угла бокового наклона в шейном отделе – отрицательные. Пульсация на лучевой артерии одинаковая с обеих сторон, не выявлено каких либо вегетативных или сосудистых нарушений при движении в обоих плечах. Учитывая особенности клинических проявлений и результаты обследования, поставлен диагноз СБН. Для оценки степени тяжести симптомов использовали шкалу международной исследовательской группы по изучению СБН (IRLS) и индекс тяжести инсомнии (ISI), показатели которых были 34 и 14 баллов соответственно. Общая железосвязывающая способность была 526 мг/дл (норма – 274-385 мг/дл), а концентрация ферритина – 4,02 нг/мл (норма – 22-112 нг/дл).

Лечение

Пациентке был назначен прамипексол в дозе 0,25 мг перорально один раз в день вечером, а также прием препаратов с содержанием сульфата железа по 150 мг дважды в день.

После двух недель приема препаратов у пациентки наблюдалось значительное улучшение (7 баллов по IRLS). Несмотря на это, у нее по-прежнему были трудности с засыпанием и после сна, она не чувствовала себя отдохнувшей (10 баллов по ISI). Проблемы со сном и сниженное настроение отмечались последние 6 месяцев, то есть после начала проявления симптомов СБН. В связи с этим ее диагноз был пересмотрен, и к первоначальному диагнозу СБН добавлено большое депрессивное расстройство с сопутствующей бессонницей. Уровень депрессии оценивался по шкале Гамильтона (HDRS) в 23 балла. К лечению добавили дулоксетин в дозе 20 мг/сут и клоназепам в дозе 0,125 мг два раза в день перорально. После 3 недель лечения отмечалось существенное улучшение настроения (11 баллов по HDRS) и сна (4 балла по ISI) с почти полной ремиссии симптомов СБН (2 балла по IRLS).

Обсуждение

В данном клиническом случае симптомы СБН изначально проявлялись только в руке и отсутствовали в ноге. Кроме того, дневные симптомы не уменьшились, пока не было начато лечение коморбидной психической патологии.

При СБН чаще поражаются нижние конечности. В случаях, описанных Freedom и Merchut (2003) и Horvath et al. (2008), пациенты отмечали симптомы в обеих руках. В данном случае симптомы имели место только в одной руке. У пациентки было желание выполнять непроизвольные движения пораженной конечностью, которое усиливалось ночью. Кроме того, движение рукой приносило облегчение, в покое состояние ухудшалось. Таким образом, все четыре основные критерии для СБН были удовлетворительными. Хорошая динамика при приеме прамипексола также подтвердила поставленный диагноз.

Наличие добавочного шейного ребра и сопутствующая психиатрическая симптоматика позволяют заподозрить другие возможные заболевания, а именно синдром лестничной мышцы, шейную радикулопатию, а также депрессию и тревожное расстройство.

Добавочное шейное ребро встречается почти у 1% населения, однако симптоматически это проявляется всего у 10% больных. Нейрогенный вариант синдрома лестничной мышцы наиболее распространен в популяции (90%). Однако все провокационные тесты, анамнез болезни и результаты обследования были отрицательными. Кроме того, движение пораженной конечностью приводило к облегчению симптоматики СБН, а при синдроме лестничной мышцы движения вызывают усугубление симптоматики. Таким образом, синдром лестничной мышцы был исключен. Отсутствие дерматомной локализации и снижение выраженности проявлений при движении позволили исключить шейную радикулопатию. У лиц с тревожным расстройством может наблюдаться беспокойство, однако в таких случаях оно первично. При соматическом беспокойстве задействовано все тело, а не отдельные части. А в данном случае беспокойство было ограничено одной конечностью; пациентка хорошо отреагировала на назначение агонистов дофамина, до применения антидепрессанта и клоназепама, и симптомы депрессии появились после начала СБН. Таким образом, психическое заболевание исключили. Учитывая наличие у пациентки железодефицитной анемии, одновременно с прамипексолом ей назначили препараты железа. Значительное улучшение двигательных расстройств в руке было уже в конце 2-й недели, до начала приема дулоксетина. Нет сообщений о том, что прамипексол эффективен при нейропатии, а прием препаратов железа не мог пополнить его запасы в организме в такой короткий срок. Это также свидетельствует в пользу диагноза СБН.

Бессонница и большое депрессивное расстройство часто ассоциируются с СБН. Нарушение сна вследствие СБН может привести к таким симптомам в дневное время, как сонливость, апатия, невозможность сосредоточиться и снижение психомоторных реакций, которые могут быть ошибочно приняты за симптомы депрессии. В данном случае рассматривался диагноз большого депрессивного расстройства, поскольку пациентка жаловалась на сниженное настроение, ощущение подавленности, раздражительность. Антидепрессанты, как известно, могут усугублять симптомы СБН в разной степени. СБН в основном появляется в начале курса терапии антидепрессивными средствами, особенно при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и трициклических антидепрессантов, и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. По данным Rottach et al. (2008) и Bayard et al. (2011), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и бупропион более безопасны при этом состоянии. Кроме того, антидепрессанты не могут быть непосредственной причиной развития СБН. Принимая во внимание эти факты, пациентке был назначен дулоксетин, после приема которого наблюдалось уменьшение проявлений симптомов СБН.

Учитывая анамнез заболевания и данные исследований, можно сделать вывод, что неприятное ощущение в руке может быть инициальным симптомом СБН. Поэтому очень важно не пропустить данный симптом как проявление СБН.

По материалам www.ncbi.nlm.nih.gov

Подготовила Татьяна Ильницкая