Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в первую очередь хотелось бы отметить, что одну из статей, привлекших мое внимание, подготовил Д. Каповилла (G. Capovilla) – один из наиболее плодотворных авторов, описавших не менее трех новых эпилептических синдромов. Материал под названием «Атонические атаки головы: новый тип доброкачественного неэпилептического состояния младенческого возраста, мимикрирующего под эпилепсию» опубликован в журнале Epileptic Disorders (2013; 15 (1): 44-48).

Полиграфические ЭЭГ-видеозаписи неэпилептических состояний, напоминающие инфантильные спазмы, показали абсолютно отличные от эпилепсии моторные проявления, включая истинный миоклонус, короткие периоды тонической активности, потерю тонуса в теле, подергивания головы, плеч, рук и лица длительностью до нескольких секунд.

В недавнем сообщении, представленном Карабалло (2009), описывается большая группа детей с неэпилептическими пароксизмами, представляющими все четыре типа моторных проявлений, с наличием более чем одного моторного феномена у одного и того же пациента. Среди этих детей также отмечались случаи падения головы, которые, однако, были более длительными, иногда латерализованными и не отличались от описанных в данной статье.

Далее в 2011 г. Каповилла описал группу пациентов с необычным клиническим феноменом неэпилептической природы, который получил название «атаки дрожания тела». Более 20 лет назад Брунквел и коллеги изучали группу из 24 детей с тремя различными видами падения головы эпилептической (17/24) и неэпилептической (7/24) природы. Однако семь случаев с неэпилептическими приступами также были представлены эпилептическими припадками и зачастую сочетались с умственной отсталостью.

В статье Каповиллы описываются три неврологических и умственно нормальных пациента с неэпилептическими пароксизмальными состояниями, которое не изменялось при длительном наблюдении. У них был определен новый тип неэпилептических пароксизмов с началом в грудничковом возрасте, характеризующийся повторяющимися падениями головы, которые легко перепутать с эпилептическими припадками. В ходе исследования анализировались данные всех пациентов с ЭЭГ, прошедших обследование в Эпилептическом центре Мантуи (Италия) с января 1999 по декабрь 2010 гг., где оценивались необычные не­-эпилептические движения у детей первого года жизни. В процессе исследования были отобраны три пациента с подобными клиническими чертами, ЭЭГ и развитием симптоматики.

У обследуемых время дебюта пароксизмальных движений колебалось от 6 до 7 месяцев. В семейном анамнезе у одного ребенка отмечались фебрильные судороги. У всех пациентов было получено домашнее видео, которое сравнивали с видеополиграфическими ЭЭГ-записями. Иктальные проявления являлись стереотипными во всех случаях у троих детей. Этот пароксизм представлял собой внезапную утрату тонуса мышц шеи, вызывая тем самым падение головы. Падение головы было довольно интенсивным, сопровождающимся криком ребенка.

У всех детей эпизоды наблюдались несколько раз в день, чаще всего серийные. Триггеры не обнаружены ни в одном случае. Также у всех детей не отмечались другие виды пароксизмов и был исключен «доброкачественный спектр миоклонуса раннего детства» – синдром Феермана. Течение состояния во всех случаях было одинаковое – частота приступов с течением времени снижалась, а затем они к концу первого года жизни исчезали. Средняя длительность состояния колебалась от 5 до 6 месяцев. Речевое развитие и когнитивная функция были нормальными во всех случаях.

Высокая частота приступов и кластерное течение напоминают эпилептический негативный миоклонус, в особенности синдром Веста с инфантильными спазмами. Полиграфические ЭЭГ-записи могут также затруднять диагностику, поскольку ЭЭГ-артефакты, вызванные падением головы, иногда расцениваются как иктальный феномен – короткий эпилептический припадок с электродекрементальным феноменом (ЭЭГ-феномен, характерный для инфантильных спазмов). Спонтанное исчезновение приступов, возникающее в период приема антиэпилептической терапии, вероятно, представляет определенную проблему, поскольку может указать на неправильный диагноз – эпилепсии. Дополнительный негативный аспект этой ситуации в том, что ребенок на протяжении многих лет получает ненужную антиэпилептическую терапию.

В качестве выводов автор подчеркивает необходимость распознавания неэпилептических пароксизмальных состояний. ЭЭГ-видеомониторинг – крайне важный и необходимый метод при лечении детей с «рефрактерными» пароксизмальными состояниями для предотвращения ошибок в диагностике, а также нежелательного приема препаратов, которые могут нарушить рост и развитие ребенка.

* * *

Следующая статья «Определение синдромов IHHE и FIRES» автора Р. Наббот также посвящена новым эпилептическим синдромам (Epilepsia 2013; 54 (6): 54-56).

Синдром идиопатической гемиконвульсивной гемиплегии и эпилепсии (IHHE) и эпилептический синдром, связанный с фебрильной инфекцией (FIRES), – редкие эпилептические синдромы детского возраста. Они характеризуются появлением рефрактерного эпилептического статуса во время либо после лихорадки без признаков инфекции ЦНС.

Синдром IHHE характеризуется комбинацией симптомов в виде одностороннего конвульсивного эпилептического статуса, в основном клонического, за которым следует транзиторная или постоянная гемиплегия, возникающая на стороне конвульсий. Это состояние развивается в грудничковом возрасте, когда у ребенка наблюдается неспецифическое заболевание, сопровождающееся повышением температуры. Чаще состояние дебютирует в первые два года жизни. Эпилептический статус, как правило, протекает длительно, иногда несколько часов, если не оказывается соответствующая помощь. Для дифференцировки данного синдрома от пареза Тодда после сложного парциального припадка необходимо наблюдение за пациентом на протяжении недели. В отличие от последствий перенесенного инсульта, где судороги появляются через несколько часов после проявления моторного дефицита с последующим развитием эпилепсии, в случае синдрома IHHE, при котором судороги сами по себе вызывают отек головного мозга, наблюдается смерть нейронов с последующим развитием эпилепсии как частое осложнение данного состояния. Эпилепсия, как правило, развивается через несколько месяцев после появления эпилептического статуса.

Поскольку данное состояние стереотипно, синдром IHHE с/без эпилепсии внесен в классификацию эпилептических синдромов ILAE (1989), а также упоминается в последнем сообщении комиссии по классификации и терминологии ILAE (2010). Кроме того, этот синдром наблюдался при таких состояниях, как синдром Штурге – Вебера, агенезия мозолистого тела либо туберозный склероз. Однако большинство случаев синдрома являются идиопатическими и возникают у здоровых детей, у которых перед появлением статуса не отмечалось ни клинических, ни нейровизуализационных изменений, указывавших на поражение головного мозга. В механизмах развития синдрома было предположено наличие некоторых вирусов, однако их не выявили в спинномозговой жидкости. Более того, анализ спинномозговой жидкости не обнаружил ни плеоцитоза, ни олигоклонального профиля, тем самым исключая какую-либо инфекцию ЦНС.

Таким образом, 3/4 пациентов впоследствии живут с эпилепсией. Специалисты считают, что данный синдром является концом спектра фебрильного эпилептического статуса, частота встречаемости которого существенно снизилась с началом использования бензодиазепинов как средства неотложной помощи в остановке длительно текущих фебрильных припадков. Обычно приступы начинаются с появления ритмичных односторонних подергиваний, как правило, происходят в одной части тела и длятся несколько часов (до 24 часов). ЭЭГ демонстрирует высокоамплитудные ритмичные (2-3 Гц) медленные волны с низкоамплитудной быстрой активностью и ритмичными спайками, контралатеральными стороне, на которой наблюдаются судороги. На МРТ показан повышенный уровень диффузии на одной стороне, в основном в перисильвеарной и париетоокципитальной зонах, где впоследствии развиваются атрофии.

Синдром FIRES впервые описан как катастрофическая эпилепсия у детей школьного возраста. Этот синдром характеризуется тем, что появление эпиприпадков происходит у здоровых детей во время или спустя несколько дней неспецифичного фебрильного заболевания. Судороги быстро прогрессируют и переходят в эпилептический статус. Эпилепсия трансформируется в фармакорезистентную с нарушениями когнитивной функции.

В половине случаев лихорадка исчезает с появлением судорог. Семиология припадков указывает на фокальный характер: поворот головы в сторону, жевательные движения, прочие вегетативные симптомы, свидетельствующие о вовлечении мизеотемпоральной области. Клонические судороги мышц рта, распространяющиеся на конечности, указывают на вовлечение оперкулярной зоны. Иногда наблюдаются множественные припадки числом до 100, начинающиеся в обоих полушариях.

Интериктальная ЭЭГ демонстрирует генерализованную медленноволновую активность, которую нейрофизиологи часто квалифицируют как «энцефалитический» паттерн. Поиск вирусных и аутоиммунных составляющих оказался негативным. Ранние МРТ-изображения могут быть контроверсивными, поскольку показывают некоторое выпячивание мизеотемпоральных структур, гиперэхогенных в режиме Т2, на протяжении первых недель заболевания. Эпилептический статус, как правило, протекает без какой-либо реакции на назначение противосудорожной терапии. Использование общей анестезии не только неэффективно, но и само по себе является плохим прогностическим фактором для развития когнитивных нарушений. Только кетогенная диета показала эффективность в 50% случаев, даже когда она применялась достаточно поздно. В наиболее тяжелых случаях смерть наступает через 4-8 месяцев после начала заболевания. Гистологические посмертные исследования показали потерю клеток, а не лимфоцитарную инфильтрацию, свидетельствуя тем самым больше в пользу энцефалопатии, чем энцефалита. После несколько недель или месяцев течения судороги начинают стихать, параллельно с этим постепенно восстанавливается сознание, однако впоследствии у пациентов сохраняются серьезный когнитивный дефицит и рефрактерная эпилепсия.

МРТ у пациентов, состояние которых протекало более 6 месяцев, показывает атрофические изменения в мезотемпоральной области, гиперинтенсивные в режиме Т2. При ПЭТ-исследовании обнаруживаются большие зоны снижения метаболизма в орбитофронтальной зоне билатеральной и темпоропариетальной зонах с хорошей корреляцией со специфическими когнитивными проблемами, наблюдаемыми у пациентов.

В заключении автор предлагает сгруппировать перечисленные выше синдромы и подобные им состояния в группу энцефалопатий с эпилептическим статусом, вызванным воспалением. Данная гипотеза сразу ставит вопросы о месте специфического противовоспалительного и иммуномодулирующего лечения данных состояний.