сховати меню

Новое в психиатрии

 

 

kostuchenko.jpg

Рубрику ведет:

Станислав Иванович Костюченко –

заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1

Адрес для корреспонденции:

stask@i.kiev.ua

Чрезмерное употребление алкоголя во время беременности считается установленным фактором риска для развития плода. Однако в нескольких крупных исследованиях, проведенных в последние годы, было выявлено, что в данном вопросе не все так однозначно, особенно если речь идет о приеме незначительных количеств алкоголя в различные периоды беременности. Так, в ряде испытаний не была подтверждена причинная взаимосвязь между употреблением небольших доз алкоголя во время беременности и нарушениями внимания, поведения и успеваемостью в учебе у детей. При изучении этой проблемы возникает несколько трудностей. С одной стороны, вред и риск для потомства злоупотребления алкоголем не ставится под сомнение, и это иногда может привести к предвзятости полученных результатов. С другой стороны, изучение влияния алкоголя на развитие плода и ребенка после рождения исключает возможность проведения экспериментальных исследований, поэтому выводы в подавляющем большинстве случаев основываются на данных обсервационных наблюдений.

Английские ученые Zuccolo et al. изучали последствия приема алкоголя матерью на ранних сроках беременности, проследив за интеллектуальным развитием детей до 11 лет, с учетом генетического варианта алкогольдегидрогеназы у матери. Результаты исследования опубликованы в журнале International Journal of Epidemiology (2013).

Такой подход к изучению вопроса не был случайным. Авторы предполагали, что генетический вариант алкогольдегидрогеназы ADH1B (определяющий быстрый метаболизм алкоголя в организме) предрасполагает матерей к меньшему употреблению алкоголя на ранних сроках беременности. В зависимости от этого генотипа будущие матери и их дети распределялись на группы для дальнейшего наблюдения (менделевская рандомизация). Было отобрано около 14 тыс. беременных женщин, проживавших в Бристоле (Англия). Количество принимаемого алкоголя до беременности и в первом триместре определялось из анкет, которые заполняли участницы. Интеллектуальное развитие детей к 8-ми и 11-ти годам оценивалось с помощью теста Векслера и по коэффициенту успеваемости по основным школьным предметам. Также учитывались другие факторы, которые могли в значительной мере повлиять на результаты, а именно социальный статус, уровень полученного образования, курение, характер питания матери во время беременности и послеродовая депрессия.

Согласно данным, действительно, матери с вариантом алкогольдегидрогеназы ADH1B (n = 6268) реже употребляли алкоголь во время беременности по сравнению с имевшими вариант фермента ADH (n = 4061).

Однако на показатели интеллектуального развития детей, по крайней мере, на результаты успеваемости в школе решающее значение оказывал не генетический фактор, а социальное положение и уровень образования матери. Прием женщиной больших количеств алкоголя до беременности, а не во время нее, указывал на значимую тенденцию к ухудшению показателей интеллектуального развития у детей. Возможным объяснением этого могла быть вероятность употребления алкоголя в больших количествах на самых ранних сроках беременности.

* * *

После введения в клиническую практику бензодиазепинов (хлордиазепоксид в 1959 г. и диазепам в 1960 г.) препараты этой группы широко использовались в лечении различных психических заболеваний. Показаниями к их применению были и до сих пор остаются тревожные расстройства, бессонница, судорожные припадки, алкогольный абстинентный синдром, лечение мании в сочетании с антипсихотиками и много других состояний. Однако в последнее десятилетие при тревожных расстройствах бензодиазепины стали применяться все реже, уступив место антидепрессантам нового поколения – селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Причиной этому послужили заявления об их токсичности, риске развития злоупотребления и зависимости, в результате чего разработчики современных руководств по лечению тревожных расстройств предусматривают сложную процедуру назначения бензодиазепинов.

Группа итальянских и американских психиатров Offidani et al. задалась вопросом, насколько оправданными (доказанными) являются такие меры предосторожности, проведя систематический обзор и метаанализ контролируемых клинических испытаний, в которых сравнивались антидепрессанты и бензодиазепины при лечении тревожных расстройств. Материал был опубликован в недавнем выпуске журнала Psychotherapy and Psychosomatics (2013; 82 (6): 355-362).

Авторы выявили 22 сообщения об исследованиях, в которых непосредственно сравнивали эффективность и переносимость антидепрессантов и бензодиазепинов при лечении тревожных расстройств у взрослых. В большинстве выполняли сравнение трициклических антидепрессантов (ТЦА) с бензодиазепинами (18 испытаний), 10 из них, посвященных изучению лечения панического расстройства, позволяли выполнить метаанализ.

При смешанном тревожном, генерализованном тревожном расстройствах (ГТР) и социальной фобии эффективность ТЦА и бензодиазепинов значимо не отличалась, а при приеме последних отмечена лучшая переносимость. При паническом расстройстве ТЦА были менее эффективны (незначимые различия) и хуже переносились, чем бензодиазепины. Лишь в трех исследованиях проводили сравнение бензодиазепинов с антидепрессантами новых поколений: в одном у пациентов с ГТР сравнивали венлафаксин XR (75 и 150 мг), диазепам и плацебо, еще в одном – лоразепам, пароксетин и плацебо, а при паническом расстройстве – клоназепам и пароксетин. В первом испытании уровень терапевтического ответа практически не отличался у венлафаксина и диазепама, однако прекращения наблюдения и побочные эффекты были более частыми среди больных, принимавших венлафаксин. Во втором исследовании оба препарата были эффективными, что выражалось в снижении показателей по шкале оценки тревоги Гамильтона, однако соматические проявления тревоги улучшались только в группе лоразепама.

Монотерапия панического расстройства клоназепамом в условиях открытого испытания приводила к значительному уменьшению частоты панических атак и большему общему улучшению, чем лечение пароксетином. Пациенты, принимавшие клоназепам, также реже сообщали о побочных эффектах как в краткосрочной (8 недель), так и в долгосрочной (до трех лет) перспективе.

Авторы обзора отметили, что, с одной стороны, сравнения ТЦА и бензодиазепинов, проведенные ранее, имели ряд недостатков методологического характера, что затрудняет интерпретацию результатов, с другой, полученные доказательства свидетельствуют о том, что новые антидепрессанты обладают рядом недостатков, а также имеют место проблемы с переносимостью. Этот систематический обзор указывает на необходимость пересмотра отношения психиатров к использованию бензодиазепинов в лечении тревожных расстройств с позиции имеющихся доказательных данных их эффективности и переносимости.

* * *

Лекарственные средства претерпевают в организме различные изменения, в процессе биотрансформации могут образовываться фармакологически и токсически неактивные метаболиты, которые впоследствии выводятся. Продуктами превращений некоторых препаратов могут быть так называемые активные метаболиты – химически стабильные и фармакологически активные вещества. Профиль действия и побочных эффектов активных метаболитов может как совпадать, так и отличаться от свойств исходного препарата. Вероятно, эффект многих психотропных средств определяется не только самим активным веществом, но и его активными метаболитами.

В сентябрьском номере журнала Frontiers in Psychiatry (2013; 4: 102) был опубликован обзор испанских исследователей Lоpez-Munoz и Alamo, в котором рассматривалась роль активного метаболита кветиапина норкветиапина как вещества, определяющего антидепрессивное действие этого препарата.

Антипсихотики еще в самом начале эры психофармакологии использовались в качестве дополнения к терапии антидепрессантами при депрессии. Из атипичных антипсихотиков сообщалось об эффективности примения клозапина, оланзапина, арипипразола и рисперидона в комбинации с антидепрессантами. Среди препаратов этой группы особое место занимает кветиапин, поскольку наряду с антипсихотическим он обладает выраженным антидепрессивным эффектом и самостоятельно используется в лечении биполярной и монополярной депрессии.

Ключевым активным метаболитом кветиапина является N-дезалкил кветиапин, или норкветиапин. Кветиапин и норкветиапин взаимодействуют с дофаминергической, норадренергической и серотонинергической системами, однако их способность влиять на функции этих систем количественно и качественно отличаются. Норкветиапин обладает большим сродством, чем кветиапин, к рецепторам серотонина, являясь парциальным антагонистом 5-HT1A-рецепторов и антагонистом 5-HT2A-рецепторов, что может объяснять антидепрессивное и снотворное действие препарата. Кроме того, норкветиапин в большей степени, чем кветиапин блокирует пресинаптические a2-рецеп­торы норадреналина.

Профиль рецепторных взаимодействий кветиапина и норкветиапина также может объяснять побочные эффекты кветиапина. К примеру, седация, усиление аппетита и повышение веса могут быть обусловлены сродством к H1-рецепторам, а такие нежелательные явления, как сухость во рту, задержка мочи, мидриаз могут объясняться в несколько десятков раз большим сродством норкветиапина к M-холинорецепторам, чем кветиапина.

Это далеко не все особенности рецепторных взаимодействий кветиапина и норкветиапина. По мнению авторов, на сегодняшний день существует достаточно данных, чтобы утверждать, что особенности фармакологического действия кветиапина как антипсихотика и антидепрессанта если во многом и не определяются, то, по крайней мере, опосредованы его активным метаболитом норкветиапином.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2013 Рік

Зміст випуску 6-2, 2013

Зміст випуску 10 (55), 2013

Зміст випуску 5 (50), 2013

Зміст випуску 4 (49), 2013

Зміст випуску 3 (48), 2013

Зміст випуску 1 (46), 2013

Випуски поточного року

Зміст випуску 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.