Милдронат в лечении кардионеврологической патологии в условиях ишемии и гипоксии

По материалам научно-практической конференции «Неврологические чтения памяти Д.И. Панченко»

В Киеве 22 февраля 2013 г. состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Неврологические чтения памяти Д.И. Панченко», организованная кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика.

В конференции приняли участие около 600 специалистов: неврологи, терапевты, кардиологи, реабилитологи, рефлексотерапевты, врачи общей практики и семейной медицины.

Гостями конференции были ведущие специалисты России, среди которых: Софья Алексеевна Румянцева, д. мед. н., профессор кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей и Виктор Александрович Ступин, д. мед. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 1 Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва); Василий Владимирович Афанасьев, д. мед. н., профессор кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, профессор научно-исследовательского отдела ангионеврологии Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова; Алексей Николаевич Баринов, старший научный сотрудник отдела неврологии и клинической нейрофизиологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова; Андрей Юрьевич Суворов, старший научный сотрудник Научно-исследовательского института цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (г. Москва). Опытом работы в неврологической практике также поделились специалисты Украины: директор Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы, к. мед. н. Владимир Юрьевич Мартынюк и доцент кафедры неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, к. мед. н. Геннадий Николаевич Чуприна (г. Киев).

Цель проведенной конференции – совершенствование неврологической службы и перспектив ее развития, а также освещение основных проблемных вопросов медицинской реабилитации больных в практике невролога и семейного врача как в Украине, так и в России и других странах СНГ.

Открытие конференции было посвящено этапам научного и жизненного пути одного из основателей кафедры Дмитрия Ивановича Панченко, о котором в своем докладе рассказал проректор по научной работе НМАПО имени П.Л. Шупика, д. мед. н., профессор Иван Савович Зозуля. Он отметил, что Д.И. Панченко (1906-1995) – выдающийся ученый-клиницист с разносторонними интересами в области изучения патофизиологии нервной системы, заслуженный деятель науки Украины (1951), с 1951 по 1978 гг. заведующий кафедрой нервных болезней Киевского института усовершенствования врачей (сегодня НАМПО имени П.Л. Шупика). Также он автор более 200 научных работ, в том числе 14 монографий. Под руководством Д.И. Панченко выполнено 19 докторских и 56 кандидатских диссертаций, основана гистоморфологическая лаборатория, на базе Киевской областной клинической больницы создана первая в мире палата искусственного климата «Биотрон», где получали лечение пациенты с гипертонической болезнью, последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, заболеваний периферической нервной системы. Ученики Д.И. Панченко работают во многих научных коллективах Украины и стран бывшего Советского Союза.

Открывая научную часть конференции, заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии НМАПО имени П.Л. Шупика, д. мед. н., профессор Наталья Константиновна Мурашко ознакомила участников с основными научными достижениями в области неврологии и рефлексотерапии сотрудников кафедры за 2012 год. Она отметила, что проблема растущего числа факторов риска развития цереброваскулярной патологии становится все более актуальной по следующим причинам: с возрастом в популяции увеличивается количество пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией и перенесших инсульт, а также наблюдается возрастное снижение когнитивных функций, которые сегодня часто диагностируются у лиц с кардиологической патологией. Следовательно, имеет место «синергизм» патологических процессов, существенно повышающий риск возникновения церебрального заболевания. Отличительной особенностью патогенеза является раннее и выраженное развитие атеросклеротического процесса, что приводит к снижению эластичности артерий, и, следовательно, на фоне повышенного артериального давления создает «благоприятный» фон для появления нарушений сосудистого генеза. А поскольку в популяции возрастает доля лиц пожилого и старческого возраста, это становится значительной социально-экономической проблемой, поскольку ведение таких пациентов требует больших сил и затрат.

Учитывая актуальность проблемы цереброваскулярной патологии, одним из важных событий конференции стал мастер-класс «Теория и практика лечения пациентов с сосудистой коморбидностью», который представили российские коллеги – профессор С.А. Румянцева, профессор В.А. Ступин и профессор В.В. Афанасьев. При проведении интерактивного обсуждения специалистов (невролог, сосудистый хирург и клинический фармаколог) докладчики попытались донести до аудитории важную мысль о роли модификации образа жизни и коррекции факторов риска, что особенно актуально сегодня, поскольку наблюдается неуклонный рост сердечно-сосудистых осложнений и инсульта. Гости из России поделились не только своим опытом, но и рассмотрели принципы рационального использования цитопротекторов в клинической практике.

С.А. Румянцева в своей части доклада обратила внимание участников конференции на проблемные вопросы и актуальность использования нейроцитопротекторной и метаболической терапии в практике неврологов. Гораздо позднее и менее широко эти препараты стали применять терапевты и врачи семейной практики. В.А. Ступин отметил, что в последние годы и другие профильные специалисты, в том числе сосудистые хирурги, травматологи и кардиологи, «берут на себя смелость» и большую, с их точки зрения, ответственность, назначая своим пациентам препараты с хорошо знакомыми названиями, но не всегда с понятными им механизмами действия. Однако чаще всего эти медикаменты назначают пациентам только после консультации невролога, отодвигая этим время начала полноценной терапии. В.В. Афанасьев также подчеркнул, что если цитология является разделом гистологии, описывающим структуру и особенности функционирования отдельной живой клетки, то цитопротекция – это раздел клинической фармакологии, позволяющий изучать патобиохимические основы и затем воплощать в клинической практике фармакологические воздействия на отдельные клеточные органеллы, отдельную клетку, а также клеточные популяции (клеточный кластер).

Докладчики сделали вывод, что цитопротекция – это направленные воздействия при повреждениях клеток, вызванных факторами патогенеза заболевания, на церебральном, кардиальном, печеночном и других уровнях. Цитопротекция позволяет коррегировать и\или предотвращать изменения функционального состояния и морфологии клеточных систем. Иными словами, цитопротекция – система мероприятий, в которой фармакологический аспект лечения должен содержать принцип повышения резистентности (сопротивляемости) клеточных структур организма к экстремальному воздействию. Для этих целей в клинической практике широко используются нейроцито-, миокардиоцито-, гепатоцитопроцекторы, пульмонопротекторы и другие препараты, действие которых направлено на помощь клеткам органов, вовлеченных в патологический процесс. Этот перечень препаратов цитопротекторного действия можно продолжать, расширяя его на все сферы и системы организма человека, подвергающиеся тем или иным патологическим влияниям при критических состояниях.

Поскольку в конечном итоге смысл любых лечебных воздействий, предпринимаемых врачами при терапии лиц с разной патологией, сводится к коррекции нарушенного болезнью постоянства внутренней среды организма, применение цитопротекции можно считать основой неспецифического лечения по поддержанию гомеостаза организма. Клиническая фармакология цитопротекции формирует у врача новые представления о механизмах воздействия лекарственных средств не просто на отдельные органы или клетки, но даже на отдельные клеточные органеллы. То есть, речь идет о том, что цитонейропротекция – специфическая терапия по поддержанию гомеостаза нервной системы; цитокардиопротекция – специфическое лечение по стабилизации метаболизма сердца; гепатопротекция – воздействия, направленные на стабилизацию метаболизма печени.

Профессор С.А. Румянцева также обратила внимание слушателей на то, что механизм фармакологического действия препаратов, ограждающих разные ткани, в том числе головного мозга, от повреждающего эффекта ишемии и гипоксии, в последние годы получил новое название – энергокоррекция. Механизмы энергокоррекции лежат в основе клинических эффектов многих цитопротекторов и нейропротекторов и определяют их главенствующую роль в терапии постишемических клеточных и органных поражений. В последние годы в сосудистой неврологии, занимающейся проблемами лечения острого инсульта, получила широкое распространение концепция «время – жизнь мозга». Не меньшее право на существование имеет и такое утверждение: «энергия – жизнь мозга». В равной степени это утверждение может быть отнесено к любому органу, так как механизмы жизни и смерти клеток одинаковы во всех органах и системах.

Любое изменение функциональной активности клеток и тканей, позволяющее организму функционировать как единое целое, осуществляется с помощью тех или иных метаболитов, образующихся в самих тканях. Эти метаболиты воздействуют на рецепторные клеточные системы, передавая информацию в близлежащие и удаленные структуры. Поэтому многие фармакокинетические эффекты препаратов с цитопротекторным действием базируются на стимуляции или подавлении активности тех или иных рецепторных систем организма.

В проведенном мастер-классе также были изложены некоторые положения клинической фармакологии рационального применения цитопротекторов, аспекты применения которых касаются как лечения критических состояний, так и менее тяжелых форм острой и хронической патологии разного генеза. Механизмы фармакологического действия многих цитопротекторов, прекрасно зарекомендовавших себя в экспериментах, достаточно многообразны. В связи с низкой резистентностью многих клеточных структур к гипоксии и ишемии, тяжесть и глубина структурно-функциональных тканевых повреждений пропорциональна длительности воздействия гипоксии и длительности периода, который клеточные элементы переживают без адекватной терапии. Именно поэтому максимально раннее применение препаратов с цитопротективным действием показано практически всем больным с критическими состояниями. Более того, это иллюстрирует некий тормозящий момент во врачебных действиях, когда врачи начинают полноценную цитопротективную терапию только при развитии критических состояний, то есть, в лечебных целях, а не много ранее, в целях профилактических.

В докладе было отмечено, что стандартные ошибки при проведении комплексной цитопротекции включают целый ряд обстоятельств, которые значимо влияют на клинический эффект препаратов:

• фармакодинамика и фармакометрия каждого из компонентов комбинации препаратов;

• фармакокинетика медикаментов;

• особенности заболевания, терапия которого проводится комбинацией препаратов, влияющие на их действие;

• очередность введения ингредиентов комбинации лекарственных средств.

Кроме того, в докладе сделан акцент на том, что комплексная нейроцитопротективная терапия является одним из условий эффективной коррекции последствий ишемического каскада. Среди первичных механизмов прогрессирования цереброваскулярной и сердечной недостаточности и ее основных этиологических факторов – гипертонической и ишемической болезни сердца – в настоящее время ведущими признаны нарушения состояния нейрогуморальной и эндотелиальной регуляции, которые приобретают наибольшее значение вследствие развивающегося дисбаланса регуляторных систем.

В условиях ишемии и гипоксии организм постоянно испытывает энергетический голод, который может усугубляться при его собственных попытках нормализовать энергетический гомеостаз, используя для получения энергии помимо глюкозы и другие энергоемкие субстраты, прежде всего, свободные жирные кислоты. Еще чаще такие попытки обусловлены нерациональными фармакологическими воздействиями, например попытками применять стимуляторы b-окисления, к которым относится карнитин. Окисление же свободных жирных кислот хотя и дает большой объем энергии, требует на 30% больше кислорода, что в условиях гипоксии обрекает клетку на еще большую кислородную задолженность и травмирует ее.

Карнитин, являясь своеобразным транспортером, способствует проникновению жирных кислот в клетку. В связи с вышеизложенным, отмечено, что милдронат, являющийся блокатором b-окисления (окисления жирных кислот) обладает многокомпонентным эффектом, стабилизирующим энергогомеостаз. За счет комплексного механизма действия в условиях ишемии и гипоксии милдронат восстанавливает равновесие процессов доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ, устраняет накопление токсических продуктов обмена в клетках, защищая их от повреждения, оказывает тонизирующее влияние. Одновременно препарат активирует гликолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода.

Основным отличием милдроната от других лекарственных средств, назначаемых для коррекции метаболизма, является наличие у препарата дополнительных лечебных эффектов, которые открывают широкие возможности для его применения. Конкурируя за рецепторы g-бутиробетаингидроксилазы, милдронат на 40% снижает концентрацию карнитина, что в итоге приводит к индукции синтеза окиси азота. При этом наблюдается расслабление гладкомышечных клеток сосудов, и, следовательно, снижение периферического сосудистого сопротивления (в сосудах конечностей и в головном мозге), при этом не возникает синдром обкрадывания, поскольку милдронат не оказывает влияния на сосуды с неизмененным тонусом. Также происходит улучшение микроциркуляции и эндотелиальной функции. Все это процессы весьма важны при патологии сердечно-сосудистой и цереброваскулярной систем, особенно на ранних стадиях заболеваний.

Основные показания для применения милдроната согласно инструкции по медицинскому применению препарата:

• в комплексной терапии: нарушения кровоснабжения мозга (ишемический инсульт, цереброваскулярная недостаточность);

• пониженная умственная и физическая работоспособность, физическое перенапряжение (в том числе у спортсменов);

• в комплексной терапии: ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), хроническая сердечная недостаточность, кардиалгия на фоне дисгормональной дистрофии миокарда, инфаркт миокарда;

• абстинентный алкогольный синдром (в комбинации со специфической терапией);

• в комплексной терапии: острое нарушение кровообращения в сетчатке, гемофтальм и кровоизлияния в сетчатку различной этиологии, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, ретинопатии различной этиологии (в том числе, диабетическая и гипертоническая) – только для парабульбарного введения.

Кроме того, отмечено, что исследования, подтвердившие эффективность милдроната в практике лечения пациентов с острыми и хроническими сосудистыми неврологическими расстройствами, проведены в крупнейших неврологических центрах и клиниках РФ. (Максимова М.Ю., Кистенев Б.А., Домашенко М.А., 2009; Суслина З.А., Максимова М., Федорова Т.А., 2007).

Резюмируя свои выступления, С.А. Румянцева, В.А. Ступин и В.В. Афанасьев отметили, что именно повседневная клиническая практика и представления о фармакодинамике используемых препаратов определяют оперативную систему фармакологических воздействий на энергетический метаболизм при развитии критических состояний.

В последние годы последипломное образование в неврологии признано приоритетным направлением во всем мире. Продолжение профессионального образования является обязательным для любого невролога и позволяет поддерживать на должном уровне, а также совершенствовать профессиональные знания и навыки, постоянно обогащающиеся новыми методиками и информацией в различных областях медицины.

Подготовила Ирина Сидоренко