Розділ:
- Семінар

Боль в спине: клиника, диагностика и терапия (Окончание)

Окончание. Начало читать здесь

Алгоритм диагностики боли в спине

I. Сбор жалоб и анамнестических данных проводится по схеме (можно использовать мнемоник «Р-Q-R-S-T» D. Williams):

P (provocative factors) – провоцирующие боль факторы;

Q (quality of pain) – характер боли;

R ( radiation of pain) – иррадиация боли;

S (severiti) – тяжесть боли и других системных симптомов;

T (timing of pain) – время появления боли.

II. Объективизация состояния больных (визуаль-но-аналоговая шкала, опросник Освестри, тест Шобера, индекс физической нетрудоспособности Вад-деля и др.).

III. Рентгенография позвоночника.

IV. Электромиография:

• при наличии симптомов радикулопатии и неясном диагнозе;

• при необходимости определить характер поражения нервов;

• перед предстоящим хирургическим вмешательством.

V. Денситометрия (по показаниям).

VI. Компьютерная томография.

VII. Магнитно-резонансная томография.

VIII. Миелография при подозрении на сдавление спинного мозга или конского хвоста (если компьютерная или магнитно-резонансная томография недоступны), а также при планировании оперативного вмешательства.

IX. Дополнительно проводятся:

• рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, ректороманоскопия;

• у женщин обязателен осмотр гинеколога, у мужчин – уролога;

• комплексное обследование включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы, электролитов, азота мочевины, креатинина, Са, Р, мочевой кислоты, трансаминаз, кислой и щелочной фосфатазы.

Алгоритм диагностики нейропатической боли приведен на рисунке.

Лечение боли в спине

Большинство клинических рекомендаций по ведению пациентов с болью в спине ориентировано в первую очередь на врачей общей практики.

Тактика ведения пациентов с острой болью, основанная на принципах доказательной медицины, сводится к нескольким положениям:

• информирование пациента;

• исключение постельного режима;

• назначение доказанного эффективного лечения;

• коррекция тактики ведения при ее неэффективности в период 4-12 недель.

Эффективность различных методов лечения острой боли в спине приведена в таблице 8.

Методы лечения хронической боли и целесообразность их применения с позиций современных рекомендаций представлены в таблице 9.

Европейские рекомендации по терапии состояний, сопровождающихся нейропатической болью, приведены в таблице 10.

При компрессионных радикулопатиях необходимо решить вопрос об оперативном лечении.

Литература

1. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. – М.: Боргес, 2007.

3. Данилов А.Б, Давыдов О.С. Новые возможности диагностики невропатической боли с помощью анкетных методов // Справ. поликлин. врача. – 2008. – 5. – С. 40-44.

4. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые возможности терапии // Спец. выпуск. Болевой синдром. – 2010. – 18. – С. 15-19.

5. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept // Orthopade. – 2004. – 33 (5). – Р. 568-575.

6. Birklein F. Mechanism-based treatment principles of neuropathic pain // Fortschr Neurol Psychiatr. – 2002. – 70 (2). – Р. 88-94.

7. Bouhassira D., Attal N., Alchaar. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) // Pain. – 2005. – 114 (1-2). – Р. 29-36.

8. Dworkin R.H., O’Connor A.B., Backonja M. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations // Pain. – 2007. – 132. – Р. 237-251.

9. Gatchel R.J., Gardea M.A. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation // Neurologic clinics. – 1999. – 17. – Р. 149-166.

10. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain Research and Management. – Seattle, WA: IASP Press, 2001. – 21. – Р. 151-167.

11. Hassan A.E., Saleh H.A., Baroudy Y.M. et al. Prevalence of neuropathic pain among patients suffering from chronic low back pain in Saudi Arabia // Saudi Med J. – 2004. – 25 (12). – Р. 1986-1990.

12. Freynhagen R., Baron R., Tolle T. et al. Screening of neuropathic pain components in patients with chronic back pain associated with nerve root compression: a prospective observational pilot study (MIPORT) // Curr Med Res Opin. – 2006. – 22 (3). – Р. 529-537.

13. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components // Current Medical Research & Opini-on. – 2011. – 27 (1). – Р. 11-33.

14. Romano C.L., Romano D., Bonora C., Mineo G. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain // J Orthop Traumatol. – 2009. – 10 (4). – Р. 185-191.

15. Pota V., Maisto M., Pace M.C. et al. Association of buprenorphine TDS and pregabalin in the treatment of low back pain // Eur J Pain. – 2007. – 11. – S83.

16. Verdu B., Decosterd I., Buclin T. et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain // Drugs. – 2008. – 68. – Р. 2611-2632.

17. Staiger T.O., Gaster B., Sullivan M.D. et al. Systematic review of antidepressants in the treatment of chronic low back pain // Spine (Phila Pa 1976). – 2003. – 28. – Р. 2540-2545.

18. Urquhart D.M., Hoving J.L., Assendelft W.W. et al. Antidepressants for nonspecific low back pain // Cochrane Database Syst Rev. – 2008. – CD001703, p. 2.

19. Torrance N., Smith B.H., Bennett M.I., Lee A.J. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey // J Pain. – 2006. – 7 (4). – Р. 281-289.

Для проверки своих знаний дайте ответы на следующие вопросы – в каждом вопросе можно выбрать один вариант ответа.

Контрольные вопросы
1. Что из нижеперечисленного не является характеристикой хронической боли в спине:

а) сохраняется более 3 месяцев;

б) продолжается после заживления первоначального повреждения;

в) не имеет защитного значения;

г) существует вне зависимости от повреждения;

д) не купируется анальгетиками;

е) 60% пациентов возвращаются к нормальной активности в течение 1 месяца;

ж) приводит к дезадаптации и инвалидности – болезнь.
2. Что является характеристикой отраженной боли?

а) острая, тупая, ноющая, может носить разлитой характер, но всегда ощущается в области тканевого повреждения;

б) распространяется в области, лежащие в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур;

в) сопровождается нарушением чувствительности, рефлекторными и двигательными расстройствами.
3. Какие альгогены выделяются из периферических окончаний ноцицепторов?

а) серотонин, АТФ, лейкотриены;

б) ИЛ1, ФНО, простагландины;

в) брадикинины, каллидин;

г) субстанция Р, нейрокинин А, кокальцигенин.
4. Каковы причины возникновения нейропатической боли при повреждении структур ЦНС?

а) травмы спинного и головного мозга;

б) ишемические и геморрагические инсульты;

в) демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз);

г) болезнь Паркинсона;

д) все перечисленное верно.