Розділи:
Семінар
Боль в спине: клиника, диагностика и терапия (Окончание)
Окончание. Начало читать здесь
Алгоритм диагностики боли в спине
I. Сбор жалоб и анамнестических данных проводится по схеме (можно использовать мнемоник «Р-Q-R-S-T» D. Williams):
P (provocative factors) – провоцирующие боль факторы;
Q (quality of pain) – характер боли;
R ( radiation of pain) – иррадиация боли;
S (severiti) – тяжесть боли и других системных симптомов;
T (timing of pain) – время появления боли.
II. Объективизация состояния больных (визуаль-но-аналоговая шкала, опросник Освестри, тест Шобера, индекс физической нетрудоспособности Вад-деля и др.).
III. Рентгенография позвоночника.
IV. Электромиография:
• при наличии симптомов радикулопатии и неясном диагнозе;
• при необходимости определить характер поражения нервов;
• перед предстоящим хирургическим вмешательством.
V. Денситометрия (по показаниям).
VI. Компьютерная томография.
VII. Магнитно-резонансная томография.
VIII. Миелография при подозрении на сдавление спинного мозга или конского хвоста (если компьютерная или магнитно-резонансная томография недоступны), а также при планировании оперативного вмешательства.
IX. Дополнительно проводятся:
• рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства, ректороманоскопия;
• у женщин обязателен осмотр гинеколога, у мужчин – уролога;
• комплексное обследование включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы, электролитов, азота мочевины, креатинина, Са, Р, мочевой кислоты, трансаминаз, кислой и щелочной фосфатазы.
Алгоритм диагностики нейропатической боли приведен на рисунке.
 |
Лечение боли в спине
Большинство клинических рекомендаций по ведению пациентов с болью в спине ориентировано в первую очередь на врачей общей практики.
Тактика ведения пациентов с острой болью, основанная на принципах доказательной медицины, сводится к нескольким положениям:
• информирование пациента;
• исключение постельного режима;
• назначение доказанного эффективного лечения;
• коррекция тактики ведения при ее неэффективности в период 4-12 недель.
Эффективность различных методов лечения острой боли в спине приведена в таблице 8.
 |
Методы лечения хронической боли и целесообразность их применения с позиций современных рекомендаций представлены в таблице 9.
 |
Европейские рекомендации по терапии состояний, сопровождающихся нейропатической болью, приведены в таблице 10.
 |
При компрессионных радикулопатиях необходимо решить вопрос об оперативном лечении.
Литература
1. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.
2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. – М.: Боргес, 2007.
3. Данилов А.Б, Давыдов О.С. Новые возможности диагностики невропатической боли с помощью анкетных методов // Справ. поликлин. врача. – 2008. – 5. – С. 40-44.
4. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые возможности терапии // Спец. выпуск. Болевой синдром. – 2010. – 18. – С. 15-19.
5. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept // Orthopade. – 2004. – 33 (5). – Р. 568-575.
6. Birklein F. Mechanism-based treatment principles of neuropathic pain // Fortschr Neurol Psychiatr. – 2002. – 70 (2). – Р. 88-94.
7. Bouhassira D., Attal N., Alchaar. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4) // Pain. – 2005. – 114 (1-2). – Р. 29-36.
8. Dworkin R.H., O’Connor A.B., Backonja M. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations // Pain. – 2007. – 132. – Р. 237-251.
9. Gatchel R.J., Gardea M.A. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation // Neurologic clinics. – 1999. – 17. – Р. 149-166.
10. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain Research and Management. – Seattle, WA: IASP Press, 2001. – 21. – Р. 151-167.
11. Hassan A.E., Saleh H.A., Baroudy Y.M. et al. Prevalence of neuropathic pain among patients suffering from chronic low back pain in Saudi Arabia // Saudi Med J. – 2004. – 25 (12). – Р. 1986-1990.
12. Freynhagen R., Baron R., Tolle T. et al. Screening of neuropathic pain components in patients with chronic back pain associated with nerve root compression: a prospective observational pilot study (MIPORT) // Curr Med Res Opin. – 2006. – 22 (3). – Р. 529-537.
13. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components // Current Medical Research & Opini-on. – 2011. – 27 (1). – Р. 11-33.
14. Romano C.L., Romano D., Bonora C., Mineo G. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain // J Orthop Traumatol. – 2009. – 10 (4). – Р. 185-191.
15. Pota V., Maisto M., Pace M.C. et al. Association of buprenorphine TDS and pregabalin in the treatment of low back pain // Eur J Pain. – 2007. – 11. – S83.
16. Verdu B., Decosterd I., Buclin T. et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain // Drugs. – 2008. – 68. – Р. 2611-2632.
17. Staiger T.O., Gaster B., Sullivan M.D. et al. Systematic review of antidepressants in the treatment of chronic low back pain // Spine (Phila Pa 1976). – 2003. – 28. – Р. 2540-2545.
18. Urquhart D.M., Hoving J.L., Assendelft W.W. et al. Antidepressants for nonspecific low back pain // Cochrane Database Syst Rev. – 2008. – CD001703, p. 2.
19. Torrance N., Smith B.H., Bennett M.I., Lee A.J. The epidemiology of chronic pain of predominantly neuropathic origin. Results from a general population survey // J Pain. – 2006. – 7 (4). – Р. 281-289.
Для проверки своих знаний дайте ответы на следующие вопросы – в каждом вопросе можно выбрать один вариант ответа.
Контрольные вопросы
1. Что из нижеперечисленного не является характеристикой хронической боли в спине:
1. Что из нижеперечисленного не является характеристикой хронической боли в спине:
а) сохраняется более 3 месяцев;
б) продолжается после заживления первоначального повреждения;
в) не имеет защитного значения;
г) существует вне зависимости от повреждения;
д) не купируется анальгетиками;
е) 60% пациентов возвращаются к нормальной активности в течение 1 месяца;
ж) приводит к дезадаптации и инвалидности – болезнь.
2. Что является характеристикой отраженной боли?
2. Что является характеристикой отраженной боли?
а) острая, тупая, ноющая, может носить разлитой характер, но всегда ощущается в области тканевого повреждения;
б) распространяется в области, лежащие в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур;
в) сопровождается нарушением чувствительности, рефлекторными и двигательными расстройствами.
3. Какие альгогены выделяются из периферических окончаний ноцицепторов?
3. Какие альгогены выделяются из периферических окончаний ноцицепторов?
а) серотонин, АТФ, лейкотриены;
б) ИЛ1, ФНО, простагландины;
в) брадикинины, каллидин;
г) субстанция Р, нейрокинин А, кокальцигенин.
4. Каковы причины возникновения нейропатической боли при повреждении структур ЦНС?
4. Каковы причины возникновения нейропатической боли при повреждении структур ЦНС?
а) травмы спинного и головного мозга;
б) ишемические и геморрагические инсульты;
в) демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз);
г) болезнь Паркинсона;
д) все перечисленное верно.
Правильные ответы:
1– е, 2 – б, 3 – г, 4 – д.
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
