Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

В ходе недавно проведенных исследований сообщалось о протективных свойствах некоторых факторов в развитии деменции при болезни Альцгеймера и сосудистых патологиях головного мозга, среди которых когнитивный тренинг, употребление в пищу овощей, полиненасыщенных жирных кислот омега-3, физические упражнения, заполненный досуг, знание нескольких языков и изучение иностранных языков. О роли последних описывается в обзоре исследования, подготовленном группой индийских и английских психиатров и неврологов Alladi et al. «Bilingualism delays age at onset of dementia, independent of education and immigration status», который был опубликован в журнале Neurology (2013). На сегодняшний день это самое крупное наблюдение, проведенное в однородной популяции лиц, владеющих более чем одним языком.

Авторы выбрали регион в Индии, где часть населения свободно владеет двумя языками, а часть говорит только на одном. Участниками обследования были 684 пациента с установленным диагнозом деменции в одной специализированной клинике (391 человек говорил на двух языках). Сравнивали возраст появления первых симптомов деменции в моно- и билингвальной группах. Полученные результаты показали, что у пациентов билингвальной группы симптомы деменции развивались на 4,5 года позднее, чем у тех, кто говорил только на одном языке. Эта закономерность встречалась при различных типах деменции (болезнь Альцгеймера, сосудистая и фронтотемпоральная деменция) и не зависела от других факторов, таких как пол, уровень образования, профессия, проживание в городе или сельской местности.

Особое внимание исследователи уделяли фактору образования, поскольку позднее появление симптомов деменции отмечалось даже среди пациентов, которые в детстве не посещали школу и были безграмотными, но говорили на двух языках. Так, среди безграмотных билингвальных участников средний возраст начала деменции составил 65 лет, в монолингвальной группе – 59 лет.

В настоящее время существует множество доказательств того, что дети, владеющие двумя языками, опережают в познавательном развитии своих сверстников, которые знают лишь один, а результаты проведенного исследования позволяют предположить, что этот когнитивный эффект может сохраняться вплоть до пожилого возраста. В основе задержки начала деменции в данном случае может лежать механизм постоянной необходимости «тренировки» мозга для активации зон одного языка и подавления таковых другого, что способствует развитию высших корковых функций и внимания, поскольку билингвизм сочетает в себе разнообразные ментальные упражнения для слуха, визуальной памяти, мышления и социального познания.

Исследователи не смогли ответить на один вопрос, который остается неясным и в других подобных наблюдениях: в каком возрасте должен быть усвоен второй язык, в раннем детстве или позднее, чтобы проявилось протективное влияние билингвизма для когнитивных функций? Следует напомнить, что в украинской популяции также были получены данные о том, что владение русским и украинским языками является профилактическим фактором в развитии некоторых психических расстройств по сравнению с монолингвальным населением.

* * *

Во многих странах в последние десятилетия отмечается рост назначений психотропных средств, большинство из которых производятся врачами общей практики. Несмотря на то, что при лечении психических расстройств назначение соответствующих психотропных медикаментов оправданно и несет пользу для пациента, оно связано с риском побочных эффектов, а у лиц пожилого возраста использовать многие из них даже по необходимости следует под наблюдением специалистов в медицинских учреждениях. Однако, как показывают результаты исследований, проведенных в разных странах, во многих случаях психотропные средства можно применять, когда такой необходимости нет. Проблема усугубляется, когда пациенту одновременно назначается несколько психотропных препаратов при отсутствии каких-либо показаний для этого.

Группа шведских исследователей Hedenrud et al. провела небольшое исследование с целью выяснить, какими факторами руководствуются врачи общей практики, назначая психотропные медикаменты своим пациентам. Поводом для изучения этой проблемы стали сообщения статистических служб Швеции о том, что в некоторых регионах страны психотропные средства предписываются намного чаще, чем в других, в связи с чем можно предположить не всегда оправданное их применение. Статья с результатами этого испытания была опубликована в издании BMC Family Practice (2013).

Исследование состояло из опроса, проводимого методом фокус-группы. Фокус-группы применяют при проведении социологических наблюдений, когда необходимо собрать данные о знаниях и опыте, в частности о практике назначений клиницистами психотропных средств. Для этого авторы разослали приглашения 65 врачам первичной медицинской помощи для участия в исследовании, из которых свое согласие дали меньше трети – 21 человек. Участники были разделены на 4 группы; обсуждались опыт назначений психотропных средств пациентам, трудности, вероятно, возникавшие при их назначении, мнения об их действии и эффективности, а также ситуационные задачи, в которых была или отсутствовала необходимость назначения пациентам психотропных препаратов.

Среди наиболее частых причин назначения называлась потребность в быстром устранении симптомов, особенно у тех пациентов, которые выражали желание принимать медикаменты. При лечении психических расстройств врачи общей практики сталкивались со значительными различиями в терапии соматических и психических расстройств и часто с нехваткой знаний подходов к медикаментозному лечению психических заболеваний. Врачи стационарных отделений указывали на значение «заведенных традиций» при предписании психотропных медикаментов. Делясь собственным опытом, практически все участники сообщали о редком назначении бензодиазепинов и недостаточной уверенности при выборе доз препаратов, особенно среди новых средств.

Таким образом, в процессе данного исследования было выявлено ряд серьезных проблем в практике предписаний психотропных средств врачами общего профиля: среди причин назначений назывались такие, которые не имеют ничего общего с принципами доказательной медицины или с потребностями пациента. Следует отметить, что в Швеции ответственность за предписания и затраты на лечение больного лежит на враче, назначившем терапию, но, как показывают опыт и результаты опроса, это далеко не всегда предотвращает избыточное или ненужное назначение психотропных средств врачами общей практики.

* * *

В ноябрьском выпуске журнала Drug Design, Development and Therapy опубликован обзор, подготовленный канадскими неврологами Rana et al., о поиске фармакологических препаратов для лечения поздней дискинезии (2013). В статье речь шла о том, что поздняя дискинезия является ятрогенным состоянием, которое возникает в результате длительного использования антагонистов дофамина, в основном антипсихотиков и метоклопрамида.

Понятие «поздняя» указывает на отсроченное развитие этого состояния после начала лечения антидофаминергическими средствами, а сама дискинезия проявляется патологическими непроизвольными движениями языка, губ, лица, туловища и конечностей. К факторам риска возникновения поздней дискинезии относят пожилой возраст, наличие диагноза психического расстройства, женский пол, сахарный диабет, органическое поражение головного мозга, побочные эффекты лечения антипсихотиками и негативные симптомы у больных шизофренией.

Механизмы развития поздней дискинезии неизвестны. Предполагается, что в основе этого состояния, вероятно, лежат сверхчувствительность дофаминергических рецепторов, дисфункции ГАМК-ергических нейронов, холинергическая недостаточность, нейротоксичность, оксидантный стресс, изменения пластичности синапсов и дефекты синаптической передачи. Столь широкий спектр возможных патогенетических механизмов указал на возможность применения различных средств для лечения поздней дискинезии, однако в настоящее время FDA официально не одобрило какой-либо определенный вид терапии при данном состоянии.

Согласно современному алгоритму лечения поздней дискинезии, рекомендуются следующие четыре этапа терапии: постепенная отмена антихолинергических средств, использование антипсихотиков второго поколения, тетрабеназина (препарата, применяемого при гиперкинезах) и экспериментальная терапия с назначением ингибиторов холинэстеразы, витаминов E, B6 и аминокислот. Этот алгоритм является эмпирическим лечением, в небольших исследованиях показано смягчение проявлений поздней дискинезии.

Авторы обзора попытались обобщить имеющуюся информацию о различных средствах, рассматривавшихся для терапии этого состояния. Сообщалось о применении ботулинического токсина при дискинезиях в области лица. При лечении поздней дискинезии экстракт гинкго билоба превосходил плацебо в улучшении оценок по шкале непроизвольных движений. Кроме того, в небольших испытаниях наблюдалось улучшение симптоматики при приеме клоназепама, клозапина, жирных кислот омега-3, кветиапина, зонисамида и леветирацетама.

В результате исследователи пришли к следующему заключению. На сегодняшний день существует несколько потенциально эффективных средств, которые врачи могут использовать в лечении поздней дискинезии. Однако основное место принадлежит профилактическим мероприятиям, которые способны снизить риск развития данного состояния, в частности применению у пациентов с психотическими расстройствами антипсихотических препаратов второго поколения и мониторингу их побочных эффектов.