Розділи:
Практика
Расстройства адаптации: современные подходы к диагностике и терапии
Актуальность исследований, направленных на совершенствование подходов к диагностике и терапии расстройств адаптации, не вызывает сомнения. Это обусловлено высокой частотой встречаемости этих расстройств в популяции, а также их негативными социальными и медицинскими последствиями [1-8]. Кроме того, до настоящего времени остается целый ряд методологических вопросов в отношении лечения данных состояний [1]. По данным разных авторов, частота распространенности расстройств адаптации существенно варьирует – от 1 до 21% в популяции [1, 2]. Эти расхождения объясняются сложностями диагностики, полиморфным характером данной нозографической категории, использованием разных методов исследования, а также обследованием специфических социальных групп [2, 4-6, 9].
Расстройства адаптации в современных диагностических классификациях
За последние десятилетия само понятие «расстройства адаптации» получило широкое распространение в психиатрии. Эта диагностическая категория была впервые введена в DSM-III, однако наибольшую разработку получила в последующих классификациях болезней [10, 11]. В МКБ-10 нарушения адаптации отнесены к рубрике расстройств, связанных со стрессом [12].
В DSM-IV они выделены в отдельную рубрику, но описываются как психические расстройства, в патогенезе которых эмоциональный стресс играет важную роль [10, 11, 13]. При этом имеет место определенная «путаница» в понятиях и терминах: под термином «стресс» подразумевается стрессовое событие, а не универсальная физиологическая реакция – общий адаптационный синдром (по Г. Селье) [3].
Для возникновения и развития расстройства адаптации необходимо наличие эмоционально-стрессового воздействия, причем стрессовая ситуация не должна носить чрезвычайный для данной личности характер, угрожать жизни, физическому и психическому благополучию. Были предприняты попытки выделять типовые стрессовые события, которые могут приводить к нарушению процессов психической адаптации. К ним относят смену жизненного уклада, повышенные физические и эмоциональные нагрузки, разрыв значимых личных отношений, разлуку с близкими, изменение социального статуса, некоторые виды нозогенных реакций у соматических больных [10-13].
Понятно, что обсуждаемый диагностический критерий достаточно условен, поскольку сходные жизненные события имеют для разных людей совершенно разное значение. Именно поэтому не менее значимым является второй диагностический критерий этой рубрики – индивидуальная предрасположенность к воздействующей психогении с доказательством взаимосвязи между эффектом стрессора и нарушением психической адаптации к нему [10-13].
В существующих диагностических классификациях достаточно много «уязвимых» мест [12, 13]. Практически не обсуждается роль личности в возникновении и особенностях течения расстройств адаптации. Не учитывается опыт преодоления сходных ситуаций в анамнезе, а также сенсибилизирующая роль повторных стрессовых и психотравмирующих воздействий. Кроме того, упускается из виду влияние дополнительных экзогенных или соматических вредных, астенизирующих факторов, органически или соматически измененной «почвы».
Основное внимание в диагностических критериях данной рубрики сфокусировано на изолированных клинических аспектах адаптационных расстройств. Указывается наличие эмоциональных и поведенческих нарушений, а также тенденция к фиксации на стрессовой ситуации и ее драматизации. Важным критерием для диагностики является субъективное переживание индивидуумом неспособности справиться с возникшей ситуацией, изменить ее, принять или приспособиться к ней. При этом нарушение социального функционирования выражено негрубо и, как правило, проявляется в некотором снижении продуктивности в повседневных делах.
Клинические формы и типы течения расстройств адаптации
Структура клинической картины у разных пациентов может существенно отличаться, с чем связаны сложности диагностики [1, 2, 9]. По своим психопатологическим проявлениям расстройства адаптации очень вариабельны и в плане сложностей выявления представляют собой диагностический «айсберг» [14]. Отдельные попытки их систематизации с построением клинических классификаций и выделением различных вариантов касаются определенных социальных групп: студентов, военнослужащих, мигрантов, одиноких пожилых лиц [2, 4-6, 9].
Типичны варианты, характеризующиеся превалированием в клинической картине тревожной или депрессивной симптоматики либо их сочетанием [1, 2, 9, 12-15]. Описаны клинические формы с преобладанием психовегетативных и астенических расстройств, при которых гипотимия отходит на второй план [1, 4, 9]. Кроме того, в клинической картине могут доминировать гневливые, агрессивные реакции, поведенческие нарушения [1, 9, 12, 13].
Клинико-динамические аспекты расстройств адаптации изучены еще хуже. Согласно существующим диагностическим критериям, продолжительность расстройств адаптации может варьировать от нескольких месяцев до 2 лет [10-13]. При этом критерий максимальной продолжительности этих состояний (2 года) достаточно условен. В феноменологическом отношении данная нозографическая категория остается полиморфной и неопределенной. Ее границы размыты и охватывают целый спектр состояний – от кратковременных стрессовых реакций до затяжных психогенных расстройств [3, 11, 15].
В этой связи определенный интерес представляют работы Н.А. Шифнер и соавт., в которых описаны несколько типов течения расстройств адаптации [9]. Благоприятное течение характеризуется спонтанным или терапевтическим регрессом психопатологической симптоматики и в дальнейшем выздоровлением. При затяжном (протрагированном) типе течения выделяют два варианта: по типу затяжных дезадаптационных реакций (от 6 месяцев до 2 лет) и по типу повторяющихся клишированных реакций, возникающих после периода относительной нормализации состояния. При неблагоприятном типе течения происходит углубление психической симптоматики с развитием других психических расстройств: дистимий, депрессивных эпизодов эндогенной или эндореактивной структуры, нозофобических нарушений с формированием ипохондрической направленности личности.
В целом, сам термин «течение» не всегда применим к этой разнородной и полиморфной нозографической категории. В ряде случаев речь идет не о трансформации расстройств адаптации в более глубокие психические нарушения, а об ошибочной первоначальной диагностике [3, 15]. К примеру, субдепрессивные эпизоды, в развитии которых психогении играют триггерную или патопластическую роль, могут на начальных этапах ошибочно диагностироваться как психогенная депрессивная реакция и, таким образом, относиться к категории «расстройства адаптации» [15]. При этом на ранних этапах провести адекватную дифференциальную диагностику не всегда есть возможность. Диагноз депрессивного эпизода становится ясен только после длительного динамического наблюдения за пациентом, когда в клинической картине начинает нарастать тяжесть собственно аффективной симптоматики с эндогеноморфными чертами.
Существуют и другие варианты неблагоприятных исходов расстройств адаптации. Следует упомянуть высокий суицидальный риск, а также развитие парасуицидальных и аутодеструктивных форм поведения [6, 7]. Не менее значимой проблемой является формирование вторичных химических и нехимических аддикций при затяжных вариантах адаптационных расстройств [8].
Одна из форм расстройств адаптации – нозогенные (в том числе ятрогенные) реакции, развивающиеся у больных разными соматическими заболеваниями, имеет целый ряд негативных медицинских и социальных последствий. Частота встречаемости расстройств адаптации в первичной и общей медицинской сети превышает общепопуляционные значения и достигает 48-52% [4]. Расстройства адаптации, коморбидные соматической болезни, значительно усложняют его клиническую картину, затрудняют диагностику и способствуют формированию рефрактерных и интолерантных к стандартной терапии форм. Это приводит к ухудшению прогноза, росту частоты рецидивов и хронификации соматического заболевания. Уровень социальной, семейной и профессиональной дезадаптации данной категории больных довольно высок.
Вероятность неблагоприятного прогноза расстройства адаптации зависит от многих факторов, влияющих на способность индивидуума адаптироваться к возникшему изменению в жизни или психотравмирующему событию [1, 3, 5, 9, 16]. Имеют значение особенности психотравмирующей ситуации (затяжной характер, индивидуальная значимость), опыт преодоления подобных ситуаций в прошлом, психологические характеристики пациента (характерологические особенности, навыки проблемно-разрешающего поведения, уровень самоконтроля и др.), характер микросоциального окружения (наличие или отсутствие социальной поддержки), наличие астенизирующих влияний (дополнительная нагрузка, интоксикации, коморбидное соматическое заболевание и др.). Важную роль играют своевременная адекватная диагностика и грамотно
выстроенная тактика комплексной терапии.
Вопросы терапии расстройств адаптации
Переходя к обсуждению подходов к терапии расстройств адаптации, выделим основные принципы. Лечение таких пациентов должно быть поэтапным, комплексным и дифференцированным в зависимости от преобладающих клинических проявлений [1].
Базовым, патогенетически ориентированным компонентом является психотерапия, поскольку психогении играют ведущую роль в развитии этих расстройств [17].
В первую очередь психотерапевтическая работа направлена на катартическое отреагирование негативных эмоций и повышение степени осознавания внутриличностных конфликтов, препятствующих адаптации к сложившейся ситуации. Необходимым этапом работы является изменение отношения пациента к психотравмирующей (стрессовой) ситуации и принятие ее как части жизненного опыта. Важна переоценка собственной роли в психотравмирующей ситуации, принятие на себя определенной доли ответственности с формированием активной позиции в преодолении сложившихся обстоятельств. Во многих случаях происходит реконструкция всей системы отношений личности с изменением иерархии ее ценностно-смысловых ориентаций. В ходе психотерапевтической работы появляется возможность расширения навыков проблемно-разрешающего поведения пациента с дальнейшей реализацией их в жизни, повышается его способность к ассимиляции и регулированию негативных эмоций, вырабатываются новые стратегии поведения в стрессовой ситуации, возрастает стрессоустойчивость.
Психотерапия может проводиться в индивидуальном, семейном или групповом формате. Выбор тех или иных методов и подходов всегда индивидуален. В основном используются техники когнитивно-поведенческого и экзистенциально-гуманистического направления. Возможно применение разных вариантов гипнотерапии, арт-терапии, личностно-ориентированной (реконструктивной) и семейной системной психотерапии.
При легко или умеренно выраженных кратковременных стрессовых реакциях психотерапевтической работы с пациентом может быть достаточно, и не возникает необходимости в применении других методов лечения (физио-, психофармакотерапии). Вместе с тем опыт клинической работы показывает, что в большинстве случаев необходимо комплексное лечение, причем его объем и продолжительность в первую очередь зависят от превалирующей клинической симптоматики и типа течения адаптационного расстройства.
Подбор фармакотерапии всегда индивидуален и дополняет психотерапевтическую работу. Основным показанием к назначению антидепрессантов является преобладание в клинической картине адаптационного расстройства тревожно-депрессивной или собственно депрессивной симптоматики. Ряд клинических признаков позволяет уточнить показания к назначению антидепрессантов: затяжное течение адаптационного расстройства с депрессивной симптоматикой; углубление депрессивной симптоматики с появлением в клинической картине аутохтонной гипотимии, явлений соматизации аффекта, усилением мотивационно-волевых и аффектогенных когнитивных нарушений.
В международных рекомендациях группы экспертов по вопросам применения современных антидепрессантов указывается, что принципы терапии депрессивных эпизодов и расстройств адаптации во многом сходны [18]. Исследований по контролю эффективности лечения расстройств адаптации с помощью антидепрессантов немного, но ретроспективные обзоры и клинические наблюдения свидетельствуют об отсутствии различий в терапевтической эффективности при депрессивных нарушениях и расстройствах адаптации [19]. Различия заключаются в более раннем и интенсивном использовании психотерапии в случае расстройств адаптации. При этом необходимо учитывать, что системные клинические исследования, посвященные анализу терапевтической эффективности сочетания антидепрессантов и психотерапии при нарушениях адаптации, практически отсутствуют.
Имеются указания, что по сравнению с депрессивными эпизодами при адаптационных расстройствах с депрессивной симптоматикой допустим более короткий курс антидепрессантов на этапе долечивания в случае стабилизации психосоциальных показателей [18, 19].
Более точных рекомендаций о продолжительности применения антидепрессантов не приводится.
Основным критерием выбора антидепрессанта, учитывая легкую или умеренную степень выраженности аффективной симптоматики, является благоприятный профиль переносимости [18]. Это особенно актуально при наличии коморбидной соматической патологии. Наиболее часто применяют антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрам, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин), реже фитоантидепрессанты (препараты зверобоя) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран).
Не столь однозначен вопрос относительно использования антидепрессантов в тех случаях, когда в клинической картине адаптационного расстройства преобладает тревожная и/или психовегетативная симптоматика. Их назначение может быть оправданно, если расстройства адаптации приобретают протрагированный характер либо повторяются по типу клише. Показаниями также могут служить формирование вторичных нозофобий и усиление ипохондрических наклонностей в структуре личности.
При кратковременных (до 3 месяцев) адаптационных расстройствах, клиническая картина которых в основном определяется легко и/или умеренно выраженной тревожностью, психовегетативной и астенической симптоматикой, вполне достаточно дополнить психотерапию применением анксиолитических средств. При этом целесообразно соблюдать принцип динамического наблюдения за состоянием больного с добавлением антидепрессанта в случае появления или усиления депрессивных проявлений.
Спектр противотревожных средств, применяемых при расстройствах адаптации, очень широк. Однако, несмотря на обширный клинический опыт, на сегодняшний день проведено немного исследований сравнительной эффективности и безопасности приема анксиолитиков различных групп при расстройствах адаптации [20, 21]. В отдельных клинических испытаниях высказывается мнение, что анксиолитики повышают эффективность психотерапевтических вмешательств, но это требует более тщательного научного обоснования [17].
C целью купирования острой тревоги обычно применяют бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, клоназепам, тофизопам, алпразолам, оксазепам). Реже используются комбинированные препараты, содержащие барбитураты (корвалол, валокордин, валосердин и др.). Несомненным достоинством бензодиазепинов является их четкий и быстрый положительный эффект при тревоге разной интенсивности. Наиболее выраженное действие относится к вегетативно-соматическим проявлениям тревоги и мышечному напряжению [22].
В то же время продолжительный и во многих случаях неконтролируемый прием барбитуратов и бензодиазепинов уже после 1 месяца может привести к формированию физической и психической зависимости [22, 24]. Не менее сложной клинической проблемой является синдром отмены, который развивается при резком прекращении лечения или снижении дозы. Синдром отмены сопровождается выраженным повышением уровня тревоги, нарушением сна и усилением признаков вегетативной лабильности, а в пожилом возрасте – ростом артериального давления и даже генерализованными судорожными припадками [22].
Среди побочных эффектов бензодиазепинов в клиническом отношении наиболее значимы явления поведенческой токсичности, ортостатической гипотензии, миорелаксация, нарушение координации движений и снижение скорости психомоторных реакций. У лиц пожилого возраста часто наблюдаются фармакогенные когнитивные нарушения в виде снижения концентрации внимания и краткосрочной памяти [22].
Анксиолитики небензодиазепинового ряда (афобазол, гидроксизин, этифоксин) также широко используются в комплексной терапии расстройств адаптации, дополняя психотерапевтические вмешательства. Это препараты первого выбора при тревожных состояниях легкой и умеренной тяжести. В клинической практике необходимо учитывать, что при острой и значительно выраженной тревоге небензодиазепиновые анксиолитики могут быть недостаточно эффективны, как правило, их анксиолитический эффект проявляется только при курсовом приеме, вместе с тем он довольно устойчив [23]. Небензодиазепиновые анксиолитики можно применять до 3 месяцев без риска формирования психической и физической зависимости, синдрома отмены [23]. Кроме того, по сравнению с бензодиазепинами они имеют более благоприятный профиль переносимости [23].
Оригинальный небензодиазепиновый анксиолитик афобазол (производное 2-меркаптобензимидазола) разрабатывался в НИИ фармакологии имени В.В. Закусова РАМН более 15 лет. Основной механизм действия афобазола связан с восстановлением возникающего при стрессе снижения аффинитета ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса [23]. Анксиоселективность афобазола была подтверждена на этапе доклинических исследований и выражалась в наличии анксиолитического действия у стресс-неустойчивых животных и в отсутствии седативного эффекта у стрессоустойчивых.
Афобазол не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов и поэтому не имеет побочных эффектов,
обусловленных тормозным ГАМК-ергическим действием (миорелаксации, выраженной седации, когнитивных нарушений и поведенческой токсичности) [23]. Особенностью препарата является сочетание противотревожного действия с умеренным активирующим эффектом, а также наличие вегетостабилизирующих свойств [23]. Длительное применение препарата не сопровождается развитием привыкания, зависимости, а также синдромом отмены после прекращения приема [20, 23].
При работе с умеренно выраженными состояниями тревоги необходимо учитывать, что анксиолитический эффект афобазола проявляется к концу 1-й недели терапии, а в полной мере обычно раскрывается к концу 3-й недели. Имеются отдельные клинические наблюдения о целесообразности сочетания краткосрочных (7-14 дней) курсов бензодиазепинов с одновременным более длительным применением (6-12 недель) афобазола. Это позволяет достичь быстрого анксиолитического эффекта и избежать негативных последствий длительного приема бензодиазепинов, то есть таким образом проводить продолжительные курсы анксиолитической терапии без риска для пациентов, что особенно актуально при наличии сопутствующей соматической патологии. Диапазон доз афобазола составляет 30-60 мг/сут.
Эффективность афобазола в отношении купирования тревожной симптоматики при различных расстройствах аффективного спектра подтверждена в масштабных многоцентровых исследованиях [24, 25]. В этих работах получены убедительные данные об эффективности и безопасности применения этого препарата при легких и умеренно выраженных расстройствах адаптации с тревожной, вегетативной и астенической симптоматикой. Отмечено сохранение терапевтического эффекта препарата после завершения терапии (при наблюдении за пациентами в течение 1-2 недель).
В систематическом обзоре, посвященном применению афобазола в психиатрической и общесоматической практике, С.В. Иванов выделяет некоторые виды адаптационных расстройств как показание к назначению афобазола в качестве препарата первого выбора [23]. Вполне оправданно применение афобазола в комплексной терапии тревожных состояний у соматических больных, учитывая его благоприятный профиль переносимости и отсутствие взаимодействий с основными классами препаратов, применяющихся при соматической патологии [20, 21]. Среди побочных эффектов препарата отмечаются только аллергические реакции и легкая головная боль.
В клинических исследованиях, выполненных А.Б. Смулевичем и соавт., продемонстрировано, что при расстройствах адаптации афобазол не менее эффективен, чем диазепам и оксазепам, в отношении купирования легко/умеренно выраженной тревоги [20]. А.В. Васильева и соавт. рассматривают особенности проведения психотерапевтической работы с пациентами, страдающими расстройствами адаптации, и анализируют возможности комплексного лечения с использованием афобазола [17]. Исследователи пришли к выводу, что особенности фармакологического действия афобазола позволяют начинать психотерапевтическое лечение сразу же после назначения препарата, применять его при различных формах психотерапии (групповая и индивидуальная), без опасений формирования зависимости и привыкания, а также продолжать прием после завершения активной фазы
психотерапевтического лечения.
Выводы
Вопросы терапии и диагностики такой полиморфной в клиническом отношении группы, как расстройства адаптации, безусловно, требуют дальнейшего совершенствования. Необходимы системные клинические исследования, направленные на разработку эффективных и безопасных стратегий терапии. С учетом возможности неблагоприятного течения этих расстройств их своевременная и адекватная терапия является превенцией для развития более тяжелой психической патологии.
Психиатрия и психофармакотерапия. – 2012. – № 6, Т. 14. – С. 18-23.
Список литературы находится в редакции.
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
