Розділи:
Рекомендації
Боль в спине: эпидемиология, факторы риска, классификация, диагностика и лечение
Untitled
Боль в спине по-прежнему остается ведущей причиной обращения за медицинской помощью. Этот синдром наиболее часто приводит к инвалидизации, значительно снижает качество жизни и работоспособность пациента. На развитие боли в спине и шее в значительной мере влияет повторяющаяся однообразная физическая активность, связанная с работой или особенностями проведения досуга. Кроме того, известно о не зависящей от других факторов взаимосвязи между психологическими факторами – стрессом, тревожностью, депрессией, пассивными стратегиями преодоления боли, страхом, связанным с болью, и возникновением боли в спине.
Представляем вашему вниманию раздел, посвященный лечению боли в спине, клинических рекомендаций «Болевой синдром: патогенез, клиника, лечение», разработанных Российским межрегиональным обществом по изучению боли в 2011 г. (М.Л. Кукушкин, Г.Р. Табеева, Е.В. Подчуфарова, под редакцией Н.Н. Яхно).
По результатам эпидемиологического исследования, которое включало опрос более 46 тыс. жителей разных стран Европы и Израиля, хронической болью в спине (без уточнения локализации) страдают 24% населения, болью в поясничной области – 18%, болью в шее – 8%. При этом в качестве причины имеющегося хронического болевого синдрома на повреждение межпозвоночных дисков указало 15% опрошенных. По данным эпидемиологического испытания, проведенного в городской поликлинике г. Москвы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области. Эпидемиология боли в пояснично-крестцовой области изучена значительно лучше, чем боли в шейном или грудном отделах позвоночника.
К факторам риска возникновения боли в спине относятся подъем тяжестей, долговременные статические нагрузки, воздействие вибрации на рабочем месте. Боль в шее связана с продолжительным пребыванием в положении с наклоном головы или туловища вперед, неудобной позой рук при работе, длительным (более 95% рабочего времени) сидением, а также воздействием вибрации на руки. Боль в спине чаще встречается у операторов станков, работников сферы обслуживания, фермеров и др. За медицинской помощью по поводу боли в спине чаще обращаются женщины, которые поднимают или перемещают предметы массой более 11,3 кг и те, кто проводит «на ногах» более 2 часов за рабочую смену. Неудовлетворенность условиями труда также является фактором риска возникновения боли в шее и пояснице. Занятия определенными видами спорта (гребля и лыжный спорт) также повышают частоту возникновения боли в спине. Психологические факторы в большей степени влияют на инвалидизацию, связанную с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей.
Большинство структур позвоночного столба человека содержат нервные окончания и могут быть источником боли в спине. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах дугоотростчатых (фасеточных) суставов, задней продольной, желтой, межостистой связках, твердой мозговой оболочке, эпидуральной жировой клетчатке, надкостнице позвонков, стенках артериол и вен, мышцах, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Возможно, часть этих окончаний в нормальных условиях выполняют иные функции, становясь ноцицепторами при изменении порога чувствительности или интенсивной стимуляции. Таким образом, любая из перечисленных структур может являться потенциальным источником боли. Чувствительная иннервация фасций, связок, надкостницы, дугоотростчатых суставов позвоночника и паравертебральных мышц обеспечивается задними ветвями спинномозговых нервов, а иннервация конечностей – их передними ветвями. Из соединительных ветвей спинномозговых нервов формируются синувертебральные нервы, которые через межпозвоночные отверстия проникают в позвоночный канал и иннервируют все содержащиеся в нем структуры на 1-2 сегмента выше или ниже своего входа через межпозвоночные отверстия. Эта анатомическая особенность может вызывать трудности при определении источника боли в спине и шее. Развитию биомеханического дисбаланса, увеличивающего нагрузку на те или иные структуры позвоночного столба, способствуют врожденные структурные несоответствия: асимметрия длины ног и/или тазового кольца, приводящая к формированию косого или скрученного таза, дисфункции крестцово-подвздошных сочленений, односторонняя сакрализация или люмбализация, асимметричная ориентация дугоотростчатых суставов и др.
Боль в спине может быть классифицирована по длительности, локализации, ведущему патофизиологическому механизму, принимающему участие в ее формировании, вызывающим ее причинам.
Боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель – подострой и более 12 недель – хронической. Пациенты с острой, подострой и хронической болью в спине отличаются прогнозом на выздоровление и восстановление трудоспособности, а также подходами к диагностике и лечению.
По локализации выделяют локальную, отраженную и иррадиирующую боль.
Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который воздействует на болевые рецепторы кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и других тканей. Она обычно постоянна, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела или при движении. Боль бывает острой, тупой или ноющей, может носить разлитой характер, но всегда ощущается в области тканевого повреждения. Причиной локальной боли в спине может являться, например, фасеточный болевой синдром, при котором пациенты описывают боль в поясничной области ноющего характера, локализующуюся в проекции пораженного сустава. Необходимо отметить, что дисфункция фасеточного сустава может одновременно быть причиной возникновения отраженной боли. Причиной локальной боли может являться и потенциально опасное заболевание позвоночника, например компрессионный перелом тела позвонка при остеопорозе или его опухолевое поражение.
Отраженная боль распространяется в области, лежащие в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур. Обычно она проецируется в эти зоны из внутренних органов, например при патологиях поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства, гинекологических заболеваниях (феномен Хеда – Захарьина). В ряде случаев причиной отраженной боли в позвоночнике могут являться заболевания сосудов. Так, при аневризме брюшного отдела аорты может отмечаться боль в поясничном отделе позвоночника, которая не связана с физической активностью. Облитерирующее поражение верхней ягодичной артерии может приводить к боли в ягодичной области, которая носит перемежающийся характер и зависит от пройденного пациентом расстояния, напоминая нейрогенную перемежающуюся хромоту при поясничном стенозе. При этом боль не провоцируется активностью, увеличивающей нагрузку на позвоночник: наклонами, подъемом тяжести и др.
Иррадиирующая боль, чаще корешковая или невральная, отличается высокой интенсивностью, дистальным распространением в соответствующие дерматомы и сопутствующими ей нарушениями чувствительности, рефлекторными и двигательными расстройствами. Механизм этой боли заключается в растяжении, раздражении, сдавлении корешка или соматического нерва. При радикулярной боли ее распространение почти всегда происходит в направлении от позвоночника к какому-либо участку конечности. Кашель, чихание или физическая нагрузка относятся к характерным факторам, усиливающим эту боль.
Хроническая боль в спине может формироваться с участием трех патофизиологических компонентов: ноцицептивного, нейропатического и психогенного. Например, болевой синдром при компрессионной радикулопатии часто носит смешанный характер. Нейропатическая боль (НБ) связана с повреждением корешка вследствие его компрессии, отека, ишемии и формирования интраневрального воспаления. Ноцицептивный компонент принимает участие в формировании боли за счет активации ноцицепторов в поврежденном диске и окружающих его тканях, содержащих свободные нервные окончания (в первую очередь, в самих корешках и твердой мозговой оболочке) при инициации иммунного воспаления в ответ на повреждение диска, а также воспалительную реакцию, связанную с непосредственным воздействием ферментов, содержащихся в диске, на окружающие ткани. Кроме того, у пациентов с компрессионной радикулопатией нередко формируются рефлекторные скелетно-мышечные нарушения, например мышечно-тонические синдромы (в ответ на изменение двигательного стереотипа или для иммобилизации пораженного двигательного сегмента), которые при длительном сохранении сами могут становиться дополнительными источниками ноцицептивной болевой импульсации. Таким образом, болевой синдром при радикулопатии носит смешанный характер. В тоже время показано, что у пациентов с хронической болью в спине в отсутствие четких клинических признаков поражения корешков могут формироваться боли, формально соответствующие характеристикам нейропатического болевого синдрома (НБС). Использование специального опросника для диагностики нейропатической боли PainDETECT и оценочной шкалы нейропатических симптомов и признаков университета г. Лидс (LANSS) позволило выявить признаки НБ у 37-54,7% пациентов с хронической болью в спине. По данным Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, в качестве основной причины развития НБС боли в поясничном отделе позвоночника выявлялись у 34,74% опрошенных, боли в шее – у 11,90%, боли в грудном отделе – у 3,94%.
Боль в спине является симптомом, а не нозологической формой. Поэтому при ее классификации нередко применяются анатомо-топографические термины, не отражающие сути патологического процесса, а обозначающие область, в которой локализуются болевые ощущения. Так, локальная боль в шее обозначается как цервикалгия, в грудном отделе позвоночника – торакалгия, в пояснично-крестцовой области – люмбалгия. Боль, иррадиирующую из шейного отдела позвоночника в руку, называют цервикобрахиалгией, в затылочную или иную область головы – цервикокраниалгией, а распространяющуюся из пояснично-крестцовой области в ногу, – люмбоишиалгией. В литературе под этими терминами понимают, прежде всего, скелетно-мышечные болевые синдромы, то есть состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки. Боль, связанную с поражением шейных, грудных, поясничных или крестцовых корешков описывают в рамках радикулопатии.
Боль в спине (вертеброгенная) может быть обусловлена изменениями позвоночника (тел позвонков, межпозвоночных дисков, суставов, связочного аппарата), повреждением и заболеваниями мышц, поражением нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов), патологией внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами. Считается, что наиболее частой причиной острой боли в спине являются скелетно-мышечные изменения, связанные с растяжением, микротравматизацией, избыточной перегрузкой мышц, связок или суставов позвоночника.
При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляются у 85% пациентов. Предположительно микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» являются причинами боли у подавляющего большинства пациентов (> 70%). «Дискогенная» боль (категория, самостоятельность которой в настоящее время нуждается в уточнении) и боль, связанная с дисфункцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов, отмечается у 10% лиц с острой болью в спине. Компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков отмечается в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза – в 3% случаев. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, обнаруживаются в 4% обращений, а спондилолистез – в 2%. Кроме того, причиной боли в спине может быть травматическое поражение позвоночника, которое иногда приводит к переломам позвонков и разрывам дисков, но чаще – к растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба.
Основными потенциально опасными вертеброгенными причинами боли в спине, которые отмечаются у 1% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, являются первичные и метастатические опухоли позвоночника – 0,7% случаев, воспалительные (спондилоартриты) и инфекционные (туберкулез, дисцит) его поражения – 0,3 и 0,01% случаев соответственно. Воспалительные спондилоартриты (анкилозирующий спондилит – болезнь Бехтерева, псориатический артрит, реактивные артриты и др.) нередко сопровождаются энтезитами – воспалением в местах прикрепления сухожилий или связок к кости. Особенности наиболее распространенных вертеброгенных болевых синдромов будут рассмотрены ниже.
Невертеброгенные, связанные с соматической патологией, боли в спине встречаются у 2% пациентов, обратившихся с жалобами на боль в спине, и обусловлены заболеваниями органов грудной и брюшной полости, таза и забрюшинного пространства.
В последнее время в клинических рекомендациях, посвященных проблеме боли в спине, нередко встречается термин «неспецифическая боль в спине», который обозначает боль, связанную со скелетно-мышечными расстройствами без признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков и «специфических» повреждений позвоночника (спондилолистез, остеопороз, опухоли, спондилоартропатии и др.). Выделение «неспецифической» боли в спине удобно и оправданно в большинстве случаев острой боли в спине, когда пациент обследуется врачом общей практики. Хорошо известно, что вследствие особенностей строения и иннервации структур позвоночного столба установить точный источник боли в спине без специальных навыков (например, нейроортопедического обследования), а часто без применения инвазивных диагностических вмешательств, невозможно. В тоже время острая боль в спине является доброкачественным, обычно самоограничивающимся состоянием, при котором основные задачи лечения – купирование болевого синдрома (прием нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП], простых анальгетиков, миорелаксантов) и сохранение повседневной активности. Именно поэтому направление пациента для обследования специалистом (неврологом, мануальным терапевтом и др.) и проведение диагностических блокад для выявления точного источника во всех случаях острой боли в спине не является оправданным. Диагностический поиск в случаях острой боли в спине целесообразно проводить между потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и болезни внутренних органов), компрессионной радикулопатией и доброкачественной скелетно-мышечной («неспецифической») болью в спине.
В случае хронической боли в спине необходимо стремиться максимально точно локализовать источник болевой импульсации, даже с применением, при необходимости, инвазивных методов (например, диагностических блокад), и обязательно учитывать роль психосоциальных факторов, оказывающих значительное влияние на хронизацию боли в спине.
Обследование пациентов
Анализ жалоб и анамнеза
Несмотря на значительное разнообразие описания боли разными пациентами, важно активно выявлять характеристики, позволяющие предположить патофизиологический механизм, лежащий в основе формирования ощущения боли. Так, развитие острой, четко локализованной боли, быстро регрессирующей спонтанно или на фоне приема анальгетиков, не сопровождающейся изменением поверхностной чувствительности, характерно для ноцицептивных болевых синдромов, ассоциированных с повреждением суставов позвоночника, связочного аппарата и мышц. Возникновение стреляющей, жгучей боли, иррадиирующей в конечности и сопровождающейся изменением чувствительности, характерно для НБС, связанного с компрессионной радикулопатией. Нередко в этом случае уже при расспросе пациента можно выявить симптомы чувствительных нарушений: аллодинию, гиперпатию, парестезии и дизестезии.
Ноцицептивный компонент может играть ведущую роль при формировании хронического болевого синдрома, связанного, например, с поражением суставов (дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений). Такая боль обычно носит ноющий характер, возникает или усиливается при нагрузке на измененные суставы и кратковременно (на время действия препарата) уменьшается после введения в пораженный сустав местного анестетика. Во всех случаях необходим анализ ситуации, в которой возникла боль, факторов, усиливающих и ослабляющих ее, особенностей предшествующих обострений. Боль при поражении внутренних органов (висцеральная) часто плохо локализована, может сопровождаться тошнотой, изменением окраски кожных покровов, избыточным потоотделением, носит коликообразный (спазматический) характер, нередко иррадиирует в противоположную половину тела.
Причудливые описания болевых ощущений, сенестопатии позволяют заподозрить наличие психогенного болевого синдрома, однако его диагностика возможна лишь на основании полного исключения иных причин формирования боли. Необходимо отметить, что боль в поясничном отделе позвоночника без иррадиации в конечности у пациента в возрасте до 50 лет при отсутствии злокачественного новообразования в анамнезе, клинических признаков системного заболевания и неврологического дефицита с вероятностью более 99% обусловлена доброкачественными скелетно-мышечными нарушениями, например, миофасциальным болевым синдромом (МФБС) или суставно-связочной дисфункцией. Тем не менее, уже при первом обследовании пациента важно выявить симптомы, указывающие на то, что боль в спине может являться симптомом более серьезной, обычно соматической, патологии. Так, следует обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и повышения местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск также повышен у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию, внутривенные инфузии, страдающих ВИЧ-инфекцией и наркоманией. О наличии опухоли (первичной ил метастатической) может свидетельствовать беспричинное снижение веса, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в состоянии покоя и ночью, а также возраст пациента от 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще отмечается в случаях травм, при применении кортикостероидов и у лиц старше 50 лет. Спондилоартрит можно заподозрить при наличии сопутствующего увеита и артралгий (в том числе, в анамнезе).
Физикальное обследование
Физикальное обследование включает неврологическое, нейроортопедическое и соматическое исследование. При болях в спине и конечностях правильно проведенное клиническое обследование позволяет в большинстве случаев выявить источник(-и) боли, патогенез болевого синдрома, предположить или точно определить характер основного патологического процесса.
При осмотре пациента важно обращать внимание на изменения позы, осанки, походки, наличие контрактур, деформаций и асимметрии конечностей. Необходимо оценивать конфигурацию позвоночного столба, сохранность или изменение физиологического кифоза в грудном и лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника, их изменение (усиление или сглаженность), наличие сколиоза в положении стоя, сидя и лежа. В качестве ориентиров оцениваются положение надплечий, углов лопаток, остей, гребней подвздошных костей, искажение ромба Михаэлиса, асимметрия ягодичных складок, наличие деформации суставов. При анализе походки следует обращать внимание на такие ее особенности, как избегание переноса веса на больную ногу, что приводит к укорочению времени опоры на нее (анталгическая походка). Для уменьшения нагрузки на больную ногу ряд пациентов прибегает к использованию дополнительных средств для опоры – окружающих предметов, трости, костылей. При неврологическом обследовании необходимо уточнять наличие и характер двигательных нарушений, чувствительных и трофических расстройств, изменение сухожильных рефлексов. При поражении поясничных и крестцовых корешков, наряду с «позитивными» чувствительными нарушениями в виде боли, парестезий и дизестезий, следует выявлять и «негативные» сенсорные симптомы (гипестезию, анестезию или дизестезию отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставно-мышечной). Как чувствительные, так двигательные и вегетативные нарушения локализуются в зоне иннервации пораженного корешка. Признаком нейропатического характера болевого синдрома является совокупность «позитивных» (парестезии, дизестезии, гипералгезия, аллодиния) и «негативных» симптомов (гипестезия, анестезия). Для выявления гипералгезии, которая в зависимости от вида вызвавшего ее стимула может быть тепловой, холодовой, механической и химической, применяют стимулы соответствующей модальности: постепенное согревание или охлаждение пораженной области, механические и химические воздействия. Механическая гипералгезия подразделяется на гипералгезию, связанную с раздражением кисточкой («кисточковая гипералгезия»), гипералгезию на укол иглой (оба вида объединяются термином «динамическая гипералгезия») и статическую, вызываемую легким тупым надавливанием.
Наиболее частым клиническим признаком НБС являются сенсорные нарушения в виде гипестезии и анестезии отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставно-мышечной. Температурную чувствительность в зоне соответствующего дерматома удобно изучать с помощью специального цилиндра с пластиковым и металлическим концами или пробирок с теплой и холодной водой. Болевая чувствительность определяется путем нанесения легкого укола. Суставно-мышечная чувствительность исследуется в суставах терминальных фаланг пальцев на руках и ногах. Оценка степени нарушения вибрационной чувствительности проводится с использованием градуированного камертона с частотой 128 Гц по 8-балльной шкале на выступающих участках кости в зоне иннервации пораженного корешка.
Для оценки «нейропатической» составляющей боли в спине может применяться ряд шкал: опросник для диагностики нейропатической боли (DN4), шкала нейропатической боли (NPS), опросник PainDETECT, LANSS.
Двигательные нарушения чаще представлены слабостью и гипотрофией мышц в зоне иннервации пораженных корешков. Мышечная сила оценивается по следующей условной шкале: 0 – нормальная; 1 – снижена на 25% по сравнению с интактной стороной; 2 – снижена до 50% (например, пациент не может ходить на пятках – для разгибателей стоп, на носках – для сгибателей); 3 – снижение на 75% (движения возможны только без сопротивления); 4 – снижение более 75% (мышечная сила не позволяет преодолеть силу тяжести – возможны лишь движения вниз и в сторону); 5 баллов – плегия (невозможность сокращения мышц, иннервируемых пораженным нервом).
Оценка сухожильных рефлексов проводится отдельно для каждой конечности: на ногах – ахилловых и коленных, на руках – карпорадиальных, а также рефлексов с двуглавой и с трехглавой мышц. При определении вегетативных и трофических нарушений необходимо обращать внимание на изменение окраски и тургора кожных покровов, наличие гиперкератоза, шелушения, гипо- и гипертрихоза, изменение скорости роста ногтей.
Для удобства обследования необходимо знать так называемые индикаторные мышцы, иннервирующиеся соответствующими корешками, и типичные зоны чувствительных нарушений в соответствующих пораженному корешку дерматомах. Характерное распределение двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений при радикулопатии приведено в таблицах 1, 2.
 |
 |
Крайне важным представляется выявление симптомов поражения корешков конского хвоста у пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника, которые включают нарушение чувствительности (анестезию) в аногенитальной области и дистальных отделах ног, периферический парез мышц голеней, выпадение ахилловых рефлексов и тазовые расстройства в виде отсутствия позыва на мочеиспускание/дефекацию, задержку или недержание мочи и кала. Для скелетно-мышечных болевых синдромов не характерны какие-либо изменения в неврологическом статусе пациента, однако в отдельных случаях МФБС, когда напряженная мышца сдавливает сосудисто-нервный пучок или нерв, отмечаются парестезии, реже – гипалгезия или гипералгезия в зоне иннервации соответствующего нерва. Могут выявляться преходящие вегетативные расстройства в виде отечности и негрубого изменения окраски кожи в дистальных отделах конечности. Неанатомическое («ампутационное») распределение чувствительных и двигательных нарушений отражает их психогенное происхождение.
При нейроортопедическом обследовании пальпаторно определяется болезненность мышц, суставов и связочного аппарата. При легкой пальпации с давлением около 4 кг можно выявить множественные болезненные участки, локализующиеся в разных частях тела, – характерные для фибромиалгии тендерные точки. Триггерные зоны (ТЗ) – участки локальной болезненности в виде тугого тяжа, расположенные вдоль мышечных волокон, выявляющиеся при пальпации мышц, характерны для МФБС. Распространенная болезненность мягких тканей даже при легкой, поверхностной пальпации отражает наличие психологического неблагополучия (неадекватного болевого поведения). Также необходимо оценивать активные и пассивные движения в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В норме в шейном отделе позвоночника ротация составляет 80°, боковые наклоны – 45°, разгибание – 75°, сгибание – 60°. В плечевом суставе амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 180° (суммарное сгибание и разгибание). По 90° приходится на наружную и внутреннюю ротацию. Суммарный объем приведения и отведения во фронтальной плоскости – 180°. Для быстрой оценки функции плечевого сустава исследуются комбинированные движения. Пациента просят заложить руки за голову, стараясь дотронуться до мочки противоположного уха (оценивается наружная ротация, отведение и сгибание, а также функция надостной, подостной и малой круглой мышц), и завести руки за спину, стараясь коснуться углов лопаток (внутренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе, функция подлопаточной мышцы). Если оба движения выполняются свободно, маловероятно, что имеется патология плечевого сустава и вращающей манжеты плеча. Сгибание в поясничном отделе позвоночника можно определить с помощью сантиметровой ленты (тест Шобера). Первая отметка ставится на уровне L5 позвонка, что примерно соответствует пересечению линии, соединяющей задние верхние подвздошные ости с линией, соединяющей остистые отростки. Вторая метка ставится на 10 см выше, а третья – на 5 см ниже первой. После этого пациента просят наклониться вперед, не сгибая ног в коленных суставах, и стараться дотянуться кончиками пальцев рук до пола. Увеличение расстояния между верхней и нижней меткой в норме составляет, как минимум, 5 см. Нормальная амплитуда остальных движений в поясничном отделе позвоночника при фиксированных коленных и тазобедренных суставах составляет 30° для разгибания, 25° – для бокового наклона, 45° – для ротации. Для оценки амплитуды движений можно применять ручной гониометр.
При люмбоишиалгических синдромах клиническое значение имеет определение угла подьема прямой ноги (симптом Ласега). Для компрессионной радикулопатии характерны его ограничение от 30° до 50°, иррадиация боли из пояснично-крестцовой области по задненаружной поверхности ноги до пальцев стопы и ее усиление при тыльном сгибании стопы и наклоне головы вперед. Необходимо отметить, что положительный симптом Ласега не должен интерпретироваться исключительно как результат «натяжения» корешка или нервных стволов. Наиболее частой причиной его появления является растяжение задней группы мышц бедра и ягодичных мышц, особенно если в них имеются ТЗ. В случаях боли в ягодицах и крестце, возникающей при проверке симптома Ласега, механизмом, объясняющим ее формирование, могут служить растяжение капсулы блокированного крестцово-подвздошного сочленения и последующее рефлекторное напряжение мышц пояснично-крестцовой области.
Диагностика дисфункции крестцово-подвздошных сочленений, недоступных для пальпации, достаточно трудна. Существует несколько ориентировочных нейроортопедических тестов для выявления их патологии. Например, при наклоне вперед за счет укорочения связок крестец увлекает блокированную половину таза таким образом, что опущенная верхняя ость оказывается выше («феномен опережения», проба Пьедаля), а через 20-30 секунд за счет релаксации связок вновь происходит опущение блокированной половины таза. При отсутствии патологии тазобедренного сустава для диагностики крестцово-подвздошного блока используется также феномен Патрика – ограничение и болезненность в проекции крестцово-подвздошного сочленения при пассивной ротации кнаружи бедра согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги (пятка касается области коленного сустава выпрямленной другой ноги).
Для оценки состояния мышц проводится их пальпаторное исследование с целью выявления триггерных точек (ТТ), оценки мышечного тонуса, выполняются тесты на сокращение и растяжение мышц. При напряжении грушевидной мышцы отмечаются болезненность при абдукции согнутого бедра и ограничение его внутренней ротации (проба Бонне), при которых происходит растяжение и сокращение заинтересованной мышцы.
При боли в области копчика (кокоцигодиния) наиболее информативным является ректальное исследование, позволяющее выявить смещение копчика, его избыточную подвижность (гипермобильность).
Кроме выявления симптомов скелетно-мышечной дисфункции важно обращать внимание на наличие поведенческих симптомов, отражающих психологические нарушения у пациентов с болями в спине и конечностях. При люмбалгии и люмбоишиалгии часто встречаются симптомы болевого поведения, описанные G. Waddell. К ним отнесено значительное увеличение угла подъема ноги во время оценки симптома Ласега при отвлечении внимания. Отвлечение внимания пациента не должно быть болезненным, неожиданным или пугающим. Самым простым является наблюдение за пациентом, когда он думает, что не подвергается обследованию: при одевании, раздевании, вставании с кушетки. Если симптом Ласега положителен при стандартном обследовании, всегда следует попытаться проверить его при отвлечении внимания. В частности, можно просто попросить пациента сесть на кушетке. Исследуя коленные или ахилловы рефлексы, можно попросить больного выпрямить ногу для «обследования коленного сустава» или вызывания подошвенного рефлекса. Учитывая возможность физиологического изменения угла подъема прямой ноги в положении лежа и сидя на 10-20° за счет изменения лордоза и положения таза, значимой считается разница, как минимум, в 40°.
Имитационые тесты направлены на создание у пациента впечатления о совершаемом воздействии на поясничный отдел позвоночника при отсутствии такого воздействия в действительности. Одним из имитационных тестов является давление на область макушки находящегося в вертикальном положении пациента. Появление боли в поясничном отделе позвоночника является поведенческим симптомом. При проведении этого теста у больного может возникнуть боль в шейном отделе позвоночника, что не является признаком болевого поведения, в таком случае можно применить давление на надплечья.
Боль в поясничной области у отдельных больных может также отмечаться при имитации ротации, когда исследующий намеренно исключает из движения поясничный отдел позвоночника (фиксирует его), а вращение осуществляется за счет движения в тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. При проведении обследования важно избегать какого-либо внушения. Следует лишь задавать вопрос типа: «Что вы чувствуете, когда я делаю это?», а не «Не больно ли это?». Другими поведенческими симптомами являются наличие распространенной поверхностной болезненности, которая может возникать при легкой пальпации и в отдельных случаях, распространяется от затылка до копчика, ограничиваясь средними подмышечными линиями, неанатомическое (регионарное, «ампутационное») распределение двигательных и чувствительных нарушений.
Соматическое обследование направлено на исключение висцеральной патологии как причины боли в спине и конечностях. Оно включает выявление беспричинного похудания, лихорадки, изменения окраски кожных покровов, пальпацию органов брюшной полости и малого таза, аускультацию сердца и легких. Лицам с болью в тазовой и крестцовой области следует проводить ректальное исследование для исключения гинекологической или урологической патологии. Во всех случаях подозрения на висцеральный источник боли необходимо направление пациента на консультацию к соответствующему специалисту (урологу, проктологу, гинекологу, кардиологу).
Инструментальные методы обследования
После проведения клинического неврологического и нейроортопедического обследования для уточнения источников болевой импульсации в ряде случаев необходимо выполнение инструментальных методов исследования. При болях в поясничном отделах позвоночника и конечностях особое значение имеют методы визуализации, целесообразность применения которых определяется длительностью болевого синдрома, анамнестическими особенностями и наличием изменений в неврологическом и соматическом статусе пациентов. В подавляющем числе случаев острая и хроническая боль в спине является доброкачественным состоянием, и большинство пациентов не нуждаются в проведении дополнительных инструментальных исследований. Однако наличие выраженных неврологических и соматических расстройств может потребовать срочного параклинического обследования. Так, слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»), тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной (КТ) томографии с последующим рассмотрением вопроса с нейрохирургом о необходимости срочного оперативного вмешательства. Отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ-инфекции, применение иммунодепрессантов, внутривенных инфузий, беспричинное снижение веса, лихорадка и ночной гипергидроз, возраст больного младше 20 и старше 50 лет требуют проведения дополнительных методов исследования уже при первом обращении пациента с целью сключения в первую очередь инфекционного и опухолевого поражения позвоночника. Во всех перечисленных случаях рекомендуются рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекции, исследование общего анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс и поражение корешков конского хвоста – дополнительное проведение МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. При необходимости уточнения состояния костных структур в ряде случаев после рентгенографии показана сцинтиграфия. При подозрении на злокачественное новообразование предстательной железы следует изучить уровень специфического антигена простаты. В случае наличия травмы в недавнем анамнезе (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия и т. п.), а также при длительном применении кортикостероидов и возрасте пациентов старше 55 лет необходимо провести рентгенографию позвоночника, а при недостаточной ее информативности и сохранении боли свыше 10 дней – сцинтиграфию или КТ позвоночника. Всем лицам с острым болевым синдромом длительностью свыше 1 месяца, а также с хроническими болями в спине показано проведение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекции с целью исключения опухолевого поражения позвоночника. При наличии клинических симптомов компрессии корешков или спинного мозга и в других диагностически сомнительных случаях рекомендуется проведение МРТ соответствующего отдела позвоночника для уточнения состояния структур позвоночного канала и определения дальнейшей тактики ведения пациента.
В подавляющем большинстве случаев рентгенологическое исследование, проводящееся, как отмечено выше, в первую очередь для исключения «серьезных» заболеваний, симптомом которых является боль в спине, в отсутствие последних выявляет дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз) в виде снижения высоты диска, субхондрального остеосклероза, формирования остеофитов, кальцификации пульпозного ядра и/или фиброзного кольца, артроза дугоотростчатых суставов, скошенной формы тел и смещение позвонков.
К дистрофическим изменениям позвоночника, определяемым при МРТ, относятся снижение интенсивности сигнала от дисков, их выпячивание, формирование протрузий, экструзий и секвестрация, складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок, «вакуум-феномен», стеноз канала.
Выпячивание диска – это циркулярное, симметричное выбухание фиброзного кольца диска за пределы замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков.
Протрузия (грыжа пульпозного ядра, пролапс) – истончение фиброзного кольца с фокальным пролабированием пульпозного ядра за края замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков. При протрузии не нарушается целостность задней продольной связки и сохраняются самые наружные волокна фиброзного кольца.
Экструзия – пролабирование пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца, при этом часть диска, подвергшаяся экструзии, связана с оставшимся пульпозным ядром тонкой ножкой.
Секвестрация – термин, применяющийся для обозначения формирования свободного фрагмента, полностью утратившего связь с диском.
Необходимо отметить, что методы визуализации с высокой частотой выявляют патологию межпозвоночных дисков (дегидратация, протрузии, экструзии) даже у асимптомных обследованных. Так, по данным МРТ поясничного отдела позвоночника, асимптомные протрузии дисков выявляются в 35% случаев в возрастной группе от 25 до 39 лет и в 100% случаев у лиц старше 60 лет. Не выявлено прямой зависимости между размерами центрального канала, протрузий и экструзий дисков и появлением признаков компрессии корешков. Поэтому интерпретация данных визуализации должна проводиться только в сопоставлении с данными неврологического и нейроортопедического обследования пациента. Тем не менее, в случаях компрессионной радикулопатии, где обсуждается необходимость оперативного лечения, при подозрении на стеноз спинномозгового канала (шейная миелопатия, каудогенная перемежающаяся хромота) оценка особенностей структур позвоночного канала, включая дистрофическое их поражение, может оказаться крайне важной для определения тактики ведения пациента.
Для исключения стеноза спинномозгового канала необходимо знание нормального его размера. В поясничном отделе сагиттальный размер позвоночного канала, в среднем, составляет около 18 мм. Стенозированием позвоночного канала считается уменьшение его сагиттального размера до 12 мм.
Оригинальный текст рекомендаций читайте на сайте www.painrussia.ru
/thumbs/widget_no2013_10-55_3f006d20119e197392fc6a10f39c34a1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_9-54_c25032c955863a2e9e05857330da5ec1.jpg)
/thumbs/widget_no2013_8-53_0f948c88b6470e37a8c1d854e662bd29.jpg)
/thumbs/widget_no2013_7-52_8a9850453b72e10d68eab34e6bf24751.jpg)
/thumbs/widget_no2013_6-51__0731045a972b4a3b8e762bf29b37dc9e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_5-50_259de95fcb96e0e524efadcd48181c41.jpg)
/thumbs/widget_no2013_4-49_2a7a0233cd81090289e7e78a73b0fa8e.jpg)
/thumbs/widget_no2013_3-48_23213664656e314ea07e34bd1ab166f8.jpg)
/thumbs/widget_no2013_2-47_e4e464db61eb3650bdc38bc08c4557b0.jpg)
/thumbs/widget_no2013_1-46_4056f481e62d000b5c45f45f38890afc.jpg)
/thumbs/widget_nn24_10-155_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_9-154_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_8-153_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
